Deskundigheidsbevordering NIPT ivm counseling prenatale

NIPT
Regionale
bijeenkomst
AMC
28 maart 2014
Deskundigheidsbevordering NIPT
i.v.m. counseling prenatale screening
Marion van Hoorn
Lidewij Henneman
&
perinatoloog
senior onderzoeker
Disclosure belangen sprekers
(potentiële) belangenverstrengeling
Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
geen
 Sponsoring of onderzoeksgeld
Dr. L. Henneman ontvangt
ZonMw subsidie voor een
onderzoeksproject rond
maatschappelijke en
psychosociale aspecten van
NIPT (ESPRIT studie)
Overzicht
Prenatale screening (algemeen)
NIPT
1. Wat is NIPT?
2. NIPT in Nederland
•
TRIDENT studie
Prenatale Screening
Screening op Down syndroom
Combinatietest
Serum: PAPP-A en B-HCG (9-14 wk)
Nekplooimeting (11-14 wk)
1:200 of hoger
invasieve diagnostiek
(vlokkentest of
vruchtwaterpunctie)
Prenatale Screening
Combinatietest
Sensitiviteit
Specificiteit
Vals-positief
85%
80%
5%
Uptake in Nederland 5-45%
Invasieve diagnostiek heeft miskraamrisico:
vruchtwaterpunctie 3 op 1000, vlokkentest 5 op 1000
NIPT: Kernboodschap
• Per 1 april 2014 NIPT in Nederland
beschikbaar; alleen binnen de TRIDENT
studie
• Voor zwangeren met verhoogd risico (1:200)
na de combinatietest (of bij medische
indicatie)
1. Wat is NIPT?
NIPT Achtergrond
Foetale cellen in maternaal bloed
(1960-1990)
Trofoblastweefsel in longen
van aan preëclampsie
overleden vrouwen
Probleem:
Te weinig cellen
Cellen van eerdere zwangerschap
Christian Georg Schmorl
(1861 - 1932)
1893
NIPT Achtergrond
Foetale cellen in maternaal bloed
(>1970)
• Vrij foetaal DNA (ofwel cell-free fetal DNA; cffDNA)
• Afkomstig van de placenta
• Detectie >7 weken (in praktijk >10 weken)
• Ongeveer 10% van circulerende DNA fragmenten in maternaal plasma
• Foetaal DNA verdwijnt post-partum snel uit bloed (<1 dag)
Lo et al. Lancet, 1997
NIPT Toepassingen
1. Foetale geslachtsbepaling
2. Bepaling foetale Rhesus D status in Rh- moeders
3. Paternale mutaties in maternaal plasma
NIPT Achtergrond
Niet-invasieve prenatale test (NIPT) (>2011)
Massively Parallel Sequencing (DNA sequencing techniek)
• Techniek waarbij nucleotide volgorde van vele stukjes
circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt
• Door DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en
kwantificeren: mogelijk een extra exemplaar van chromosoom
aan te tonen
• Maakt testen op downsyndroom (T21), edwardssyndroom (T18)
en patausyndroom (T13) mogelijk
• Bevat het complete foetale genoom (toekomst?)
NIPT aanbod in de landen om ons heen…
…en iets verder weg
NIPT in de
media
Overzicht buitenlandse aanbieders op
www.niptconsortium.nl, FAQ
Trekt steeds meer zwangeren
(vaak al vroeg in de
zwangerschap)
met een a priori laag risico
Bewijs voor betrouwbaar NIPT in hoog-risico zwangeren
ruim voldoende
Voor klinisch toepassing: grote multicenter implementatiestudie nodig:
• uitslagtermijn?
• doorloop in laboratorium?
• aantal mislukte samples?
• kosten?
Testkarakteristieken in laag-risico populatie veelbelovend
In Nederland: uit oogpunt van zorgvuldigheid
=>wetenschappelijke proefimplementatie (TRIDENT-studie)
•
WBO-vergunning door de Minister verleend per 1 april 2014
(na advies Gezondheidsraad)
• De onderzoeksgroep (NIPT consortium) start TRIDENT-studie
per 1 april 2014.
• Vergunning is voor 2 jaar verleend
Tijdschrift voor Verloskundigen, juli 2013 KNOV
TRIDENT-STUDIE
Wetenschappelijk implementatieonderzoek
Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive
Prenatal Testing
www.niptconsortium.nl
TRIDENT-STUDIE
Onderzoeksvragen:
1.
2.
3.
Hoe kunnen we in Nederland komen tot een zo
goed mogelijke inrichting van het NIPT aanbod
(implementatie)?
Wat beïnvloedt de onderzoeksresultaten?
Welke keuzes maken zwangeren bij een aanbod
van NIPT? Welke overwegingen spelen daarbij een
rol? (vragenlijstonderzoek)
Waar?
• Bij een Centrum voor Prenatale Diagnostiek
(vergunning is verleend aan alle acht academische
centra)
• Zwangere wordt hier in haar keuze begeleid door
gynaecoloog, verloskundige of andere getrainde
counselor.
• Speciale spreekuren
Voor wie?
Vrouwen met verhoogde kans (> 1 op 200) op een kind
met trisomie 21, 18 of 13 na combinatietest (die kiezen
voor vervolgonderzoek)
Vrouwen met een medische indicatie (bv. eerder kind
met trisomie)
Voorwaarden:
– De vrouw is minimaal 18 jaar
– Minimaal 10 weken zwanger
– Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond
– Zwanger van een eenling (NIPT is minder betrouwbaar bij meerling)
Wie zijn uitgesloten van het onderzoek?
– Als uit echo-onderzoek blijkt dat het kind een verdikte nekplooi heeft
>3,5 mm: vlokkentest of vruchtwaterpunctie meest aangewezen
– Vanishing twin
Welke keuzes heeft een zwangere met verhoogd risico
na de combinatietest binnen de TRIDENT-studie?
– Geen vervolgonderzoek laten doen
– Een vlokkentest of vruchtwaterpunctie laten doen (invasief)
– NIPT (niet-invasief)
Hoeveel zekerheid biedt de test?
NIPT biedt geen 100% zekerheid. Buitenlands
onderzoek toont aan dat de test (bij verhoogde kans op
trisomie) kan aantonen:
– meer dan 99 op de 100 (99%) van de ongeboren
kinderen met downsyndroom
– 97 op de 100 (97%) van de ongeboren kinderen met
trisomie 18
– 92 op de 100 (92%) van de ongeboren kinderen met
trisomie 13
• Bij een niet-afwijkende uitslag: hele kleine kans
(kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie
21, 18 of 13 heeft.
• Vervolgonderzoek niet geadviseerd.
Belangrijk:
Bij afwijkende uitslag is -wanneer vrouw zekerheid wil
of overweegt de zwangerschap af te brekeninvasieve diagnostiek nodig.
Fout positieve uitslag => DNA is afkomstig van
placenta (mozaïek?)
Positief voorspellende waarde
(na positieve test, terecht-positief)
Afhankelijk van a priori risico. Hoe lager het a priori risico
hoe groter de kans dat er bij een afwijkende uitslag toch
sprake is van een gezond kind.
Lukt de test bij iedereen?
Bij 3 op de 100 (3%) vrouwen lukt de test niet. In dat
geval kunnen ze:
– de test opnieuw doen
– of toch kiezen voor een vruchtwaterpunctie of
vlokkentest
In overleg met de zorgverlener zullen vrouwen bepalen
wat zinvol is
Welk informatiepakket krijgen zwangeren
bij pre-test counseling in TRIDENT-studie?
- Speciale studiefolder*
- Toestemmingsformulier
- Formulier na de bevalling (gegevens over uitkomst van
de zwangerschap/bevalling)
- 2 vragenlijsten
*De algemene studiefolder is nu al te vinden op www.meeroverNIPT.nl
Studiewebsite
www.meeroverNIPT.nl
Verschil tussen de vervolgtesten (ook in de studiefolder)
Vlokkentest
Vruchtwaterpunctie
NIPT
Tijdstip van
afname
Vanaf 11 weken
Vanaf 16 weken
Vanaf 10 weken
Uitslag
Kan binnen 3-5 werkdagen
bekend zijn
Kan binnen 3-5 werkdagen
bekend zijn
10-15 werkdagen
Betrouwbaarheid
Zeer goed. In zeer zeldzame
gevallen is ook een
vruchtwaterpunctie nodig om
zekerheid te krijgen
Uitstekend
Goed. Bij een afwijkende
uitslag is een vlokkentest of
vruchtwaterpunctie nodig
om zekerheid te krijgen.
Bij een niet-afwijkende
uitslag is er een kleine kans
(kleiner dan 1 op 1000) dat
het kind toch een trisomie
21, 18 of 13 heeft.
Kans op
miskraam
door de
ingreep
5 op 1000
3 op 1000
Geen. Bij een afwijkende
uitslag is wel een
vlokkentest of
vruchtwaterpunctie nodig
(met kans op een miskraam)
om zekerheid te krijgen
TRIDENT- Balance sheet
Belasting:
• extra bloedafname (~3 buizen)
• Invullen van 2 vragenlijsten
Risico:
• NIPT geeft geen 100% zekerheid
• Bij niet-afwijkende NIPT uitslag nog kleine kans op trisomie
(<1:1000)
TRIDENT- Balance sheet
Voordelen:
• Afname aantal invasieve procedures
• Afname iatrogene miskramen
• Verwachte afname stress & bezorgdheid
• Verwachte toename autonomie patiënt
Nadelen:
• Uitslag duurt 2-3 weken
• Om zekerheid te krijgen is vervolgonderzoek nodig na
afwijkende uitslag (extra test)
• (Nog) niet voor iedereen beschikbaar
Antwoorden op vragen?
Gebruik ook de antwoorden (FAQ) op studiewebsite
www.meeroverNIPT.nl
• Aanvulling website volgt voor aanvang studie (1 april 2014)
Enthousiaste verloskundigen gezocht!
• Gezondheidsraad heeft gevraagd om
aanvullend onderzoek in eerste lijn: welke
keuzes maken vrouwen daar? (komend jaar
opzetten)
• Wie wil meehelpen (vragenlijsten uitdelen
aan zwangeren) voor een internationaal
vergelijkend onderzoek tussen landen?
(Engeland, Singapore, Denemarken, Israel,
Italie, IJsland, Portugal, Nederland…)
Meld je aan bij ons…of mail [email protected]