Het statuut van de ziekenhuisarts Een onderzoek naar de

Het statuut van de ziekenhuisarts
Een onderzoek naar de individuele en collectieve rechtsverhoudingen tussen
ziekenhuisartsen en ziekenhuizen.
Probleemstelling
Artsen werken al meer dan duizend jaar in gezondheidsinstellingen. Nochtans kregen zij pas in
1986 een juridisch statuut. Voordien werd hun rechtsverhouding met het ziekenhuis bepaald door
het algemeen contractenrecht of het bestuursrecht, aangevuld met verspreide bepalingen uit de
Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen en de Code van geneeskundige plichtenleer. Op het
einde van de vorige eeuw volstond dit niet langer omdat de rol van de ziekenhuizen gewijzigd was.
De statisch-materiële benadering van ‘de inrichting’ was geëvolueerd naar het meer dynamischconceptuele ‘de voorziening’. De focus verschoof van structuur naar functie, en die functie was het
optimaal behandelen van de patiënten. Meteen werd echter duidelijk dat die geïntegreerde
benadering
onmogelijk
was
zonder
samenwerkingsmodel
voor
ziekenhuisbestuurders
en
ziekenhuisartsen en zonder dat de verantwoordelijkheden van beide actoren nader bepaald
werden. Sindsdien bestaat er een wettelijk bepaalde medische structuur in elk ziekenhuis met, wat
vereenvoudigd voorgesteld, een medische staf, een hoofdarts, artsen-diensthoofd en een medische
raad. Die medische structuur bepaalt vandaag de collectieve rechtsverhoudingen in het ziekenhuis
en is dwingend.
Het primaire onderzoeksopzet en de centrale onderzoeksvraag van het proefschrift was na te gaan
of het Belgische recht een adequaat normenkader aanreikt om de verhoudingen tussen
ziekenhuisartsen en ziekenhuizen te kunnen regelen en om te onderzoeken of er wijzigingen aan
dat normenkader noodzakelijk zijn. Daar werden twee secundaire onderzoeksvragen aan
vastgeknoopt. Een eerste secundaire onderzoeksvraag was of de interne normen in het ziekenhuis
afdwingbaar zijn ten opzichte van de individuele ziekenhuisarts. Dat was de vraag naar de
efficiëntie van de rechtshandhaving. Een tweede secundaire onderzoeksvraag was of en in welke
mate ziekenhuisartsen op een adequate manier collectief betrokken worden bij het beleid van het
ziekenhuis en of daar verbeteringen aangebracht kunnen worden.
Stellingen en aanbevelingen
1.
Het statuut van de ziekenhuisarts heeft geen formele kwalitatieve finaliteit
Uit de functionele rechtsvergelijking met het Nederlandse stelsel valt op dat daar zo goed als alle
regelingen opgesteld worden met een kwalitatieve doelstelling en/of gericht zijn op het belang van
de patiënt. In Titel IV van de Belgische Ziekenhuiswet, waar het statuut van de ziekenhuisarts
wordt uitgewerkt, komt het belang van de patiënt daarentegen slechts éénmaal voor in de tekst
(art. 136). Het ontbreken van kwaliteitsdoelstellingen in de Ziekenhuiswet heeft ook te maken met
de
grondwettelijke
bevoegdheidsverdeling.
De
gemeenschappen
zijn
sinds
de
zesde
staatshervorming uitdrukkelijk bevoegd voor de kwaliteit van de ziekenhuisorganisatie, maar zij
zijn niet bevoegd voor wijzigingen aan het statuut van de ziekenhuisarts.
2.
Artsen verbonden aan een ziekenhuis zijn slechts ziekenhuisarts voor zover ze
een medische activiteit ontplooien in dat ziekenhuis.
De wetgeving stelt nergens als voorwaarde dat een arts een gekwalificeerde activiteit zou moeten
uitoefenen opdat hij beschermd zou worden door het statuut van de ziekenhuisarts. Dat stilzwijgen
maakt een adequate afbakening van andere artsen die verbonden zijn aan het ziekenhuis
problematisch. Nochtans is de bescherming van het statuut enkel nodig voor diegenen die
professioneel actief zijn in hun hoedanigheid van arts. Om die reden kan er voor gepleit worden om
enerzijds de bescherming van het statuut open te stellen voor een zo breed mogelijke categorie
van artsen die verbonden zijn aan het ziekenhuis, en anderzijds de bescherming te beperken tot
die artsen die handelingen stellen waarvoor enkel zij wettelijk bevoegd zijn of handelingen stellen
die door of krachtens de wet aan artsen zijn voorbehouden.
3.
Artsen die buiten een ziekenhuis werken, maar wel in een door de overheid
georganiseerde
zorgsetting
werkzaam
zijn,
moeten
gelijkgesteld
worden
met
ziekenhuisartsen.
Een arts kan enkel ziekenhuisarts zijn indien hij verbonden is met een ziekenhuis. Is dat niet het
geval, dan zijn de rechten en plichten verbonden aan het statuut van de ziekenhuisarts niet op
hem van toepassing. Uit het onderzoek volgt dat onder meer de volgende voorzieningen, die snel
in aantal stijgen, zeker buiten het toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet vallen: voorzieningen
waar geen overnachting voor patiënten mogelijk is, voorzieningen die geen medische permanentie
organiseren en mono-specialistische voorzieningen. Daarom wordt gepleit voor een uitbreiding van
het toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet, wat het statuut van de ziekenhuisarts betreft, naar
alle door de overheid erkende zorgvoorzieningen.
4.
Het schriftelijk karakter van de overeenkomst met de ziekenhuisarts moet een
constitutieve vormvereiste worden.
Hoewel de Ziekenhuiswet uitdrukkelijk bepaalt dat de individuele regeling met de ziekenhuisarts
schriftelijk
moet
vastgesteld
worden,
is
die
verplichting
niet
op
straffe
van
nietigheid
voorgeschreven. Onder het huidige regime van de Ziekenhuiswet zijn de artsen 1) verbonden mét
een geschreven overeenkomst, 2) verbonden zonder een geschreven overeenkomst, 3) toegelaten
artsen en zelfs 4) feitelijk gedoogde artsen, allemaal kwalificeerbaar als ziekenhuisartsen. De
verbintenissen die in dergelijke rechtsband vervat zitten moeten uit de feitelijke gang van zaken en
uit secundaire bronnen afgeleid worden. Deze situatie biedt te weinig rechtszekerheid voor het
duurzaam karakter van de rechtsverhouding met het ziekenhuis.
5.
Het aantal categorieën van ziekenhuisartsen moet gereduceerd worden tot twee.
De bestaande taxonomie van ziekenhuisartsen in de Ziekenhuiswetgeving (exclusief, voltijds,
opleidingsstatuut, einde activiteit) en in de interne reglementen van het ziekenhuis (toegelaten,
resident, ASO, stagiair, vrij geneesheer, exclusief, voltijds, privileged, einde activiteit) is historisch
gegroeid, vaak zonder veel rationaliteit en pragmatisch in functie van de behoeften van het
moment. Deze opdelingen sporen echter niet langer met het actuele recht. Zo werd vastgesteld
dat een aantal van die onderscheidingscriteria strijdig zijn met Europese wetgeving (exclusiviteit,
niet-concurrentiebedingen). Daarom wordt aanbevolen om in de algemene regelingen slechts een
onderscheid te maken tussen twee categorieën van ziekenhuisartsen: een algemene categorie en
een bijzondere categorie. Bij deze laatste worden de verbintenissen op maat uitgewerkt in functie
van de concreet beoogde rechtsverhouding.
6.
De ASO moet een samenhangend statuut krijgen
De arts-specialist in opleiding (ASO) is weliswaar een volwaardige ziekenhuisarts, maar door de
veelheid aan betrokken partijen bij het statuut van de ASO, en de verschillende juridische omgang
en kwalificatie al naargelang de universiteit waar de coördinerend stagemeester zich bevindt, blijkt
het zo goed als ondoenbaar om de contractuele verhouding met de ASO te identificeren of te
kwalificeren. De wetgever en de besluitgever hebben bij elke hervorming de kans gemist om de
ASO een duidelijk statuut te verschaffen. Een coherent juridisch en sociaalrechtelijk statuut dat
artsen aan het begin van hun carrière rechtszekerheid biedt, is daarom noodzakelijk.
7.
De uitsluiting van ziekenhuisartsen-werknemers uit het toepassingsgebied van de
Overheidsopdrachtenwet moet uitgebreid worden naar zelfstandige ziekenhuisartsen.
Nu vast staat dat ziekenhuizen aanbestedende overheden zijn zou het logische gevolg daarvan
moeten zijn dat zij ook ziekenhuisartsen moeten aanbesteden vooraleer ze te kunnen aanwerven.
Anderzijds wordt dienstverlening onder de vorm van een arbeidsovereenkomst wel uitgesloten van
het toepassingsgebied van de Overheidsopdrachtenwet. De ratio legis is dat het afsluiten van een
arbeidsovereenkomst
een
veel
nauwere
band
creëert
dan
het
afsluiten
van
andere
dienstverleningsovereenkomsten. Maar deze redenering geldt uiteraard evengoed voor de relatie
met een aan te werven zelfstandige ziekenhuisarts. Deze situatie werd evenwel niet in de Wet
Overheidsopdrachten geregeld. Dat is per analogie, en volgens het Europees recht nochtans wel
toegelaten. België kan beslissen om de zorgverlening door ziekenhuisartsen te onttrekken aan de
toepassing van de wetgeving overheidsopdrachten.
8.
De bepalingen in de Ziekenhuiswet die het statuut van de ziekenhuisarts raken,
zijn van openbare orde.
Er mag van Titel IV Ziekenhuiswet niet afgeweken worden in de interne normen noch in de
individuele overeenkomst, tenzij het gaat om wijzigingen die een verdergaande betrokkenheid van
de ziekenhuisartsen bij de besluitvorming tot gevolg hebben of omdat het gaat om regelingen die
een grotere integratie van de ziekenhuisartsen in het ziekenhuis inhouden. Indien er toch
afgeweken wordt in strijd met dit verbod, dan zijn die afwijkingen volgens het Hof van Cassatie
relatief (dwingend recht) en niet absoluut (openbare orde) nietig. Er zijn
nochtans valabele
juridische argumenten voor een kwalificatie van openbare orde. De medische raad heeft immers als
primair doel
de
patiëntenzorg
in optimale omstandigheden te
laten verlopen (art. 136
Ziekenhuiswet). De beschermingsregels van Titel IV bestaan dus niet in eerste instantie in functie
van de bescherming van de particuliere belangen van de ziekenhuisartsen, maar wel in functie van
het collectieve belang van de patiënten die in het ziekenhuis verzorgd worden. Volgens de
Ziekenhuiswet wordt niet de ziekenhuisarts als dusdanig beschermd, maar wel de integratie van
die ziekenhuisarts in het ziekenhuis omdat daarmee de zorg van de patiënten in optimale
omstandigheden kan verstrekt worden. Uit het voorgaande volgt dat Titel IV Ziekenhuiswet van
openbare orde zou moeten verklaard worden.
9. Het verbod op bepalingen die de professionele autonomie beperken moet niet enkel
gelden voor de algemene regeling en de individuele overeenkomst, maar ook voor het
medisch reglement.
Bepalingen die de professionele autonomie van ziekenhuisartsen beperken zijn nietig. Dergelijke
beperkingen in de algemene regeling zijn nietig op grond van artikel 144, §1 in fine Ziekenhuiswet.
Beperkingen van de professionele autonomie in individuele overeenkomsten met de ziekenhuisarts
zijn eveneens nietig, maar dan op grond van de Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen. De
beperkingen in het medisch reglement worden daarentegen nergens uitdrukkelijk gesanctioneerd,
terwijl dat de plaats bij uitstek is om bijvoorbeeld bepalingen op te nemen die bepaalde
behandelingen onttrekken aan het behandelingsspectrum van artsen. Die leemte dient legistiek
opgevuld te worden.
10.
Een rechtsgeldig tot stand gekomen algemene regeling moet afdwingbaar zijn van
de ziekenhuisartsen.
Omdat de algemene regeling een eenzijdig reglement van de ziekenhuisbestuurder is (en geen
collectieve overeenkomst met de ziekenhuisartsen) kan die regeling de individuele overeenkomst
met de ziekenhuisarts niet wijzigen (‘overrulen’). Dat is enkel mogelijk voor zover de
ziekenhuisarts er zich in de overeenkomst via een verwijzingsbeding (kettingclausule) akkoord mee
verklaard heeft dat de inhoud van de algemene regeling deel uitmaakt van de individuele
overeenkomst. Ook latere wijzigingen aan de algemene regeling kunnen zo afdwingbaar gemaakt
worden. Dergelijke
verwijzingsbedingen zijn rechtsgeldig, maar niet
verplicht. Omdat
de
overeenkomsten langlopend zijn, en het ziekenhuis zijn beleid moet kunnen aanpassen aan de
gewijzigde omstandigheden kunnen er anachronismen ontstaan indien enkel de inhoud van de
oorspronkelijke overeenkomst de ziekenhuisarts bindt. Om dat te vermijden moet een algemene
regeling bindend gemaakt worden voor alle ziekenhuisartsen. De juridische aard van de algemene
regeling verandert dan van een eenzijdig reglement in een bindende collectieve overeenkomst.
11.
Een rechtsgeldig tot stand gekomen medisch reglement moet afdwingbaar zijn
van de ziekenhuisartsen
Net als de algemene regeling is het medisch reglement “slechts” een eenzijdig reglement van de
ziekenhuisbestuurder dat de inhoud van de individuele overeenkomst niet kan wijzigen. Anders dan
bij de algemene regeling moet de individuele regeling een bepaling bevatten waarin staat dat het
medisch reglement afdwingbaar is voor de ziekenhuisarts. De Ziekenhuiswet verplicht de partijen
bijgevolg om een verwijzingsbeding op te nemen in de individuele overeenkomst. Daardoor maakt
het medisch reglement, in tegenstelling tot de algemene regeling, van rechtswege deel uit van de
individuele rechtsverhouding. Indien de ziekenhuisarts evenwel geen geschreven overeenkomst
gesloten heeft met het ziekenhuis of wanneer er in strijd met de wet toch geen verwijzingsbeding
opgenomen werd in een geschreven overeenkomst, dan is het medisch reglement net zo min als de
algemene regeling afdwingbaar van de individuele ziekenhuisarts (behalve voor de statutaire
ziekenhuisartsen). Net als bij de algemene regeling wordt voorgesteld om in de Ziekenhuiswet een
bepaling op te nemen waardoor een medisch reglement bindend is voor alle ziekenhuisartsen.
12. Het reglement van de centrale inning moet de ziekenhuisbestuurder en de
ziekenhuisartsen binden
Het stelsel van de centrale inning berust op een wettelijk georganiseerd incassomandaat waardoor
de ziekenhuisarts vanaf de betaling van de erelonen aan het ziekenhuis, eigenaar wordt van de
erelonen die voor hem geïnd werden. Het reglement van de centrale inning is een collectieve
overeenkomst tussen de ziekenhuisbestuurder en de medische raad. Die overeenkomst bindt de
individuele ziekenhuisartsen niet. Daardoor bestaat er wel een wettelijk georganiseerd incassomandaat
voor de ziekenhuisbestuurder, maar de uitwerking daarvan is niet wettelijk geregeld. Dat moet in het
reglement van de centrale inning gebeuren. Het sluitstuk, de band met de ziekenhuisarts, ontbreekt.
Die anomalie dient opgelost te worden door de van rechtswege doorwerking van het reglement van de
centrale inning in de individuele overeenkomst toe te voegen.
13.
De hoofdarts moet uitdrukkelijke instructiebevoegdheid krijgen ten overstaan van
de ziekenhuisartsen
Noch de Ziekenhuiswet, noch het gemeen aannemingsrecht kent de hoofdarts een specifiek recht
toe om instructies te geven aan de ziekenhuisarts. Dergelijk instructierecht zou kunnen opgenomen
worden in de overeenkomst met de ziekenhuisarts. De hoofdarts kan op basis van dergelijk
instructiebeding, en in overeenstemming met de goede trouw, een deel van de verbintenissen van
de ziekenhuisarts eenzijdig en dynamisch vastleggen. Intellectuele beperkingen op de professionele
autonomie zijn uiteraard niet toegelaten, maar organisatorische instructies zijn wel mogelijk. Niets
belet de wetgever evenwel om die instructiebevoegdheid op te nemen in de Ziekenhuiswet.
14.
Artikel 137, 7° Ziekenhuiswet dat de toepassing van de afzettingsprocedure van
de ziekenhuisartsen bepaalt mag niet van toepassing zijn op een eenzijdige beëindiging
door de ziekenhuisarts en op een beëindiging in wederzijds akkoord.
De rechtsverhouding met de ziekenhuisarts die met een aannemingsovereenkomst verbonden is,
kan beëindigd worden in wederzijds akkoord, door opzegging van de overeenkomst of door de
eenzijdige ontbinding van de overeenkomst. Op grond van artikel 137, 7° Ziekenhuiswet verstrekt
de medische raad aan de ziekenhuisbestuurder advies over de afzetting van ziekenhuisartsen,
behalve in geval van afzetting om dringende reden. De term “afzetting” veronderstelt niet
noodzakelijk het opleggen van een sanctie. Eender welke vorm van beëindiging van de
samenwerking tussen ziekenhuisarts en ziekenhuisbestuurder moet voor advies voorgelegd worden
aan de medische raad. Zowel de opzegging, de gerechtelijke beëindiging, de ontbinding door
tussenkomst van een uitdrukkelijk ontbindend beding, de beëindiging van rechtswege door de
realisatie
van
een
ontbindende
voorwaarde
als
het
stilzwijgend
ontbindend
beding
zijn
onderworpen aan de toepassing van de afzettingsprocedure. Hieronder valt dus ook een eenzijdige
beëindiging
door
de
ziekenhuisarts
en
een
beëindiging
in
wederzijds
akkoord.
Dat
is
vanzelfsprekend weinig zinvol. De ziekenhuisarts dient in deze twee hypotheses niet beschermd te
worden tegen een beslissing van de ziekenhuisbestuurder. Artikel 137, 7° Ziekenhuiswet moet dan
ook gewijzigd worden zodat
de afzettingsprocedure niet van toepassing is op een eenzijdige
beëindiging door de ziekenhuisarts en op een beëindiging in wederzijds akkoord.
15.
Een leeftijdsbeding in de algemene regeling waardoor de rechtsverhouding met
de ziekenhuisarts van rechtswege beëindigd is bij het bereiken van een bepaalde
leeftijd, is enkel mogelijk voor zover er een legitiem doel voorhanden is.
Er mag ten aanzien van zelfstandige ziekenhuisartsen geen leeftijdsgrens opgelegd worden
waardoor de rechtsverhouding met het ziekenhuis van rechtswege beëindigd is bij het bereiken van
die leeftijdsgrens. Dergelijke ontbindende voorwaarde is per uitzondering toch toegelaten indien de
leeftijdsgrens gerechtvaardigd kan worden door een legitiem doel en indien de middelen voor het
bereiken van dat legitiem doel passend en noodzakelijk blijken te zijn. Het einde van de
overeenkomst door het bereiken van de leeftijdsgrens kan daarom niet van rechtswege intreden.
Ze veronderstelt immers nog een toetsing (aan de Antidiscriminatiewet), waar andere ontbindende
voorwaarden van rechtswege intreden. De legitieme doelstelling moet niet noodzakelijk vermeld
worden in de algemene regeling , maar dat wordt aanbevolen omdat zo meteen het algemeen
kader van de doelstelling van de leeftijdsbeperking in het ziekenhuis wordt aangereikt. De toetsing
in concreto kan dan verder gebeuren aan het in abstracto geformuleerd legitiem doel.