Abnormale geslachtelijke ontwikkeling

Abnormale geslachtelijke
ontwikkeling
M.B. Tan, klinisch geneticus
Abnormale geslachtelijke ontwikkeling
• Geslachtelijke ontwikkeling complex proces
• 3 belangrijke factoren die geslacht bepalen:
1. Chromosomen: XX of XY
2. Gonadaal geslacht
3. Uitwendig fenotypisch geslacht
Abnormale geslachtelijke ontwikkeling
• Geïsoleerde afwijking van het genitaal
– Onduidelijk
– Discrepantie echo en geslachtschromosomen
• Geassocieerd met andere structurele afwijkingen
Abnormale geslachtelijke ontwikkeling
Deze presentatie:
• Voorbeelden aan de hand van aantal casussen
• Genetische laboratorium diagnostiek
Casus 1
• G3P1
– Gezonde zoon van 3 jaar, 1x sp. miskraam
– 21+1 wkn AD
– Echo: Multipele congenitale afwijkingen
• Amnionpunctie:
– QF-pcr: geen trisomie 13,18,21,X,Y
– SNP-array: normaal mannelijk profiel
Casus 1
• Echografisch:
– Overlapping fingers
– Postaxiale polydactylie bdz handen
– Groei <p5
– Hart: mgl coarctatio of bicuspide aortaklep
– Weinig kindsbewegingen
– Genitaal: gespleten scrotum, hypospadie
• TOP
– Schouwing en obductie
Laagstaande, dysplastische oren
Dysmorf, kleine kin
Palatoschisis
polydactylie
Afwijkend genitaal
Syndactylie 2e-3e teen
DD
• Smith-Lemli-Opitz syndrooom zeer goed mogelijk
• DNA-diagnostiek DHCR7 gen ingezet
Casus 1
• Heterozygoot 2 bekende ernstige mutaties in het DHCR7-gen
– c.452G>A
– leidt tot stop
– c.964-1G>C
– Incorrecte splicing, insertie extra aminozuren, frameshift
reading frame, niet-functioneel enzym
• Deze combinatie leidt tot ernstige letale presentatie van het
syndroom
• Mutaties komen regelmatig voor bij patiënten met SLO.
Hoofdkenmerken
Smith-Lemli-Opitz syndroom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Geboorte prevalentie: 1:10.000 tot 1: 60.000
Pre- en postnatale groeirestrictie
MR
Dysmorfie
Microcefalie
2-3 syndactylie tenen, postaxiale polydactylie
Palatoschisis
Hartafwijkingen
Nierafwijkingen (cysten, hydronefrose)
Genitale afwijkingen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bitemporal narrowing
Ptosis (>50%, kan ook UL)
Anteverted nares
Lang filtrum
Low-set ears, posteriorly
rotated
Kleine kin
Midline cleft
Microcefalie
Vergrote ventrikels
Corpus callosum agenesie
Holopresencefalie
Genitale afwijkingen
•
•
•
•
Normaal tot sex reversal (46,XY
female)
Hypospadie, bifide scrotum
Allerlei vormen: blinde vagina,
bicornate uterus etc
Vrouw: normaal of hypoplasie labia
Autosomaal recessieve overerving
/zoon
25% herhalingskans
Casus 2
- 35-jarige zwangere, G2P1
- CT risico 1:170
- Vruchtwaterpunctie: 45,X [9]/ 46,XY [24]
- Echografisch onderzoek 18 wkn:
- normaal mannelijk genitaal
- geen structurele afwijkingen
Fenotype bij 45,X/46,XY
Spectrum
1. Meisje/ foetus met Turner syndroom
2. Kindje met ambigue genitalia
3. Jongen met normaal mannelijke genitalia
Turner Syndroom
Fenotype bij 45,X/46,XY
Spectrum
1. Meisje/ foetus met Turner syndroom
2. Kindje met ambigue genitalia
3. Jongen met normaal mannelijke genitalia
- bij prenataal geconstateerde 45,X/46,XY
- 90-95% kans hierop, bij normaal mannelijke
genitaal op echo
Casus 2
• Geboren: jongetje met normaal genitaal
• Navelstrenbloed na de geboorte:
– 46,XY [98]/45,X [2]
– (mogelijk kans op verminderde vruchtbaarheid)
– (risico op gonadoblastoom)
Casus 3
• Consanguin paar
• Zwangere, 28-jaar, G1P0
• NIPT (in buitenland):
– Geen trisomie 21, 13, of 18
– vrouwelijke foetus
• 20 wkn echo:
– “Mannelijk” uitwendig geslacht
Casus 3
• Verdenking op:
– Virilisatie van een vrouwelijk genitaal
– Of ambigue genitaal? Hypoplastisch mannelijk genitaal?
• “XY DSD”: Primaire afwijking in geslachtelijke ontwikkeling, of
• “XX DSD”: Virilisatie: Blootstelling aan “androgenen”
– Foetaal: CAH
– Placentair
• Klopt de NIPT wel?
• Vruchtwaterpunctie: Array: nl vrouwelijk profiel
DD
• Congenitale bijnier Hyperplasie (CAH)/ Adrenogenitaal
syndroom (AGS)
– Meestal tgv 21-hydroxylase deficientie
– Resulterend in een overproductie van androgenen in
de foetus
– Belangrijk om diagnose te stellen vanwege “saltloosing” na de geboorte.
Steroid 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia
Fig. 1. Deficiency of enzyme 21-hydroxylase leads to the accumulation of precursor enzymes and the shunting to testosterone
production.
Alan A. Parsa, Maria I. New
The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 2016, Available online 2 July 2016
Casus 3
• DNA-onderzoek beide ouders naar dragerschap 21-OH
deficientie werd ingezet
• CYP21A2-gen: beiden dragers van een heterozygote
“klassieke” mutatie
Casus 3
Congenital Adrenal Hyperplasia
21-OH deficientie
• Klassieke vorm:
• 1 op 13.000/15.000
– Simple virilising vorm meisjes
– Salt-wasting vorm
– 2x ernstige mutaties
• Niet-klassieke vorm
– late-onset, geen virilisatie
– Hirsutisme, acne, menstruatiestoornissen
– 1x ernstig / 1x milde mutatie (partiele enzymdeficientie)
• Kans op dragerschap in algemene bevolking 1:45
Congenital Adrenal Hyperplasia
21-OH deficientie
• Autosomaal recessief: 25% herhalingskans
• Aangedane meisjes kans op virilisatie
• Behandeling tijdens een zwangerschap:
– Dexamethason vanaf (6 wkn)
30
Niet-klassieke vorm:
Ernstige mutatie/ milde mutatie
Drager ernstige mutatie
Genetische diagnostiek
verschillende technieken
Genetische diagnostiek
verschillende technieken
• Vlokkentest of vruchtwaterpunctie
• QF-pcr: trisomie 13,18 21, X,Y
• (Chromosomen onderzoek: 46,XX/ 46,XY)
• FISH: regio specifieke locus
• SNP-array: bij echoscopische afwijkingen
– CNV’s ( deleties/duplicaties genoom)
– geslacht
• QF-pcr: 13,18,21 en X en Y
• Standaard Chromosomenonderzoek:
– 5-10 MB
– X en Y chr.
• SNP-array >20-100 kb
– X en Y
– Deleties/duplicaties
35
SRY- gen
37
SRY- gen
Testis-Determining Factor
Genetische testen
Prenataal: vlok of vruchtwater
• QF-PCR
• (karyotypering)
• SNP-array
• Gericht DNA-gen diagnostiek
– bekende mutatie
– onbekende mutatie
Postnataal:
• Next generation gene sequencing: gen-pakketten
• Whole Exoom Sequencing (WES)
3-5 dgn
2-3 wkn
2-3 wkn
2-3 wkn
4-8 wkn
5-6 mnd
Next Generation Sequencing
Parallele sequencing technologieën; MPS of NGS
 Produceren in één keer tot 107 sequenties gelijktijdig
 Hoge throughput reduceert kosten
Sanger: per nucleotide (gen voor gen)
NGS
Targeted panel DSD-genen
41
Whole Exome Sequencing
Patient
DD
1. Aandoening 1
2. Aandoening 2
3. Aandoening 3
4. Aandoening 4
5. Aandoening 5
6. Aandoening 6
7. Aandoening 7
8. Aandoening 8
9. Aandoening 9
10. Aandoening 10
11. Aandoening 11
12. etc
Test
?
Exoom = alle exonen van alle genen.
Op zoek bij brede DD, genetisch heterogeen, of “simply no clue”
NIPT:
Testen op foetale trisomie vanuit het bloed van moeder
DNA
Vrij DNA van de foetus komt
In de bloedbaan van moeder
Adapted from Lo and Chiu 2007
NIPT : maternale bloedtest
– Trisomie 13,18 en 21
– Geen uitslag van de geslachtschromosomen
– Nb. NIPT in buitenland: wel vaak geslacht verteld
– Enkele cases met discrepantie NIPT/ echo geslacht
– Vruchtwaterpunctie:
– Paar keer fout geslacht met NIPT
– Mozaiek geslachtschromosomen
– Een casus met mozaiek:
– NIPT: jongetje
– Echo: normaal vrouwelijk genitaal
– AP: mozaiek 46,XX/47,XXY
– Mozaiek postnataal bevestigd/ fenotype normaal meisje
45