formulier

Toestemmingsformulier voor het doen van vrijwilligerswerk
U wilt vrijwilligerswerk gaan doen, met behoud van uw aansluitende bovenwettelijke uitkering. U vult dit
toestemmingsformulier naar waarheid in, samen met de organisatie waar u als vrijwilliger aan de slag wilt.
Het ingevulde en ondertekende formulier stuurt u naar:
WWplus
Betreft: Toestemmingsformulier Vrijwilligerswerk
Postbus 530
8000 AM ZWOLLE
Wij proberen binnen 1 maand na ontvangst van uw toestemmingsformulier, te beslissen op uw aanvraag.
Let op:
Houdt u er rekening mee dat u blijft solliciteren, ook als u toestemming krijgt voor het doen van vrijwilligerswerk.
Vrijwilligerswerk mag nooit een belemmering vormen voor het aanvaarden van een betaalde baan. Mocht het
vrijwilligerswerk niet te combineren zijn met een betaalde baan, zult u het vrijwilligerswerk moeten verminderen of
stoppen.
In te vullen door degene die het vrijwilligerswerk wil gaan doen (de vrijwilliger)
Persoonlijke gegevens
BSN
………………………………………………………………………………………………………
Voorletter en achternaam
………………………………………………………………………………………………………
Adres
………………………………………………………………………………………………………
Postcode en woonplaats
………………………………………………………………………………………………………
Uw werkzaamheden
Omschrijf uw werkzaamheden
Hoeveel tijd besteedt u gemiddeld
aan het vrijwilligerswerk?
…………………………………………………………per week / per maand / per jaari
Wanneer begint u?
… / … / ………
Krijgt u een vergoeding?
Nee
Ja, …………………………………………………………. per uur / per maand / per jaar
Ja, ……………………………... onkostenvergoeding per uur / per maand / per jaar
Ontvangt u een hogere onkostenvergoeding, toon dan aan waarop deze is gebaseerd door bewijsstukken mee te
sturen. De vergoeding moet de daadwerkelijke onkosten die u maakt dekken en mag deze niet overschrijden.
Heeft u een (vrijwilligers)overeenkomst?
Nee
Ja, per … / … / ………
Heeft u een (vrijwilligers)overeenkomst bij de organisatie en/of zijn de werkzaamheden op papier omschreven?
Stuur dan een kopie van de overeenkomst / deze omschrijving mee.
Zijn er nog andere zaken van belang? Noteer deze dan hieronder.
In te vullen door de organisatie waar(voor) het vrijwilligerswerk gaat plaatsvinden
Organisatiegegevens
Naam organisatie
………………………………………………………………………………………………………
Adres
………………………………………………………………………………………………………
Postcode en vestigingsplaats
………………………………………………………………………………………………………
Contactpersoon
………………………………………………………………………………………………………
Telefoon contactpersoon
………………………………………………………………………………………………………
E-mailadres
………………………………………………………………………………………………………
Organisatiewebsite
………………………………………………………………………………………………………
Nadere informatie over uw organisatie en vrijwilligerswerk
Welke status heeft uw organisatieii
ANBI (Algemeen nut beogende instelling) / SBBI (Sociaal belang
behartigende instelling) / Steunstichting SBBI / Status in aanvraag /
Geen Status
Verrichten betaalde krachten afgelopen jaar dezelfde werkzaamheden als de vrijwilliger?
Ja
Nee
De vestiging/organisatie
bestaat nog geen jaar
Indien Ja, graag een toelichting
Indien de vestiging/organisatie korter dan een jaar bestaat; zijn er andere vestigingen of vergelijkbare
organisaties waarbij een vergelijkbare situatie is en waarbij hetzelfde of soortgelijk werk wordt gedaan door
betaalde beroepskrachten? Ja / Nee
Indien Ja, graag een toelichting
Vul hier de gegevens en contactpersoon in van de dichtstbijzijnde vestiging of vergelijkbare organisatie
Contactpersoon
………………………………………………………………………………………………………
Telefoon contactpersoon
………………………………………………………………………………………………………
E-mailadres
………………………………………………………………………………………………………
Organisatiewebsite
………………………………………………………………………………………………………
Zijn er het afgelopen jaar voor dezelfde functie ook vacatures geweest voor (betaalde) werknemers? Ja / Nee
Indien Ja, graag een toelichting
Ruimte voor overige opmerkingen / en/of bijzonderheden
Ondertekening
Dit aanvraagformulier is door alle partijen naar waarheid ingevuld.
Naam medewerker organisatie
Handtekening medewerker organisatie
………………………………………………………….
Naam vrijwilliger
………………………………………………………….
i
ii
Doorhalen wat niet van toepassing is
Doorhalen wat niet van toepassing is
Datum: … / … / ………
Handtekening vrijwilliger