Verzekering fuifbuddy`s

AANVRAAGFORMULIER ‘Fuiven in Wevelgem’
Deze aanvraag moet minstens 2 maanden vóór aanvang van de activiteit
ingediend worden!!
Fuifloket – jeugddienst
Cultuurpad 1
8560 Wevelgem
Tel: 056/433 554
[email protected]
ALGEMEEN
Naam van de activiteit:……………………………………………………………………..
Datum:…………………………………………………………………………………………..
Plaats: ………………………………………………………………………………………….
Uur van aanvang:……………………………. ……………………………………………….
Verwacht aantal bezoekers:………………………………………………………………….
Toegangskaarten: voorverkoop
ja
neen
Aantal aangeboden kaarten in vvk: …………………………………..
Aan de deur
ja
neen
Aantal aangeboden kaarten add: …………………………………….
Gegevens van de inrichtende organisatie:
Naam vereniging: ……………………………………………………………………………..
Vzw
feitelijke vereniging
NV
BVBA
CV
Andere: ………
Ondernemingsnummer of btwnummer:……………………………………………………..
Rekeningnummer waarop waarborg teruggestort mag worden:
…………………………....................................................................................................
Identiteit van de verantwoordelijken:
Verantwoordelijke 1:
Dhr./ Mevr. Naam……………………………………… Voornaam…………………………
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
Telefoon……………………………..GSM……………………………………………………
E-mail…………………………………………………………………………………………...
Geboortedatum……./……./……………. Geboorteplaats………………………………….
Verantwoordelijke 2:
Dhr./ Mevr. Naam……………………………………… Voornaam…………………………
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
Telefoon……………………………..GSM……………………………………………………
E-mail…………………………………………………………………………………………...
Geboortedatum……./……./……………. Geboorteplaats………………………………….
Verantwoordelijke 3:
Dhr./ Mevr. Naam……………………………………… Voornaam…………………………
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
Telefoon……………………………..GSM……………………………………………………
E-mail…………………………………………………………………………………………...
Geboortedatum……./……./……………. Geboorteplaats………………………………….
Naam: ………………………………………………..
Adres:…………………………………………………
Postcode + Gemeente: ……………………………
Telefoon: …………………………………………….
Naam Fuif: ………………………………………….
Vereniging: …………………………………………
Datum fuif: …………………………………………
Plaats fuif: ………………………………………….
Eindverantwoordelijke (minstens 18 jaar):
Dhr./ Mevr. Naam……………………………………… Voornaam…………………………
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
Telefoon……………………………..GSM……………………………………………………
E-mail…………………………………………………………………………………………...
Geboortedatum……./……./……………. Geboorteplaats………………………………….
Herkenningsmiddel verantwoordelijken:
ja
neen
Welke (t-shirt, badge, …)……………………………………………………………………..
INFRASTRUCTUUR
Plaats waar de activiteit plaatsvindt:
0 Openlucht:
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
0 Tent (plaats waar de tent wordt opgesteld):
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
0 Zaal
0 OC de Cerf, Kerkstraat 1, bus 1, Gullegem
0 Polyvalente zaal, Porseleinhallen, Cultuurpad 1, Wevelgem
0 OC de Stekke, Sint-Maartensplein, Moorsele
0 JH Den Bascuul, Sint-Jansstraat 26, Moorsele
0 JC Ten Goudberge, Deken Jonckheerestraat 5, Wevelgem
0 JH Pro Mille, Koningin Fabiolastraat 188, Gullegem
0 Andere locatie: ……………………………………………………………………………
Straat……………………………………………………..nr……………………..Bus……….
Postcode……………………………Gemeente………………………………………….......
2
Naam: ………………………………………………..
Adres:…………………………………………………
Postcode + Gemeente: ……………………………
Telefoon: …………………………………………….
Naam Fuif: ………………………………………….
Vereniging: …………………………………………
Datum fuif: …………………………………………
Plaats fuif: ………………………………………….
VERGUNNINGEN
Verlengd sluitingsuur
ja
neen
Het gemeentebestuur Wevelgem heeft in het algemeen gemeentelijk politiereglement
vastgesteld dat openbare drankgelegenheden tijdens het weekend (dus de nacht van vrijdag
op zaterdag, van zaterdag op zondag en van zondag op maandag) tot 2 uur mogen open
zijn. Het sluitingsuur kan echter, op aanvraag en door goedkeuring van de burgemeester,
verlengd worden tot 3u.
De avond voor en van wettelijke feestdagen en de dag voor en van kermisdagen is er geen
beperking op het sluitingsuur.
Opgelet! Bij kermisdagen is dit enkel van toepassing in dié deelgemeente waar er effectief
kermis is!!
Publiciteit:
- promotieborden langs gemeentelijke wegen
ja
neen
- promotieborden langs gewestwegen
Aan te vragen 8 weken vóór de fuif bij
het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Kennedylaan 5, 8500 Kortrijk.
- publiciteitswagen/ geluidswagen
ja
neen
Data……………………………………… nummerpla(a)t(en)……………………………..
- aankondiging op de elektronische infoborden (zelf aan te vragen via
wevelgem.be/infoborden)
Afwijking op de geluidsnormen
ja
neen
VEILIGHEID
In gemeentelijke zalen is er een verplichte inzet van fuifbuddy’s.
Aantal: OC de Cerf: 6 (indien de bovenzaal én de cafetaria gebruikt worden: 8)
OC de Stekke: 6
Porseleinhallen: 8
In jeugdhuizen of andere gemeentelijke zalen is er een vrije keuze omtrent inzet
van fuifbuddy’s:
JC ten Goudberge: 6
JH Pro Mille: 2
JH Den Bascuul: 2
Gegevens fuifbuddy’s:
1. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif *……………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
2. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
3. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
3
Naam: ………………………………………………..
Adres:…………………………………………………
Postcode + Gemeente: ……………………………
Telefoon: …………………………………………….
Naam Fuif: ………………………………………….
Vereniging: …………………………………………
Datum fuif: …………………………………………
Plaats fuif: ………………………………………….
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
4. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
5. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
6. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
7. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
8. Naam………………………………….. verwantschap met organisatie………………
Geboortedatum: ……………………………………………………………………
Plaats tijdens de fuif………………………………………………………………………..
Taak in noodsituaties………………………………………………………………………
* plaats tijdens de fuif: 2 buddy’s aan de ingang van de zaal, 2 buddy’s aan het sanitair, 2
buddy’s in de zaal.
Verzekering fuifbuddy’s:
0 we onderschrijven zelf de nodige polis (kopie bijvoegen)
0 we sluiten aan bij de polis onderschreven door het gemeentebestuur.
Kostprijs: 1 € per fuifbuddy per fuif.
Inzet professionele bewaking
ja
neen
Gegevens erkende bewakingsfirma………………………………………………..
Aanvang security……………………………. Einduur security……………………
SUBSIDIES
Hierbij vragen wij de subsidie aan die voorzien wordt via het subsidiereglement voor
de inzet van professioneel vergunde bewaking bij fuiven
Ja
neen
Bijgevoegd dienen we ook volgende documenten in:
- Een kopie van het contract met de professioneel vergunde bewakingsfirma + een kopie van
de factuur waarop de totale kostprijs voor de ingeschakelde bewaking vermeld staat
4
Naam: ………………………………………………..
Adres:…………………………………………………
Postcode + Gemeente: ……………………………
Telefoon: …………………………………………….
Naam Fuif: ………………………………………….
Vereniging: …………………………………………
Datum fuif: …………………………………………
Plaats fuif: ………………………………………….
- Het volledig ingevulde blad tot aanvraag gemeentelijke toelage (tav. financiële dienst)*
- Ingevulde lijst van verantwoordelijken (waarvan min. 2 meerderjarigen) (zie pag. 1)
- Een lijst met de namen van de personen die als fuifbuddy worden ingeschakeld op de fuif
(zie pag. 3 en 4)
- 2 gratis toegangskaarten tot de fuif teneinde de onder artikel 6 van het reglement bedoelde
controle te kunnen uitoefenen
* zie bijlage
UITLEENMATERIAAL
Feestmateriaal http://www.wevelgem.be/producten/feestmateriaal-ontlenen
Fuifkoffer (jeugddienst)
De fuifkoffer omvat walkie talkies en een EHBO - koffer
Wenst u op uw activiteit over de fuifkoffer te beschikken? Ja
neen
De fuifkoffer moet afgehaald en teruggebracht worden tijdens de openingsuren van
de jeugddienst.
Ophalen op……………………………… terugbrengen op……………………………….
De fuifkoffer ontlenen kost 10 euro huur en 100 euro waarborg.
Niet vergeten aan te vragen:
Vergunningen:
- Sabam (www.sabam.be)
- Billijke vergoeding
Het gemeentebestuur zorgt voor het vervullen van alle nodige verplichtingen betreffende de
billijke vergoeding.
OC de Cerf: De inrichter betaalt aan het gemeentebestuur 43.56 als deelname in de kosten
voor de billijke vergoeding.
OC de Stekke: De inrichter betaalt aan het gemeentebestuur 65.90 euro als deelname in de
kosten voor de billijke vergoeding.
Dit bedrag dient samen met de vergoeding voor het gebruik van de zaal vereffend te worden.
Porseleinhallen: Het bedrag dat een organisator van een fuif zal betalen voor billijke
vergoeding is momenteel afhankelijk van het toegangsgeld en de gebruikte oppervlakte. Het
gemeentebestuur zorgt dat dit bedrag berekend wordt en komt zelf voor 350 € tussen in de
kosten.
Het te betalen bedrag zal gefactureerd worden aan de organisator.
Verzekeringen:
Objectieve aansprakelijkheid bij brand en/of ontploffing
Deze verzekering is, voor gemeentelijke zalen, afgesloten door het gemeentebestuur.
Dit sluit echter niet uit dat de organisatoren persoonlijk aansprakelijk kunnen gesteld worden
voor hun fouten (bv. niet naleven van instructies van de brandweer, of inbreuken op dit
reglement).
5
Naam: ………………………………………………..
Adres:…………………………………………………
Postcode + Gemeente: ……………………………
Telefoon: …………………………………………….
Naam Fuif: ………………………………………….
Vereniging: …………………………………………
Datum fuif: …………………………………………
Plaats fuif: ………………………………………….
Burgerlijke aansprakelijkheid
Deze verzekering moet door de organisator zelf afgesloten worden.
Deze verzekering dekt de schade aan derden, die veroorzaakt worden door een fout, een
onvoorzichtigheid of een nalatigheid van de organisator en/of de helpers. Deze schade kan
zowel materieel als lichamelijk zijn maar mag niet te wijten zijn aan opzet of ernstige
nalatigheid.
Zijn niet inbegrepen in deze verzekering: de schade aan
- voertuigen
- gehuurde materialen
Wordt de fuif georganiseerd door een jeugdvereniging, dan doet zij er goed aan grondig na
te gaan of de polis B.A., afgesloten op jaarbasis voor de jeugdvereniging, ook van
toepassing is bij fuiven.
De ondertekende/ verantwoordelijke organisator verklaart hiermede dat de door hem/
haar verstrekte inlichtingen juist en volledig zijn en dat hij/ zij zich zal houden aan de
verplichtingen die hem/ haar hetzij door de wetgever, hetzij door de bevoegde
diensten worden opgelegd.
Door ondertekening van deze aanvraag geeft de ondertekende/ verantwoordelijke
organisator bevoegdheid aan het fuifloket voor de uitvoering van de aanvragen. De
eindverantwoordelijkheid ligt bij bovengenoemde aanvrager.
Deze aanvraag moet minstens 2 maanden vóór aanvang van de activiteiten
ingediend worden. Wijzigingen van de ingediende gegevens dienen onmiddellijk,
schriftelijk gemeld te worden.
U krijgt thuis schriftelijke bevestiging van de door het fuifloket aangevraagde
vergunningen.
Opmerkingen:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ingediend te………………………………….. op…………………………………………
Naam, adres en handtekening van de meerderjarige aanvrager:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6
BIJLAGE
GEMEENTEBESTUUR 8560 WEVELGEM
FINANCIËLE DIENST
Vanackerestraat 16
rek.nr. 000-0019605-11
GEMEENTELIJKE TOELAGE
Verklaring
OMSCHRIJVING TOELAGE:
Opgemaakt in toepassing van de wet van 14.11.1983, betreffende de controle op de
toekenning en op de aanwending van sommige toelagen en ingevolge de princiepsbeslissing
van de Gemeenteraad van 14.06.1985 .
De ondergetekende (naam, voornaam) ………………………………………………………..
Optredend als Voorzitter, Secretaris, Schatbewaarder (schrappen wat niet past)
van de vereniging ………………………………………………….(juiste en volledige naam)
1°
bevestigt dat de toelage toegekend aan de vereniging volledig zal gebruikt worden
voor de werking van de vereniging of instelling.
2°
verbindt er zich toe de betreffende toelage terug te betalen indien deze toelage niet
voor het aangeduide doel zou worden aangewend (art. 7, eerste lid 1°)
3°
verleent daartoe de toelating aan de door het Schepencollege aangestelde ambtenaar
het gebruik van de toelage te controleren door nazicht van alle nuttige bescheiden.
DE TOELAGE KAN UITBETAALD WORDEN :
op naam van de vereniging zelf : ……………………………………………………………..
adres (straat, nummer, plaats)………………………………………………………………….
Rekeningnummer : …………………………………………………………………………….
OF
op naam van (naam, voornaam)…………………………………………………………………
adres (straat, nummer, plaats)…………………………………………………………………
Rekeningnummer…………………. ……………………………………………………………
Opgemaakt te …………………………. op ……./………/………….
(handtekening)
Terug te sturen tegen uiterlijk …../……./…….