hoofdstuk 8 : signs and symptoms in psychiatry

Samenvatting psychopathologie 2
KAPLAN & SADOCK’S Synopsis of psychiatry
– Behavioural sciences / clinical sciences –
Kaplan & Sadock - NINTH EDITION
[let op alleen hoofdstukken 8 - 35!]
HOOFDSTUK 8 : SIGNS AND SYMPTOMS IN PSYCHIATRY
In dit hoofdstuk worden een aantal termen uitgelegd die in de psychiatrie gebruikt en niet meer
gebruikt worden:
>>VEEL GEBRUIKTE TERMEN
Tekenen (signs): observaties en objectieve waarnemingen van de clinicus
Symptomen: subjectieve ervaringen van de patiënt
Syndroom: een groep van tekenen en symptomen die samen een ‘conditie’ vormen
Fenomenologie: een leer in de filosofie en psychiatrie waarbij een fenomeen, bijv. een hallucinatie,
niet persé als abnormaal gedefinieerd wordt, maar vanuit de denkwereld van de patiënt bekeken
wordt. Deze denkwereld wordt pas als abnormaal beschouwd, wanneer:
1)deze het gevolg is van een alom als abnormaal beschouwde conditie (bijv. schizofrenie)
2)deze de persoon emotioneel gezien van andere personen scheidt
3)deze de persoon geen “spirituele en materiële” veiligheid kan geven.
>>TERMEN DIE NIET MEER IN DE DSM-IV-TR GEBRUIKT WORDEN
Organische mentale stoornis: In eerdere versies vielen hier bijv. delirium en dementie onder. Maar
omdat andere mentale stoornissen mogelijk ook een biologische basis hebben,vond de APA deze
term ongepast. In de ICD-10 wordt deze term nog wel gebruikt.
Psychogenic: dit betekent zoiets als “door psychische factoren veroorzaakt”, en om dezelfde reden
als hierboven genoemd, wordt deze term niet meer in de DSM gebruikt. In de ICD-10 nog wel.
Neurose: een neurose kan tegengesteld worden aan een psychose. Het is een stoornis die
gekenmerkt wordt door met name angst, die ervaren wordt door toedoen van defensiemechanismen.
Omdat deze term nogal veel stoornissen en symptomen omvat, wordt ze niet meer gebruikt. In de
ICD-10 nog wel.
Psychose: deze term wordt nog wél gebruikt in de DSM-IV-TR. Volgens de APA is een psychose een
toestand waarin er sprake is van een verstoorde realiteitszin. Een psychose kan zich in meerdere
psychische stoornissen voordoen.
>>CLASSIFICATIE
Zo’n 35 jaar geleden waarschuwde Karl Menninger ervoor dat het ‘in hokjes stoppen’ van patiënten
op basis van objectieve waarneming van tekenen en symptomen ten koste zou gaan van het
begrijpen van de innerlijke wereld van de patiënt en de empathie, die zo belangrijk zijn in de
psychiatrie. Het is echter wel handig om alle symptomen en tekenen op een rij te hebben, wat een
diagnose veel makkelijker maakt. Empathie en begrip hoeven hierdoor niet persé verloren te gaan.
In tabel 8 – 1 op p. 276 – 279 staat een overzicht van alle tekenen en symptomen die in het boek
besproken worden. Op pagina 280 – 287 staat een overzicht van alle termen zoals deze in de DSM
gebruikt worden. De laatste is wel handig om een keer goed door te lezen, a.g.z. deze termen in de
rest van het boek steeds terugkomen.
HOOFDSTUK 9 : CLASSIFICATION IN PSYCHIATRY AN PSYCHIATRIC RATING SCALES
Het classificeren van psychiatrische stoornissen heeft verschillende doelen:
1)onderscheid maken tussen verschillende diagnoses
2)afspraken over eenzelfde taalgebruik onder alle clinici
3)het ontdekken van oorzaken van de verschillende stoornissen
De twee meest bekende classificatiesystemen zijn:
1
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), ontwikkeld door de American Psychiatric
Association
International Classification of Disorders (ICD), ontwikkeld door de World Health Organisation
Het gebruik van classificatiesystemen is niet nieuw: Hippocrates maakte in de vijfde eeuw voor
Christus al onderscheid tussen mania en hysteria als vormen van mentale stoornissen. De DSM
dateert uit 1969. Alle terminologie die in het boek van Kaplan & Sadock gebruikt wordt, stemt overeen
met de terminologie van de DSM-IV-TR, de vijfde editie van de DSM.
De belangrijkste kenmerken van de DSM zijn:
1)Beschrijvend: om het diagnosticeren makkelijker te maken is de DSM gebaseerd op beschrijving
van de symptomen (clinical features), en niet op achterliggende oorzaken
2)Diagnostische criteria: oftewel een lijst van symptomen waaraan een patiënt moet voldoen om een
diagnose te krijgen
3)Systematische beschrijving van o.a. de leeftijds-, cultuur-, en geslachtskenmerken van elke
stoornis, de prevalentie, het verloop, complicaties en differentiaaldiagnose
4)Diagnostische onduidelijkheden: de DSM bevat regels voor wat men moet doen als er
onvoldoende informatie over een patiënt beschikbaar is, of als er onvoldoende diagnostische criteria
zijn voor een bepaalde stoornis.
>>MULTIASSEN SYSTEEM
De DSM-IV-TR is een multiassensysteem, wat inhoudt dat een patiënt op meerdere assen wordt
gediagnosticeerd.
As I: klinische stoornissen en andere condities die klinische aandacht vereisen (bijv. seksueel
misbruik)
As II: persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicaps
As III: medische aandoeningen
As IV: psychosociale en omgevingsfactoren die een rol spelen bij de ontwikkeling en in stand houding
van de As I stoornis
As V: global assessment of functioning (GAF), oftewel een indicatie van het algehele functioneren van
de patient, gebaseerd op de GAF-schaal die van 1 – 100 loopt (zie tabel 9 – 5, p. 290)
>>ERNST VAN DE STOORNIS
De ernst van de stoornis wordt bepaald door het algehele beeld van de stoornis, de aan- of
afwezigheid van symptomen en de intensiteit van de symptomen. De DSM gebruikt de volgende
gradaties voor de ernst van stoornissen:
Mild: weinig symptomen, die zorgen voor niet meer dan minimale verstoring van het dagelijks
functioneren
Moderate: de symptomen en verstoring van het dagelijks functioneren zitten tussen ‘mild’ en ‘severe’
in
Severe: er zijn meer symptomen dan de diagnostische criteria vereisen, of er zijn ernstige
symptomen, of de symptomen zorgen voor een significante verstoring van het dagelijks functioneren
In partial remission: voorheen was er sprake van genoeg diagnostische criteria voor diagnose, nu
zijn er nog maar een paar symptomen
In full remission: er zijn geen symptomen of tekenen van de stoornis meer, maar het is nog wel
klinisch relevant om de stoornis te noemen. Dit is niet hetzelfde als genezen.
>>ANDERE CRITERIA
Multiple diagnosis:
Wanneer een persoon meer dan één As I stoornis heeft, is er één principal diagnosis: dit is de stoornis
die het grootste deel van de toestand van de patiënt veroorzaakt heeft. Deze wordt dan als eerst
genoemd.
Provisional diagnosis:
Dit wordt genoemd als er nog enige onzekerheid over de diagnose is
Prior history:
Soms is het nodig dat een stoornis waar de persoon in het verleden aan leed, genoemd wordt. Dan
wordt er ‘prior history’ bij gezet.
>>NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN CATEGORIE
Elke diagnose heeft een “niet anderzijds omschreven categorie. Deze diagnose is toepasselijk
wanneer:
2
1)men niet aan voldoende diagnostische criteria voldoet voor een andere categorie of wanneer er
gemengde symptomen zijn (van verschillende categorieën door elkaar), of
2)de symptomengroep is niet vermeld in de DSM-IV-TR, maar veroorzaakt wel significant lijden, of
3)de oorzaak is onbekend
>>PSYCHIATRISCHE CLASSIFICATIESCHALEN
Classificatieschalen zijn veelgebruikte hulpmiddelen in de psychiatrie. Deze kunnen uitvoerig of
specifiek zijn, en interne en extern observeerbare variabelen meten. Uitvoerige schalen meten
meestal dingen als depressie of angst, en specifiekere schalen gaan in op concrete gedragingen of
gevoelens.
De DSM-IV-TR gebruikt een aantal classificatieschalen:
GAF schaal: deze wordt gebruikt voor het invullen van As IV, het niveau van algemeen functioneren.
Social and Occupational Functioning Assessment Scale: deze wordt gebruikt om te testen hoe de
patiënt functioneert in sociale situaties en op het werk.
Andere schalen, waaronder de GARF schaal (Global Assessment of Relational Functioning) en de
Defensive Functioning Scale.
In tabel 9 – 9 op p. 298 kun je alle classificatieschalen zien en voor welke stoornissen ze gebruikt
worden.
HOOFDSTUK 12 : AAN EEN MIDDEL GEBONDEN STOORNISSEN
>>TERMINOLOGIE
De terminologie op dit gebied verandert nogal eens. Op dit moment gebruikt de DSM-IV-TR liever het
woord middel in plaats van drugs, omdat drugs duiden op chemisch gefabriceerde middelen, terwijl
middelen evengoed natuurlijke substanties kunnen zijn (bijv. opium). Gebruik van een middel gaat
vaak gepaard met andere stoornissen, zoals depressie. Als dit niet het geval is, en er alleen sprake is
van ontwenningsverschijnselen of intoxicatie, wordt gesproken van ontwenningsverschijnselen van
een middel of intoxicatie door een middel, al dan niet gepaard met afhankelijkheid van een
middel of misbruik van een middel.
Het woord verslaving wordt niet als een wetenschappelijke term gezien, liever spreekt men van
afhankelijkheid. Afhankelijkheid van een middel vindt plaats in twee vormen:
Gedragsmatig: middel-zoekend1 gedrag en pathologisch gebruik van het middel (veel te veel ervan
gebruiken)
Lichamelijk: tolerantie voor het middel en ontwenningsverschijnselen
Co-afhankelijkheid houdt in dat familieleden van de persoon met de verslaving significant betrokken
zijn. Voor co-afhankelijkheid zijn geen specifieke criteria, maar het wordt gekenmerkt door:
Enabling:
Dit houdt in dat de betrokken gezinsleden de persoon met de verslaving in staat stellen om het middel
te blijven gebruiken, en hem niet tegenhouden (bijv. een vrouw die bier blijft kopen voor haar aan
alcohol verslaafde man).
Denial:
De betrokken gezinsleden doen alsof de verslaving van het gezinslid geen serieus probleem is of
ontkennen het bestaan ervan.
>>EPIDEMIOLOGIE
In de VS maakt ongeveer 40% van de populatie wel eens gebruik van een illegaal middel. De
prevalentie van misbruik van middelen ligt rond de 20%. Lage educatie en lage inkomens zijn
indicatoren van middelmisbruik, maar ras, etniciteit of urbanisatie zijn dit niet. De kans om verslaafd te
raken verschilt per middel. De kans om aan roken verslaafd te raken is bijvoorbeeld groter dan de
kans om aan heroïne verslaafd te raken. Ook zijn mannen sneller geneigd om verslaafd te raken aan
alcohol dan vrouwen. Waar dit aan ligt is nog onduidelijk, mogelijk is er een genetische factor.
Onder jongeren lijkt het middelgebruik langzaamaan steeds meer af te nemen.
>>ETIOLOGIE
Verslaving aan een middel is simpelweg het gevolg van excessieve inname en verkeerd gebruik. Maar
waarom raken sommige mensen dan wel verslaafd, en anderen niet? Waarschijnlijk spelen heel veel
verschillende factoren hierbij een rol.
Psychologische factoren:
De psychodynamiek levert verschillende theorieën:
3
1)gebruik van een middel als zelfbevrediging/vervanging van masturbatie
2)gebruik van een middel als defensie tegen angstimpulsen
3)manifestatie van orale regressie2
Recentere theorieën associëren gebruik van middelen vooral met depressie, een verstoord ego,
relaties met familieleden en de samenleving als geheel.
Behavioristische theorieën:
Volgens sommige wetenschappers werkt verslaving aan een middel volgens vier principes:
1)positieve reinforcement
merend en geven een goed gevoel
2)negatieve bijwerkingen verminderen het middel-zoekend gedrag weer
3)er wordt onderscheid gemaakt tussen het middel waar de verslaving op berust is en andere
middelen
4)middel-zoekend gedrag wordt geassocieerd met cues die verbonden zijn met het middel, zo kunnen
andere mensen die roken een cue zijn voor iemand die verslaafd is aan roken.
1 Alle activiteiten die gebaseerd zijn op inname van een middel (bijv. sigaretten kopen of een glas wijn
inschenken)
2 Orale regressie betekent ongeveer hetzelfde als afhankelijkheid
Genetische factoren:
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er een genetische component is voor alcoholverslaving. Ook
voor andere verslavingen geldt waarschijnlijk een bepaalde genetische component.
Neurochemische factoren:
1)Mogelijk hebben sommige mensen wat gebrekkige receptoren voor bijvoorbeeld endorfine,
waardoor ze eerder geneigd zijn aan opiaten verslaafd te raken.
2)langdurig gebruik van deze middelen resulteert in tolerantie-effecten, wat ook weer de neiging tot
inname sterker maakt
3)het zogenoemde brain-reward circuit, waarin dopamine waarschijnlijk een rol speelt, is gevoelig
voor verdovende middelen.
>>CO-MORBIDITEIT
Vooral bij mensen die afhankelijk zijn van alcohol, cocaïne en opiaten komen vaak co-morbide
stoornissen voor. Bij mensen die verslaafd zijn aan andere middelen, en minder snel hulp zoeken,
kunnen echter ook co-morbide stoornissen voorkomen of symptomen hiervan.
Vooral antisociale persoonlijkheidsstoornis komt vaak voor: 35 – 60% van de mensen met een
verslaving aan een middel heeft deze stoornis. Ook depressie is een veel voorkomende co-morbide
stoornis. 33 – 50% van de mensen die verslaafd zijn aan opiaten lijdt hieraan, en 40% van de mensen
die verslaafd zijn aan alcohol. Het aantal mensen met een alcoholverslaving dat zelfmoord pleegt ligt
rond de 15%.
>>BEHANDELING
Voor verslaving aan een middel zijn vele verschillende behandelmethoden mogelijk. Ze zijn niet echt
nauwkeurig onderverdeeld in categorieën. Meestal is een onderverdeling gebaseerd op de kenmerken
van de behandeling: is het gericht op ontwenningsverschijnselen, of meer op langetermijnuitkomsten?
Wordt er gebruik gemaakt van medicatie, etc.
Mensen met minder ernstige verslavingen, bijv. mensen die roken, zijn meestal gebaat bij een
kortdurende behandeling die vooral gericht is op cognitieve veranderingen. Deze verslavingen zijn dan
ook goed te behandelen. Het enige wat nodig is, is een beetje motivatie.
Sommige behandelingen worden niet uitgevoerd door hulpverleners uit de gezondheidszorg. Zo zijn er
bijvoorbeeld speciale kampen voor jongeren die verslaafd zijn (zgn bootcamps in de VS) en religieuze
groeperingen.
Wanneer er sprake is van een co-morbide stoornis maakt dit de behandeling altijd een stuk moeilijker.
Over het algemeen blijkt dat het gelijktijdig behandelen van beide stoornissen door hetzelfde
personeel beter werkt dan parallelle behandeling (door verschillende teams) en seriële behandeling
(eerst de verslaving, dan de stoornis, of andersom).
Meestal wordt uitgegaan van een zo kort (lees: goedkoop) mogelijke behandeling. Op de lange termijn
levert dit echter niet al te beste resultaten op.
>>AAN ALCOHOL GERELATEERDE STOORNISSEN
4
Alcoholmisbruik en –afhankelijkheid worden in de volksmond alcoholisme genoemd, maar de DSM-IVTR
vindt deze benaming te weinig specifiek en spreekt van “aan alcohol gerelateerde stoornis”.
>>EPIDEMIOLOGIE
In de VS vormt alcoholmisbruik een groot probleem: het is de op twee na grootste doodsoorzaak (na
kanker en hartziekten). Mensen met een aan alcohol gerelateerde stoornis overlijden vaak aan
zelfmoord, kanker en hartziekten. Bij ongeveer 50% van de dodelijke verkeersongevallen was er
alcohol in het spel. Ook wordt 50% van de moorden en 25% van de zelfmoorden geassocieerd met
alcohol.
Ras en etniciteit: blanken gebruiken gemiddeld meer alcohol dan andere rassen
Geslacht: mannen nuttigen meer alcohol dan vrouwen, en lijden ook vaker aan alcoholisme
Opleiding: misschien verrassend, maar alcoholmisbruik komt vaker voor bij hoger opgeleiden
Sociaal-economische status (SES): ook hoge SES is een indicator voor alcoholmisbruik
Co-morbiditeit: depressie, angststoornissen, antisociale persoonlijkheidsstoornis en zelfmoord
komen allemaal vaak voor in combinatie met een aan alcohol gerelateerde stoornis
>>ETIOLOGIE
Mensen met aan alcohol gerelateerde stoornissen vormen tezamen een heterogene groep, waarin
allerlei mogelijke factoren een rol spelen. Hoe zwaar de verschillende factoren wegen is per persoon
enorm verschillend.
Kindertijd:
1)mogelijk hebben kinderen van ouders met alcoholisme bepaalde afwijkingen in de hersenen
waardoor ze meer risico op een aan alcohol gerelateerde stoornis hebben
2)persoonlijkheidsstoornissen, waaronder antisociale persoonlijkheidsstoornis, leiden eveneens tot
een verhoogd risico
3)de drinkgewoonten van de ouders hebben ook wel invloed, maar waarschijnlijk niet zoveel als men
vroeger dacht
Psychodynamische theorieën:
1)een fixatie in de orale fase leidt tot een neiging tot afhankelijkheid
2)alcohol nuttigen werkt angstreducerend
3)mensen met bepaalde karaktereigenschappen (verlegen, ongeduldig, angstig, overgevoelig, etc)
hebben meer risico op alcoholisme
4)alcohol kan soms leiden tot verhoogd eigenwaarde en zelfvertrouwen
Sociaal-culturele theorieën:
1)sommige sociale omgevingen zetten aan tot excessief drinken (bijv. campus of militaire basis)
2)cultuur speelt ook een rol, zo drinken Japanners minder dan Amerikanen
Behaviorisme en leertheorieën
1)zoals hierboven al genoemd spelen de drinkgewoonten van de ouders een rol
2)alcohol werkt belonend en een verslaving ontwikkelt zich volgens de vier basisprincipes (zie boven
bij algemene etiologie)
Genetische theorieën:
1)De naaste familieleden van mensen met een aan alcohol gerelateerde stoornis hebben 3 tot 4 keer
zoveel kans om ook aan alcohol verslaafd te raken.
2)Ook vertonen de hersenen van kinderen van alcoholistische ouders bepaalde afwijkingen (zie ook
onder Kindertijd).
>>EFFECTEN VAN ALCOHOL
Effecten op de hersenen:
Waarschijnlijk tast alcohol het membraan van neuronen in de hersenen aan, waardoor deze stijf of
hard worden. Dit heeft gevolgen voor de doorstroming van chemische stofjes door het membraan, en
het functioneren van receptoren wordt erdoor aangetast.
Effecten op het gedrag:
0,05% alcohol in het bloed: gedachten, inzicht en inhibitie worden losser
0,1%: motorische bewegingen worden wat onhandig/klungelig
0,2%: verminderd functioneren in het algehele motorische gedeelte van de hersenen
5
0,3%: verwarring treedt op en persoon maakt mogelijk wat spastische bewegingen
0.4 – 0,5%: persoon valt in een coma
> 0,5%: het primitieve gedeelte van de hersenen, waar hartslag en ademhaling gereguleerd worden,
begint onderdrukt te worden. Wanneer de ademhaling en hartslag stoppen treedt de dood op.
Effecten op de slaap:
Alcohol vermindert de REM slaap, diepe slaap, en leidt tot periodes van wakker liggen. Dit dus in
tegenstelling tot wat veel mensen denken: dat je van alcohol beter kunt slapen.
Interactie met andere drugs:
Interactie van alcohol met andere middelen kan heel gevaarlijk zijn. Vooral met kalmerende middelen,
pijnstillers, reisziektemiddelen en middelen tegen verkoudheid en allergie moet men oppassen.
Combinatie van deze middelen met alcohol kan tot coma en de dood leiden.
>>STOORNISSEN
De DSM noemt een heleboel aan alcohol gerelateerde stoornissen. In tabel 12.2 – 4 staat hier een
overzicht van. Stoornissen zoals stemmingsstoornis door toedoen van alcohol en angststoornis door
toedoen van alcohol worden besproken in de hoofdstukken over resp. stemmingsstoornissen en
angststoornissen.
>>ALCOHOL AFHANKELIJKHEID EN ALCOHOLMISBRUIK
De DSM-IV-TR gebruikt dezelfde criteria voor alle aan een middel gerelateerde stoornissen (zie tabel
12.1 – 5 en 12.1 – 6).
Subtypen:
Alcoholverslaving kan op vijf verschillende manieren onderverdeeld worden in subtypen:
I
Type A: late onset, weinig risicofactoren in de kindertijd, milde psychopathologie en symptomen
Type B: ernstige afhankelijkheid, veel risicofactoren, alcoholmisbruik in de familie, veel stress,
bijkomende psychopathologie
II
Early stage problem drinkers: er is nog geen volledige afhankelijkheid
Affiliative drinkers: drinken dagelijks gemiddelde hoeveelheden in sociale situaties
Schizoid-isolated drinkers: ernstige afhankelijkheid, drinken vaak, veel, en alleen
III
Gamma alcoholafhankelijkheid:
komt voor in Amerika, wordt gekenmerkt door het niet kunnen stoppen met drinken, maar wel willen
stoppen. Deze mensen belanden vaak bij instanties als de AA
Delta alcoholafhankelijkheid:
komt veel voor in Europa, wordt gekenmerkt door elke dag veel drinken maar niet doorhebben dat het
een verslaving is. Deze mensen doen ook geen poging om te stoppen.
IV
Type I, male-limited:
late onset, vooral psychische afhankelijkheid, en aanwezigheid van schuldgevoel
Type II, male-limited:
vroege onset, spontaan drinkgedrag, gaat gepaard met sociaal verstoord gedrag
V
Antisocial alcoholism:
komt vooral voor bij mannen, slechte prognose, vroege onset, antisociale kenmerken
Developmentally cumulative alcoholism:
neiging tot alcoholisme die in de loop der jaren wordt aangesterkt door de aanwezigheid van sociale
cues die tot drinken aanzetten
Negative-affect alcoholism:
komt vaker voor bij vrouwen, de alcohol wordt gebruikt om de stemming te verbeteren en sociale
relaties te vergemakkelijken
Developmentally limited alcoholism:
men consumeert regelmatig flinke hoeveelheden alcohol. Dit neemt af naarmate men ouder wordt.
>>ALCOHOL INTOXICATIE
De criteria voor alcoholintoxicatie (alcoholvergiftiging) staan vermeld in tabel 12.2 – 5 op p. 402.
Alcoholvergiftiging is levensgevaarlijk en moet behandeld worden op een Eerste Hulp afdeling.
6
Medische complicaties die kunnen optreden: verwondingen door vallen, gevechten, of onderkoeling
wanneer iemand buiten heeft gelegen.
>>ALCOHOL ONTWENNING
De criteria van alcoholontwenning staan vermeld in tabel 12.2 – 6 op p. 402. de symptomen kunnen
vrij ernstig zijn, en worden verergerd door moeheid, ondervoeding, ziekte en depressie. Het
kenmerkendst aan alcoholontwenning is trillen.
De ontwenningsverschijnselen kunnen bestreden worden met benzodiazepinen, zoals Valium.
>>DELIRIUM
Mensen met alcoholontwenningsverschijnselen moeten in de gaten gehouden worden vanwege de
kans op delirium door alcoholontwenning (DTs). De diagnostische criteria van DTs staan in hoofdstuk
10.2 van het boek. Een delirium door ontwenning is een ernstige situatie die direct behandeld moet
worden in het ziekenhuis. 20% van de gevallen sterft aan de gevolgen van DTs.
>>DEMENTIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL
Hierover bestaat nogal wat controversie, omdat het nooit helemaal duidelijk is in hoeverre de dementie
veroorzaakt wordt door alcoholgebruik. Tot nu toe bestaat deze classificatie in ieder geval nog steeds.
>>AMNESIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL
Wordt gekenmerkt door een sterke achteruitgang van het korte termijngeheugen, als gevolg van
langdurig alcoholgebruik.
Wernickes encephalopathy:
Acute stoornis neurologische stoornis die gekenmerkt wordt door verschillende symptomen,
veroorzaakt door neurologische problemen. De stoornis verdwijnt vanzelf na een paar dagen of
ontwikkelt zich tot syndroom van Korsakoff
Syndroom van Korsakoff:
Een chronische conditie met dezelfde symptomen.
Beide stoornissen worden veroorzaakt door een gebrek aan thiamine, die het gevolg is van langdurig
alcoholgebruik.
>>AAN ALCOHOL GERELATEERDE STOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen aan alcohol gerelateerde stoornissen die niet voldoen aan de diagnostische criteria
van de andere aan alcohol gerelateerde stoornissen. Een voorbeeld is idiosyncratic alcohol
intoxication: hierbij ontstaan acuut ernstige psychische symptomen na inname van een kleine
hoeveelheid alcohol.
>>FETAL ALCOHOL SYNDROME
Hierbij is de foetus van een zwangere vrouw aangetast door alcoholgebruik van de moeder. De
stoornis gaat gepaard met verschillende lichamelijke afwijkingen en een ontwikkelingsachterstand.
>>PROGNOSE
Ongeveer 10 – 40% van de mensen met een alcoholprobleem zoekt hier op een gegeven moment
hulp voor. De prognose wordt verbeterd door:
Afwezigheid van een bijkomende stoornis of verslaving aan een ander middel
Een stabiel leven met een baan en sociale steun
Volhouden van de behandeling
Een combinatie van deze factoren zorgt voor een geschatte 60% kans op een jaar of meer
symptoomvrij te leven.
>>BEHANDELING
Behandeling verloopt in drie fasen:
Interventie:
De patiënt confronteren met het feit dat hij een probleem heeft, en door de ontkenning van de patiënt
heen proberen te breken. Erkenning van het probleem is al een hele stap in de goede richting. de
familie en gezinsleden van de patiënt kunnen hier enorm bij helpen
Detoxificatie:
Meestal hebben patiënten last van milde ontwenningsverschijnselen. Een medisch onderzoek moet
uitwijzen of er sprake is van een medische conditie die een rol zou kunnen spelen. Daarna heeft de
patiënt alleen maar veel rust, goede voeding, vitaminen en een aanvulling van thiamine nodig.
7
Rehabilitatie:
Is onderverdeeld in 3 componenten:
1)de motivatie van de patiënt om niet meer te drinken hoog houden
2)helpen de patiënt zich aan te laten passen aan een nieuwe levensstijl zonder alcohol
3)terugval preventie.
Behandeling richt zich op dagelijks terugkerende problemen, het bespreken van een nieuw leven
zonder alcohol (wat daar de voordelen van), aanleren van copingmechanismen, het maken van een
plan om nuchter te blijven, etc.
>>AAN AMFETAMINE GERELATEERDE STOORNISSEN
Amfetamine werd voor het eerst gemaakt in 1887, en in 1932 werd het als eerst verkocht als middel
tegen astma. Amfetaminen worden tegenwoordig gebruikt voor de behandeling van zwaarlijvigheid,
depressie, dysthymia, chronisch vermoeidheidssyndroom, AIDS en neurasthenie3. Illegale
amfetaminen staan vooral bekend onder namen als speed, ice, crystal en crystal meth. Ze worden
gebruik om prestaties te verbeteren en in een betere stemming te komen. Studenten,
vrachtwagenchauffeurs, atleten en zakenlieden, allerlei soorten mensen gebruiken wel eens
amfetaminen.
Amfetaminen kunnen gerookt, geïnhaleerd of geïnjecteerd worden. Ook bestaan ze in de vorm van
pillen. De klassieke amfetaminen hebben effect op het dopaminesysteem in de hersenen.
Zogenaamde designer drugs (MDMA [XTC/Adam], MDEA [Eve], DOM [STP], MMDA, etc.) werken in
op zowel het dopamine- als het serotoninesysteem.
>>EPIDEMIOLOGIE
De grootste gebruikers van amfetaminen zijn jonge mensen, tussen de 18 en 25 jaar. Vooral designer
amfetaminen worden veel gebruikt, hier zijn geen precieze aantallen over bekend. Gebruik van
amfetaminen komt voor in alle sociaal-economische lagen.
>>AMFETAMINE AFHANKELIJKHEID EN MISBRUIK
De diagnostische criteria voor misbruik en afhankelijkheid staan vermeld in tabel 12.1 –5 en 12.1 – 6
op p. 386 in het boek, dit zijn de algemene diagnostische criteria die gelden voor afhankelijkheid en
misbruik van alle soorten middelen.
Amfetamine afhankelijkheid kan leiden tot een neerwaartse spiraal waarin de persoon steeds minder
goed om kan gaan met werk- en familiegerelateerde drukte of stress. Er worden steeds meer
amfetaminen gebruikt om hetzelfde resultaat te verkrijgen, waardoor gewichtsverlies en paranoïde
gedachten de kop opsteken.
>>AMFETAMINE INTOXICATIE, ONTWENNING EN DELIRIUM.
De symptomen van amfetamine intoxicatie komen sterk overeen met de symptomen van cocaïne
intoxicatie. De gevolgen van cocaïnevergiftiging zijn veel beter onderzocht. De symptomen staan
vermeld in tabel 12.3 – 2 op p. 415.
De ontwenningsverschijnselen van amfetamine staan eveneens op deze pagina vermeld.
Ontwenningsverschijnselen verdwijnen meestal na een week. Het ernstigste ontwenningsverschijnsel
dat kan optreden is depressie (vooral na excessief gebruik), wat gepaard kan gaan met
zelfmoordgedachten of suïcidaal gedrag.
De symptomen van delirium als gevolg van amfetamine intoxicatie staan vermeld in tabel 10.2 –3.
Delirium treedt meestal op na excessief gebruik van amfetaminen, of het gebruik van amfetaminen in
combinatie met andere drugs. Het delirium wordt ook nog eens beïnvloed door slaapgebrek (onder
invloed van amfetaminen krijg je amper slaap).
>>CLINICAL FEATURES
Gebruik van amfetaminen zorgt voor een lekker gevoel, euforie, en vriendelijkheid. In lage doseringen
verbetert het de aandacht en prestaties. Verder verdwijnen moeheid en hongergevoel en wordt de
pijngrens hoger. Ongewenste effecten treden op na langer gebruik van hoge doseringen.
Bijwerkingen die dan optreden, zijn o.a. hart- en maagproblemen, hoge bloeddruk, neurologische
symptomen (van tics tot coma). In zwangere vrouwen kunnen amfetaminen leiden tot
geboortegebreken bij het kind.
Psychische symptomen gerelateerd aan amfetaminen, zijn: rusteloosheid, slapeloosheid,
geïrriteerdheid, vijandigheid, verwardheid en angstgevoelens.
8
>>BEHANDELING EN REHABILITATIE
Het moeilijkst in de behandeling is (net als bij cocaïne) om mensen van de drugs te laten afblijven.
Hiervoor is therapeutische aandacht erg belangrijk. Mogelijk zijn antipsychotische of
angstreducerende medicijnen nodig als er een co-morbide psychotische stoornis of angststoornis is
ontstaan.
3 neurasthenie is een ziekte die gekenmerkt wordt door vermoeidheid en prikkelbaarheid
>>AAN CAFEÏNE GERELATEERDE STOORNISSEN
Cafeïne is de meest geconsumeerde en ook meest geaccepteerde psychoactieve drug over de hele
wereld. Juist daarom worden aan cafeïne gerelateerde stoornissen gemakkelijk over het hoofd gezien.
Cafeïne kan echter wel leiden tot vergiftiging, angststoornissen en slaapproblemen.
>>EPIDEMIOLOGIE
Cafeïne zit in heel veel producten voor dagelijks gebruik: koffie, thee, dagelijkse medicijnen,
chocolade, frisdranken. Ongeveer 85% van de bevolking in de VS consumeert cafeïne. Mensen met
aan cafeïne gerelateerde stoornissen hebben vaker co-morbide verslavingen dan andere mensen.
Ook maken ze vaker gebruik van kalmerende middelen en hypnotische drugs. Cafeïne heeft indirect
effect op het dopaminesysteem.
>>CAFEÏNE MISBRUIK
Ook cafeïne kan misbruikt worden, dat blijkt wel uit de volgende kenmerken:
1)cafeïne is belonend, net als andere middelen (je gaat je er beter van voelen)
2)er wordt door de persoon onderscheid gemaakt tussen de cafeïne en andere middelen/placebo’s
(veel mensen drinken liever geen cafeïnevrije koffie)
3)cafeïne leidt tot tolerantie effecten en ontwenningsverschijnselen.
>>CAFEÏNE INTOXICATIE
Cafeïnevergiftiging kan ook optreden (zie tabel 12.4 – 3, p.421), meestal na gebruik van meer dan
250mg. Symptomen die dan optreden zijn: angst, motorische geagiteerdheid (druk bezig zijn met
handen, overal aan frunniken, etc.), misselijkheid en nog veel meer. Bij gebruik van meer dan 1 gram
cafeïne krijgt men problemen met de spraak, verwarde gedachten, hartritmestoornissen en milde
hallucinaties (zien van lichtflitsen).
>>ONTWENNINGSVERSCHIJNSELEN
Cafeïne veroorzaakt ook ontwenningsverschijnselen (zie tabel 12.4 – 5, p. 422), bij toch wel 50 – 75%
van de cafeïne gebruikers. Het bekendste symptoom van ontwenning is hoofdpijn.
>>AAN CAFEÏNE GERELATEERDE STOORNISSEN
Het gebruik van cafeïne kan enkele stoornissen veroorzaken:
Caffeïne-induced anxiety disorder:
Cafeïne kan o.a. paniekaanvallen veroorzaken en algemenere angstgevoelens (zie hoofdstuk 16)
Caffeïne-induced sleep disorder:
Pas laat in slaap vallen, niet in slaap kunnen blijven en vroeg wakker worden
Aan cafeïne gerelateerde stoornis niet anderzijds gespecificeerd:
Stoornissen die door cafeïne veroorzaakt worden, maar niet voldoen aan door cafeïne veroorzaakte
angst- of slaapstoornis.
>>CLINICAL FEATURES
Na inname van 50 – 100mg cafeïne voel je je ‘wakkerder’, alerter en zijn verbale en motorische
kwaliteiten beter. Na grotere inname treden er negatieve effecten op (zie cafeïne vergiftiging). Over
bijwerkingen is niet zo veel bekend. Beter kunnen hartpatiënten geen koffie drinken, evenals
zwangere vrouwen.
>>BEHANDELING
Aspirine is een goede remedie tegen klachten die het gevolg zijn van cafeïne inname. Als mensen
moeten stoppen met cafeïne inname, bijvoorbeeld vanwege hartklachten, verloopt dit meestal in drie
stappen:
1)de patiënt houdt bij wat hij allemaal consumeert aan cafeïne bevattende producten
2)samen met de therapeut wordt dit geanalyseerd en wordt gekeken hoeveel mg aan cafeïne de
9
patiënt op een dag gebruikt
3)deze hoeveelheid wordt langzaam afgebouwd, o.a. door gebruik van cafeïnevrije koffie
>>AAN CANNABIS GERELATEERDE STOORNISSEN
Cannabis wordt gewonnen uit de cannabis sativa plant. Veel gebruikte namen voor cannabis zijn
marihuana, weed, tea, grass, etc.
>>EPIDEMIOLOGIE
Cannabis is wereldwijd de meest gebruikte illegale drug. In de leeftijdsgroep >26 wordt het veel vaker
door mannen dan door vrouwen gebruikt, maar op lagere leeftijd is er niet zoveel verschil.
>>CLINICAL FEATURES
De cannabis plant bevat meer dan 400 chemische stofjes, waarvan de bekendste THC is. De
hersenen bevatten bepaalde receptoren voor de stoffen in cannabis. Deze bevinden zich met name in
de basale ganglia, de hippocampus en het cerebellum.
Na herhaaldelijk gebruik ontwikkelt zich tolerantie, maar lichamelijke verslaving treedt schijnbaar niet
op. Psychische verslaving kan wel optreden. Ontwenningsverschijnselen zijn er nauwelijks, alleen na
het abrupt stoppen met langdurig en hevig gebruik van cannabis.
Het effect van de cannabis wordt door veel factoren beïnvloedt, waaronder het soort cannabis dat
gebruikt wordt, de manier van inname (roken of eten, bijv. in een cake), dosering, ervaring, omgeving,
en gevoeligheid van de gebruiker voor cannabis.
De effecten van de cannabis zijn o.a.:
Verwijden van de bloedvaten (o.a. in de ogen), milde vertraging van de hartslag, en bij hoge dosering
een verlaagde bloeddruk. De eetlust wordt opgewekt en droge mond kan voorkomen. Schadelijke
gevolgen aan de luchtwegen kunnen het gevolg zijn van het roken van tabak.
>>AAN CANNABIS GERELATEERDE STOORNISSEN
Afhankelijkheid en misbruik:
Zie tabel 12.1 – 7, 12.1 – 9 en 12.1 – 9. lichamelijke afhankelijkheid komt eigenlijk niet voor,
psychische afhankelijkheid kan wel voorkomen na langdurig gebruik.
Cannabis intoxicatie:
Zie tabel 12.5 – 2. Gevoeliger voor externe stimuli (meer details, mooiere, fellere kleuren), vertraagd
gevoel van tijd, vertraagde motoriek. Het hoogtepunt van de symptomen is ongeveer na 30 minuten.
Cannabis intoxicatie delirium:
Zie tabel 10.2 – 3. Verstoring van cognitieve en motorische prestaties, reactietijd en coördinatie.
Psychotische stoornis door toedoen van gebruik van cannabis:
Wordt besproken in hoofdstuk 14. komt zelden voor, en alleen na excessief gebruik.
Angststoornis door toedoen van gebruik van cannabis:
Wordt besproken in hoofdstuk 16. Kan soms het gevolg zijn van cannabis intoxicatie. Paniekaanvallen
en angstgevoelens kunnen optreden.
Aan cannabis gerelateerde stoornissen niet anderzijds omschreven:
Flashbacks: plotseling terugkeren van de effecten van cannabis terwijl het al langere tijd geleden
ingenomen is. Komt niet zo vaak voor en wordt meer geassocieerd met hallucinogeen.
Amotivationeel syndroom: geen motivatie meer hebben, geen taken willen verrichten, niet naar
school willen, etc. Wordt geassocieerd net zwaar cannabis gebruik, maar zou ook wel voor kunnen
komen bij mensen die helemaal geen cannabis gebruiken.
>>BEHANDELING EN REHABILITATIE
Behandeling komt op hetzelfde neer als de behandeling van andere aan een middel gebonden
stoornissen: stoppen met het gebruik in combinatie met ondersteuning. Soms was het gebruik een
reactie op een onderliggende stoornis, bijv. angst of depressie. In dat geval kan deze stoornis
behandeld worden met bijv. antidepressiva.
Vroeger werd cannabis in grote mate gebruikt als medicijn. Echter vanwege toenemend misbruik, mag
dit niet meer officieel. Het kan echter heel goed als medicijn gebruikt worden bij angst- en depressieve
stoornissen, chronische pijn, chemokuren (tegen de misselijkheid), AIDS, etc.
>>AAN COCAÏNE GERELATEERDE STOORNISSEN
Cocaïne wordt gewonnen uit de coca plant die in Zuid-Amerika leeft. Dit gebeurde voor het eerst in
1860. In die tijd werd cocaïne gebruikt als verdovend middel.
>>EPIDEMIOLOGIE
10
Zo’n 10% van de bevolking in de VS heeft wel eens cocaïne geprobeerd. De meeste gebruikers zijn
tussen de 18 – 25 jaar (1,3%) en 26 – 34 jaar (1,2).
Net als andere aan een middel gebonden stoornissen, gaat cocaïne verslaving vaak gepaard met
verslaving aan andere middelen en verschillende mentale stoornissen. Angststoornissen,
stemmingsstoornissen ADHD en antisociale persoonlijkheidsstoornis worden allemaal geassocieerd
met cocaïnegebruik.
>>ETIOLOGIE
Genetische factoren:
Net als bij andere verslavingen is er een genetische component, dit blijkt met name uit
tweelingstudies.
Socioculturele factoren:
Sociale, culturele en economische factoren spelen allemaal een rol in cocaïnegebruik. Met name in
welke mate de cocaïne in een bepaald land of gebied te krijgen is, speelt een rol.
Leren en conditionering:
Ook dit speelt een grote rol. Cocaïne werkt sterk belonend (werkt vooral op het dopaminesysteem in
de hersenen), waardoor er altijd een drang naar meer ontstaat. Ook ontwikkelen zich altijd cues in de
omgeving (wit poeder en feesten bijv.), die de drang naar mee cocaïne nog groter maken.
>>GEBRUIK
Cocaïne wordt meestal gesnoven (via de neus). Dit is ook de meest veilige manier. Verder kan het
nog gerookt en geïnjecteerd worden. In geval van ‘freebasing’ wordt de cocaïne gemengd met
bepaalde synthetische stoffen waardoor de reactie nog heviger wordt. Crack cocaïne is zo’n
freebasing product. Crack wordt gerookt en is zwaar verslavend.
De effecten van cocaïne staan vermeld in tabel 12.6 – 3.
>>AAN COCAÏNE GEBONDEN STOORNISSEN
Cocaïne verslaving en misbruik:
Hiervoor gelden wederom de algemene criteria die aan het begin van het hoofdstuk vermeld staan.
Symptomen van cocaïne misbruik zijn: geïrriteerdheid, verminderd concentratievermogen, compulsief
gedrag, insomnia en gewichtsverlies. Cocaïnegebruikers lopen vaak met een verstopte neus rond,
betalen hun rekeningen niet en verdwijnen in sociale gelegenheden regelmatig naar het toilet om te
snuiven.
Cocaïne intoxicatie
De symptomen staan vermeld in tabel 12.6 -3 op p.431: verbeterde stemming, euforie, verbeterd
zelfvertrouwen en prestaties. In hoge dosis treedt er agitatie op, geïrriteerdheid, verminderd inzicht,
impulsief gedrag, agressie en soms manie.
Cocaïne ontwenning:
Zie tabel 12.6 – 4: dysforie, anhedonia, angst, geïrriteerdheid, moeheid en soms agitatie. Na hevig
gebruik kunnen de ontwenningsverschijnselen wel een week aanhouden.
Delirium door cocaïne intoxicatie:
De symptomen van delirium vind je in hoofdstuk 10. Het komt voor na hevig cocaïne gebruik.
Psychotische stoornis door toedoen van cocaïne:
Komt vrij vaak voor; paranoïde gedachten en hallucinaties doen zich voor bij 50% van de gebruikers.
Bij mannen veel vaker dan bij vrouwen overigens. Een bepaalde hallucinatie die vooral in verband
gebracht wordt met cocaïne is dat er beestjes onder de huid kruipen.
Stemmingsstoornis door toedoen van cocaïne:
Hypomanische of manische episoden treden vaak op tijdens cocaïne intoxicatie, depressieve
symptomen treden vaak op tijdens ontwenning.
Andere stoornissen:
Andere stoornissen die veroorzaakt kunnen worden door cocaïne, zijn angststoornissen, seksuele
disfuncties (soms uiteindelijk impotentie), slaapstoornissen en niet anderzijds omschreven stoornissen.
>>BIJWERKINGEN
Cocaïne gebruik kent veel negatieve effecten:
Bij snuiven: problemen met de neus: verstopping, bloedingen, beschadigingen.
Bij roken: beschadigingen aan de luchtwegen, bronchitis.
Bij spuiten: bloeduitstortingen en een risico op besmetting met HIV.
Verder kan het vaatvernauwende effect van cocaïne tot veel problemen lijden, vooral in de hersenen
(herseninfarcten) en rond het hart (hartaanval). Deze gevolgen kunnen de gebruiker fataal worden.
11
>>BEHANDELING EN REHABILITATIE
Het allermoeilijkst in de behandeling is om de patiënt van de cocaïne af te laten blijven. Het snakken
naar cocaïne is zeer intens, mede door de nare ontwenningsverschijnselen die op kunnen treden.
Opname in een kliniek is meestal wel nodig. Daarnaast is een brede therapeutische aanpak nodig:
individuele therapie, gezinstherapie en gedragstherapie. Voor veel andere middelen zijn bepaalde
medicijnen in de omloop die de het ontwennen makkelijker maken. Voor cocaïne bestaan zulke
middelen eigenlijk niet. Wel kan een onderliggende concentratie- of hyperactiviteitsstoornis behandeld
worden, evenals angststoornis en depressie.
>>AAN HALLUCINOGEEN GERELATEERDE STOORNISSEN
Hallucinogene substanties bestaan in natuurlijke vorm (uit paddestoelen of cactus) en worden ook
synthetisch samengesteld. Het bekendste hallucinogeen is LSD, wat voor het eerst gemaakt en
uitgeprobeerd werd in 1938 door Albert Hoffman.
>>EPIDEMIOLOGIE
Ongeveer 10% van de bevolking in de VS zegt wel eens hallucinogene drugs gebruikt te hebben. Het
wordt het meest gebruikt door jonge, blanke mensen (15 – 35 jaar). Culturele factoren spelen duidelijk
een rol, want in het westen van de VS worden ze veel meer gebruikt dan in het zuiden.
Hoe hallucinogene drugs werken is nog niet helemaal bekend. Waarschijnlijk werken ze in op het
serotoninesysteem. Tolerantie ontstaat snel, maar kan door te stoppen met het gebruik weer even
snel verdwijnen. Er zijn geen tekenen van fysieke afhankelijkheid en ook niet van
ontwenningsverschijnselen, al kan zich na langdurig gebruik wel psychische verslaving ontwikkelen
aan de drugs.
>>AAN HALLUCINOGEEN GEBONDEN STOORNISSEN
Hallucinogeen afhankelijkheid en misbruik:
Langdurig gebruik en verslaving komen eigenlijk nauwelijks voor. Zoals hierboven al staat, kan zich
wel psychische verslaving voordoen. Toch kunnen afhankelijkheid en verslaving wel voorkomen. In
dat geval gelden de diagnostische criteria die aan het begin van dit hoofdstuk staan vermeld in tabel
12.1 – 5 t/m 12.1 – 7.
Hallucinogeen intoxicatie:
Intoxicatie wordt gekenmerkt door veranderd gedrag en perceptuele veranderingen, die onder clinical
features omschreven staan.
Hallucinogeen voortdurende perceptuele stoornis:
Hierbij is er sprake van zogenaamde flashbacks: lang na inname van hallucinogeen ervaart de
persoon plotseling perceptuele verstoringen: geluiden of stemmen, heldere kleuren zien, halo’s om
objecten heen, bewegingen zien, etc. een flashback kan enkele seconden tot enkele minuten duren.
Hallucinogeen intoxicatie delirium:
Komt eigenlijk zelden voor, meestal wanneer hallucinogeen in combinatie met andere middelen wordt
ingenomen.
Psychotische stoornis door toedoen van hallucinogeen:
De meest voorkomende vorm hiervan is een zogenaamde “bad trip” en ontstaat wanneer een persoon
helemaal niet om kan gaan met alle perceptuele veranderingen en hallucinaties. Er ontstaat paniek en
angst, en een bad trip is dan meestal nog moeilijk te onderscheiden van een niet-organische psychose.
Andere stoornissen:
Andere stoornissen die zich voor kunnen doen, zijn stemmingsstoornis door toedoen van
hallucinogeen (kan zowel manisch als depressief als gemengd zijn), angststoornis door toedoen van
hallucinogeen, en aan hallucinogeen gerelateerde stoornis niet anderzijds omschreven.
>>CLINICAL FEATURES
Veel voorkomende symptomen zijn:
Trillen, hartkloppingen, zweten, wazig zien, hoge bloeddruk;
Alle perceptuele sensaties worden versterkt: kleuren zijn feller, contouren duidelijker, muziek kan als
zeer emotioneel ervaren worden
Hallucinaties: geometrische vormen waarnemen of het eigen lichaam anders zien of de eigen organen
zien
Depersonalisatie, los komen van het lichaam
De fysieke gevolgen kunnen de dood als gevolg hebben (hoge bloeddruk bijv.), dood door verwonding
komt ook voor (bijv. uit het raam springen).
>>BEHANDELING
12
Het zogenaamde “talking down” van iemand onder invloed van LSD kan iemand uit zijn ‘trip’ halen. Dit
kost echter wel tijd en je moet er voorzichtig mee zijn omdat zo iemand labiel is. Een veiligere manier
is misschien om Valium toe te dienen, waardoor de symptomen snel afnemen.
Een psychose door toedoen van hallucinogeen kan behandeld worden met antipsychotische
middelen. Bij voortdurende perceptuele stoornis kunnen benzodiazepinen en anticonvulsants
geprobeerd worden. Verder kunnen stimulerende middelen beter vermijden worden.
>>AAN HET INHALEREN VAN MIDDELEN GERELATEERDE STOORNISSEN
Middelen die geïnhaleerd worden zijn dingen als oplosmiddelen, lijm, verfverdunners, benzine,
aanstekergas, spuitverf, schoonmaakmiddelen en typex. Ze zijn legaal, gemakkelijk verkrijgbaar en
niet zo duur, en daarom worden ze vooral gebruikt door armere mensen en kinderen. Uit een
onderzoek in de VS bleek dat 11% van de mensen tussen de 18 en 25 jaar wel eens een dergelijk
middel geïnhaleerd had, en 7% van de kinderen tussen de 12 en 17 jaar. 80% van de gebruikers is
mannelijk.
De middelen worden geïnhaleerd door middel van een tube of blik, een plastic zak, of een lap
doordrenkt met het middel. Binnen 5 minuten verschijnen de eerste symptomen, en deze duren een
half uur tot enkele uren, afhankelijk van de dosering.
>>STOORNISSEN
Er kunnen zich een aantal stoornissen doen als gevolg van het inhaleren van middelen, maar de
DSM-IV-TR bevat alleen diagnostische criteria voor intoxicatie door het inhaleren van een middel.
Afhankelijkheid en misbruik:
Dit komt niet vaak voor, omdat de meeste mensen het bij één of enkele keren inhaleren houden. Het
kan echter wel voorkomen dat mensen verslaafd raken.
Intoxicatie:
Intoxicatie door het inhaleren van zulke middelen als wasbenzine, verfverdunner, etc. heeft meestal
symptomen als apathie, verminderd functioneren (sociaal en op het werk), verminderd inzicht, en
impulsief of agressief gedrag tot gevolg. Na het inhaleren van een hoge dosis kan de patiënt buiten
bewustzijn raken of stuiptrekkingen krijgen. Een arts herkent het gebruik van deze middelen meestal
aan vreemde uitslag rond neus en mond, vreemd ruikende adem, resten van het middel op gezicht,
handen of kleding, en irritatie van neus, ogen, luchtwegen.
Andere stoornissen:
Andere stoornissen die kunnen ontstaan zijn: delirium, dementie, psychotische stoornis, angststoornis
en stemmingsstoornissen.
>>CLINICAL FEATURES
In kleine dosering kan het inhaleren leiden tot kalmering, euforie en een licht, zwevend gevoel. In
hogere dosis kan het leiden tot angstigheid, illusies, hallucinaties, verstoorde spraak, sneller praten,
ataxie, en op de lange termijn emotionele labiliteit en geheugenverlies.
Ernstige bijwerkingen zijn dood door verstikking, hartritmestoornissen, verwondingen of ongelukken
tijdens intoxicatie en neurologische problemen.
>>BEHANDELING
Intoxicatie door dergelijke middelen lost zich meestal vanzelf op. In geval van ernstige symptomen
zoals coma, verstikking, etc., is opname in een ziekenhuis nodig.
>>AAN NICOTINE GERELATEERDE STOORNISSEN
In 1988 werd bekendgemaakt dat roken schadelijk is voor de gezondheid. Dat ondanks deze
gegevens 30% van de rokers gewoon door bleef roken, geeft misschien wel aan hoe verslavend het
is. 60% van de kosten in de gezondheidszorg in de VS worden besteed aan het behandelen van
aandoeningen die het gevolg zijn van roken. ‘
>>EPIDEMIOLOGIE
Volgens de World Health Organisation zijn er over de hele wereld zo’n 1 miljard rokers. Hoewel in
westerse landen het aantal rokers de afgelopen jaren is afgenomen, neemt dit aantal in Derde
Wereldlanden juist toe. Momenteel rookt 25% van de Amerikanen, 25% heeft gerookt en 50% heeft
nooit gerookt. Meer dan 75% van de rokers heeft wel eens geprobeerd te stoppen. In groepen met
lagere opleidingsniveaus en lagere sociaal-economische status wordt meer gerookt dan in hogere
sociaal-economische lagen.
Ook onder psychiatrische patiënten wordt uitzonderlijk veel gerookt. Vooral bipolaire stoornissen
(70%), schizofrenie (90%) en misbruik van middelen (70%) wordt geassocieerd met roken. Zoals
13
bekend, kent roken veel negatieve bijwerkingen: veel rokers vinden de dood als gevolg van ziekten
aan de longen (longemfyseem, chronische bronchitis, longkanker), hart- en vaatziekten en
herseninfarcten.
Nicotine heeft direct effect op het dopamine reward syste’ in de hersenen, wat een lekker gevoel geeft
bij rokers nadat zij een sigaret gerookt hebben.
>>STOORNISSEN DIE VERBONDEN ZIJN MET NICOTINE INNAME
Nicotine afhankelijkheid:
Afhankelijkheid ontstaat zeer snel vanwege de activatie van het dopaminesysteem. Ook zijn er allerlei
sociale factoren die tot roken aanzetten, waaronder reclame door de tabaksindustrie. Mensen zijn ook
eerder geneigd om te gaan roken wanneer de ouders roken of broers/zussen.
Nicotine ontwenning:
Ontwenningsverschijnselen treden op zijn vroegst 2 uur na het roken van de laatste sigaret op, zijn het
ergst 24 – 48 uur daarna, en kunnen weken, soms wel maanden aanhouden. De
ontwenningsverschijnselen zijn: snakken naar nicotine, spanningen, geïrriteerdheid, moeite met
concentreren, slaperigheid maar ook juist moeite met slapen, vertraagde hartslag, verlaagde
bloeddruk, sterkere eetlust, gewichtstoename, etc.
Aan nicotine gebonden stoornissen niet anderzijds omschreven:
Waaronder: nicotine intoxicatie, misbruik, stemmings- en angststoornissen.
>>CLINICAL FEATURES
Roken heeft positieve effecten op het concentratievermogen, leren, reactietijd, problemen oplossen,
stemming en helpt spanning en depressieve gevoelens verlichten.
Nicotine is een zeer giftige stof. 60mg nicotine kan dodelijk zijn. Bij een lagere dosering leidt nicotine
vergiftiging tot misselijkheid, overgeven, speekselaanmaak, buikpijn, diarree, hoge bloeddruk en
trillen. Gebruik van nicotine tijdens de zwangerschap maakt de kans op een kindje met ondergewicht
groter. Stoppen met roken leidt vrijwel direct tot een verbeterde gezondheid.
>>BEHANDELING
Volgens veel therapeuten en cliënten is het beste om gewoon in één keer te stoppen. Maar als een
cliënt zelf vindt dat hij het beter af kan bouwen, moet dat gerespecteerd worden. Stoppen zonder hulp
kan, maar je kunt er ook voor in therapie gaan.
Psychosociale therapieën:
Gedragstherapie werkt het best, en bestaat uit drie componenten:
1)vaardigheden om de drang om te roken te onderdrukken en terugval te voorkomen
2)stimulus control: zorgen dat je niet in de verleiding kunt komen om te gaan roken
3)snel roken: sigaretten (te) snel oproken, waardoor je misselijk wordt en geen zin meer hebt om te
roken
Farmacotherapieën:
Hieronder vallen o.a. nicotinekauwgom en nicotinepleisters. Deze bevatten nicotine, maar minder dan
een sigaret. De nadelen van kauwgom zijn: (1)het is niet echt lekker en (2) je kunt pijn in je kaken
krijgen van de hele dag kauwen op de kauwgom. Pleisters kunnen hooguit wat uitslag veroorzaken en
bij 24 uur gebruik slapeloosheid. Medicatie zonder nicotine bestaat uit antidepressiva, met name
Bupropion en Clonidine. Uit recente onderzoeken blijkt dat psychotherapie in combinatie met
farmaceutische middelen het beste werkt.
>>MEEROKEN
Dit is een apart geval van roken, maar even schadelijk als roken zelf. Meeroken gebeurt onvrijwillig, en
kan voorkomen worden door maatregelen als ‘de rookvrije werkplek’.
>>AAN OPIATEN GERELATEERDE STOORNISSEN
Opiaten worden al zo’n 3500 jaar gebruikt. Vroeger werden ze in pure vorm gerookt, maar
langzaamaan werd dit vervangen door gebruik van morfine en codeïne voor medische doeleinden.
>>EPIDEMIOLOGIE
Gebruik van heroïne komt het meest voor. De prevalentie van heroïneverslaving ligt rond de 1%.
Mannen gebruiken het vaker dan vrouwen (3:1), en gebruikers beginnen meestal rond hun 20ste.
Naarmate ze ouder worden, wordt het heroïne gebruik meestal langzaamaan minder. Heroïne is duur,
en kan een gebruiker zo een paar honderd dollar per dag kosten. Hierdoor belanden verslaafden
14
meestal in de criminaliteit en prostitutie.
>>NEUROFARMACOLOGIE
Opiaten werken op de opiatenreceptoren in de hersenen. Het lichaam bevat zelf ook natuurlijke
opiaten, waaronder endorfine, een lichaamseigen pijnstiller. Opiaten werken eveneens op het
dopaminesysteem, en dit maakt het spul zo verslavend.
Heroïne werd oorspronkelijk gemaakt om morfineverslaving te behandelen, maar in feite is heroïne
zelf nog meer verslavend dan morfine.
Tolerantie en afhankelijkheid verschillen per soort opiaat. Voor morfine ontwikkel je tolerantie: een
terminale kankerpatiënt krijgt mogelijk 200 tot 300mg per dag, terwijl 60mg dodelijk kan zijn voor
iemand die nog nooit morfine gehad heeft. Ontwenningsverschijnselen treden op wanneer iemand na
langer gebruik abrupt ermee stopt.
>>ETIOLOGIE
De co-morbiditeit is hoog: zo’n 90% van de gebruikers heeft een mentale stoornis. Meestal is dit een
depressieve stoornis, alcoholverslaving, antisociale persoonlijkheidsstoornis of een angststoornis.
Psychosociale factoren:
Opiaatverslaving is niet gebonden aan een bepaalde sociaal-economische klasse, maar komt wel
vaker voor in de lagere sociaal-economische klassen. Kinderen van ouders die gescheiden zijn of uit
gezinnen waar verslavingen in voorkomen, lopen een groter risico om verslaafd te raken. Een bepaald
gedragspatroon, heroin behavior syndrome genoemd, vergroot ook het risico.
Biologische en genetische factoren:
1)de neiging om verslaafd te raken aan een middel heeft waarschijnlijk een genetische component
2)mogelijk hebben mensen die verslaafd raken aan opiaten een aangeboren afwijking in de hersenen,
waardoor de opiaatreceptoren ongevoeliger zijn dan normaal.
Psychodynamiek:
Volgens psychoanalytici hebben mensen die verslaafd raken aan verdovende middelen een orale
fixatie.
>>STOORNISSEN
Opiatenverslaving en misbruik:
Wordt gediagnosticeerd aan de hand van de algemene diagnostische criteria voor verslavingen (zie
de tabellen aan het begin van het hoofdstuk)
Opiaat intoxicatie:
Intoxicatie door opiaten veroorzaakt bepaalde symptomen (zie tabel 12.10 – 4 op p.451), waaronder
veranderde stemming, slaperigheid, vertraagde spraak, verstoord geheugen en aandacht.
Opiaat ontwenning:
De ontwenningsverschijnselen die optreden verschillen per soort opiaat en zijn ook afhankelijk van de
duur van het gebruik en dosering.
Morfine en heroïne: symptomen beginnen 6 – 8 uur na inname, kunnen 1 of meerdere weken duren
Meperidine: symptomen beginnen al gauw, houden 4 – 5 dagen aan
Methadon: begint 1 -3 dagen na het laatste gebruik en houdt 10 – 14 dagen aan
De ontwenningsverschijnselen zijn te vinden in tabel 12.10 – 5 op pagina 452 in het boek, en bestaan
uit o.a. spierkrampen, diarree, koorts, temperatuurschommelingen en kippevel.
Andere stoornissen:
Andere stoornissen die kunnen optreden zijn: delirium, psychotische stoornis, stemmingsstoornis,
slaapstoornissen en seksuele disfuncties (zie ook tabel 12.10 – 3 op p. 451).
>>CLINICAL FEATURES
Opiaten zijn vooral verslavend vanwege de ‘high’ die ze veroorzaken, die gevolgd wordt door een
kalmerend effect. Lichamelijke gevolgen zijn o.a. vertraagde ademhaling, lichte samentrekking van
spieren, obstipatie, veranderingen in bloeddruk, hartslag en lichaamstemperatuur.
Bij sommige mensen kunnen er allergische reacties ontstaan, en combinatie met MAOI’s kan fataal
zijn door ernstige bijwerkingen die dan optreden. Onder heroïnegebruikers komt HIV infectie vaak
voor.
In geval van een overdosis stopt de ademhaling, zakken bloeddruk en hartslag, treedt coma in en
uiteindelijk de dood.
15
>>BEHANDELING EN REHABILITATIE
In geval van een overdosis moeten als eerste de luchtwegen vrijgemaakt worden en wordt de patiënt
beademd.
In geval van ontwenning, wordt heroïne meestal door methadon vervangen, want
ontwenningsverschijnselen tegengaat. Voordelen van methadon zijn:
Het hoeft niet geïnjecteerd te worden, wat de kans op HIV kleiner maakt
Methadon veroorzaakt minder sterke euforie en kalmering, is dus minder verslavend
De verstrekking van methadon heeft als gevolg dat een verslaafde niet meer aan geld hoeft te komen
voor heroïne.
Een nadeel is natuurlijk dat de persoon dan nog steeds verslaafd is aan een middel, zij het een veiliger
middel.
In plaats van methadon zijn er ook nog andere substituten, en er kan ook gebruik gemaakt worden
van opiaat antagonisten.
Bij zwangere vrouwen moet zo snel mogelijk gestopt worden met het gebruik van opiaten. Methadon
is nog steeds niet goed, maar minder gevaarlijk voor het kind dan heroïne. Als de moeder AIDS heeft,
bestaat de kans dat het kind het ook krijgt. AIDS remmende medicatie kan dit risico verkleinen.
Allerlei soorten psychotherapie kunnen toegepast worden op mensen die verslaafd zijn. Vaak worden
mensen behandeld in speciale klinieken, of in zelfhulpgroepen.
>>AAN PHENCYCLIDINE (PCP) GERELATEERDE STOORNISSEN
PCP, ook wel bekend als “angel dust” werd oorspronkelijk gebruikt als anesthesie. Echter vanwege
vervelende bijwerkingen zoals desoriëntatie, agitatie, delirium en hallucinaties, wordt het niet meer
gebruikt als anesthesie. PCP heeft sterke effecten, maar is daardoor ook gevaarlijk.
>>EPIDEMIOLOGIE
PCP en enkele soortgelijke middelen zijn vrij gemakkelijk te maken en daardoor ook relatief goedkoop
te krijgen. De prevalentie is nogal verschillend per gebied in de VS.
Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]
>>NEUROFARMACOLOGIE
PCP wordt verkocht als gekristalliseerd poeder, pasta, vloeistof en papier-achtig spul, en wordt vaak
gebruikt in combinatie met cannabis. Na inname zijn de effecten al na 5 minuten merkbaar, en houden
wel 20 uur aan. Tolerantie ontstaat wel, maar lichamelijke verslaving niet. Psychische verslaving kan
echter wel voorkomen, inclusief ontwenningsverschijnselen.
>>STOORNISSEN
PCP afhankelijkheid en misbruik
Afhankelijkheid en misbruik worden gediagnosticeerd volgens de diagnostische criteria voor
afhankelijkheid en misbruik van een middel (zie de tabellen aan het begin van het hoofdstuk).
PCP intoxicatie:
Intoxicatie is zeer ernstig en wordt beschouwd als een noodgeval. De diagnostische criteria van PCP
intoxicatie staan vermeld in tabel 12.11 – 2 op pagina 457.
PCP delirium:
Kan optreden na intoxicatie; dit gebeurt bij 25% van de gevallen
Psychotische stoornis door toedoen van PCP:
Treedt op bij zo’n 6% van de noodgevallen van intoxicatie. Psychotische stoornis door toedoen van
PCP wordt besproken in hoofdstuk 14.
Andere stoornissen:
Andere stoornissen die zich kunnen voordoen als gevolg van PCP, zijn:
Angststoornissen, depressieve stoornissen.
>>CLINICAL FEATURES
Onmiddellijk na gebruik zijn gebruikers vaak stil, vervreemd, en in een staat van euforie en een licht,
zwevend, vredig gevoel. Depersonalisatie, isolatie en hallucinaties kunnen zich voordoen. Na langere
tijd kunnen gebruikers geïrriteerd, geagiteerd en vijandig worden. In ernstigere gevallen worden ze
suïcidaal en gewelddadig. De symptomen houden 3 – 6 uur aan, maar de effecten zijn pas volledig
verdwenen na 1 of 2 dagen.
>>BEHANDELING EN REHABILITATIE
16
Behandeling komt neer op symptoombestrijding: benzodiazepinen en dopamine receptor antagonisten
kunnen het best gebruikt worden. Verder moet de patiënt in de gaten gehouden, vooral als deze
buiten bewustzijn is.
>>HYPNOTISCHE, KALMERENDE EN ANGSTVERMINDERENDE MIDDELEN
Onder deze groep vallen benzodiazepinen (bijv. Valium), barbituraten en dergelijke middelen.
Hypnotische middelen zijn slaappillen
Kalmerend en angstverminderend komt eigenlijk op hetzelfde neer.
Benzodiazepinen werden rond 1960 geïntroduceerd in de VS en werden al snel de meest
voorgeschreven medicijnen. Nu echter bekend is dat deze middelen ook negatieve kenmerken
hebben, is het aantal mensen dat ze gebruikt weer gedaald.
Barbituraten zijn meer verslavend, en worden om die reden nog minder gebruikt. Wel zijn ze op
allerlei manieren en onder allerlei bijnamen illegaal verkrijgbaar.
>>EPIDEMIOLOGIE
Ongeveer 6% van de mensen in de VS heeft wel eens van kalmerende middelen gebruik gemaakt. De
meeste van deze mensen vallen in de leeftijdscategorie van 26 – 34 jaar. Vrouwen gebruiken ze vaker
dan mannen (3:1) en blanken vaker dan zwarten (2:1). Sommige mensen gebruiken alleen deze
middelen, maar vaak worden ze ook in combinatie met cocaïne gebruikt, om
ontwenningsverschijnselen te verminderen.
Kalmerende middelen hebben allemaal effect op het GABA systeem in de hersenen.
Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]
>>STOORNISSEN
Afhankelijkheid en misbruik:
Worden gediagnosticeerd aan de hand van de algemene diagnostische criteria voor verslaving aan
een middel (zie begin hoofdstuk).
Intoxicatie:
Benzodiazepinen: intoxicatie gaat gepaard met desinhibitie van gedrag, wat resulteert in vijandig of
agressief gedrag. Dit effect treedt vooral op in combinatie met gebruik van alcohol. Intoxicatie van
benzodiazepinen gaat gepaard met minder euforische gevoelens dan intoxicatie door andere
kalmerende middelen
Barbituraten en dergelijke: intoxicatie leidt tot ongeveer hetzelfde effect als alcoholgebruik
Ontwenning:
De symptomen van ontwenning staan opgesomd in tabel 12.12 -3 op pagina 462.
Delirium:
Komt vaker voor bij gebruik van barbituraten dan bij gebruik van benzodiazepinen, maar bij hoge
dosis kan in beide gevallen delirium optreden.
Andere stoornissen
Gebruik van kalmerende middelen kan verder nog leiden tot blijvende dementie, geheugenproblemen,
psychotische stoornis, angststoornis, depressie, slaapstoornissen en seksuele disfuncties.
>>CLINICAL FEATURES
Normaal gesproken worden deze middelen oraal ingenomen, bij ernstig gebruik worden ze soms
intraveneus ingenomen (eigenlijk alleen barbituraten).
Overdosis:
Een overdosis van benzodiazepinen is niet zo snel dodelijk. In combinatie met andere verdovende
middelen, bijvoorbeeld alcohol, kunnen benzodiazepinen echter al in een lage dosis dodelijk zijn. Door
het bestaan van flumazenil, een benzodiazepinen antagonist, vallen er tegenwoordig wel minder
doden door een overdosis aan dit middel.
Barbituraten zijn wel dodelijk in geval van een overdosis. Doordat ze vaak thuis in de kast liggen,
overlijden ook kinderen wel eens aan een overdosis. Ook ongelukken als gevolg van een hoge dosis
barbituraten komen voor.
>>BEHANDELING EN REHABILITATIE
Om ernstige ontwenningsverschijnselen te voorkomen, kunnen deze middelen het beste langzaam
afgebouwd worden. In geval van een overdosis kan geprobeerd worden om het middel uit de maag te
krijgen door middel van overgeven of absorberende middelen (norit), of de maag leegpompen.
>>MISBRUIK VAN ANABOLE STEROÏDEN
Anabole steroïden zijn een groep stoffen, waaronder het mannelijk hormoon testosteron en
17
synthetische varianten hierop. Deze middelen hebben spiervergrotende en vermannelijkende effecten.
In de VS heeft een geschatte 1 miljoen personen wel eens anabole steroïden gebruikt. De man –
vrouwratio is 6:1
Vooral onder sporters/atleten/body builders worden ze gebruikt, omdat ze de spiermassa vergroten.
Steroïden leiden aanvankelijk tot euforische gevoelens en zetten aan tot activiteit. Na langer gebruik
kunnen ze echter leiden tot woede, opwinding, geirriteerdheid, vijandigheid, angst, somatisatie en
depressie (vooral als ze even niet gebruikt worden).
Steroïden zijn verslavend door de depressieve symptomen die optreden wanneer met het gebruik
gestopt wordt.
De lichamelijke kenmerken die optreden zijn: vergrote spiermassa en kracht. Vaak hebben mannen
die steroïden gebruiken last van acné, kaalheid, vaalgele huid, vergrote prostaat en testikels. Bij
vrouwen kan het gebruik leiden tot een diepere stem, kleinere borsten, vergrote clitoris en een
onregelmatige menstruele cyclus.
>>ANDERE AAN EEN MIDDEL GERELATEERDE STOORNISSEN
Andere middelen waar mensen verslaafd aan kunnen raken:
Gamma Hydroxybutyrate (GHB):
Dit is oorspronkelijk een lichaamseigen neurotransmitter die werkt op het dopaminesysteem
Nitrite inhalants:
Ook wel ‘poppers’ genoemd. Veroorzaken milde euforie en o.a. versterkte seksuele gevoelens
Nitrous oxide:
Beter bekend als lachgas.
Andere middelen:
Zie tabel 12.14 – 1 op pagina 469.
HOOFDSTUK 13 : SCHIZOFRENIE
Ook al wordt er gesproken van schizofrenie als één ziekte, in feite is het een heterogene verzameling
van stoornissen met verschillende etiologieën, symptomen, verloop en reactie op behandeling. De
diagnose is volledig gebaseerd op de psychiatrische geschiedenis van elke patiënt en van het mentale
statusonderzoek. De laatste tijd doen zich op drie verschillende gebieden verbeteringen voor wat
betreft het inzicht in de stoornis:
1)vooruitgang in hersenscantechnieken kunnen een beter beeld geven van de afwijkingen in
hersenstructuur die de ziekte met zich meebrengt,
2)sinds de introductie van clozapine [Clozaril], een antipsychotisch middel, is er veel onderzoek
gedaan naar dit soort medicijnen, die de negatieve symptomen in schizofrenie effectief kunnen
bestrijden met zo min mogelijk bijwerkingen,
3)er is een toegenomen mate van belangstelling in de psychosociale factoren die een rol spelen bij de
stoornis.
Oorspronkelijk werd de stoornis dementia precox genoemd, een term die geïntroduceerd werd door
Emil Kraeplin vanwege de symptomen die lijken op dementie, en de vroege onset van de stoornis
(precox). Eugen Beugles kwam met de term schizofrenie, welke hij afleidde van de schijnbare
scheiding tussen gedachten, emoties en gedrag in patiënten met de stoornis. De symptomen vatte hij
samen als “the four A’s”: Associations, Affect, Autism, en Ambivalence.
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie van schizofrenie is ongeveer 1% van de bevolking. Het komt even vaak voor bij
mannen als bij vrouwen, maar er is wel een verschil in onset tussen de twee seksen. Bij mannen ligt
de gemiddelde onsetleeftijd lager dan bij vrouwen (10e – 25e levensjaar bij mannen, 25e – 35e
levensjaar bij vrouwen). Onset vóór het 10e en na het 60e levensjaar is zeldzaam.
Een belangrijke bevinding is dat mensen met schizofrenie vaak in de winter of vroege lente geboren
zijn. Een verklaring hiervoor is tot nu toe nog niet gevonden, maar er bestaan twee hypothesen over:
1)er is sprake van seizoenspecifieke risicofactoren, zoals een virus of ander soort voedsel in de winter
2)mensen met een genetische predispositie voor schizofrenie hebben een verminderde biologische
weerstand tegen seizoenspecifieke factoren.
Bepaalde gebieden op de wereld hebben een bijzonder hoge prevalentie, waaronder Ierland. Mogelijk
heeft dit iets te maken met een variant van schizofrenie die veroorzaakt wordt door een virus.
Zelfmoord is de nummer één doodsoorzaak onder schizofrenie patiënten.
In geïndustrialiseerde landen komt de stoornis vaker voor bij mensen met een lage SES. Hiervoor
18
bestaan eveneens twee mogelijke verklaringen:
1)downward drift hypothesis: mensen met schizofrenie zakken af naar een lagere SES, of komen
niet uit deze positie
2)social causation hypothesis: de stress die ervaren wordt door mensen met een lage SES draagt
bij aan het ontstaan van schizofrenie.
>>ETIOLOGIE
Wat je goed in je achterhoofd moet houden is dat schizofrenie besproken wordt alsof het één enkele
stoornis is, terwijl het eigenlijk een verzameling stoornissen is, waarschijnlijk met verschillende
oorzaken maar met symptomen die veel op elkaar lijken. Om deze reden zijn er veel verschillende
mogelijke manieren waarop schizofrenie kan ontstaan. Factoren die mogelijk bijdragen aan het
ontstaan van schizofrenie:
Diathese-stressmodel:
Volgens dit model is er bij sommige personen al een kwetsbaarheid voor de stoornis aanwezig, die
geprikkeld wordt door stressvolle invloeden.
Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]
Biologische factoren:
Hersenstructuur:
De oorzaak van schizofrenie is onbekend, maar zo te zien spelen bepaalde abnormaliteiten in de
hersenen een rol. Op hersenscans treft men vaak vergrote ventrikels. Schizofrenie wordt vooral in
verband gebracht met het limbisch systeem (beheersen van emoties), de frontale cortex, het
cerebellum en de basale ganglia (beheersen van beweging). Deze gebieden zijn onderling verbonden
met elkaar, zodat een afwijking in één van deze gebieden kan leiden tot verminderd functioneren in de
andere. Het ontstaan van deze abnormaliteiten heeft twee mogelijke oorzaken:
1)er gaat iets mis tijdens de ontwikkeling van de hersenen,
2)na de ontwikkeling van de hersenen wordt de celsterfte te vroeg ingezet (zoals bij Huntington’s)
Het gegeven dat bij monozygote tweelingen de concordantie 50% is (d.w.z. als de één aan
schizofrenie lijdt, heeft de ander 50% om het ook te hebben), doet vermoeden dat omgevingsfactoren
ook een aanzienlijke bijdrage leveren aan het ontstaan van de stoornis.
Neurotransmitters:
Dopamine: volgens de dopamine hypothese wordt schizofrenie veroorzaakt door te veel dopamine-activiteit in
de hersenen.
Dopamine antagonisten zijn namelijk vrij effectief in de behandeling, en medicijnen die de dopamine activiteit
verhogen,
veroorzaken psychotische symptomen.
Serotonine: wordt geassocieerd met suïcidaal en impulsief gedrag, wat ook vaak gezien wordt bij schizofrene
patiënten.
Norepinephrine: men vermoedt dat norepinephrine het dopaminesysteem reguleert op zo’n manier dat
afwijkingen in het
noradrenalinesysteem kunnen leiden tot terugval bij een patiënt.
GABA: sommige patiënten hebben een verminderd aantal GABA-receptoren in de hippocampus. Dit zou
kunnen leiden tot
hyperactiviteit in het dopamine- en noradrenalinesysteem.
Glutamate: men vermoedt dat glutamate iets met de stoornis te maken heeft omdat glutamate antagonisten
leiden tot
schizofreen-achtige symptomen.
Neuropeptiden: in psychotische condities treft men twee neuropeptiden in veranderde hoeveelheden in de
hersenen aan:
cholecystokinin en neurotensin.
Oogbewegingen:
Patiënten met schizofrenie kunnen niet met hun ogen een object volgen, en disfunctie van de
oogbewegingen wordt beschouwd als een kenmerk van schizofrenie. Het is onafhankelijk van
medicijngebruik, en wordt ook gezien bij eerstegraads familieleden van patiënten.
Psychoneuroimmunologie:
men treft vaak afwijkingen in het immuunsysteem bij schizofrene patiënten. Dit doet denken aan een
bepaald virus of een auto-immune afwijking die bijdraagt aan het ontstaan van de stoornis. Tot nu toe
zijn hier nog geen bewijzen voor gevonden.
Psychoneuroendocrienologie:
19
afwijkingen in de hoeveelheid hormonen worden vaak gezien bij schizofrenie.
Genetische factoren:
Uit veel onderzoeken blijkt een genetische component een rol te spelen. Uit adoptiestudies blijkt dat
tweelingen alsnog even vaak schizofrenie hebben, ook al wonen ze niet bij elkaar. De genetische
factoren wegen dus schijnbaar zwaarder dan omgevingsfactoren.
Psychosociale factoren:
Psychoanalytisch:
Fixaties in de ontwikkeling en een ego defect leiden volgens Freud tot de stoornis. Dit defect in het
ego beïnvloedt het zicht op de realiteit en de beheersing van allerlei seksuele en agressieve impulsen.
Volgens deze theorie hebben alle symptomen ook een symbolische betekenis voor de patiënt,
bijvoorbeeld: denken dat het einde van de wereld nadert duidt op gevoelens van de patiënt dat zijn
innerlijke wereld afbreekt, en gevoelens van grandeur worden geassocieerd met narcisme. Alle
psychodynamische theorieën zijn het erover eens dat alle symptomen betekenis hebben.
Leertheorie:
Deze stelt dat kinderen irrationele reacties en manieren van denken aanleren door hun ouders te
imiteren, die zelf emotionele problemen hebben (modeling)
Gezinsdynamica:
Voorheen werd schizofrenie vaak gezien als gevolg van een disfunctioneel gezin, waardoor veel
ouders de schuld op zich kregen. De rol van de familie blijkt niet zo groot te zijn, maar een
disfunctioneel gezin kan wel bijdragen aan de emotionele stress waar een patiënt mee te maken
heeft.
Double blind:
Volgens de Bateson hypothese trekken kinderen zich terug tot een psychotische staat, wanneer ze
geconfronteerd worden met de tegenstrijdigheden van een ‘double blind’. Een voorbeeld van een double blind
is: een moeder zegt tegen haar zoon dat hijzijn vriendjes wat koekjes aan moet bieden. Even later is ze boos
omdat haar zoon steeds koekjes uitdeelt aan zijn vriendjes.
Schisms and skewed families:
Theodore Lidz beschreef twee abnormale familiepatronen: bij een schizm is er een scheiding tussen de
ouders en is de ene ouder overmatig ‘close’ met het kind van de andere sekse. Bij een skewed relatie is er
een machtsstrijd tussen de ouders en komt één ouder daar als meest dominant uit.
Pseudomutual en pseudohostile families:
Lyman Wynne beschreef gezinnen waarin emoties onderdrukt werden door steeds een bepaalde manier van
communiceren te hanteren. Kinderen leren deze unieke ‘taal’ aan en kunnen hierdoor later niet meer met de
buitenwereld communiceren.
Expressed emotion: Onderzoeken hebben aangetoond dat in gezinnen met hoge EE (expressed emotion),
schizofrenie vaak voorkomt.
Sociale theorie:
Sommige wetenschappers denken dat veranderingen in de maatschappij, zoals urbanisatie en
industrialisatie, bijdragen aan het ontstaan van schizofrenie.
>>SUBTYPEN
Paranoïde type:
Men heeft een of meer waanideeën en/of frequente auditorische hallucinaties. De waanideeën gaan
over vervolging of grootheidswaanzin. Meestal hebben deze patiënten een latere onset dan de andere
subtypen. Er is minder achteruitgang van mentaal functioneren, emotionele reacties en gedrag dan bij
de andere typen. Patiënten met het paranoïde subtype komen vaak gespannen, bedachtzaam,
oplettend, gereserveerd en soms vijandig over, maar vaak kunnen ze redelijk normaal overkomen in
sociale situaties.
Gedesorganiseerd type:
Wordt gekenmerkt door primitief, gedesorganiseerd, onbeheerst gedrag, zonder de aanwezigheid van
catatonische symptomen. Patiënten zijn meestal actief, maar op een doelloze manier. Grinniken en
grimassen, plotseling uitbundig lachen zonder reden, etc.
Catatonische type:
Komt eigenlijk nog maar zelden voor in Europa en Amerika. Het meest kenmerkend is een verstoring
in het motorisch functioneren: apathie, stilstaan als een standbeeld, ‘waxy flexibility’, soms plotseling
20
uitbarstingen van beweging waarbij de patiënt zichzelf kan verwonden.
Ongedifferentieerd type:
Patiënten die duidelijk schizofreen zijn, maar niet bij een ander subtype passen.
Resttype:
Er is duidelijk sprake van schizofrene symptomen, maar er is geen sprake van een volledig ziektepatroon wat
bij een ander subtype past. Excentriek gedrag, sociaal teruggetrokken, onlogisch
denken, geen of weinig prominente hallucinaties. Er zijn ook nog andere subtypen die niet in de DSM-IV-TR
staan, zie voor een overzicht pagina 489.
>>CLINICAL FEATURES
Er zijn drie factoren die het vaststellen van symptomen moeilijk maken:
1)er zijn geen specifieke symptomen die bij schizofrenie horen; elk symptoom kan zich ook bij een
bepaalde andere stoornis voordoen.
2)de symptomen van een patiënt kunnen over de tijd veranderen.
3)men moet rekening houden met de achtergrond, intelligentie en opleiding van de patiënt. Als hij
iets niet snapt, kan dit een symptoom van schizofrenie zijn maar ook een gebrek aan onderwijs.
Excentriek gedrag kan een symptoom zijn, maar ook onderdeel van een culturele achtergrond.
Premorbide symptomen:
Volgens de diagnostische criteria van schizofrenie moet er sprake zijn van premorbide symptomen,
die zich voordoen voordat de stoornis zelf ontstaan is. Vaak is er in het verleden van patiënten al
sprake geweest van een schizoïde of schizotypische persoonlijkheid, gekenmerkt door stil en passief
zijn, introvert, weinig vrienden, etc. Bij sommige adolescenten ontstaat er plotseling obsessiefcompulsief
gedrag als voorloper van schizofrenie. Vaak kunnen premorbide symptomen pas achteraf
herkend worden, als schizofrenie zich al ontwikkeld heeft.
Positieve en negatieve symptomen:
T.J. Crow kwam met een classificatie van patiënten in type I en type II, op basis van de aanwezigheid
van positieve of negatieve symptomen. Deze subtypen zijn nooit in de DSM aangenomen, maar een
onderverdeling in positieve en negatieve symptomen is wel gehanteerd. Ook is er nog een derde type
symptomen, namelijk gedesorganiseerd.
Positieve symptomen (type I): waanideeën en hallucinaties
Negatieve symptomen (type II): vlak affect, gebrekkige spraak (alogia), slechte zelfverzorging, geen
motivatie, anhedonia4 en sociaal teruggetrokken.
Gedesorganiseerd: verwarde spraak, gedesorganiseerd gedrag, cognitieve disfuncties en
concentratieproblemen.
>>MENTALE STATUSONDERZOEK
Stemming, gevoelens en affect:
Over het algemeen worden er twee soorten symptomen gezien:
1)Verminderde emotionele respons: vlak affect, anhedonia
2)Overactieve en ongepaste emoties: keihard lachen, plotseling heel boos zijn of heel angstig
Een vlak affect kan het gevolg zijn van de stoornis zelf, van de bijwerkingen van medicatie, of van een
co-morbide depressie. Het is vaak moeilijk te zeggen wat precies de oorzaak is.
Perceptuele verstoringen:
1)Auditorische hallucinaties komen het meest voor: stemmen horen, die vaak bedreigend zijn, obsceen,
beledigend of beschuldigend. Twee of meer stemmen kunnen met elkaar praten, of er is een stem die
commentaar geeft op alles wat de patiënt doet.
2)Visuele hallucinaties komen vaak voor, maar als deze geroken of aangeraakt kunnen worden zou er sprake
kunnen zijn van een neurologische aandoening.
3)Cenesthetische hallucinaties zijn gevoelens in de interne organen: een brandend gevoel in de hersenen,
kloppend gevoel in de bloedvaten of een snijdend gevoel in het bot. Illusies zijn gebaseerd op bestaande
beelden, hallucinaties zijn dat niet. Illusies komen voor bij schizofrenie, maar ook wel in de ‘prodromale fase’
(aan het begin van de stoornis).
Gedachten:
Verstoorde gedachten zijn de kernsymptomen van schizofrenie.
Gedachtencontent: waanideeën komen vaak voor, in allerlei vormen. Loss of ego boundaries houdt in
dat de patiënt niet meer weet waar zijn eigen lichaam en gedachten ophouden en waar die van
anderen beginnen. Voorbeelden zijn:
Ideas of reference: denken dat mensen in de bus of op tv allemaal tegen je praten,
21
Cosmic identity: denken dat je bent samengesmolten met het hele universum.
Gedachtenvorm:
Losse associaties, incoherentie, neologismen (nieuwe woorden bedenken), echolalia (anderen
napraten), ‘word salad’, etc.
Gedachtenprocessen:
De manier waarop gedachten en taal tot stand komen is vaak verstoord. Voorbeelden zijn:
Thought control: de patiënt denkt dat externe krachten bepalen wat hij denkt,
Thought broadcasting: de patiënt denkt dat iedereen zijn gedachten kan horen.
Impulsiviteit:
Patienten zijn vaak geagiteerd en kunnen impulsen niet beheersen. Gewelddadig gedrag komt veel
voor bij onbehandelde patienten, evenals zelfmoord (10 – 15% van de patienten sterft hieraan).
Oorzaken van zelfmoord kunnen zijn: een onderliggende depressie, willen ontsnappen van de
mentale martelingen, of auditorische hallucinaties die aanzetten tot zelfmoord.
Cognities:
Oriëntatie en geheugen zijn meestal nog wel aardig goed, maar inzicht in de stoornis heeft de patiënt
niet.
Neurologische bevindingen:
In aanvulling op de gebrekkige oogbewegingen, knipperen patiënten veelvuldig met hun ogen. Men
vermoedt dat dit verband houdt met overmatige dopamineactiviteit. Spraakgebrek wordt vaak gezien
als een gedachtenstoornis, maar het zou ook het gevolg kunnen zijn van een neurologische afwijking.
Ook het niet kunnen uitvoeren van taken (apraxia) en onbezorgdheid over de situatie zouden op deze
manier kunnen ontstaan.
4 Anhedonia betekent dat je nergens plezier aan beleeft. Dit symptoom komt vooral vaak voor bij dysthymia.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Als men een psychotische patiënt diagnosticeert, moet men de volgende richtlijnen volgen:
1)onderzoek moet uitwijzen of er sprake is van een neurologische aandoening.
2)men moet een complete familiegeschiedenis zien te verwerven, inclusief een medische, neurologische en
psychiatrische geschiedenis.
3)de mogelijkheid dat er sprake is van een medische aandoening is altijd aanwezig.
De differentiaaldiagnose bevat:
Andere psychotische stoornissen:
schizofreniforme stoornis, brief psychotic disorder, schizoaffectieve stoornis en delusional disorder.
Stemmingsstoornissen:
soms is het moeilijk om onderscheid te maken tussen de negatieve symptomen van schizofrenie en
depressie. Er kan ook sprake zijn van een postpsychotische depressie.
Persoonlijkheidsstoornissen:
schizotypische, schizoïde, obsessief-compulsieve en borderline persoonlijkheidsstoornis. De
symptomen van persoonlijkheidsstoornissen zijn echter milder dan de symptomen van schizofrenie.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Een premorbide patroon van symptomen zou een eerste aanleiding tot schizofrenie kunnen zijn, maar
dit wordt vaak pas achteraf als zodanig herkend. Meestal beginnen de premorbide symptomen in de
adolescentie, en worden gevolgd door prodormale symptomen in een paar dagen tot een paar
maanden. Sociale veranderingen of veranderingen in de omgeving kunnen de aanzet geven tot de
eerste symptomen. Over het algemeen heeft de stoornis een soort periodiek verloop met pieken en
dalen. Na de eerste psychotische episode komt de patiënt er vaak weer redelijk bovenop, maar de
kans op terugval is groot. Na elke psychose wordt het ‘baseline’ functioneren slechter. Vaak worden
de positieve symptomen na verloop van tijd minder ernstig, maar de ernst van de negatieve
symptomen neemt dan juist toe.
De prognose is niet zo goed: zo’n 20 – 30% van de patiënten kan uiteindelijk weer een redelijk
normaal leven leiden. 20 – 30% blijft last houden van matige symptomen en 40 – 60% blijft voor de
rest van het leven lijden onder significante symptomen.
>>BEHANDELING
Behandeling moet helemaal afgestemd worden op de patiënt, daar het ziektebeeld per persoon nogal
kan verschillen, en afhankelijk is van allerlei psychosociale factoren.
Ten eerste moet de vraag gesteld worden of het nodig is om de patiënt op te nemen. Vaak is dit nodig
om een diagnostisch onderzoek uit te voeren, voor het stabiliseren van de medicatie, voor de
veiligheid van de patiënt of omdat deze niet voor zichzelf kan zorgen. Opname vermindert stress voor
22
de patiënt en biedt een gestructureerde dagindeling. Behandeling in een kliniek is gericht op zelfzorg,
een goede kwaliteit van leven, voorbereiding op de arbeidsmarkt en sociale vaardigheden.
Farmacotherapie:
Antipsychotische medicijnen werden voor het eerst geïntroduceerd in het begin van de jaren ‘50, en
waren een ware revolutie in de behandeling van schizofrenie. Deze medicijnen behandelen echter de
symptomen, en niet de stoornis zelf. De antipsychotische medicatie bestaat uit twee groepen:
Dopamine receptor antagonisten:
deze werken vooral in de behandeling van positieve symptomen. Slechts een klein gedeelte van de
patiënten (25%) wordt hiermee voldoende geholpen om weer normaal te kunnen functioneren.
Daarnaast zorgen deze medicijnen voor veel bijwerkingen, waaronder parkinson-achtige bewegingen.
Serotonine-dopamine antagonisten (SDA’s):
deze geven veel minder bijwerkingen en hebben effect op zowel serotonine receptoren als glutamate
receptoren. Ze zijn effectief bij de bestrijding van positieve symptomen, en ook negatieve symptomen.
Deze medicijnen hebben de dopamine receptor antagonisten langzaamaan vervangen.
Voor de behandeling met deze medicijnen bestaan richtlijnen:
1)eerst moeten de symptomen die bestreden worden, nauwkeurig worden vastgesteld
2)een antipsychotisch middel dat in het verleden goed gewerkt heeft, moet nu weer toegepast worden.
Als hier geen informatie beschikbaar over is, kiest men voor het middel met de minste bijwerkingen.
3)de behandeling duurt minstens 4 – 6 weken op een adequate dosering
4)behandeling met meerdere antipsychotica komt zelden voor
5)patiënten moeten altijd een zo laag mogelijke dosis krijgen, vaak wordt die iets lager zodra de acute
psychotische symptomen bestreden zijn
Op pagina 499 in het boek vind je een beslisboom die deze richtlijnen schematisch weergeeft.
Antipsychotische middelen kunnen beter niet gebruikt worden wanneer er sprake is van:
1)een allergische reactie in het verleden
2)de mogelijkheid dat de patiënt een bepaald middel geslikt heeft wat zou kunnen gaan reageren met
de antipsychotica
3)de aanwezigheid van een ernstige hartstoornis
4)een hoog risico op toevallen door organische oorzaken
5)de ontwikkeling van groene staar bij gebruik van een op anticholine gebaseerd antipsychoticum
Andere medicijnen, die toegepast worden als antipsychotische middelen geen effect hebben:
Lithium:
kan toegevoegd worden aan de antipsychotica
Anticonvulsants:
worden meestal toegepast in combinatie met lithium of antipsychotica. Wanneer ze alleen toegepast
worden, kunnen ze in sommige gevallen gewelddadige patiënten laten kalmeren
Benzodiazepinen:
in hoge concentraties kan Valium een psychose onderdrukken, maar deze komt dan vaak net zo hard
terug wanneer men stopt met de Valium.
Andere biologische therapieën:
Hoewel minder effectief dan antipsychotische middelen, kan ECT toegepast worden bij catatonische
patiënten die niet reageren op antipsychotische middelen. Psychochirurgie wordt vrijwel niet meer
toegepast (vroeger wel). Alleen op experimentele wijze bij zeer ernstige gevallen.
Psychosociale therapieën:
Sociale vaardighedentraining:
dit is vooral nuttig voor het voorkomen van terugval
Gezinsgeoriënteerde therapie:
focust op de onmiddellijke situatie thuis en leert gezinsleden omgaan met de situatie en het
voorkomen van conflicten. Ook dit is effectief in het voorkomen van terugval
Case management:
er wordt één persoon aangesteld die de leiding geeft over het team van artsen en sociaal werkers.
Vaak hebben deze managers echter teveel gevallen tegelijk, waardoor het nut tot nu toe nog niet echt
bewezen is
Assertive Community Treatment:
dit is een typisch Amerikaanse opzet van het leveren van diensten en goederen aan patiënten.
Dergelijke programma’s kunnen opname in een kliniek voorkomen, maar zijn duur en arbeidsintensief.
23
Groepstherapie:
focust op de terugkeer in het (sociale) leven, en kan patiënten sociale steun geven en een gevoel van
realiteit
Cognitieve-gedragstherapie:
heeft eigenlijk alleen effect bij patiënten die enig inzicht in hun stoornis hebben
Individuele psychotherapie:
dit is eigenlijk de meest effectieve vorm van psychotherapie, en het kan een goede aanvulling zijn op
farmacotherapie. Het belangrijkst is eigenlijk dat er een goede band opgebouwd wordt met de patiënt,
hiervoor is soms heel wat tijd en flexibiliteit nodig.
Een vorm van psychotherapie, persoonlijke therapie genaamd, speelt hierop in, doordat het gericht
is op het opbouwen van een band met de patiënt en op die manier proberen de situatie te verbeteren.
Vocational therapy:
gericht op het aanleren van vaardigheden, om terug te kunnen keren naar de arbeidsmarkt.
HOOFDSTUK 14 : ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
>>SCHIZOFRENIFORME STOORNIS
Schizofreniforme stoornis is gelijk aan schizofrenie, behalve dat de symptomen minstens 1 maand en
maximaal 6 maanden duren. Patiënten met schizofreniforme stoornis keren terug naar hun normale
functioneren wanneer ze beter zijn.
>>EPIDEMIOLOGIE
Er is zeer weinig bekend over de prevalentie. Het komt het meest voor bij adolescenten en jonge
volwassenen, en komt minder dan een half keer zo weinig voor als schizofrenie (0,2%). Opvallend is
dat de familieleden van patiënten met schizofreniforme stoornis een grotere kans hebben op
stemmingsstoornissen, vergeleken met de familieleden van patiënten met schizofrenie.
>>ETIOLOGIE
De oorzaak van schizofreniforme stoornis is onbekend. Het betreft een heterogene groep patiënten.
Sommigen hebben een ziektepatroon wat lijkt op schizofrenie, anderen hebben een ziektepatroon dat
meer lijkt op een stemmingsstoornis. Vanwege de goede afloop is het waarschijnlijk gerelateerd aan
stemmingsstoornissen (denk aan het volledige herstel tussen depressieve episodes in; bij schizofrenie
is er nooit sprake van volledig herstel tussen episodes in). Daar komt bij dat patiënten met
schizofreniforme stoornis vaker negatieve symptomen hebben dan patiënten met schizofrenie. De
hoge prevalentie van stemmingsstoornissen bij familieleden duidt ook op een relatie met
stemmingsstoornissen.
In hersenscanonderzoeken vindt men wel overeenkomsten tussen een psychose in schizofrenie en
een psychose in schizofreniforme stoornis. Ook vergrote ventrikels treft men aan bij patiënten met
schizofreniforme stoornis, maar het is niet helemaal duidelijk wat de effecten hiervan zijn.
Uit hersenscanonderzoek komen dus vooral overeenkomsten met schizofrenie naar voren; bij andere
biologische onderzoeken is dit niet het geval. Uit onderzoek naar elektrondermatologische activiteit
(onderzoek naar hoe goed de huid elektrische stroompjes geleidt) blijkt dat de huid van schizofrene
patiënten minder reactie vertoont dan normaal, maar bij patiënten met schizofreniforme stoornis was
dit niet het geval. Ook de problemen met oogbewegingen die men bij schizofrenie aantreft, vindt men
niet altijd bij schizofreniforme stoornis.
>>CLINICAL FEATURES
Schizofreniforme stoornis heeft een snelle onset, zonder duidelijke premorbide symptomen of
prodrome. Hallucinaties, waanideeën, vlak affect, gedesorganiseerde spraak en verward of
catatonisch gedrag zijn allemaal veel voorkomende symptomen. Het kan echter ook voorkomen dat de
symptomen precies op die van schizofrenie lijken, inclusief premorbide symptomen. Na 6 maanden
zijn de symptomen weer verdwenen en de patiënt functioneert weer normaal. De kans op een
volgende episode is dan wel aanwezig.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Men moet altijd denken aan medische of neurologische aandoening, stemmingsstoornissen en andere
psychotische stoornissen, voornamelijk schizofrenie en kortdurende psychotische stoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het verloop is duidelijk: het begint abrupt en duurt 1 tot 6 maanden. Daarna keert het functioneren
terug naar normaal. Progressie naar schizofrenie komt voor bij 60 – 80% van de patiënten. Anderen
24
kunnen een tweede en derde episode krijgen, waarna ze alsnog schizofrenie ontwikkelen. Het is ook
mogelijk dat de patiënt na de episode verder nooit meer last heeft van symptomen, maar dit is niet
waarschijnlijk.
>>BEHANDELING
Opname in een kliniek is meestal wel nodig voor de behandeling. Uit onderzoeken blijkt dat patiënten
met schizofreniforme stoornis veel sneller reageren op antipsychotische middelen dan patiënten met
schizofrenie. Psychotherapie is meestal nodig om de schizofreniforme episode in het leven te
integreren en om weer terug te keren naar normaal. De meeste patiënten ontwikkelen echter toch
schizofrenie, ondanks de behandeling. In dat geval moet een plan gemaakt worden
langetermijnbehandeling.
>>SCHIZOAFFECTIEVE STOORNIS
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie van schizoaffectieve stoornis is minder dan 1 procent, namelijk 0,5 – 0,8% van de
bevolking. Men vermoedt dat het depressieve type vaker voorkomt bij ouderen, en het bipolaire type
vaker bij jonge volwassenen. Bij vrouwen komt het vaker voor dan bij mannen, en de gemiddelde
onsetleeftijd is hoger voor vrouwen dan voor mannen (net als bij schizofrenie).
>>ETIOLOGIE
De oorzaak is onbekend. De stoornis zou een type kunnen zijn van schizofrenie, of van een
stemmingsstoornis, of van allebei. Waarschijnlijk bevat het een heterogene groep stoornissen waarin
elk van deze combinaties mogelijk is. De mogelijkheid dat patiënten zowel aan schizofrenie lijden als
aan een stemmingsstoornis is niet waarschijnlijk. Patiënten met schizoaffectieve stoornis hebben een
betere prognose dan patiënten met schizofrenie en een slechtere prognose dan
stemmingsstoornissen.
>>CLINICAL FEATURES
Er zijn zowel symptomen van een stemmingsstoornis als van schizofrenie. De diagnose is vrij
ingewikkeld. Er moet minstens twee weken sprake zijn van waanideeën of hallucinaties, terwijl er geen
prominente symptomen van een stemmingsstoornis zijn. Tevens moet er een aanzienlijk gedeelte van
de totale duur van de stoornis sprake zijn (geweest) van symptomen van een stemmingsstoornis. Ik
zou voor de duidelijkheid even de casus doorlezen op pagina 510 in het boek.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De differentiaaldiagnose bevat alle mogelijkheden die normaal gesproken genoemd worden bij
schizofrenie en bij stemmingsstoornissen. Ook moet er gezocht worden naar medische/neurologische
aandoeningen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Omdat er weinig over bekend is, is het niet duidelijk hoe verloop en prognose eruit zien. Men verwacht
dat hoe meer symptomen van schizofrenie er zijn, hoe slechter de prognose. Het verloop lijkt
waarschijnlijk op dat van een episodische stemmingsstoornis, of op het verloop van chronische
schizofrenie.
>>BEHANDELING
Omdat veel patiënten aan depressieve episodes lijden, is behandeling met antidepressiva gebruikelijk.
Men moet hierbij opletten dat er geen rapid cycling ontstaat, net als bij de behandeling van bipolaire
stoornis. Voor de behandeling van een patiënt met voornamelijk depressieve symptomen schijnt
carbamazepine [Tegretol] goed te werken, maar bij het schizofrene type werkt lithium even goed.
Omdat er zo weinig over de stoornis bekend is, moeten deze onduidelijkheden ook voorgelegd
worden aan de patiënt, en aan de familie, die het vaak moeilijk heeft met de steeds veranderende
symptomen van de stoornis.
>>WAANSTOORNIS
Waanstoornis (delusional disorder) wordt gediagnosticeerd wanneer iemand niet-bizarre waanideeën
heeft gedurende minstens één maand achter elkaar, welke niet toegeschreven kunnen worden aan
een andere psychische stoornis. Niet-bizar wil zeggen dat de waanideeën gebaseerd zijn op dingen
die echt zouden kunne gebeuren, bijv. waanideeën dat de echtgenoot vreemdgaat, of dat achtervolgd
25
voor
worden.
>>EPIDEMIOLOGIE
Deze stoornis komt zelden voor, zo’n 0,025 – 0,03% van de bevolking lijdt eraan. Een reden voor
deze lage prevalentie zou kunnen zijn dat deze mensen vaak geen professionele hulp zoeken. De
gemiddelde leeftijd van onset is 40 jaar, maar het kan in principe op elke leeftijd tussen 18 en 90
voorkomen. Bij vrouwen komt het iets vaker voor dan bij mannen. Mannen hebben een neiging tot
paranoïde waanideeën, bij vrouwen komen erotomanische waanideeën vaker voor.
Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]
>>ETIOLOGIE
Ook van deze stoornis is de oorzaak onbekend. Waarschijnlijk houdt het verband met bepaalde
persoonlijkheidstrekken, zoals jaloezie, mysterieusheid en geheimzinnigheid. Bij eerstegraads
familieleden komt niet bijzonder veel schizofrenie voor, geen stemmingsstoornissen en ook geen
waanstoornis.
Een oorzaak is mogelijk dat patiënten echt dingen horen of zien, waar de ideeën op gebaseerd zijn.
Bijvoorbeeld: iemand denkt dat hij achtervolgd wordt omdat hij de hele tijd voetstappen hoort. In dat
geval zou er sprake zijn van hallucinaties in waanstoornis, en hier zijn tot nu toe nog geen bewijzen
voor gevonden.
Psychodynamische factoren die een rol zouden kunnen spelen:
Patiënten leiden vaak een sociaal geïsoleerd leven,
Bepaalde defensiemechanismen: reactie formatie, denial en projectie,
Paranoïd pseudocommunity: deze term werd geïntroduceerd door Norman Cameron. Hij doelt
hiermee op bepaalde situaties die wantrouwen opwekken, zelfvertrouwen aantasten, jaloezie
opwekken, etc. Men realiseert zich dan dat er ‘iets’ mis is, en om dat in te vullen bedenkt men zelf
dingen (waanideeën).
Wantrouwen in anderen, wat is aangeleerd een in vroege, vijandige relatie met de ouders. Hierdoor
heeft men nooit geleerd om mensen te kunnen vertrouwen
Andere factoren die een rol spelen zijn sensorische deprivatie (doven en blinden zijn vaak
wantrouwend), sociale deprivatie (denk aan allochtonen) en een stoornis in de persoonlijkheid.
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten zijn meestal goed verzorgd en normaal aangekleed en er zijn geen tekenen van verstoord
functioneren. Op de waanideeën na ziet het mentale status rapport er normaal uit. de waanideeën zijn
‘reëel’ in de zin dat ze in principe best waar zouden kunnen zijn (denk aan vreemdgaan echtgenoot of
iemand die verliefd op ze is). Patiënten hebben zelf geen inzicht in hun stoornis, aangezien ze denken
dat de wanen echt waar zijn.
>>SUBTYPES
Achtervolgingstype:
Is een van de meest voorkomende subtypen, en in tegenstelling tot paranoïde schizofrenie zijn de
wanen niet irreëel.
Jaloers type:
Conjugal paranoia: men is alleen jaloers wat betreft vreemdgaan van de echtgenoot
Othello syndroom: men is extreem jaloers wat betreft allerlei verschillende zaken.
Jaloezie komt bij meerdere stoornissen voor (schizofrenie, depressie, alcoholmisbruik) en is een
krachtige emotie in de zin dat het kan leiden tot moord of zelfmoord.
Erotomaan type:
Men denkt dat iemand, meestal van een hogere sociale status, verliefd op hem is. komt vaak voor bij
vrouwen, die meestal onaantrekkelijk, teruggetrokken, single, eenzaam en van lage SES zijn. Kenmerkend is
dat alle tekenen van afwijzing bij de ander worden geïnterpreteerd als tekenen van liefde.
Somatische type:
Dit lijkt wel wat op hypochondrie, alleen is men zich bij hypochondrie nog bewust van de irrationaliteit
van de stoornis. Bij een somatische waanstoornis is men ervan overtuigd dat men een ernstige ziekte
heeft en niet gerust te stellen of van gedachten te laten veranderen. Er zijn drie soorten:
1)delusions of infestation: denken dat je bacteriën of virussen in je lichaam hebt, of last hebt van vlooien.
2)delusions of demorphophobia: wanen dat een bepaald lichaamsdeel misvormt of lelijk is (lijkt op body
dismorphic disorder)
3)delusions of halitosis: wanen dat men een vieze geur verspreidt of om zich heen heeft hangen.
Grandiose type:
26
Wanen van grandeur: denken dat je beroemd of belangrijk bent
Gemixt type:
Hieronder vallen patiënten met meer dan één subtype tegelijk, waarbij niet één subtype overheerst.
Ongespecificeerd type:
Hieronder vallen alle gevallen waarbij de symptomen niet bij een ander subtype ondergebracht
kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn:
Capgras syndroom: denken dat familieleden of bekenden vervangen zijn door dubbelgangers
Intermetamorfose: denken dat anderen zichzelf kunnen veranderen in iemand anders wanneer ze willen
Cotard syndroom: denken dat je al je geld, bezittingen en zelfs ingewanden kwijt bent
>>GEDEELDE PSYCHOTISCHE STOORNIS (FOLIE A DEUX)
Hierbij heeft de ene persoon wanen en de ander neemt ze over. Vaak is de eerste persoon die de
waanideeën heeft chronisch ziek, en heeft een sterke band met de ander. Degene die de wanen
overneemt is vaak minder intelligent en heeft minder zelfvertrouwen. De ander is dominant en sterker.
Speciale vormen van de stoornis zijn:
1)folie simultanée, waarbij twee personen tegelijkertijd dezelfde waanideeën krijgen
2)folie a trois, quatre, etc.: meerdere personen delen de waanideeën
Deze vormen echter weinig voor. Meestal is er sprake van een folie a deux met moeder – kind, zuster
– zuster of echtgenoot – echtgenote.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Delerium en dementie moeten onderscheiden worden van een waanstoornis. Meestal is het aan
andere symptomen wel duidelijk (wisselend bewustzijn bij delerium, andere cognitieve symptomen bij
dementie). Ook moet waanstoornis onderscheiden worden van door een middel opgewekte wanen.
Andere
stoornissen
in
de
differentiaaldiagnose
zijn
schizofrenie,
stemmingsstoornissen,
obsessiefcompulsieve
stoornis, somatoforme stoornissen en paranoïde persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Vaak is er bij het ontstaan sprake van een psychologische stressor, bijvoorbeeld immigratie, sociale
isolatie of sociale conflicten. Volgens sommige onderzoekers hebben patiënten vaak een intelligentie
die lager is dat gemiddeld, en zijn ze extravert, dominant en overgevoelig. Zo’n 50% van de patiënten
geneest, 20% krijgt iets minder last van symptomen, en 30% blijft er levenslang last van houden.
>>BEHANDELING
Of de behandeling van waanstoornis effectief is, is afhankelijk van de vertrouwensband tussen
therapeut en patiënt. Vaak klagen patiënten zelf niet over psychische symptomen en worden ze tegen
hun wil behandeld. Dit kan de behandeling bemoeilijken.
Psychotherapie:
Het belangrijkst hierbij is dus dat er een vertrouwensband ontstaat. De therapeut kan beter niet
zeggen dat de wanen “niet echt” zijn, maar ook niet erin mee gaan. Beter kan de therapie gericht
worden op het wegnemen van de angst die vaak gepaard gaat met de waanideeën. Uiteindelijk kan
de therapeut proberen de patiënt aan het twijfelen te brengen over de realiteit van zijn waanideeën.
Behandeling is meer gericht op het zich kunnen aanpassen aan de maatschappij dan aan het laten
verdwijnen van de waanideeën.
Meestal kunnen patiënten ambulant behandeld worden, maar in enkele gevallen is opname nodig:
1)wanneer er een medisch onderzoek nodig is om een medische conditie uit te sluiten (vooral bij
somatisch type)
2)als het niet helemaal duidelijk is in hoeverre patiënten nog in staan zijn om hun impulsen te
beheersen (moord, zelfmoord)
3)wanneer patiënten niet meer normaal kunnen functioneren of niet meer voor zichzelf kunnen zorgen
Farmacotherapie:
In extreme gevallen kunnen antipsychotische middelen uitkomst bieden. Vaak weigeren patiënten
echter om medicijnen te slikken omdat ze zelf geen klachten ondervinden.
>>KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS
De symptomen van deze stoornis lijken op die van schizofrenie, maar duren 1 dag tot maximaal 1
maand. De directe aanleiding is meestal een stressor. Hierdoor wordt het ook wel ‘reactive psychosis’
genoemd.
27
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie is vrijwel onbekend, maar de stoornis wordt als zeldzaam beschouwd. Het komt vaker
voor in ontwikkelde landen en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Vaak hebben patiënten een comorbide
persoonlijkheidsstoornis (voornamelijk theatrale, narcistische, paranoïde, schizotypische en
borderline persoonlijkheidsstoornis).
>>ETIOLOGIE
De oorzaak is onbekend. Het is mogelijk dat mensen met bovengenoemde
persoonlijkheidsstoornissen een grotere kwetsbaarheid voor psychotische stoornissen hebben.
Psychoanalytici wijzen op bepaalde coping mechanismen en het krijgen van secondary gain in de
ziekterol.
>>CLINICAL FEATURES
De DSM-IV-TR onderscheidt drie typen:
1)met aanwezigheid van een of meerdere stressoren
2)met afwezigheid van stressoren
3)met postpartum onset (wordt hieronder besproken)
Een kortdurende psychotische stoornis bevat altijd minstens één psychotisch symptoom, maar een
complete psychose zoals bij schizofrenie hoeft zich niet per sé voor te doen. Het onstaat meestal
abrupt. Kenmerkende symptomen zijn: wisselende emoties, vreemd of bizar gedrag, schreeuwen of
stomheid (niet praten), en geheugenverlies voor recente gebeurtenissen. Vaak is er sprake van een
recente stressor, zoals het overlijden van een dierbare of een auto-ongeluk.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Wanneer er sprake is van een abrupt ontstaan van psychotische symptomen en de aanwezigheid van
een stressor, hoeft met niet meteen uit te gaan van een kortdurende psychotische stoornis. De
symptomen kunnen evengoed het begin zijn van schizofrenie, schizofreniforme stoornis,
schizoaffectieve stoornis, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, waanstoornis of
psychotische stoornis. Alleen als de symptomen niet langer dan een maand duren en duidelijk het
gevolg zijn van een stressor, kan gesproken worden van kortdurende psychotische stoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het verloop is minder dan een maand, maar het hebben van een dergelijke stoornis kan het leven van
de patiënt wel zodanig beïnvloeden dat hij kwetsbaar blijft voor mentale stoornissen. Ongeveer de
helft van de mensen met een kortdurende psychotische stoornis ontwikkelt later alsnog een meer
chronische stoornis, zoals schizofrenie of depressie. De acute psychotische symptomen duren
meestal maar een paar dagen, en worden soms gevolgd door depressieve symptomen. Het risico op
zelfmoord is altijd aanwezig.
>>BEHANDELING
Soms is een korte opname na het ontstaan van de symptomen nodig. Het risico op zelfmoord neemt
hierdoor af, en de patiënt bevindt zich in een rustige, gestructureerde omgeving waardoor hij snel
beter kan worden.
Farmacotherapie:
Over het algemeen worden twee soorten medicatie voorgeschreven: antipsychotische middelen en
benzodiazepinen (zoals Valium). Medicatie over lange termijn komt eigenlijk niet voor, in dat geval
moet de diagnose misschien herzien worden.
Psychotherapie:
Is vaak nodig om de kortdurende psychotische stoornis een plekje te geven in het leven van de
patiënt. Coping strategieën, zelfkennis en zelfvertrouwen zijn de doelen van therapie in dit geval.
>>PSYCHOTISCHE STOORNIS NIET ANDERZIJDS GESPECIFICEERD
Hieronder vallen patiënten die psychotische symptomen hebben, maar die niet voldoen aan de
diagnostische criteria van de andere psychotische stoornissen in de DSM. De DSM noemt een aantal
voorbeelden.
Autoscopische psychose:
28
Hoofdkenmerk is het ervaren van een visuele hallucinatie van het lichaam of een deel van het
lichaam. Dit lichaamsdeel, een phantom genoemd, is meestal kleurloos en transparant en imiteert de
bewegingen van de persoon. Autoscopische psychose is zeldzaam. Sommige mensen maken een
dergelijke psychose één keer mee, anderen hebben er vaker en langdurig last van. De oorzaak is
onbekend, maar er bestaan wel theorieën over:
Biologisch:
Abnormale hersenactiviteit in de temporale kwabben waardoor het zelfbewustzijn beïnvloed wordt, in
combinatie met een verstoring in de visuele cortex.
Psychologisch:
De stoornis hangt samen met bepaalde persoonlijkheidstrekken: veel fantasie, visuele
overgevoeligheid en mogelijk een narcistische persoonlijkheid. Zulke personen ervaren mogelijk een
autoscopische psychose wanneer ze onder stress staan.
Postpartum psychose:
Komt voor bij vrouwen die net een kind ter wereld gebracht hebben. Depressie, waanideeën en
gedachten over het verwonden van zichzelf of het kind komen voor. In sommige gevallen voeren
moeders deze gedachten ook uit. De stoornis wordt in verband gebracht met depressie en bipolaire
stoornissen. De prevalentie is ongeveer 0,02%. 50% van de gevallen vindt plaats na de geboorte van
het eerste kind, en bij 50 – 60% van de gevallen was er sprake van complicaties tijdens de bevalling.
Bij nog eens 50% van de vrouwen met de stoornis zitten stemmingsstoornissen in de familie.
De postpartum psychose wordt meestal gezien als onderdeel van een stemmingsstoornis, of een
episode hiervan. Soms is de psychose het gevolg van een medische conditie die optreedt tijdens de
bevalling.
De symptomen treden binnen een paar weken na de bevalling. Meestal begint het met een gevoel van
moeheid en slapeloosheid, wisselende stemmingen en huilbuien. Later komt hier overbezorgdheid
over het kind bij, gevoelens dat men niet van het kind houdt, gedachten aan zelfmoord of de baby pijn
doen. Waanideeën zijn vaak dat het kind ziek of dood is, of de geboorte ontkennen. Hallucinaties in de
vorm van stemmen die zeggen dat het kind gedood moet worden.
Omdat er sprake is van een gevaarlijke situatie wanneer de moeder zichzelf of het kind iets aan wil
doen, is opname soms gewenst, evenals behandeling met antipsychotische middelen, antidepressiva
of lithium. Psychotherapie richt zich op het wennen aan de moederrol.
>>PSYCHOTISCHE STOORNISSEN DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL OF MEDISCHE
CONDITIE
>>EPIDEMIOLOGIE
Hier zijn weinig data over beschikbaar. Meestal komen deze stoornissen voor bij mensen die
gedurende lange tijd verslaafd zijn aan alcohol of andere middelen. De stoornis die het gevolg is van
toevallen in de hersenen komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
>>ETIOLOGIE
Er is uiteraard sprake van medische aandoeningen:
Sensorische deprivatie (bij doven of blinden) kan leiden tot hallucinaties of waanideeën
Letsel waarbij de temporale kwabben, vooral in de rechter hemisfeer, betrokken zijn, kunnen ook
leiden tot waanideeën.
Alcohol, LSD, amfetaminen, cocaïne, mescaline, PCP en ketamine, kunnen allen psychotische
symptomen teweeg brengen.
>>CLINICAL FEATURES
Hallucinaties:
Gevoelshallucinaties (zoals het gevoel dat er beestjes over de huid lopen) zijn kenmerkend voor
cocaïnegebruik
Auditorische hallucinaties komen vaak voor bij doven en bij psychoactieve middelen
Reukhallucinaties komen vooral voor bij epilepsie in de temporale kwabben
Visuele hallucinaties komen veel voor bij mensen met staar. Visuele hallucinaties nemen veelal de
vorm aan van kleine dieren of menselijke gestalten.
Of patiënten geloven dat de hallucinaties echt zijn of niet verschilt per geval.
Waanideeën kunnen wisselen van inhoud, kunnen in vlagen komen of voortdurend zijn. Meestal zijn
het achtervolgingswanen.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
29
Psychotische stoornis door toedoen van een middel of medische conditie moet onderscheiden worden
van delerium dementie en schizofrenie, en van stemmingsstoornissen met psychotische symptomen.
Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]
>>BEHANDELING
Behandeling is gericht op het identificeren van de medische conditie of het middel dat de symptomen
veroorzaakt, en het behandelen hiervan.
>>CULTUURGEBONDEN SYNDROMEN
Dit zijn ziektepatronen die alleen in bepaalde niet-westerse culturen voorkomen. In tabel 14.5 – 1 op
pagina 530 – 531 staat een overzicht van deze culture-bound syndromes.
Behandeling van deze stoornissen kan moeilijk zijn, en daarom zijn er een aantal richtlijnen voor het
diagnosticeren:
1)demografische factoren van het gebied of land van afkomst van de patiënt opzoeken
2)onderkennen dat ziektes en stoornissen in andere culturen anders geconceptualiseerd en benoemd
worden
3)interviews met de familie van de patiënt om cultuurgebonden gebruiken te weten te komen
Vaak is het handig om eerst de patiënt te laten praten over wat voor klachten hij ervaart en wat de
mogelijke oorzaak zou kunnen zijn.
HOOFDSTUK 15 : STEMMINGSSTOORNISSEN
>>MAJOR DEPRESSION AND BIPOLAR DISORDER
>>EPIDEMIOLOGIE
Depressie komt bij 10 – 25% van de bevolking voor. Bipolaire I stoornis bij zo’n 1%. Depressie komt
bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn:
1)hormonale verschillen
2)de effecten van kinderen krijgen (denk aan postnatale depressie)
3)verschillende psychosociale stressoren bij mannen en vrouwen
4)het behavioristische model van aangeleerde hulpeloosheid heeft invloed op vrouwen
De gemiddelde onset leeftijd voor bipolaire I stoornis is 30, en loopt van 5 tot 40 jaar, soms ouder.
Meestal begint het na het 20ste levensjaar. Het komt echter steeds vaker voor bij mensen jonger dan
20. depressie komt het meest voor bij mensen die geen interpersoonlijke relaties hebben of
gescheiden zijn. Bipolaire I stoornis komt ook vaker bij gescheiden dan bij getrouwde mensen voor,
maar dat zou ook kunnen komen doordat scheiding vaak het gevolg is van de stoornis.
>>ETIOLOGIE
Biologische factoren:
Neurotransmitters:
1)Norepinephrine
2)Serotonine
3)Dopamine
Andere neurochemische factoren die een rol spelen:
1)Bepaalde aminozuurneurotransmitters, zoals GABA, en neuroactieve peptiden, zoals vasopressine
2)‘second-messenger’ systemen, zoals adenylate cyclase en de calcium regulatie
3)de aminozuren glutamate en glycine kunnen neurotoxische effecten teweeg brengen; de hippocampus
heeft veel gevoelige receptoren hiervoor, en het is mogelijk dat medicijnen die deze receptoren onderdrukken
(antagonisten) een antidepressieve werking hebben
neuro-endocriene regulatie:
De hypothalamus regelt de endocriene afscheiding, en deze ontvangt veel input van amineneurotransmitters.
Daarom zou de endocrieneregulatie verstoord kunnen worden wanneer er sprake is van een stoornis
slaap-abnormaliteiten:
Bij depressie ziet men vaak slaapproblemen, en bij manie een mindere behoefte aan slaap. In slaap EEG’s
ziet men vaak abnormale patronen zoals een lange eerste REMslaap en een abnormale deltaslaap (diepe
slaap).
Kindling:
Herhaalde sub-threshold actiepotentialen leiden uiteindelijk tot het vuren van neuronen, en zo tot een
‘seizure’ in de hersenen. Men ziet dit bij dieren, maar het is niet zeker of dit ook bij mensen voorkomt.
Het zou een reden kunnen zijn waarom anticonvulsie medicijnen effecten hebben bij bipolaire stoornis
Brain imaging:
Hierbij ziet men vaak vergrote ventrikels bij patiënten met bipolaire I stoornis. Bij depressieve
patiënten meestal alleen wanneer er sprake is van een psychose.
Afwijkingen in de hersenstructuur:
Men vermoedt afwijkingen aan het limbisch systeem, de basale ganglia en de hypothalamus.
30
Genetische factoren:
Familieonderzoek:
Hieruit blijkt dat eerstegraads familieleden van een patiënt met bipolaire I stoornis 8 – 18 keer zoveel
kans heeft op deze stoornis en 2 – 10 keer zoveel kans op een depressieve stoornis dan familieleden
van een controlegroep. De eerstegraads familieleden van een patiënt met major depressive disorder
hebben 1,5 – 2,5 keer zoveel kans op bipolaire I stoornis en 2 – 3 keer zoveel kans op depressie,
vergeleken met de familieleden van een controlegroep. 50% van alle patiënten met bipolaire I stoornis
heeft ten minste één ouder met een stemmingsstoornis.
Adoptiestudies:
Hieruit blijkt dat geadopteerde kinderen nog steeds evenveel kans op een stoornis hebben, ook al
wonen ze niet bij de biologische ouders (die de stoornis hebben).
Tweelingstudies:
Als bij monozygote tweelingen er één aan bipolaire I stoornis lijden, heeft de ander 33 – 90% om ook
die stoornis te krijgen. De kans op depressie is dan 50%.
Psychosociale factoren:
Life events en stress:
Het is gebleken dat de eerste depressieve episoden vaker voorafgegaan worden door stressvolle
gebeurtenissen dan latere episoden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat door de stress die
gepaard gaat met deze gebeurtenissen, de hersenstructuur voor langere tijd ‘veranderd’ wordt.
Hierdoor is er meer kans op volgende episoden.
Persoonlijkheidsfactoren:
Bepaalde persoonlijkheidsstoornissen brengen een verhoogd risico op depressie met zich mee. Ook
copingstijlen spelen een rol bij het ontstaan van depressie.
Psychodynamische factoren:
Depressie gaat volgens veel van deze theorieën gepaard met een bepaald verlies.
Cognitieve factoren:
Volgens de cognitieve theorie over depressie, is deze stoornis het gevolg van verkeerde schemata die
men handhaaft. De theorie van aangeleerde hulpeloosheid beschrijft depressie als het gevolg van het
ervaren van gebeurtenissen waarop men geen invloed heeft.
>>MENTALE STATUSONDERZOEK
Depressieve episodes:
Algemeen:
Psychosomatische traagheid is het meest voorkomende symptoom, maar psychosomatische
geagiteerdheid wordt ook wel gezien (vooral bij ouderen): handenwringen, aan haren trekken, etc.
Verder een in elkaar gedoken houding, starende blik naar beneden gericht.
Spraak:
Veel patiënten praten langzaam en zacht, reageren laat en antwoorden met weinig woorden.
Stemming en gevoel:
Depressieve gevoelens, al zegt 50% van de patiënten deze niet te hebben.
Perceptuele verstoringen:
Soms psychotische symptomen, heel zelden hallucinaties.
Gedachten:
Negatieve gedachten over zichzelf en over de wereld, vaak denken aan verlies, schuld, dood en zelfmoord.
Cognitief functioneren:
50 – 75% van de patiënten heeft concentratie- en geheugenproblemen.
Impulsbeheersing:
10 – 15% van alle patiënten pleegt zelfmoord, en zo’n 2/3 deel heeft hier gedachten over. Vaak hebben ze
niet de energie om het te doen. Drie schalen om depressie te meten,zijn: Zung, Paskin en de Hamilton Scale.
Manische episodes:
Algemeen:
Opgewonden, veel praten, grappen maken, hyperactiviteit. Soms psychotisch.
Gevoelens en stemming:
Euforisch, soms geïrriteerd, kwaad of vijandig. Emotioneel labiel.
Spraak:
Praten aan een stuk door, steeds sneller en steeds luider. Moeilijk te interpreteren en vol van rijmpjes,
grappen, woordspelingen, etc.
Perceptuele verstoringen:
75% van de patiënten heeft waanideeën.
31
Gedachten:
Zelfvertrouwen en grootsheid.
Cognitief functioneren:
Geheugen nog intact, oriëntatie ook.
Impulsbeheersing: 75% is bedreigend of beledigend, soms pogingen tot moord of zelfmoord.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Depressieve stoornis:
Medische condities: Heel veel medische en vooral neurologische aandoeningen kunnen voor
depressieve symptomen zorgen. Men moet o.a. denken aan dementie, Parkinson, epilepsie en
hersentumoren. Ook moet men denken aan afwijkingen van het endocrienesysteem. Verder kunnen
een heleboel soorten medicijnen depressieve symptomen met zich mee brengen.
Mentale stoornissen: Ook veel mentale stoornissen brengen depressieve symptomen met zich mee
(zie tabel 15.1-29 op p. 557). Ten eerste moet men rekening houden met andere stemmingsstoornissen.
Verder denken aan psychotische stoornissen, eetstoornissen, somatoforme stoornissen, angststoornissen en
rouw.
Bipolaire I stoornis:
Voor deze stoornis gelden grotendeels dezelfde differentiaaldiagnoses als voor depressieve stoornis.
Met name schizofrenie is soms moeilijk te onderscheiden van een bipolaire I stoornis. Wat betreft
medicijnen moet men zich bewust zijn van het feit dat antidepressiva soms manie op kunnen wekken.
Bipolaire II stoornis:
Andere stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen en borderline personality disorder.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Depressieve stoornis:
Zo’n 50% van de patiënten heeft voor de eerste depressieve episode al last van depressieve
symptomen.
De eerste depressieve episode vindt bij 50% plaats vóór het 40e levensjaar.
Een onbehandelde depressieve episode duurt zo’n 6 – 13 maanden; de meeste behandelde episodes
duren 3 maanden.
Gedurende het verloop van de stoornis krijgen mensen steeds frequenter, steeds langere episodes.
Zo’n 5 – 10% van de patiënten met depressie krijgt na 6 – 10 jaar een manische episode. Dit gebeurt
gemiddeld op een leeftijd van 32 jaar.
Na behandeling is de kans op terugval groot, en er is ook kans op dysthymia.
Bipolaire I stoornis:
De stoornis begint vaak met depressie. De meeste patiënten ervaren zowel depressie als manie, maar
sommige patiënten ervaren alleen manie (10 – 20%). Een onbehandelde manische episode duurt ongeveer 3
maanden. Daarna is er 90% kans da er een volgende manische episode komt. De tijd tussen manische
episodes bedraagt meestal 6 – 9 maanden. Als er 4 of meer manische episoden in één jaar zijn, spreekt men
van rapid cycling.
Bipolaire I stoornis kan voorkomen bij kinderen van 8 jaar, als wordt dit vaak verkeerd
gediagnosticeerd (bijv. als ADHD). Meestal betekent het een slechte prognose wanneer een kind al op
jonge leeftijd een bipolaire stoornis heeft.
De prognose voor bipolaire I stoornis is slechter dan de prognose voor depressie.
Korte manische episodes, late onset-leeftijd, weinig suïcidale gedachten en geen bijkomstige
psychische/medische problemen dragen bij aan een betere prognose.
Bij 1/3 van alle patiënten vertoont de stoornis chronische kenmerken.
>>BEHANDELING
De behandeling van stemmingsstoornissen kent 3 doelen:
1)de veiligheid van de patiënt moet gegarandeerd worden (denk aan: kans op suïcide, bijwerkingen
van medicatie)
2)er moet een complete diagnostische evaluatie uitgevoerd worden
3)niet alleen de directe symptomen, maar ook het (toekomstige) welzijn van de patiënt moet beschermd
worden.
32
De eerste vraag die gesteld wordt, is of de patiënt wel of niet opgenomen moet worden. Hierbij let men op
een aantal factoren:
1)is de kans aanwezig dat de patiënt zelfmoord pleegt?
2)in hoeverre is de patiënt nog in staat om voor zichzelf te zorgen?
3)is er voldoende sociale steun aanwezig?
Psychotherapieën:
Over het algemeen worden er drie verschillende soorten benaderingen toegepast:
1)psychodynamische benadering
richt zich op het veranderen van de hele persoonlijkheid van de patiënt, door deze meer inzicht te
geven. Emoties worden naar boven gehaald en er wordt geleerd om met deze emoties om te gaan.
Tijdens de behandeling ervaart de patiënt meestal veel angst en heftige emoties.
2)cognitieve benadering
is gericht op het herkennen van negatieve cognities en het ontwikkelen van alternatieve en positieve
manieren van denken. Cognitieve therapie wordt beschouwd als even effectief als farmacotherapie,
maar bij zware depressieve episodes verwacht men dat farmacotherapie beter helpt.
3)interpersoonlijke benadering
is gebaseerd op twee aannames:
1)interpersoonlijke problemen zijn het gevolg van vroege disfunctionele relaties (bijv. kind – ouder)
2)interpersoonlijke problemen houden de depressieve symptomen in stand of verergeren deze.
Wanneer de depressieve stoornis de gezinssituatie bedreigt of wanneer de gezinssituatie een rol
speelt in het ontstaan en voortduren van de stoornis, is gezinstherapie een goede optie.
Gezinstherapie speelt ook een rol bij het voorkomen van terugval.
In de tabellen op pagina 561 – 564 staat een mooi overzicht van de verschillen tussen deze
benaderingen en hun voor- en nadelen, dit zou ik zeker een keer doorlezen.
Farmacotherapie bij depressieve stoornis:
Sinds 40 jaar bestaan er antidepressiva. Ze werken vrij goed, en hebben de kosten van de
geestelijke gezondheidszorg ‘laag’ weten te houden, maar er kleven ook nadelen aan. Soms slaan ze
niet aan, en als ze dat wel doen, dan pas na 3 – 4 weken. Tot voor kort waren ze dodelijk bij grote
dosis. Tot de SSRI’s hun intrede deden. Patient education is van groot belang bij het gebruik van
antidepressiva. De bijwerkingen en risico’s moeten nauwkeurig besproken worden, en er is altijd een
risico op suïcide aanwezig.
Er zijn twee alternatieven voor antidepressiva:
ECT (electric shock therapy): Wordt alleen toegepast wanneer:
1)medicatie niet aanslaat, of
2)de patiënt de medicatie niet verdraagt, of
3)de toestand zo kritiek is dat er onmiddellijk verbetering moet komen.
Lichttherapie: Werkt d.m.v. lampen die het daglicht nabootsen, en wordt alleen toegepast bij
depressie met seasonal pattern specifier (ook wel winterdepressie genoemd).
Specifieke behandelmethoden:
Depressie met atypical features lijkt het best behandeld te kunnen worden met MAOI’s,
Depressie bij bipolaire stoornis wordt meestal behandeld met lithium. Als deze patiënten met
antidepressiva behandeld worden, ontstaat het risico op het ontstaan van een manische episode.
Bij depressie met melancholic features lijken antidepressiva niet goed te werken. Een uitzondering is
amoxapine, een antidepressiva die gerelateerd is aan Loxapine, een antipsychotisch middel. Vaak
wordt echter gebruik gemaakt van een combinatie van antidepressiva en antipsychotische medicatie.
Uit een aantal onderzoeken blijkt dat ECT in dit geval effectiever is.
Antidepressiva moeten minstens 6 maanden achter elkaar voorgeschreven worden, en men moet
oppassen dat de dosering niet te laag is. Als de medicatie niet werkt, zijn er twee opties:
1)combineren met lithium (7 – 14 dagen lang)
2)overstappen op naar een ander antidepressivum, waarbij altijd overgestapt moet worden van:
1)een tricyclic naar een SSRI of MAOI,
2)een SSRI naar bupropion, venlafaxine, nefazodone, een tricyclic of een MAOI,
Hier moet altijd minstens 2 weken tussen zitten.
Farmacotherapie bij bipolaire I stoornis:
33
Bipolaire I stoornis wordt standaard behandeld met lithium. Dit middel veroorzaakt echter een hoop
bijwerkingen. Ook werkt het meestal niet als er sprake is van symptomen van schizoaffectieve
stoornis, manische en depressieve symptomen tegelijkertijd, somatische symptomen, rapid cycling, of
als er geen bipolaire stoornis in de familie zit. Rapid cycling wordt meestal behandeld met
antidepressiva, met name tricyclics.
Bij de behandeling van bipolaire I stoornis met antidepressiva moet men oppassen dar er niet een
manische episode ontstaat. Het is nog niet helemaal duidelijk of bipolaire II stoornis met dezelfde
medicatie als bipolaire I stoornis behandeld kan worden.
>>DYSTHYMIA
>>EPIDEMIOLOGIE
Dysthymia verschilt van depressie doordat patiënten klagen dat ze altijd al depressief zijn geweest.
Meestal is er sprake van een vroege onset, vóór het 20ste levensjaar. Er is nu ook een subtype met
late onset bij ouderen gevonden. 5 – 6% van de bevolking lijdt eraan, en het komt veel voor is
psychiatrische klinieken, waar tussen 1/3 en ½ deel van de patiënten eraan lijdt. Dit komt ook doordat
dysthymia meestal gepaard gaat met andere stoornissen, vooral angststoornissen en depressieve
stoornis, maar ook middelgebruik en borderline personality disorder.
>>ETIOLOGIE
Biologische factoren:
Uit slaaponderzoeken blijkt dat patiënten minder en ook minder sterke REM-slaap hebben. Abnormaliteiten
in de thyroid axis van het endocriene systeem wijzen mogelijk op het chronische aspect van de ziekte.
Psychosociale factoren:
Psychodynamische theorie:
Volgens deze theorieën is de stoornis het gevolg van een verkeerde persoonlijkheids- en egoontwikkeling,
die als gevolg heeft dat men zich moeilijk aan kan passen tijdens de jeugd en adolescentie. Volgens Freud
ligt de oorzaak in een interpersoonlijke teleurstelling vroeg in het leven, wat leidt tot ambivalente relaties in
het verdere leven.
Cognitieve theorie:
De stoornis is het gevolg van een kloof tussen echte en denkbeeldige situaties, wat leidt tot
verminderd zelfvertrouwen en een gevoel van hulpeloosheid.
Dysthymia komt niet zelden voor bij patiënten met een chronische aandoening, vooral bij ouderen, en
ook bij mensen met neurologische aandoeningen (bijv. na een beroerte). Bij kinderen treft men soms
een episodisch verloop van de stoornis, wat later vaak uitmondt in depressieve stoornis.
>>DIFFERENTAALDIAGNOSE
Minor depressive disorder laat zich onderscheiden van dysthymia door de episodische aard, die
afgewisseld wordt door euthymia (= periode waarin men zich beter voelt). Bij dysthymia is geen
sprake van euthymia.
Recurrent brief depressive disorder is eveneens episodisch van aard, en tevens zijn de symptomen
ernstiger. Als de episodes langer dan 2 weken zouden duren, zou er sprake zijn van major depressive
disorder.
Double depression is major depressive disorder met tussen de depressive episodes in dysthymia.
Misbruik van alcohol en andere middelen komt vaak voor bij patiënten met dysthymia. Dit maakt
diagnose en behandeling extra moeilijk, omdat de symptomen van beide stoornissen deels
overlappen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
In 50% van de gevallen is de stoornis vóór het 25ste levensjaar begonnen. Het duurt vaak lang voordat
patiënten hulp zoeken, omdat ze aan de symptomen ‘gewend raken’. In ongeveer 20% van de gevallen
ontwikkelt de stoornis zich tot depressieve stoornis. In 15% van de gevallen krijgt de patiënt een bipolaire II
stoornis, en in minder dan 5% van de gevallen een bipolaire I stoornis. De prognose is wisselend. Medicatie
en therapie werken soms erg goed, maar 25% van de patiënten geneest nooit meer.
>>BEHANDELING
Vroeger dacht men dat medicatie niet hielp voor dysthymia, maar tegenwoordig gaat men ervan uit dat
farmacotherapie in combinatie met psychotherapie het meest effectief is.
Cognitieve therapie:
Het doel van deze therapie is het veranderen van de gedachten van de patiënt over zichzelf, de wereld en de
toekomst. Het is gericht op problem solving, wat inhoudt dat het gericht is op recente problemen en de
oplossingen daarvoor.
34
Gedragstherapie:
Is vooral gericht op het aanzetten van de patiënt tot activiteiten, plezierige bezigheden en ontspanning. Ook
richt het zich tot het kwijtraken van de aangeleerde hulpeloosheid die patiënten vaak hebben.
Inzichtgeoriënteerde therapie:
Hierbij leren patiënten inzicht te krijgen in de onderliggende conflicten en hun defensiemechanismen.
Het is een langdurige, vaak emotionele therapie.
Interpersoonlijke therapie:
Richt zich op interpersoonlijke relaties en coping mechanismen, en het verbeteren van het zelfvertrouwen.
Gezins- en groepstherapie:
Is vooral nuttig bij patiënten waarbij de stoornis een biologische aard heeft. Helpt patiënt en familieleden
omgaan met de stoornis en de situatie.
Farmacotherapie:
Hoewel men vroeger van mening was dat dysthymia puur psychisch van aard is, blijken antidepressiva toch
goed te werken, met name SSRI’s en bupropion. Ook MAOI’s willen bij een bepaalde groep patiënten wel
werken.
Opname in een kliniek:
Dit is meestal niet nodig bij dysthymia, behalve als er sprake is van een co-morbide stoornis met ernstige
symptomen, of een hoog risico op suïcide.
>>CYCLOTHYMIA
Cyclothymia is eigenlijk een mildere vorm van een bipolaire stoornis. Het wordt gekenmerkt door
episoden van hypomanie (=milde manie), afgewisseld door episoden van milde depressie.
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie van cyclothymia wordt geschat rond de 1%, maar waarschijnlijk ligt dit aantal iets hoger,
omdat veel mensen geen hulp zoeken voor hun symptomen. Net als dysthymia, komt cyclothymia vaak voor
bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij 50 – 75% van de gevallen ontstaat de stoornis tussen
het 15e en 25ste levensjaar. In families van patiënten met cyclothymia komen vaak alcoholverslavingen voor.
>>ETIOLOGIE:
Net als dysthymia, komt cyclothymia vaak voor bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Sommige
psychiaters menen hierdoor dat deze stoornissen gerelateerd zijn aan borderline persoonlijkheidsstoornis. De
meerderheid beweert echter dat deze stoornissen gerelateerd zijn aan de stemmingsstoornissen.
Biologische factoren:
Het sterkste bewijs voor de sterke relatie tussen cyclothymia en stemmingsstoornissen, is dat bij zo’n 30%
van de patiënten bipolaire I stoornis in de familie voorkomt. Andere factoren die een relatie suggesteren, zijn:
(1) ongeveer 1/3 deel van de patiënten krijgt later een (zwaardere) stemmingsstoornis, (2) deze patiënten
krijgen snel een hypomanische episode als gevolg van antidepressiva (ook gezien in bipolaire stoornissen)
(3) 60% van de patiënten reageert goed op lithium.
Psychosociale factoren:
Volgens Freud was de stoornis het gevolg van een fixatie of trauma in de orale fase, en een streng
superego. Wanneer de persoon zich wil losmaken van de druk van het superego, slaat deze door in
hypomanie. Het meest gebruikte defensiemechanisme is denial. Vaak ontstaat de stoornis als gevolg van
een verlies. Om het verdriet en de negatieve gevoelens uit de weg te gaan, raakt de patiënt in een
overdreven euforische stemming. Op deze manier ontkennen patiënten mogelijk hun negatieve gevoelens.
>>CLINICAL FEATURES
Meestal zoeken patiënten hulp vanwege de chaos die de stoornis heeft veroorzaakt. Huwelijks- en
relatieproblemen komen vaak voor, evenals slecht presteren op school en werk. Volgens de diagnostische
criteria mag de patiënt nooit in zijn leven een depressieve episode gehad hebben, en de symptomen moeten
al gedurende minstens 2 jaar aanwezig zijn. De symptomen komen overeen met de symptomen van bipolaire
II stoornis, maar dan minder ernstig. Ook wisselen de episodes zich sneller af. Bij sommige patiënten
overheersen de depressieve symptomen, en bij sommige patiënten overheersen de hypomanische episoden.
De laatste groep is minder snel geneigd hulp te zoeken. Alcoholmisbruik en misbruik van andere middelen
komen vaak voor bij cyclothymia (5 – 10%).
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Ten eerste moeten alle mogelijke medische oorzaken uitgesloten worden, en de gevolgen van
drugsgebruik. Borderline, antisociale, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis moeten allen
overwogen worden. ADHD is soms bij kinderen moeilijk te onderscheiden van cyclothymia.
35
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De symptomen sluipen er vaak langzaam in rond het 20ste levensjaar. Hoe de patiënt ermee omgaat is
deels afhankelijk van zijn coping mechanismen. Sommige patiënten werden als kind al omschreven
als overgevoelig, hyperactief of humeurig.
>>BEHANDELING
Farmacotherapie:
Men antidepressiva moet men altijd oppassen, omdat dan een hypomanische episode opgewekt kan
worden. Antimanische medicatie, zoals lithium, hebben waarschijnlijk een beter effect.
Psychotherapie:
Is vaak gericht op inzicht verkrijgen in de stoornis, en coping mechanismen om met de episoden om te
gaan. Vaak worden patiënten ook geholpen met het oplossen van de problemen die ontstaan zijn door
de stoornis. Vanwege de chronische aard van de stoornis, duurt therapie vaak levenslang.
>>DEPRESSIEVE STOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Deze diagnose is geschikt wanneer patiënten met depressieve symptomen niet aan de diagnostische
criteria van andere stemmingsstoornissen voldoen. De DSM noemt een aantal voorbeelden:
Minor depressive disorder:
Hierbij komen de symptomen overeen met die van major depressive disorder, maar dan minder
ernstig. Het verschil tussen minor depressive disorder en dysthymia is dat het episodisch van aard is
(dysthymia heeft een chronisch karakter).
Recurrent brief depressive disorder:
Wordt gekenmerkt door depressieve episoden die minder dan 2 weken duren. Voor de rest komt de
stoornis overeen met major depressive disorder.
Premenstrual dysphoric disorder:
Komt alleen bij vrouwen voor, en wordt gekenmerkt door stemmingswisselingen, geïrriteerdheid,
angst, geen zin in activiteiten, veranderingen in eetlust en slaappatronen, hoofdpijn, gevoelige borsten
en vochtophoping in voeten en enkels. Patiënten moeten gedurende de menstruele cyclus minstens
één week symptoomvrij zijn.
Postpsychotische depressieve stoornis bij schizofrenie:
De naam zegt het al: depressieve symptomen bij schizofrenie patiënten die beter worden. Het is
moeilijk te diagnosticeren, omdat je niet kan zien in hoeverre de symptomen nog bij de schizofrenie
horen. Depressieve symptomen kunnen ook geheel of gedeeltelijk door bijwerkingen van medicijnen
veroorzaakt worden.
>>BIPOLAIRE STOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen patiënten met depressieve en manische symptomen, die niet aan de diagnostische
criteria van andere bipolaire stoornissen voldoen. Voorbeelden zijn:
Gemengde angst – depressieve stoornis:
Wordt gekenmerkt door wisselend angstige en depressieve symptomen bij mensen die voor een grote
gebeurtenis in hun leven staan.
Atypische depressie:
Dit is eigenlijk depressie “met atypische kenmerken”. In plaats van gebrek aan eetlust, en
slapeloosheid, symptomen die bij normale depressie voorkomen, eten en slapen patiënten juist veel.
>>SECUNDAIRE STEMMINGSSTOORNISSEN
Deze bestaan uit twee categorieën die overwogen moeten worden bij de diagnose van een
stemmingsstoornis:
Stemmingsstoornis door toedoen van een medische conditie
Stemmingsstoornis door toedoen van een middel
HOOFDSTUK 16 : ANGSTSTOORNISSEN
Normale angst ontstaat als reactie op een bepaalde dreiging die in het verschiet ligt (bijv. een
tentamen), en is nuttig in de zin dat het je dooet voorbereiden op wat er komen gaat (dus: leren voor
je tentamen). Het begrip angst is uitgevonden door Freud, die het zag als een reactie op opgestapeld
libido bij gebrek aan seksuele activiteit.
Pathologische angst, oftewel angststoornissen, zijn de meest voorkomende psychische stoornissen.
Drie soorten theorieën hebben bijgedragen aan de theoretische ontwikkeling over het ontstaan van
angst en de behandeling ervan:
Psychoanalytisch:
36
Angst is het gevolg van een intern conflict tussen onderbewuste seksuele of agressieve wensen, en
het superego of de externe realiteit. Als reactie op deze signalen werpt het ego defensiemechanismen
op, waaronder repressie. Het doel van therapie is het neerhalen van deze barricades en de angst toe
te laten in het bewuste – anders kan het conflict niet opgelost worden.
Behaviorisme:
Angst is een geconditioneerde respons, OF angst ontstaat door sociaal leren. In beide gevallen
bestaat behandeling uit desentisatie. De laatste tijd zijn hier cognitieve theorieën bijgevoegd: iemand
met een angststoornis heeft verkeerde denkpatronen. Cognitieve-gedragstherapie blijkt goed te
werken bij de behandeling van angststoornissen.
Existentiële theorieën:
Deze leveren een theorie voor gegeneraliseerde angststoornis: men wordt zich bewust van de zinloosheid en
leegte in het leven, en dit wekt angst op die soms nog groter is dan angst voor de dood.
De biologische theorieën over het ontstaan van angststoornissen zijn onder te verdelen in twee visies:
1)biologische veranderingen zijn de oorzaak van angststoornissen,
2)biologische veranderingen zijn het gevolg van angststoornissen.
In principe is dit allebei mogelijk.
Ook wat betreft de fysiologische angstrespons bestaan verschillende visies:
Walter Cannon: eerst is er de psychische angst, daarna arousal van het autonomisch zenuwstelsel,
James Lange: psychische angst is het gevolg van autonomische opwinding.
Biologische factoren die een rol spelen in de ontwikkeling van angststoornissen:
Neurotransmitters:
Norepinephrine: de algemene theorie stelt dat mensen met angststoornissen een slecht gereguleerd
noradrenaline-systeem
gevolg.
Serotonine:
Uit onderzoek met medicijnen en LSD blijkt dat verhoogde serotonineniveaus angst als gevolg kunnen
hebben.
GABA:
Men suggesteert dat patiënten met angststoornissen abnormaal functionerende GABA-receptoren hebben,
waardoor op GABA gebaseerde medicijnen zo goed werken.
Een neurotransmitter-model voor angststoornissen is gebaseerd op onderzoek met een zeeslak.
Deze werd geconditioneerd, en daarna constateerde men dat er presynaptische veranderingen waren
opgetreden, waardoor er meer neurotransmitters vrijkwamen. Mogelijk geldt dit ook voor mensen.
Hersenscans:
Bij patiënten met een angststoornis zijn bepaalde abnormaliteiten in de hersenen gevonden.
Misschien dragen deze abnormaliteiten bij aan het ontwikkelen van een angststoornis.
Genetisch onderzoek:
Hieruit blijkt dat er een zekere genetische bijdrage is aan het ontstaan van angststoornissen.
Hersenstructuur:
Twee gebieden in de hersenen worden voornamelijk geassocieerd met angststoornissen:
Limbisch systeem: angst en schrikreacties produceren,
Cerebrale cortex: draagt mogelijk bij aan het ontstaan van angststoornissen.
De DSM-IV-TR bevat 12 angststoornissen:
Paniekstoornis met agorafobie
Paniekstoornis zonder agorafobie
Agorafobie zonder paniekstoornis
Specifieke fobieën
Obsessief-compulsieve stoornis
Posttraumatisch stressyndroom
Acute stresstoornis
Gegeneraliseerde angststoornis
Angststoornis door een medische conditie
Door een middel opgewekte angststoornis
Angststoornis niet anderzijds gespecificeerd
>>PANIEKSTOORNIS EN AGORAFOBIE
Paniekstoornis wordt gekenmerkt door plotselinge paniekaanvallen. Agorafobie5 is bijna altijd een
complicatie die ontstaat bij paniekstoornis, en wordt gekenmerkt door de angst om alleen te zijn op
openbare plaatsen, vooral plaatsen waar ‘ontsnapping’ niet makkelijk is. De patiënt met paniekstoornis
37
is bang om een paniekaanval te krijgen op een openbare plek.
De ‘roots’ van paniekstoornis liggen in het ‘irritable heart syndrome’ dat DaCosta constateerde bij
soldaten in de Amerikaanse burgeroorlog. Freud was degene die paniekstoornis koppelde aan
agorafobie.
>>EPIDEMIOLOGIE
Paniekstoornis komt bij1,5 – 5% van de bevolking voor. Bij vrouwen komt het 2 tot 3 keer zo vaak voor
als bij mannen. De gemiddelde onset leeftijd is 25 jaar, maar het kan op elke leeftijd ontstaan.
Agorafobie komt bij 0,6 – 6% van de bevolking voor. De helft van deze mensen heeft ook een
paniekstoornis.
91% van de mensen met paniekstoornis en 84% van de mensen met agorafobie lijdt ook aan een
andere psychische stoornis. In 10 – 15% van deze gevallen gaat het om depressie. 15 – 30% heeft
een co-morbide sociale fobie, 2 – 10% lijdt tevens aan posttraumatisch stresssyndroom en 30% heeft
een co-morbide obsessief-compulsieve stoornis.
>>ETIOLOGIE
Biologische factoren:
Neurotransmitters:
Norepinephrine, serotonine en GABA spelen een rol. Waarschijnlijk is er sprake van een
postsynaptische overgevoeligheid voor serotonine, vooral bij de receptoren op de locus cerulus en de
raphe nucleus die zich beiden in de hersenstam bevinden.
Hersenscans:
Hierop ziet men vooral afwijkingen in de temporale kwabben. Wanneer men scans maakt na het
toedienen van paniek-opwekkende middelen, treft men ook samentrekkingen van de bloedvaten in de
hersenen, wat mogelijk de duizeligheid tijdens een paniekaanval verklaart.
Genetische factoren:
Zowel paniekstoornis als agorafobie heeft een genetische component.
Psychosociale factoren:
Cognitieve gedragstheorie:
Volgens deze benadering zijn er twee mogelijke manieren waarop een angststoornis ontstaat:
1)de angst is aangeleerd d.m.v sociaal leren
2)de angst is het gevolg van klassiek conditionering, bijvoorbeeld: een eerste paniekaanval vindt plaats in een
is men in een bus bang voor paniekaanvallen.
Deze beide theorieën zijn niet in staat om de eerste paniekaanval te verklaren.
Psychoanalytische theorie:
Een paniekaanval is het gevolg van onsuccesvolle defensie tegen angstopwekkende impulsen (denk aan
agressieve of seksuele impulsen). Agorafobie wordt verklaard aan de hand van het verlies van een dierbare
in het verleden en verlatingsangst. Alleen zijn in een openbare gelegenheid doet herinneren aan deze
gevoelens. De naam agorafobie komt uit het Grieks:
agora = markt
phobos = angst
Mensen denken vaak dat hun eerste paniekaanval zomaar uit het niets komt, maar in therapie komt er
vaak toch een onderliggende oorzaak naar boven. De aanzet tot paniek is over het algemeen alleen
gerelateerd aan psychosociale factoren, niet aan biologische. Patiënten met paniekstoornis hebben
vaker stressvolle gebeurtenissen achter de rug dan mensen zonder paniekstoornis. Ook hebben ze
het gevoel minder controle te hebben.
>>CLINICAL FEATURES
Paniekstoornis:
De eerste paniekaanval is vaak volkomen onverwachts en ‘uit het niets’, hoewel ze vaak het gevolg
zijn van opwinding of een nare ervaring.
Een aanval duurt 20 tot 30 minuten, zelden meer dan een uur.
De mentale symptomen zijn: extreme angst en een gevoel dat men dood gaat. De aard van de angst
kan men meestal niet noemen.
De patiënt is verward en kan zich niet concentreren.
Fysieke symptomen zijn: hartkloppingen, hyperventilatie en zweten.
Agorafobie:
Patiënten vermijden situaties waarin het moeilijk is om hulp te krijgen of te ontsnappen.
38
Het liefst nemen ze altijd iemand mee op stap, dit kan leiden tot huwelijksproblemen.
Soms durven patiënten het huis helemaal niet meer te verlaten.
Andere symptomen die geassocieerd worden met paniekstoornis en agorafobie: depressieve
symptomen, heel soms suïcide, andere fobieën, obsessief-compulsieve symptomen,
huwelijksproblemen, financiële problemen, alcohol-/drugsmisbruik.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Paniekstoornis:
Medische aandoeningen:
als een patiënt met een paniekaanval wordt binnengebracht op de eerste hulp, verricht men eerst een
volledig medisch onderzoek. Als er dan niets gevonden wordt, kan men gaan denken aan
paniekstoornis. Alleen als er sprake is van afwijkende symptomen, gaat men door met onderzoeken
totdat men iets vindt. Ook bij een late onset is dit het geval.
Mentale stoornissen:
Hiervoor moet men kijken naar de aard van de paniekaanval. Is deze onverwacht, dan is er sprake
van paniekstoornis. Situatiegebonden aanvallen duiden meestal op een andere stoornis; sociale fobie,
specifieke fobie, OCD of depressie. Ook hetgeen waar de angst op gericht is, is van belang. Als deze
op niets specifieks gericht is, is er meestal sprake van paniekstoornis. Het is altijd moeilijk om
onderscheid te maken tussen paniekstoornis en sociale of specifieke fobie.
Agorafobie zonder paniekstoornis:
Medische aandoeningen:
Alle medische condities die angst of depressie veroorzaken.
Mentale stoornissen:
Depressie, schizofrenie, paranoïde persoonlijkheidsstoornis, vermijdende persoonlijkheidsstoornis,
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Paniekstoornis:
Deze stoornis is chronisch. Vaak wordt er na de eerste twee aanvallen nog geen groot probleem
ervaren bij de patiënt, maar na herhaalde aanvallen worden de aanvallen wel een groot probleem.
Vaak probeert men het te verbergen voor familie en vrienden en komen sociale relaties onder druk te
staan. Depressie komt vaak voor, en soms denkt de patiënt aan suïcide. Obsessief-compulsieve
stoornis kan ook ontstaan, evenals gebruik van verdovende middelen.
Agorafobie:
Wanneer deze ontstaan is door paniekstoornis, verbetert deze meestal wanneer de paniekstoornis
behandeld wordt. Als er geen sprake is van paniekstoornis, is de agorafobie meestal chronisch en
ontwikkelen depressie en gebruik van verdovende middelen.
>>BEHANDELING
Het meest effectief zijn farmacotherapie en cognitieve-gedragstherapie. Gezinstherapie wil wel helpen
om met de situatie om te gaan.
Farmacotherapie:
SSRI’s:
Deze zijn allen effectief, maar Paroxetine werkt het best vanwege de verdovende werking waar
patiënten kalm van worden, wat leidt tot grotere instemming met de therapie. Patiënten met
paniekstoornis schijnen erg gevoelig te zijn voor de activerende effecten van SSRI’s, daarom moet
men beginnen met een lage dosis.
Benzodiazepinen:
Werken onmiddellijk tegen paniek, en kunnen over langere termijn gebruikt worden. Maar beter
kunnen ze langzaam afgebouwd worden terwijl behandeling met SSRI’s voortgezet wordt.
Benzodiazepinen zijn namelijk verslavend.
Tricyclics en tetracyclics:
Werken wel, maar worden niet zo vaak gebruikt als SSRI’s omdat ze meer bijwerkingen veroorzaken.
MAOI’s:
Hiervoor geldt hetzelfde als voor tricyclycs en tetracyclics.
De behandeling moet zo’n 8 – 12 maanden aanhouden. 30 – 90% van de patiënten krijgt na hun
behandeling terugval. Vooral het afkicken van benzodiazepinen is een grote veroorzaker van terugval.
Cognitieve en gedragstherapie:
39
Cognitieve therapie: richt zich voornamelijk op twee dingen:
1)instructie over ‘false beliefs’: hartkloppingen hoeven niet tot een paniekaanval te leiden, enz.
2)informatie over paniekaanvallen: hoe worden deze veroorzaakt, hoe gaan ze vanzelf over, enz.
relaxatietherapie: controle krijgen over de angst, relaxatietechnieken om door een paniekaanval
heen te komen
ademhalingstraining: leren om hyperventilatie te onderdrukken en onder controle te krijgen.
In vivo exposure: wennen aan externe en ook aan interne stimuli (bijv. hardlopen, om aan het idee te
wennen dat lichamelijke opwinding niet tot een paniekaanval hoeft te leiden).
Gezinstherapie: om met de situatie om te kunnen gaan
Inzichtgeoriënteerde therapie
>>SPECIFIEKE FOBIEËN EN SOCIALE FOBIEËN
>>EPIDEMIOLOGIE
Geschat wordt dat 5 – 25% van de bevolking aan een fobie lijdt. Een groot gedeelte van deze mensen
zoekt nooit hulp voor hun fobie. De co-morbiditeit is vrij hoog. Mensen met sociale fobie hebben vaak
een geschiedenis van andere angststoornissen, stemmingsstoornissen, substantiegerelateerde
stoornissen of bulimia nervosa. Ook vermijdende persoonlijkheidsstoornis komt vaak voor bij deze
mensen. Co-morbide stoornissen bij specifieke fobieën zijn onder andere angststoornissen,
stemmingsstoornissen en substantiegerelateerde stoornissen.
>>ETIOLOGIE
Behavioristische benadering:
Watsons experiment met Little Albert was de eerste aanzet tot het stimulus-responsmodel van angst:
een neutrale stimulus gepaard met een angstreactie, maakt dat de neutrale stimulus daarna ook angst
opwekt (dit is dus klassieke conditionering). Operante conditionering verklaart waarom de fobie zo
lang stand houdt: het vermijden van de stimulus wordt ‘beloond’ met het vrij zijn van angst.
Psychoanalytische benadering:
Er ontstaat angst voor castratie als het gevolg van een oedipus-conflict. Omdat deze angst niet langer
onderdrukt kan worden d.m.v. defensiemechanismen, wordt deze gericht op een onbelangrijk object
dat makkelijk vermeden kan worden. Tegenwoordig denkt men dat verschillende angsten een rol
kunnen spelen hierbij, niet alleen de angst voor castratie.
Als gevolg van deze conflicten kan ook een counterphobic attitude ontstaan: het gevaar juist
benaderen/opzoeken.
Specifieke fobieën:
Psychosociale factoren:
Er zijn 3 mogelijke manieren waarop een fobie kan ontstaan:
1)klassieke conditionering (zie hierboven)
2)modeling, bijvoorbeeld: een kind ziet haar moeder bang zijn voor spinnen, en word daardoor zelf ook bang
voor spinnen.
3)information transfer, bijvoorbeeld: de moeder vertelt het kind dat het spinnen uit de weg moet gaan.
Genetische factoren:
Specifieke fobieën zitten in de familie, vooral het blood-injection-injury type.
Sociale fobie:
Psychosociale factoren:
Sommige kinderen hebben mogelijk karaktertrekken die zich later ontwikkelen tot verlegenheid, en
mogelijk tot sociale fobie. Daar komt bij dat de ouders zelf meestal ook zo zijn, en dat komt in de opvoeding
terug.
Neurochemische factoren:
Afgeleid uit farmacologisch onderzoek, bestaan twee hypothesen hierover:
1)patiënten met sociale fobie scheiden meer norepinephrine en epinephrine af, of zijn gevoeliger voor deze
neurotransmitters.
2)omdat MAOI’s bijzonder goed werken, heeft deze stoornis mogelijk iets te maken met de
dopamineregulatie.
Genetische factoren:
Eerstegraads familieleden van iemand met sociale fobie hebben 3 keer zoveel kans op deze stoornis
dan familieleden van controlegroepen.
>>CLINICAL FEATURES
40
Fobieën worden gekenmerkt door hevige angst die opgewekt wordt door de nabijheid van bepaalde
situaties of objecten. Paniekaanvallen komen wel voor, maar deze zijn verwacht. Patiënten met een
fobie proberen het gevreesde object te vermijden, of doorstaan de situatie met hevige angst.
Patiënten zijn zich bewust van het feit dat de angst irreëel is en vinden het zelf vaak absurd.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Fobieën moeten ten eerste onderscheiden worden van normale en gepaste angst en verlegenheid.
Bij middelgebruik, hersentumoren of vasculaire problemen in de hersenen kunnen ook fobieën
ontstaan
Schizofrene patiënten kunnen ook fobieën hebben, maar deze zijn zich er niet bewust van dat de
angst irrationeel is.
Ook moet gelet worden op paniekstoornis, agorafobie en vermijdende persoonlijkheidsstoornis.
Bij specifieke fobieën moet men denken aan hypochondrie, obsessief-compulsieve stoornis en
paranoïde persoonlijkheidsstoornis.
Bij sociale fobie denken aan depressie en schizoïde persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Omdat patiënten met specifieke fobieën zelden hulp zoeken, is hier weinig over bekend. De meeste
specifieke fobieën beginnen in de kindertijd en duren voort tot in de volwassenheid. De ernstigheid
blijft redelijk stabiel, dit in tegenstelling tot andere angststoornissen. De onset van sociale fobie vindt
meestal plaats in vroege volwassenheid/late kindertijd, en is chronisch van aard.
>>BEHANDELING
Gedragstherapie:
Dit is waarschijnlijk de meest effectieve behandeling. Hierbij zijn drie dingen belangrijk:
1)commitment met de therapie
2)en duidelijk en concreet probleem + object waar men bang voor is
3)alternatieve strategieën om met gevoelens om te gaan.
Verschillende soorten therapie zijn:
Systematische desentisatie op hiërarchische volgorde (steeds een stapje dichterbij het object)
Intensieve blootstelling aan de stimulus, ofwel d.m.v. imagery (inbeelden), ofwel d.m.v. flooding.
Inzichtgeoriënteerde therapie:
Deze therapie biedt de patiënt weliswaar meer inzicht in zijn angst, maar dit alleen blijkt toch niet
genoeg te zijn om de angst te kunnen overwinnen.
Andere therapieën:
Waaronder hypnose en gezinstherapie.
Voor specifieke fobieën wordt vrijwel altijd exposure therapie gebruikt. Vaak wordt tegelijkertijd gebruik
gemaakt van een cognitieve benadering, waardoor de cliënt leert dat het object in feite ongevaarlijk is.
Als er sprake is van paniekaanvallen, worden adrenalineantagonisten toegepast om de patiënt rustig
te krijgen.
Sociale fobie wordt zowel met psychotherapie als met farmacotherapie behandeld. Effectieve
medicijnen zijn: SSRI’s, benzodiazepinen, venlafaxine en buspirone. De psychotherapie komt op
hetzelfde neer als bij specifieke fobieën.
>>OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNIS (OCD)
Een obsessie is een steeds terugkerende, indringende, gedachte, gevoel of sensatie.
Een compulsie is een bewuste, gestandaardiseerde, steeds terugkerende handeling.
Een patiënt met OCD snapt de irrationaliteit van de obsessies en handelingen wel, en beschouwt
deze als ongewenst en abnormaal.
>>EPIDEMIOLOGIE
2 – 3% van de bevolking lijdt aan OCD. Bij volwassenen komt het bij mannen en vrouwen even vaak
voor, maar onder adolescenten vaker bij jongens. De gemiddelde leeftijd van onset is 20 jaar, maar
het kan ook op 2-jarige leeftijd al voorkomen. Co-morbide stoornissen zijn vaak: alcoholmisbruik,
angststoornissen, eeststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.
>>ETIOLOGIE
Biologische factoren:
Neurotransmitters:
Uit veel onderzoeken blijkt dat serotonine een rol speelt in het ontstaan van obsessies en compulsies,
maar over het ontstaan van de stoornis zelf heerst nog onduidelijkheid. Ook norepinephrineantagonisten
41
lijken effect te hebben. Mogelijk is er ook een relatie met streptokokkeninfecties.
Hersenscans:
Toegenomen activiteit in de frontale kwabben, basale ganglia en cingulum, die afneemt na
behandeling.
Genetische factoren:
Er is sprake van een genetische component: 35% van de eerstegraads familieleden van patiënten
heeft de stoornis ook.
Slaaponderzoek:
Hier vindt men enkele overeenkomende abnormaliteiten met depressie, zoals verminderde REMslaap.
Tot slot is er een relatie met Tourette en andere tic-stoornissen.
Psychosociale factoren:
Behavioristisch:
Obsessies zijn geconditioneerd: neutrale objecten en gedachten worden gepaard met angst, en
daardoor worden ze zelf angstopwekkend. Compulsies ontstaan op een andere manier: de patiënt
ontdekt dat bepaalde handelingen angst wegnemen, en neemt deze aan als strategieën om de angst
te onderdrukken.
Psychoanalytisch:
Psychoanalytische theorieën kunnen inzicht geven in de manier waarop patiënten hun stoornis in
stand houden en anderen ermee beïnvloeden.
>>CLINICAL FEATURES
Zo’n 75% van de patiënten heeft zowel obsessies als compulsies, maar als men mentale compulsies
ook meerekent zou het zelfs 100% kunnen zijn. Het is echter ook mogelijk om alleen obsessies te
hebben. De obsessie of compulsie is ‘ego-alien’, dat wil zeggen dat de patiënt niet vindt dat het
normaal gedrag is wat bij hem hoort. De patiënt ervaart het als irrationeel of absurd. Toch bieden
patiënten vaak weinig weerstand tegen compulsies.
OCD kent grofweg 4 algemene ziektepatronen die vaak voorkomen:
1)contaminatie (smetvrees):
denken dat alles vies of besmet is, vooral alledaagse dingen zoals stof, bacteriën, poep. Het gevolg is
vermijden van deze objecten of overdreven schoonmaken/wassen (handen wassen). Meestal is er
sprake van angstgevoelens, maar schaamte of walging komen ook voor.
2)pathologische twijfel:
men twijfelt voortdurend en voelt zich schuldig omdat men denkt iets vergeten te zijn. Vaak dingen die
met veiligheid te maken hebben: gasfornuis nog aan, voordeur niet op slot, etc. het gevolg is
overmatig ‘checken’.
3)indringende gedachten:
obsessieve gedachten zonder compulsie. Vaak seksuele of agressieve gedachten die de patiënt
beangstigend vindt.
4)symmetrie:
alles moet symmetrisch of recht liggen en ‘goed’ gebeuren. Er gaan soms uren overheen voordat iets
‘goed’ is, en simpele dagelijkse bezigheden duren daardoor heel lang.
Overige ziektepatronen
kunnen zijn: religieuze obsessies, haren uittrekken, nagelbijten, etc.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Medische condities:
Denken aan Tourette stoornis, andere tic-stoornissen, epilepsie.
Mentale stoornissen:
Schizofrenie, obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, fobieën, depressie, hypochondrie, body
dysmorphic disorder, kleptomanie, gokverslaving.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
bij 50 – 70% van de patiënten is het begonnen na een stressvolle gebeurtenis. 1/3 deel van de
patiënten lijdt aan depressie, dus suïcide is altijd een risico. De prognose wordt verslechterd door: een
vroege onset, het toegeven aan compulsies, bizarre compulsies, depressie, waanideeën en een
onderliggende persoonlijkheidsstoornis.
>>BEHANDELING
Nu men weet dat de oorzaak met name biologisch is, wordt nog maar weinig met de klassieke
42
psychodynamische therapieën gewerkt. Deze kunnen echter nog wel nut hebben als de patiënt
bijvoorbeeld niet goed meewerkt met zijn farmaceutische behandeling. Bij farmacotherapie worden
vooral antidepressiva gebruikt. Meestal wordt begonnen met een SSRI of Domipramine (een tricyclic),
deze werken het best. Volgens sommige onderzoeken krijgt men het beste resultaat in combinatie met
gedragstherapie. Gezinstherapie kan helpen wanneer het hele gezin eronder lijdt of als er
huwelijksproblemen zijn. In extreme gevallen wordt ECT gebruikt of psychochirurgie. Soms slaat
farmaceutische behandeling beter aan na psychochirurgie.
>>POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS EN ACUTE STRESSTOORNIS
>>EPIDEMIOLOGIE
Zo’n 5 – 75% van de mensen die een traumatische ervaring meemaakt, krijgt PTSD. Dit kan op elke
leeftijd voorkomen, maar komt het meest voor bij jonge volwassenen, omdat deze meer blootgesteld
worden aan gevaarlijke situaties (denk ook aan militairen in oorlogsgebieden, deze zijn vaak jong).
De co-morbiditeit is hoog. Bijkomende stoornissen zijn depressie, verslaving, andere angststoornissen
en bipolaire stoornissen. Als iemand psychische stoornissen heeft, heeft hij ook meer kans op PTSD.
>>ETIOLOGIE
De directe aanleiding tot PTSD is een stressor. Maar niet iedereen die blootgesteld wordt aan een
stressor krijgt PTSD. Er is dus altijd sprake van onderliggende factoren. Ten eerste zijn er een aantal
factoren die je kwetsbaar maken (zie ook tabel 16.5 – 1 op pagina 624):
Een trauma in de kindertijd,
Borderline, paranoïde, afhankelijke of antisociale persoonlijkheidstrekken,
Weinig sociale steun,
Vrouwelijk zijn,
Genetische kwetsbaarheid voor psychische stoornissen,
Recente stressvolle gebeurtenissen,
Externe locus of control,
Recent overmatig alcoholgebruik.
Psychodynamische factoren:
Volgens deze theorie roept de stressor een onderliggend, onopgelost conflict op. Het ego herleeft en
probeert de angst te onderdrukken d.m.v defensiemechanismen.
Cognitieve en gedragsfactoren:
Volgens het cognitieve model kunnen mensen die PTSD krijgen de grote hoeveelheid informatie die
een traumatische ervaring met zich meebrengt, niet verwerken. Hierdoor ontstaat ‘blocking’ van de
gebeurtenis. Volgens de gedragstheorie ontstaat er door de traumatische ervaring conditionering van
bepaalde gevoelens, geuren, geluiden, etc. De persoon probeert later om deze stimuli uit de weg te
gaan, omdat ze angst opwekken. Tegelijkertijd is er vaak sprake van seconady gains: de omgeving
toont medeleven en sympathie, en de ‘ziekterol’ wordt hierdoor beloond.
Biologische bevindingen:
Onder andere overactiviteit in het noradrenalinesysteem, het opiatensysteem en de HPA axis.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Medische condities:
Verwondingen aan het hoofd, epilepsie, alcoholgebruik, andere verslavingen.
Mentale stoornissen:
Pijnstoornis, verslaving, angststoornissen, depressieve stoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
PTSD ontstaat enige tijd na het trauma. Dit kan één week zijn, maar ook 30 jaar. Zonder behandeling
geneest zo’n 30%, na 1 jaar is dat 50%. Vroege onset, korte duur, goede sociale steun en afwezigheid
van andere psychische stoornissen zorgen voor een goede prognose. Oudere en zeer jonge mensen
hebben meer moeite met het verwerken van trauma.
>>BEHANDELING
Farmacotherapie: meestal worden SSRI’s gebruikt vanwege hun goede werking, veiligheid en weinig
bijwerkingen.
Psychotherapie: exposure therapie, stress management en relaxatietherapie. Sociale steun van
vrienden en familie is erg belangrijk.
>>GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS
Deze stoornis wordt gekenmerkt door een excessieve angst en bezorgdheid over allerlei dingen
43
gedurende vrijwel de hele dag, minstens 6 maanden lang. De bezorgdheid is moeilijk te onderdrukken
en gaat gepaard met lichamelijke klachten, zoals gespannen spieren en slapeloosheid.
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie wordt geschat op 3 – 8% van de bevolking. Gegeneraliseerde angststoornis is
misschien wel de stoornis met de hoogste co-morbiditeit: ongeveer 50 – 90% van de patiënten heeft
een co-morbide stoornis, meestal specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornis of een depressieve
stoornis.
>>ETIOLOGIE
De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk ontstaat de stoornis uit een combinatie van biologische en
psychosociale factoren.
Biologische factoren:
Waarschijnlijk heeft de stoornis iets te maken met een verstoorde serotonineregulatie, in met name de
basale ganglia, het limbic system en de frontale cortex. Andere neurotransmitters die mogelijk een rol
spelen, zijn norepinephrine, glutamate en cholecystokinin.
Psychosociale factoren:
Cognitieve gedragstheorie:
Patiënten met gegeneraliseerde angststoornis reageren op verkeerd ingeschatte risico’s en gevaren.
Dit wordt veroorzaakt door selective attention richting gevaar, en een te negatieve inschatting van het
eigen copingmechanisme.
Psychoanalytische theorie:
De angst is het gevolg van onderbewuste conflicten die niet opgelost zijn.
>>CLINICAL FEATURES
De belangrijkste symptomen zijn:
Angst: voortdurende angst die alle aspecten van het leven beïnvloedt
Motorische spanning: trillen, rusteloosheid, hoofdpijjnen
Autonomische overactiviteit: kortademigheid, zweten, etc.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De differentiaaldiagnose bevat o.a. alle medische aandoeningen die angstgevoelens kunnen veroorzaken,
evenals het gebruik van een middel. Verder: specifieke fobie, sociale fobie obsessiefcompulsieve stoornis,
depressieve stoornis en dysthymia, aanpassingsstoornis, hypochondrie, ADHD, somatisatiestoornis en
persoonlijkheidsstoornissen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Over het ontstaan van de stoornis is weinig te zeggen. Veel patiënten herinneren zich hun hele leven
al angstig te zijn. Vaak zoeken patiënten hulp rond hun 20ste levensjaar, maar veel later kan ook. Over
het verloop van de stoornis is ook niet zo veel te zeggen, dit is erg afhankelijk van co-morbide
stoornissen en ook van gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Meestal is de stoornis toch wel
levenslang te noemen.
>>BEHANDELING
Een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie is waarschijnlijk het meest effectief, gecombineerd
met ondersteuning door de hulpverlener. Verwacht wordt dat behandeling erg lang kan duren.
Psychotherapie:
Cognitieve therapie is gericht op het veranderen van de negatieve cognities van de patiënt, waardoor
deze externe ‘gevaren’ als minder dreigend ervaart
Gedragstherapie richt zich op ontspanning en biofeedback
Ondersteunende therapie is vaak wel een opluchting voor de patiënt, maar op de lange termijn heeft
dit weer minder effecten.
Farmacotherapie:
Men moet voorzichtig zijn met het voorschrijven van medicatie, omdat de stoornis nogal langdurig kan
zijn (iemand zit dan misschien wel de rest van zijn leven aan de medicatie). Er worden verschillende soorten
medicijnen als meest geschikt beschouwd in de behandeling van gegeneraliseerde angsstoornis:
Benzodiazepinen:
Deze kunnen op twee manieren voorgeschreven worden: of de patiënt neemt ze alleen in wanneer hij zich
angstig of bedreigd voelt, óf hij neemt ze dagelijks op vaste tijden in. De nadelen van deze medicijnen zijn:
44
1)sommige mensen reageren er niet op
2)ze kunnen verslavend zijn
3)ze kunnen verminderde alertheid tot gevolg hebben
Buspirone:
Naar zeggen heeft dit middel vooral effect op het cognitieve element van de stoornis en minder op het
biologische element. Bij ongeveer 60 – 80% van de patiënten heeft het positieve effecten. Een nadeel
van buspirone is dat het pas na 2 tot 3 weken begint te werken.
Venlafaxine:
Dit middel is vooral effectief in het verhelpen van slaapproblemen, rusteloosheid en spierspanning
SSRI’s:
Vooral patiënten met een co-morbide depressie hebben hier baat bij. Het grootste nadeel van SSRI’s,
vooral fluoxetine [Prozac], is dat ze aanvankelijk de angst kunnen verergeren.
>>ANDERE ANGSTSTOORNISSEN
>>ANGSTSTOORNIS DOOR TOEDOEN VAN EENMEDISCHE CONDITIE
Er zijn veel medische condities die angst kunnen veroorzaken. De symptomen lijken dan erg veel op
die van andere angststoornissen. Meestal lijken de symptomen op paniekstoornis. Als de medische
conditie behandeld wordt, verdwijnt normaal gesproken ook de angst.
>>ANGSTSTOORNIS DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL
Vele middelen kunnen leiden tot angstige symptomen, vooral amfetaminen, cocaïne en caffeïne staan
hier bekend om. Het soort symptomen dat optreedt is een beetje afhankelijk van het middel. Als
behandeling is stoppen met inname van het middel meestal voldoende.
>>ANGSTSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen patiënten met angstsymptomen, die niet aan de diagnostische criteria van een
andere angststoornis voldoen.
HOOFDSTUK 17 : SOMATOFORME STOORNISSEN
>>SOMATISATION DISORDER
Somatisatiestoornis wordt gekenmerkt door vele lichamelijke symptomen, die niet verklaard kunnen
worden aan de hand van lichamelijk onderzoek.
>>EPIDEMIOLOGIE
Deze stoornis komt 5 tot 20 keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen voor:
Vrouwen: 0,2 – 2% van de bevolking
Mannen: 0,2% van de bevolking.
Het voorkomen van de stoornis is omgekee
bij mensen met een lage opleiding en een laag inkomen. Somatisatiestoornis begint vóór het 30ste
levensjaar, meestal tijdens de tienerjaren.
>>ETIOLOGIE
Psychosociale factoren:
psychosociaal
de symptomen zijn een vorm van sociale communicatie, met als doel:
1) verplichtingen uit de weg gaan (werk, school)
2) emoties uiten (bijv. kwaad op echtgenoot)
3) een gevoel of gedachte symboliseren (‘pain in the gut’)
psychoanalytisch
de symptomen nemen de plaats in van bepaalde impulsen vanuit het onbewuste
behavioristisch
het wordt sommige kinderen aangeleerd om te somatiseren
Biologische factoren:
Neuropsychologisch
Patiënten hebben een bepaalde cognitieve afwijking waardoor ze somatosensorische input anders
verwerken
Genetisch
Somatisatiestoornis ‘zit in de familie’ en komt voor bij 10 – 20% van de familieleden van patiënten.
Eerstegraads mannelijke familieleden van deze mensen hebben kans op alcoholmisbruik en
antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Neurologisch
45
Mogelijk veroorzaken bepaalde cytokines¹ de niet-specifieke symptomen in somatisatiestoornis6
>>CLINICAL FEATURES
veel klachten: vele somatische klachten en een lange, gecompliceerde, medische geschiedenis
lange geschiedenis: de patiënt heeft het gevoel dat hij al zijn hele leven ziek is geweest
psychisch lijden en interpersoonlijke problemen zijn eerder regel dan uitzondering
suïcide: Vaak wordt er gedreigd met zelfmoord, maar dit wordt zelden uitgevoerd
overdreven: vaak omschrijven patiënten hun klachten op een dramatische, emotionele manier
afhankelijk: Patiënten komen afhankelijk, egocentrisch en manipulatief over
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
medische condities met veel ‘niet-specifieke’ symptomen, waaronder multiple sclerose en AIDS
mentale stoornissen: depressie, angststoornissen, schizofrenie, andere somatoforme stoornissen
Zo’n 50% van de patiënten heeft een co-morbide stoornis, wat de diagnose vaak moeilijk maakt.
>VERLOOP EN PROGNOSE
Somatisatiestoornis is chronisch. De symptomen beginnen voor het 30ste levensjaar, en episodes met
veel symptomen (6-9mnd) worden afgewisseld door periodes met minder symptomen (9-12mnd).
Stress wordt geassocieerd met een verergering van de symptomen.
6 Cytokines zijn boodschappermoleculen waarmee het immuunsysteem met het CNS communiceert
>>BEHANDELING
Behandeling werkt het best als er één vaste arts is, zodat patiënten minder snel extra klachten uiten.
De patiënt krijgt de mogelijkheid om de arts met vaste regelmaat te bezoeken, waarbij de arts niet te
lang stilstaat bij de klachten, maar toch op elke klacht serieus ingaat. Liefst geeft de arts geleidelijk
aan dat psychische factoren een rol kunnen spelen in het ontstaan van de klachten, zodat de patiënt
uiteindelijk naar een psycholoog toe kan. Hier worden patiënten geholpen om te gaan met hun
symptomen, om onderliggende emoties te uiten en om alternatieve manieren te ontwikkelen om de
emoties te uiten.
>>CONVERSION DISORDER
Een conversiestoornis is een verstoring van het lichamelijk functioneren, die niet ‘klopt’ met de
menselijke anatomie (bijv. blind zijn terwijl de oogzenuwen nog goed werken). Het ontstaat over het
algemeen onder stressvolle omstandigheden, en de diagnose vereist zelfs de aanwezigheid van een
psychosociale stressor.
>>EPIDEMIOLOGIE
Sommige symptomen van conversiestoornis, die niet ernstig genoeg zijn voor een diagnose, komen
mogelijk in wel 1/3 deel van de bevolking voor. De DSM-IV-TR geeft een aantal van 11- 500 gevallen
per 100.000 mensen. De vrouw – manratio ligt ergens tussen de 2:1 en 10:1, bij kinderen is dit
verschil nog groter. Onset kan op elke leeftijd plaatsvinden, maar komt het meest voor bij
adolescenten en jonge volwassenen. De stoornis komt het meest voor bij lage SES en laag IQ, en ook
vaak bij militairen en veteranen.
>>CO-MORBIDITEIT
Medische en vooral neurologische aandoeningen komen vaak voor bij patiënten met
conversiestoornis. Vaak zijn de symptomen van de conversiestoornis een verergering van de
oorspronkelijke symptomen van de medische conditie. Wat betreft mentale stoornissen komen
depressieve stoornissen, angststoornissen en somatisatiestoornis vaak voor.
Persoonlijkheidsstoornissen komen ook vaak voor, vooral theatrale persoonlijkheidsstoornis en
passief – afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.
>>ETIOLOGIE
Psychoanalytisch:
Volgens deze theorie wordt conversiestoornis veroorzaakt door de repressie van een onbewust
conflict (tussen een impuls en de onderdrukking hiervan), en de angst die hierdoor ontstaat wordt
omgezet in een lichamelijk symptoom.
Leertheoretisch:
Symptomen van ziekte, die in de kindertijd zijn aangeleerd, worden gebruikt om te copen met een
anders onmogelijk te verwerken situatie.
Biologisch:
Hypometabolisme (onderactiviteit) van de dominante hersenhelft en hypermetabolisme (overactiviteit)
46
in de niet-dominante hersenhelft en een gebrekkige communicatie tussen de beide hersenhelften. Dit
heeft tot gevolg dat de patiënt bepaalde sensorische input niet kan ervaren.
>>CLINICAL FEATURES
verlamming, blindheid en doofheid zijn de meest voorkomende symptomen, ook een
pseudoseizure (een ‘toeval’) komt vaak voor, die bijna niet van een echte te onderscheiden is
depressie: gaat vaak gepaard met depressieve en angst symptomen, daarom is er enig risico op
suïcide
psychische kenmerken die een rol spelen, zijn:
primary gain: interne conflicten worden uit het bewustzijn gehouden
secondary gain: niet hoeven werken, voor gezorgd worden, etc.
la belle indifférence: de patiënt lijkt onverschillig te zijn wat betreft zijn symptomen
Identificatie: men neemt symptomen van een dierbare over.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Het grootste probleem bij de diagnose van conversiestoornis is het uitsluiten van een medische
aandoening. Neurologische aandoeningen (zoals dementie) moeten overwogen worden, evenals
hersentumoren en een stoornis aan de basale ganglia, Creutzfeldt-Jakob, tijdelijke verlamming en
AIDS. Conversie symptomen komen verder voor bij schizofrenie, depressie en angststoornissen, en tevens
moet men rekening houden met andere somatoforme stoornissen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Bij 90 – 100% van de patiënten lossen de symptomen zich binnen een paar dagen vanzelf op. 25%
heeft hierna nog een episode, tijdens periodes van stress. Hoe langer de symptomen aanwezig
blijven, hoe slechter de prognose wordt.
>>BEHANDELING
Conversiestoornis lost zich meestal vanzelf op, maar dit kan versneld worden met behulp van
inzichtgeoriënteerde therapie. Het belangrijkst is eigenlijk een goede band met de therapeut. Vooral
niet vertellen dat de symptomen ‘tussen de oren zitten’, dat maakt het meestal erger.
>>HYPOCHONDRIE
Wordt gekenmerkt door de angst om een ernstige ziekte te hebben of op te lopen, wanneer men
lichamelijke symptomen op een verkeerde manier interpreteert. Hypochondrie betekent letterlijk ‘onder
de ribben’, die term slaat op de locatie van veel voorkomende klachten van deze patiënten: in de buik.
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie is mogelijk wel 15% over de totale bevolking, maar dit zou ook iets lager kunnen liggen.
De stoornis komt bij mannen en vrouwen vrijwel evenveel voor. Onset kan op elke leeftijd
plaatsvinden, gemiddeld rond de 20 – 30 jaar. Symptomen van hypochondrie komen bij zo’n 3% van
de geneeskunde studenten voor, meestal in de eerste 2 jaar van de studie.
>>ETIOLOGIE
Er bestaan over het algemeen vier verschillende theorieën over het ontstaan van hypochondrie:
1) biologisch:
Patiënten hebben een lage threshold en een lage tolerantie voor het voelen van lichamelijk comfort,
hebben een focus op lichamelijke sensaties en hebben de neiging ze te interpreteren als
ziekteverschijnselen.
2) sociaal – leertheorie:
De symptomen van hypochondrie zijn een ‘verzoek’ om de ziekterol aan te mogen nemen wanneer er
zware en onoverkomelijke problemen te wachten staan
3) algemeen:
Hypochondrie is een variant van andere mentale stoornissen, waaronder depressie en
angststoornissen. In dat geval hebben patiënten depressieve of angstsymptomen, die ze somatiseren.
4) psychodynamisch:
Volgens de psychodynamische theorie worden agressieve en vijandige neigingen ten opzichte van
anderen omgezet in fysieke klachten. Hiermee wekken ze de zorg en aandacht van deze anderen op,
die ze vervolgens kunnen afwijzen. Hypochondrie wordt ook wel gezien als een defensie tegen
schuldgevoelens, laag zelfvertrouwen. Pijn en lichamelijk lijden worden in dat geval gezien als ‘boete’.
>>CLINICAL FEATURES
Denken aan ernstige ziekte die nog niet geconstateerd is
47
Gedachten blijven bestaan, ondanks medisch onderzoek/uitsluitsel
Geen waanideeën, alleen gedachten dat men een ziekte heeft
Depressie: gaat vaak samen met depressie of een angststoornis
< 6 mnd: kan ook voor een korte periode voorkomen, in dat geval wordt het gediagnosticeerd als
somatoforme stoornis niet anderzijds gediagnosticeerd.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Medische condities
Waarbij de symptomen niet makkelijk gediagnosticeerd kunnen worden, zoals MS, AIDS of aandoeningen
aan het zenuwstelsel.
Andere somatoforme stoornissen
1)somatisatiestoornis lijkt veel op hypochondrie, maar bij de eerste is er niet zozeer de angst voor een
ernstige ziekte, alleen bezorgdheid over vele symptomen. Somatisatiestoornis komt ook vaker bij vrouwen
voor, en begint altijd voor het 30ste levensjaar. Dit in tegenstelling tot hypochondrie.
2)conversiestoornis is acuut en betreft over het algemeen maar één symptoom in plaats van een ziekte
3)bij pijnstoornis is de patiënt alleen maar bezorgd over pijn, niet over een specifieke ziekte
Depressieve stoornissen en angststoornissen
Vooral patiënten met paniekstoornis klagen soms dat ze een ziekte hebben (bijv. hartfalen), maar na
nader onderzoek blijkt meestal dat het een paniekaanval was.
Hypochondrische gedachten komen verder nog voor bij schizofrenie en andere psychotische stoornissen,
maar dit zijn waanideeën die meestal gemakkelijk te onderscheiden zijn van hypochondrie.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het verloop van hypochondrie is meestal episodisch; de episodes duren maanden, soms jaren, en
worden afgewisseld door even lange ‘rustige’ perioden. Naar prognose is onvoldoende onderzoek
gedaan, maar geschat wordt dat 1/3 tot 1/2 van de patiënten uiteindelijk geneest.
>>BEHANDELING
Over het algemeen weigeren patiënten naar een psychiater/psycholoog te gaan, hoewel sommigen
toestemmen wanneer de behandeling plaatsvindt in een medische setting en gericht is op stress
reductie en omgaan met ziekte. Groepstherapie werkt vaak goed voor deze patiënten, omdat de
sociale steun en sociale interactie uit de groep hun angst weg kan nemen.
Frequente, vaste bezoeken aan een medisch arts kunnen helpen de patiënt te verzekeren dat hij
serieus genomen wordt en niet in de steek wordt gelaten.
Farmaceutische behandeling werkt alleen als er een bijkomstige stoornis is die reageert op
medicijnen, zoals een angststoornis.
>>BODY DISMORPHIC DISORDER
Patiënten met een zogenaamde stoornis in de lichaamsbeleving hebben het sterke gevoel dat een
bepaald onderdeel van hun uiterlijk lelijk is, ondanks dat het er normaal uitziet.
>>EPIDEMIOLOGIE
Deze stoornis is nauwelijks onderzocht, voornamelijk doordat patiënten niet naar een psycholoog
gaan maar naar een dermatoloog of plastisch chirurg. De beschikbare data geven aan dat de
gemiddelde onset leeftijd tussen de 15 en 30 jaar ligt, en dat de stoornis bij vrouwen ietwat vaker
voorkomt dan bij mannen. De co-morbiditeit is hoog: zo’n 90% van de patiënten heeft wel eens een
depressieve episode gehad, 70% een angststoornis en zo’n 30% een psychotische stoornis.
>>ETIOLOGIE
De oorzaak van body dismorphic disorder is tot nog toe onbekend, maar er bestaan wel theorieën
over de oorzaken ervan:
Biologisch:
De hoge co-morbiditeit met depressie, een veel voorkomende familiegeschiedenis met
stemmingsstoornissen en obsessief-compulsieve stoornis, en de goede werking van
serotoninespecifieke medicatie wijzen erop dat de stoornis te maken heeft met serotonine en met
andere mentale stoornissen.
Psychosociaal:
Stereotypen binnen het gezin kunnen een invloed hebben op het ontstaan van de stoornis, evenals
maatschappelijke normen.
Psychodynamisch:
Een innerlijk conflict, seksueel of emotioneel, wordt geprojecteerd op een lichaamsdeel.
48
>>CLINICAL FEATURES
Gezicht: het vaakst voorkomend zijn zorgen over ‘afwijkingen’ in het gezicht, en dan vooral over
specifieke onderdelen, bijv. de neus.
Veranderlijk: het specifieke lichaamsdeel dat lelijk gevonden wordt kan gedurende het verloop van de
stoornis veranderen, gemiddeld vindt een patiënt in het verloop van de stoornis 4 verschillende
lichaamsdelen lelijk.
Waan-achtige gedachten: over dat anderen naar het ‘lelijke’ lichaamsdeel kijken of uitgelachen worden
Verbergen: Proberen het lichaamsdeel te verbergen en/of voortdurend in spiegels kijken
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Afwijkingen in het lichaamsbeeld komen voor bij anorexia nervosa, gender-identiteitsstoornissen en
bepaalde typen hersenbeschadiging. Body dismorphic disorder moet in deze gevallen niet
gediagnosticeerd worden. De stoornis moet ook onderscheiden worden van normale zorgen over het
uiterlijk. Andere stoornissen waar rekening mee gehouden moet worden zijn narcistische
persoonlijkheidsstoornis, depressieve stoornissen, obsessief-compulsieve stoornis en schizofrenie.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het ontstaan van een stoornis in de lichaamsbeleving ontstaat meestal gradueel: de persoon raakt
steeds meer bezorgd over een bepaald lichaamsdeel, totdat hij/zij merkt dat het functioneren erdoor
beperkt wordt. Dan schakelt de patiënt medische of chirurgische hulp in.
>>BEHANDELING
De behandeling door middel van een chirurgische, dermatologische, of andere medische ingreep, is
bijna altijd onsuccesvol. Serotoninespecifieke medicijnen schijnen in zo’n 50% van de gevallen wel
effect te hebben. In geval van een co-morbide stoornis (bijv. angst of depressie), moet deze
behandeld worden met daarvoor bestemde psychotherapie of farmacotherapie.
>>PAIN DISORDER
In pijnstoornis is pijn de ‘dominante focus van de klinische aandacht’, oftewel de patiënt klaagt vooral
over pijn. Psychologische factoren spelen een belangrijke rol in deze stoornis. De pijn veroorzaakt
emotioneel lijden en beïnvloedt het functioneren.
>>EPIDEMIOLOGIE
Pijnstoornis komt bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. Meestal ontstaat het in het 40ste
of 50ste levensjaar, mogelijk omdat de pijntolerantie afneemt met de leeftijd.
>>ETIOLOGIE
Psychodynamische factoren:
Het uiten van een intrapsychisch conflict met het lichaam, zie ook hypochondrie
Behavioristische factoren:
Pijngedrag wordt bevorderd als het beloond wordt, en ingehouden als het bestraft of genegeerd wordt.
Zo kan lichte pijn zwaarder worden onder invloed van het aardige en aandachtgevende gedrag van anderen.
Interpersoonlijke factoren:
Onverklaarbare pijn wordt vaak gebruikt om te manipuleren in interpersoonlijke relaties, bijvoorbeeld
om een huwelijk te redden. Deze ‘secondary gain’ is vaak een belangrijke factor.
Biologische factoren:
Mogelijk hebben sommige patiënten een andere sensorische structuur in de hersenen waardoor ze
meer pijn ervaren.
>>CLINICAL FEATURES
De patiënten vormen een heterogene groep mensen met allerlei soorten pijn
Echter, de stoornis moet altijd een psychologische factor hebben die met de pijn te maken heeft
Mensen met pijnstoornis hebben vaak een lange medische en chirurgische geschiedenis
Patiënten zeggen vaak dat ‘t leven buiten de pijn perfect is en alle ellende door pijn veroorzaakt is
Bijna altijd is er sprake van depressieve symptomen
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Puur fysieke pijn is moeilijk te onderscheiden van psychologische pijn.
Fysieke pijn fluctueert in intensiteit en is heel gevoelig voor emotionele, cognitieve en situationele
factoren. Als de pijn niet fluctueert, ongevoelig is voor bovengenoemde factoren en niet tijdelijk
49
verminderd wordt door afleiding, is er waarschijnlijk sprake van psychologische pijn.
Verder moet pijnstoornis onderscheiden worden van andere somatoforme stoornissen. Pijnstoornis
heeft meestal maar één symptoom (bijv. rugpijn), de focus ligt op de pijn zelf (geen vrees voor ziekten)
en is chronisch (in tegenstelling tot conversiestoornis).
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De pijn in pijnstoornis begint over het algemeen abrupt, en neemt gedurende een paar weken of
maanden toe in intensiteit. De prognose verschilt, maar pijnstoornis is vaak chronisch en veroorzaakt
significant lijden en verminderd functioneren. De prognose wordt verslechterd door bepaalde
karaktereigenschappen (vooral passiviteit), ‘beloning’ in de zin van financiële tegemoetkoming,
gebruik van verslavende middelen, en een lange medische geschiedenis.
>>BEHANDELING
Omdat het misschien niet mogelijk om de pijn weg te laten gaan, is behandeling gericht op
rehabilitatie.
Farmacotherapie:
Pijnstillers werken meestal niet, en daarbij komen de risico’s van verslaving en misbruik.
Antidepressiva werken nog het best. Hoe dat komt is niet helemaal duidelijk. Het feit dat SSRI’s goed
werken ondersteunt de hypothese dat serotonine een belangrijke rol speelt in de stoornis.
Amfetaminen zijn een goede aanvulling op SSRI’s, maar men moet wel oppassen met de dosering.
Psychotherapie:
Vooral belangrijk hierbij is een goede band tussen therapeut en cliënt, zodat de laatste zich serieus
genomen voelt met zijn klachten. Het onderzoeken van interpersoonlijke relaties leidt vaak tot de bron
van de psychische pijn. Cognitieve therapie kan nuttig zijn bij het veranderen van negatieve
gedachten.
Andere therapieën:
Biofeedback kan nuttig zijn bij het behandelen van pijnstoornis, vooral bij migraine en spanningspijnen
(spanningshoofdpijn bijvoorbeeld). Zenuwstimulatie en chirurgische ingrepen hebben soms effect.
>>UNDIFFERENTIATED SOMATOFORM DISORDER
Onverklaarde fysieke symptomen die minstens 6 maanden aanhouden en te mild zijn voor een
diagnose somatisatiestoornis. De symptomen veroorzaken significant leiden en verstoren het normaal
functioneren. Over het algemeen worden twee ziektepatronen herkend:
Autonomic arousal disorder: vooral hart-, ademhalings-, darm-, urineweg-, en huidproblemen
Moeheid of zwakheid: lichamelijke uitputting, niet kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten
>>SOMATOFORM DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED
Patiënten met symptomen die lijken op een somatoforme stoornis, maar die niet aan alle criteria van
de somatoforme stoornissen voldoen.
HOOFDSTUK 20 : DISSOCIATIEVE STOORNISSEN
Mensen met een dissociatieve stoornis hebben het idee dat ze geen identiteit hebben, zijn verward
over wie ze zijn, of ervaren meerdere identiteiten. Dissociatie ontstaat uit zelfverdediging tegen
trauma, het helpt ze om zichzelf te verwijderen van het trauma op het moment dat het plaatsvindt,
maar bemoeilijkt ook de verwerking van het trauma doordat ze het niet in perspectief kunnen plaatsen.
Er zijn vier soorten dissociatieve stoornissen:
1)dissociatieve amnesie
Bepaalde informatie, meestal over een traumatische gebeurtenis, kan niet herinnerd worden, zonder
dat er sprake is van normale vergeetachtigheid,invloed van een middel, of een medische conditie.
2)dissociatieve fugue
Men reist plotseling weg van thuis of werk, en weet niet meer wat de oorspronkelijke identiteit is. Men
is verward over de identiteit of neemt een nieuwe identiteit aan.
3)dissociatieve identiteitsstoornis
Er bestaan twee of meer identiteiten binnen één persoon
4)depersonalisatiestoornis
Men voelt zich herhaaldelijk of constant losgemaakt van het lichaam of van de geest.
>>DISSOCIATIVE AMNESIA
Het symptoom amnesie komt in alle dissociatieve stoornissen voor, maar wordt gediagnosticeerd als stoornis
wanneer de amnesie het enige symptoom is. Een vaak voorkomende vorm is dat men informatie over de
eigen identiteit vergeten is, maar algemene informatie nog wel weet (het tegenovergestelde van dementie).
50
>>EPIDEMIOLOGIE
Amnesie is het meest voorkomende dissociatieve symptoom, en waarschijnlijk ook de meest
voorkomende dissociatieve stoornis, hoewel hierover weinig data beschikbaar is. Het komt vaker voor
bij vrouwen dan bij mannen, en ook vaker bij jonge volwassenen dan bij ouderen volwassenen, maar
kan op elke leeftijd voorkomen. Tijdens oorlog of bij grote rampen is de prevalentie waarschijnlijk
hoger, daar het geassocieerd wordt met stressvolle gebeurtenissen en trauma’s.
>>ETIOLOGIE
Volgens de theorie van ‘state-dependent learning’ vindt het leren van de informatie over de
traumatische gebeurtenis plaats tijdens het ervaren van zeer heftige emoties. Omdat deze emoties
later niet meer terugkomen, is herinnering van de geleerde informatie moeilijk. Volgens de
psychoanalytische benadering si de stoornis voornamelijk een defensiemechanisme.
>>CLINICAL FEATURES
trauma: bijna altijd is er sprake van een emotioneel trauma, of van gedrag dat de persoon zelf niet
goedkeurt, zoals gewelddadige acties. De onset is bijna altijd abrupt, en de patiënt is zich bewust van het feit
dat hij iets vergeten is Depressie en angst komen vaak voor. De amnesie levert soms primary en
secondary gain Dissociatieve amnesie kan verschillende vormen aannemen:
1)localized amnesia: verlies van geheugen over een korte tijd, paar uren of paar dagen
2)generalized amnesia: verlies van geheugen over het gehele leven
3)selective amnesia: sommige maar niet alle gebeurtenissen die in een korte periode hebben
plaatsgevonden, kunnen herinnerd worden.
Confabulatie komt vaak voor: de patiënt probeert de ‘leegte’ op te vullen met een zelf verzonnen verhaal
Ook self-monitoring komt vaak voor: de patiënt begint alles op te schrijven en dingen na te laten om
zichzelf voor geheugenverlies te berschermen.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Medische aandoeningen:
Dementie en delirium zijn meestal makkelijk te onderscheiden van dissociatieve amnesie door allerlei
andere symptomen. Epilepsie kan ook tot amnesie leiden, maar gaat vaak gepaard met een
hoofdwond of incontinentie.
Mentale stoornissen:
Dissociatieve fugue en dissociatieve identiteitsstoornis moeten uitgesloten worden, evenals
sleepwalking disorder. PTSD, acute stress disorder en somatisatiestoornis hebben vaak te maken met
hetzelfde soort traumatische ervaringen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De symptomen beginnen meestal abrupt, en herstel is meestal compleet. Vooral als er sprake is van
secondary gain, kan herstel soms langer duren.
>>BEHANDELING
Interviews geven mogelijk wat informatie over de traumatische gebeurtenis, waarbij hypnose gebruikt
kan worden om de patiënt tot rust te laten komen. Zodra de verloren herinneringen terug zijn, kan
psychotherapie helpen om de herinneringen een plaats te geven.
>>DISSOCIATIVE FUGUE
Het gedrag van patiënten met dissociatieve fugue is ongewoon en dramatisch. Ze gaan weg van huis
en werk, en nemen een compleet nieuwe identiteit aan. Deze identiteit is meestal geheel verschillend
van de oorspronkelijke identiteit.
>>EPIDEMIOLOGIE
Dissociatieve fugue is zeldzaam, en komt meestal voor in de oorlog, na een natuurramp of na een
persoonlijke crisis met intense interne conflicten. De DSM-IV-TR geeft een prevalentie van 0,2%.
>>ETIOLOGIE
De oorzaak van de stoornis is hoofdzakelijk psychisch. De motiverende factor lijkt een verlangen te
zijn om weg te gaan van emotioneel pijnlijke ervaringen. Een aantal factoren maakt mensen
kwetsbaarder voor dissociatieve fugue:
Psychosociaal: huwelijk-, financieel-, werk-, en oorlogsgerelateerde stressoren
Verder: depressie, zelfmoordpogingen, medische aandoeningen (vooral epilepsie) en middelgebruik.
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten reizen vaak ver weg van huis
51
Weten niets meer van hun vorige leven
Zijn zich niet bewust van het feit dat ze iets vergeten zijn
Als ze terugkeren naar hun oorspronkelijke identiteit, herinneren ze zich de periode voor de fugue nog
wel, maar de fugue zelf niet.
Komen tijdens de fugue niet vreemd over op anderen
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Deze is gelijk aan de differentiaaldiagnose voor dissociatieve amnesie (zie hierboven).
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De fugue is meestal kort – enkele uren of dagen, uitzonderingen daargelaten. Herstel vindt meestal
spontaan en binnen korte tijd plaats.
>>BEHANDELING
De behandeling van dissociatieve fugue is gelijk aan die van dissociatieve amnesie. Interviewen,
mogelijk met hypnose, helpt het herinneren van de psychologische stressor die aan de fugue vooraf
ging.
>>DISSOCIATIVE IDENTITY DISORDER (DIS)
Een chronisch dissociatieve stoornis, en de oorzaak ligt meestal in een traumatische gebeurtenis –
vaak fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd. Het wordt gezien als de meest ernstige van de
dissociatieve stoornissen, hoewel er mogelijk meer variatie in deze ernstigheid zit dan voorheen
gedacht werd.
>>EPIDEMIOLOGIE
Over de prevalentie is niet zoveel bekend, schattingen liggen tussen de 0,3 – 5% van de populatie. De
vrouw – manratio ligt tussen de 5:1 – 9:1. Hoewel het aantal mannen met de stoornis mogelijk onderschat
wordt doordat deze meestal in het criminele circuit belanden. De co-morbiditeit is hoog: angststoornissen,
stemmingsstoornissen, somatoforme stoornissen, seksuele disfuncties, middelgerelateerde stoornissen,
eetstoornissen, slaapstoornissen en PTSD komen frequent voor bij patiënten met DIS. De symptomen komen
sterk overeen met die van borderline persoonlijkheidsstoornis. Zelfmoordpogingen komen vaak voor.
>>ETIOLOGIE
De oorzaak van DIS is onbekend. Over het algemeen worden vier soorten factoren aangewezen: een
traumatische gebeurtenis (vaak seksueel misbruik), kwetsbaarheid voor de stoornis, omgevingsfactoren en
de afwezigheid van sociale steun.
>>CLINICAL FEATURES
Vaak zijn er 2 of 3 identiteiten bekend bij de diagnosestelling, later komen er dan vaak nog een paar
boven. De DSM-IV-TR stelt een gemiddelde van 8 verschillende identiteiten, dit is misschien wat hoog.
De overgang naar een andere identiteit is meestal plotseling en dramatisch
Meestal zijn patiënten zich niet bewust van de andere identiteiten, maar soms wel.
De ‘hoofdpersoonlijkheid’ is vaak depressief of angstig
De meest voorkomende bijkomende persoonlijkheid gedraagt zich als een kind
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Dissociatieve amnesie, dissociatieve fugue, schizofrenie, rapid cycling bipolaire stoornissen.
Borderline persoonlijkheidsstoornis gaat vaak samen met DIS.
>>VERLOOP EN PROGONOSE
DIS kan al ontstaan bij kinderen van 3 jaar oud, al wordt het dan vaak onjuist gediagnosticeerd.
Hoewel het onder volwassenen vaker bij vrouwen voorkomt, bij kinderen komt het juist vaker bij
jongens voor. Bij vrouwelijke adolescenten zijn twee ziektepatronen vastgesteld: (1) een chaotisch
leven, drugsgebruik, zelfmoordpogingen en somatische symptomen, (2) teruggetrokken, kinderlijk gedrag.
Hoe eerder het ontstaat, hoe slechter de prognose is. De stoornis is chronisch, en herstel is vaak niet
volledig. Daar komt bij dat de verschillende persoonlijkheden vaak nog eigen stoornissen hebben.
>>BEHANDELING
De meest effectieve behandelingen zijn inzichtgeoriënteerde therapie, vaak gecombineerd met
hypnotherapie of interviews.
>>DEPERSONALIZATION DISORDER
Een veranderde perceptie van het zelf, waardoor het gevoel van realiteit tijdelijk weg is. Patiënten
52
voelen zich alsof ze zich in een droom bevinden, of los van hun lichaam. De episodes zijn egodystooon7,
en de patiënt realiseert zich het onrealistische van de symptomen.
>>EPIDEMIOLOGIE
Depersonalisatie komt bij veel mensen voor als een eenmalige ervaring, en hoeft niet per se
pathologisch te zijn. Kinderen ervaren vaak depersonalisatie wanneer hun zelfbewustzijn zich
ontwikkelt. Hierdoor is er weinig data over depersonalisatiestoornis. Het wordt zelden geconstateerd
bij mensen ouder dan 40 jaar, en de gemiddelde leeftijd van onset is 16 jaar.
7 ego-dystoon wil zeggen dat de persoon dit niet als normaal gedrag beschouwt. ego-syntoon daarentegen,
houdt in dat het gedrag door de persoon zelf als normaal gezien wordt.
>>ETIOLOGIE
Hormonale factoren
Afwijkingen aan de thyroid en pancreas waardoor er een verstoring in het enocrine systeem optreedt.
Neurologische factoren
Ervaringen depersonalisatie kunnen voorkomen bij epilepsie, hersentumoren, sensorische deprivatie,
en emotioneel trauma. Ook als de cortex elektrisch gestimuleerd wordt tijdens hersenchirurgie, kan
depersonalisatie optreden.
Gebruik van een middel
Depersonalisatie kan optreden bij het gebruik van alcohol, barbituraten, benzodiazepinen, marihuana
en hallucinogeen.
Psychosociale factoren
angst en depressie zijn predisposotionerende factoren, evenals het ervaren van stressvolle
gebeurtenissen (denk aan oorlog, auto-ongelukken, etc.).
>>CLINICAL FEATURES
Het centrale kenmerk van depersonalisatiestoornis is de kwaliteit van de surrealiteit en vervreemding:
innerlijke mentale processen en externe gebeurtenissen blijven hetzelfde, maar ze voelen anders aan
en lijken niets meer met de persoon zelf te maken te hebben, de persoon lijkt er los van te staan. Veel
voorkomende symptomen zijn:
Het gevoel dat het lichaam veranderd is, bijvoorbeeld de armen of benen lijken veel langer dan normaal
Hemidepersonalisatie: men ervaart dat één helft van het lichaam niet bestaat of raar aanvoelt; dit
duidt vaak op een hersenbeschadiging
Doubling: men heeft het gevoel dat men uit het lichaam getreden is, en zichzelf van bovenaf kan zien
Double orientation: men heeft het gevoel op meerdere plaatsen tegelijk te zijn
Een specifiek kenmerk van de stoornis is dat de patiënt beseft dat de ervaringen onrealistisch zijn.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Zie tabel 20 – 11 op pagina 687 voor een hele lijst stoornissen waarbij depersonalisatie kan
voorkomen. Men moet eerst al deze stoornissen uitsluiten alvorens men een diagnose
depersonalisatiestoornis stelt. Als er verder geen sprake is van een mentale stoornis, moet men
neurologische afwijkingen uitsluiten. Het ervaren van depersonalisatie kan een eerste uiting zijn van
een neurologische afwijking.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het ontstaan is meestal abrupt, en gebeurt vaak tussen de leeftijd van 15 en 30 jaar. Het ontstaat
vaak in een rustige periode die volgt op een stressvolle periode. Ook tijdens hevige angst of
hyperventilatie kan depersonalisatie ontstaan. Het verloop van de stoornis is meestal stabiel, zonder
significante fluctuaties in intensiteit.
>>BEHANDELING
Aan de behandeling van de stoornis is vrij weinig aandacht besteed. Vaak is er sprake van een
onderliggende stoornis, bijv. schizofrenie, die behandeld wordt.
>>DISSOCIATIVE DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED
Stoornissen met dissociatieve symptomen die niet aan de criteria van de andere dissociatieve
stoornissen voldoen. Voorbeelden zijn:
Dissociative trance disorder
Trance ontstaat vaak bij misbruikte kinderen, bij mediums (wanneer deze contact hebben met een
geest), en soms bij mensen die een lang stuk op een rechte weg rijden of bij piloten.
Recovered memory syndrome
53
Een patiënt herinnert zich plotseling gebeurtenissen uit het verleden en herleeft deze. Wanneer de
herinneringen niet kloppen, is er sprake van false memory syndrome
Ganser’s syndrome
De patiënt uit vrijwillig psychische symptomen, ‘doet alsof hij gek is’. Het komt vaak voor bij mannen
en vooral gevangenen. Het is vaak moeilijk te controleren of de symptomen echt of nep zijn, maar
vaak worden ze erger als de patiënt weet dat hij bekeken wordt. Herstel is vaak plotseling, en de
patiënt zegt achteraf niets te weten van de symptomen.
Hersenspoelen
De persoon wordt afgezonderd en vaak gemarteld, door grote angst ontstaat dan een vereenzelving
met de machtshebber/agressor. Er ontstaat een identiteitscrisis en depersonalisatie.
HOOFDSTUK 21 : SEKSUALITEIT
>>NORMALE SEKSUALITEIT
Wanneer de ontwikkeling en het functioneren van de persoonlijkheid beïnvloed worden door
seksualiteit, spreken we van psychoseksualiteit. Seksualiteit is meer dan lichamelijke seks, maar
minder dan al het gedrag om plezier te verkrijgen (zoals Freud het stelde). Seksualiteit is afhankelijk
van vier onderling gerelateerde factoren:
Sekse8-identiteit (sexual identity):
Wordt bepaald door biologische kenmerken: chromosomen, genitaliën, hormonen en secundaire
geslachtskenmerken.
Geslachtsidentiteit (gender-identity):
Het besef of gevoel dat je een man of een vrouw bent. Je zou kunnen zeggen dat sekse-identiteit
biologisch bepaald is en geslachtsidentiteit sociaal bepaald wordt. De geslachtsidentiteit is afhankelijk
van culturele normen en die van de ouders, de genitaliën, en een genetisch invloed.
Seksuele geaardheid:
Het object waar de seksualiteit op gericht is: heteroseksueel, homoseksueel of biseksueel.
Seksueel gedrag:
Dit valt onder te verdelen in vier stadia (die ook in de DSM-IV-TR gehanteerd worden):
1)desire (lust): is puur psychisch: de zin in seks,
2)exitement (opwinding): als gevolg van psychische of fysieke stimulatie vinden er allerlei lichamelijke
veranderingen plaats,
3)orgasme,
4)resolution: het lichaam keert terug in de normale staat. Na een orgasme brengt dit relaxatie en een
ontspannen gevoel met zich mee,maar als er geen orgasme geweest is kan dit lang duren en onplezierig zijn.
>>HORMONEN EN NEUROHORMONEN EN SEKSUEEL GEDRAG
dopamine: doet lust toenemen
serotonine: doet lust afnemen
testosteron: verhoogt het libido
oestrogeen: nodig voor de vrouw om vochtig te kunnen worden en gevoelig voor stimulatie
progesteron, prolactin en cortisol: verminderen lust
oxitocyn: plezierig gevoel tijdens seks, wordt na orgasme in hogere concentraties aangetroffen in het
lichaam.
Sekseverschillen in seksueel gedrag:
Mannen hebben een hogere baseline wat betreft lust, vergeleken met vrouwen. Dit wordt mogelijk
biologisch bepaald. Een complicerende factor bij vrouwen is dat psychische opwinding niet altijd
fysieke opwinding hoeft te betekenen en andersom. Bijna alle mannen masturberen, en ¾ deel van de
vrouwen.
>>ABNORMALE SEKSUALITEIT EN SEKSUELE DISFUNCTIES
Het essentiële kenmerk van seksuele disfuncties is inhibitie in één van de seksuele fasen (zie boven).
Seksuele disfuncties worden vaak geassocieerd met andere mentale stoornissen, zoals depressie
angst, persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie. Als de stoornis een biologische oorzaak heeft, is
er sprake van een As III stoornis (somatische aandoeningen).
>>SEKSUELE LUSTSTOORNISSEN
Deze worden onderverdeeld in twee groepen:
1)Hypoactive seksual disire disorder: afwezigheid van seksuele fantasieën en lust,
2)Seksual aversion disorder: aversie voor en vermijden van seksuele activiteiten.
De eerste komt vaker voor dan de laatste: zo’n 20% van de bevolking heeft er last van. De oorzaak is
vaak angst, maar kan ook zijn stress of depressie. De aanwezigheid van verlangen hangt van
54
verschillende factoren af: biologische factoren, zelfvertrouwen, eerdere ervaringen, de relatie met de
partner, etc.
8 ik zal in dit hoofdstuk de volgende vertaling aanhouden:
sex = sekse
gender = geslacht
Het onderscheid tussen sex en gender is moeilijk te maken in het Nederlands.
>>SEKSUELE OPWINDINGSSTOORNISSEN
Female seksual arousal disorder:
Komt bij zo’n 33% van alle vrouwen voor. Veel psychische factoren spelen een rol: angst, schuld of
vrees. Maar het kan ook met hormonale factoren te maken hebben en de menstruele cyclus.
Male erectile disorder:
Hier zijn drie subtypen van:
1)levenslang: men heeft nog nooit een erectie kunnen krijgen,
2)acquired: men heeft voorheen normale erecties kunnen krijgen, maar plotseling niet meer,
3)situationeel: het lukt bijvoorbeeld wel bij masturbatie maar niet bij seks met een vrouw.
>>ORGASMESTOORNISSEN
Female orgasm disorder:
terugkerende vertraging of absentie van een orgasme, na een normale opwindingsfase. Onderscheid
kan gemaakt worden tussen levenslang en acquired. Psychische factoren die een rol spelen zijn angst
(bijv. om zwanger te raken, voor beschadiging van de vagina, of om afgewezen te worden),
vijandigheid tegenover mannen, schuld of schaamte.
Male orgasm disorder:
komt niet zo vaak voor, of er is wel sprake van een zaadlozing maar zonder gevoelens van orgasme.
Mogelijke oorzaken van lifelong male orgasm disorder zijn bijv. een achtergrond waarin seks taboe
was, concentratieproblemen of moeilijkheden met interpersoonlijke relaties. Acquired male orgasm
disorder hangt vaak samen met interpersoonlijke problemen.
Premature ejaculation:
kan veroorzaakt worden door biologische factoren, maar vaker spelen psychische factoren een rol
(bijv. spanning of stress).
>>SEKSUELE PIJNSTOORNISSEN
Dyspareunia:
Genitale pijn voor, na, of tijdens het vrijen, bij mannen of bij vrouwen. Komt bij vrouwen veel vaker
voor dan bij mannen. Er is geen organische oorzaak en het wordt niet veroorzaakt door vaginisme (al
hangen die twee wel nauw samen). De oorzaak is meestal spanning en angst voor seks of voor
(meer) pijn.
Vaginisme:
Onvrijwillig spannen van spieren in de vagina, waardoor penetratie onmogelijk is. Mag niet
gediagnosticeerd worden wanneer er een organische oorzaak is , of als de vaginisme het gevolg is
van een As I stoornis. Oorzaken zijn: angst voor vrijen of voor pijn, ervaringen van verkrachting, een
opvoeding waarin seks taboe was of als een zonde beschouwd werd.
>>SEKSUELE DISFUNCTIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MEDISCHE CONDITIE
Hierbij wordt de seksuele disfunctie veroorzaakt door een medische aandoening. De diagnostische
criteria staan vermeld in tabel 21.2 – 12 op p.707.
>>SEKSUELE DISFUNCTIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL
Hierbij wordt de seksuele disfunctie veroorzaakt door gebruik of inname van een middel. De
diagnostische criteria staan vermeld in tabel 21.2 – 17 op p.710.
>>SEKSUELE DISFUNCTIES NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen seksuele disfuncties die niet aan de diagnostische criteria van een andere seksuele
disfunctie voldoen. Voorbeelden:
Female premature orgasm:
hier is weinig overbekend. Het schijnt dat vrouwen soms spontaan een orgasme krijgen zonder
lichamelijke stimulatie, bijv. wanneer ze antidepressiva gebruiken.
Postcoïtale hoofdpijn:
Hevige hoofdpijn vlak na het vrijen. De oorzaak is tot nu toe nog onbekend.
55
Orgasmische anhedonia:
Er is geen lichamelijke sensatie van een orgasme, hoewel het lichamelijke verschijnsel wel plaatsvindt
(bijv. ejaculatie bij mannen). De oorzaak kan lichamelijk zijn, maar ook bijv. schuld of angst kan een rol
spelen.
Pijn bij masturbatie:
De pijn mag geen medische oorzaak hebben (bijv een wondje), en moet niet verward worden met
compulsieve masturbatie. De oorzaak is meestal teveel masturberen.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Psychodynamiek:
Vóór 1970 werd de klassieke psychodynamische therapie het meest toegepast, met als doel het
oplossen van onderliggende conflicten. Vaak bleven na het oplossen van deze conflicten de seksuele
disfuncties echter bestaan.
Dual-sex therapy:
Beide partners moeten in behandeling komen wanneer één van hen aan een seksuele disfunctie lijdt.
De therapie raakt vaak ook andere gebieden van de relatie, en heeft een educatief karakter. Seksuele
disfuncties zijn immers vaak het gevolg van verkeerde gedachten of informatie over seks. Het paar
krijgt ‘huiswerk’ mee, wat begint bij voorspel en langzaam opgebouwd wordt naar uiteindelijk
geslachtsgemeenschap.
Specifieke technieken die toegepast worden:
Bij vaginisme: de vrouw moet oefenen door haar vingers in de vagina te stoppen
Bij prematuur orgasme bij de man: de ‘squeeze technique’: knijpen vlak onder de eikel om een orgasme
tegen te houden, óf
de ‘stop-start technique’: vlak voor het orgasme stoppen met stimulatie en later verdergaan.
Bij mannelijke erectiestoornis: oefenen met masturberen
Bij vrouwelijke orgasmestoornis: ook oefenen met masturberen.
Hypnotherapie:
Richt zich voornamelijk op de angst die de seksuele disfunctie met zich meebrengt. Men leert
alternatieve manieren om met de situatie om te gaan, en ontspanningsoefeningen.
Gedragstherapie:
Volgens de gedragsleer is een seksuele disfunctie aangeleerd, en leidt tot angst bij de cliënt. Deze
wordt door een proces van systematische desentisatie geleid, soms samen met de partner.
Assertiviteitstraining is ook vaak van toepassing.
Groepstherapie:
Levert een bron om informatie uit te wisselen, en een goed ‘support system’.
Biologische behandeling:
Farmacotherapie:
Medicijnen zoals Sildenafil [Viagra] en dergelijke kunnen gebruikt worden om erectiestoornissen te
behandelen. Viagra begint ongeveer een uur na inname te werken, en heeft zo’n 4 uur lang effect. Het
werkt echter alleen wanneer er sprake is van seksuele stimulatie. Bij vrouwen zorgt het voor een
toename in vochtigheid, maar niet in toegenomen opwinding.
Medicatie die direct in de penis geïnjecteerd wordt, begint na een paar minuten al te werken, voor
ongeveer een uur lang. Deze middelen werken ook zonder seksuele stimulatie.
Daarnaast zijn er nog vormen van crème en gel verkrijgbaar.
In combinatie met desentisatietherapie zouden antidepressiva gebruikt kunnen worden, maar deze
verminderen de wel de seksuele prestaties.
Deze bijwerking komt wel goed van pas bij prematuur orgasme. Hier worden dan ook vaak SSRI’s of
tricyclics voor gebruikt.
Antidepressiva kunnen tot slot nog van nut zijn bij mensen met seksuele fobieën of PTSD na
verkrachting
Veel recreatieve drugs (cocaïne, amfetaminen, cannabis) verbeteren op de korte termijn wel de
seksuele prestaties, maar op de lange termijn worden deze juist verslechterd door deze middelen
Hormonen: androgeen verbetert het libido bij mannen en vrouwen, maar kan bij vrouwen wel
‘vermannelijkende’ effecten hebben.
Mechanische behandelmethoden:
Vacuümpomp kan een oplossing bieden bij erectiestoornissen, maar veel vrouwen vinden dit maar
een stomme oplossing
De EROS
56
lichamelijke opwinding vergroten. Een vibrator kan dit doel ook bereiken.
Operatieve behandelmethoden:
Op het gebied van penisimplantaten zijn er twee mogelijkheden:
Implantaat welke de penis altijd stijf maakt, waarna deze dicht tegen het lichaam wordt geplaatst
(zodat hij niet te zien is)
Oppompbaar implantaat.
>>PARAFILIE
>>EPIDEMIOLOGIE
Parafilie komt niet zo veel voor, maar exacte aantallen zijn niet bekend. Parafilie komt vrijwel alleen bij
mannen voor, en meestal krijgt één persoon wel drie tot vijf verschillende parafilieën in zijn leven.
>>ETIOLOGIE
Psychosociale factoren:
Psychoanalytisch:
Parafilieën zijn het gevolg van angsten die ontstaan zijn uit oedipale conflicten die nooit opgelost zijn.
Leertheorie:
Parafiele fantasieën ontstaan op vroeg leeftijd, maar worden nooit afgekeurd door anderen omdat de
niet met anderen gedeeld worden.
Andere theorieën:
Parafilie is het gevolg van vroege ervaringen, bijvoorbeeld seksueel misbruik, die het kind conditioneren.
Biologische factoren:
Men heeft wel abnormaliteiten gevonden in parafiele mensen, maar over causaliteit is nog maar weinig
duidelijk.
>>CLINICAL FEATURES
Exhibitionisme:
Drang om de genitaliën aan een vreemde, of een persoon die het niet verwacht, te tonen. In bijna
100% van de gevallen betreft het een man die zijn genitaliën aan een vrouw toont.
Fetisjisme:
Seksuele focus ligt op een object, dat dicht bij het menselijk lichaam staat, bijvoorbeeld schoenen of
panty’s.
Frotteurisme:
Het wrijven van de geslachtsdelen tegen het lichaam van een vreemde, of het betasten van een
vreemde. Gebeurt vaak in drukke menigten en volle metro’s.
Pedofilie:
De seksuele focus ligt op kinderen van maximaal 13 jaar, en minstens 5 jaar jonger dan de pedofiel zelf.
Seksueel masochisme:
Seksuele neigingen en fantasieën waarbij men wordt vernederd, vastgebonden, geslagen, etc.
Seksueel sadisme:
Seksuele drang of seksuele fantasieën waarbij men een ander laat lijden.
Voyeurisme:
Observeren van anderen terwijl deze naakt zijn, zich uitkleden of seks hebben.
Travestie:
Zich kleden in de kleding van het andere geslacht
Overige parafilieën:
Telephone and computer scatalogia
Necrofilie
Partialisme (ook wel oralisme)
Zoophilia
Coprofilie en klismafilie (beter bekend als poepseks)
Urofilie (plasseks)
Masturbatie (alleen maar willen masturberen, geen interesse in andere seksuele activiteiten)
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Parafilie moet onderscheiden worden van niet-compulsieve, niet-terugkerende seksueel experimentele
praktijken (voor de lol een keertje je partner vastbinden bijv.). Bij schizofrene stoornissen komen soms
ook parafiele symptomen voor, evenals bij sommige hersenaandoeningen.
>>BEHANDELING
Er zijn over het algemeen vijf vormen van behandeling:
External control: bijv. opsluiten in een gevangenis
57
Medicatie: als er sprake is van een mentale stoornis die het gedrag veroorzaakt
Verminderen van de drang naar seks: ook door middel van medicatie, bijv. antidepressiva
Cognitieve gedragstherapie
Psychodynamische psychotherapie
>>SEKSUELE STOORNISSEN NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Seksuele stoornissen die niet voldoen aan de diagnostische criteria van de andere seksuele
stoornissen. Voorbeelden:
Postcoïtale dysforie:
In plaats van een lekker en ontspannen gevoel wat normaal optreedt na een orgasme, ervaren deze
mensen een onprettig gevoel, raken geïrriteerd of angstig en gedeprimeerd. Oorzaken kunnen zijn:
negatieve gedachten over seks of over de partner, angst om zwanger te raken of een SOA op te lopen, etc.
Problemen tussen de partners:
Er is bijvoorbeeld onenigheid over seks en de tijd en plaats waarop beide partners seks prefereren.
Unconsummated marriage:
In dit geval hebben de partners nog nooit seks met elkaar gehad, omdat ze er weinig over weten en er
niet zo open voor staan. Gaat vaak gepaard met veel schaamtegevoelens bij beide partners
Problemen met het lichaamsbeeld:
Bijvoorbeeld een vrouw die zichzelf te dik vindt of een man die zichzelf te dun vindt.
Seksverslaving en compulsiviteit:
Mensen die voortdurend op zoek zijn naar seks en er constant mee bezig zijn. Parafilie komt vaak
voor bij deze mensen.
Zorgen over de seksuele geaardheid:
Bijvoorbeeld een homoseksuele man die zich hiervoor schaamt en liever hetero zou zijn.
HOOFDSTUK 22 : GENDER IDENTITY DISORDERS
Geslachtsidentiteit is een psychische staat van bewustzijn waarbij men het gevoel heeft een man of
een vrouw te zijn. Geslachtsrol is het externe gedragspatroon waarin een persoon uitdraagt dat hij of
zij een man of een vrouw is. Geslachtsidentiteitstoornissen ontstaan wanneer men het verlangen
heeft om van de andere sekse te zijn, of het gevoel dat men van de andere sekse is, en het gaat
gepaard met extreme ontevredenheid met het eigen geslacht en geslachtsrol.
>>EPIDEMIOLOGIE
Over de prevalentie van geslachtsidentiteitstoornis is weinig bekend. De informatie die er is, is
gebaseerd op het aantal mensen dat vraagt om een geslachtsverandering. Deze data suggereren een
groter aantal mannen dan vrouwen dat lijdt aan geslachtsidentiteitstoornis.
>>ETIOLOGIE
Biologische factoren:
De mannelijke sekse ontwikkelt zich in de baarmoeder, onder invloed van mannelijke hormonen
(androgeen). Mannelijkheid, vrouwelijkheid en geslachtsidentiteit, ontwikkelen zich pas op het 2e of 3e
levensjaar, onder invloed van de omgeving en het ervaren van de eigen genitaliën.
Ook de hersenen worden ‘mannelijk’ of ‘vrouwelijk’ onder invloed van hormonen. Onderzoek
suggesteert dat er verschillen zijn in de structuur van de hersenen van mannen die liever vrouw zijn,
vergeleken met mannen die tevreden zijn met hun geslachtsidentiteit. De zogenaamde rode nucleus is
bij deze mannen even groot als hij gemiddeld bij vrouwen is.
Psychosociale factoren:
1)De ontwikkeling van de geslachtsidentiteit wordt beïnvloed door de interactie tussen het
temperament van het kind, en de ouders. Zo wordt er met jongetjes meer gestoeid en met meisjes
meer geknuffeld.
2)Volgens Freud ontstaan geslachtsidentiteitsproblemen als gevolg van oedipusconflicten.
3)Sommige kinderen krijgen het idee dat ze door hun ouders meer gewaardeerd zouden worden als
ze van het andere geslacht waren. Vaak zijn dit mishandelde of verwaarloosde kinderen.
4)Tot slot speelt ook de vader een rol in de ontwikkeling van een geslachtsidentiteit.
>>CLINICAL FEATURES
Geslachtsidentiteitstoornis bij kinderen:
Meisjes:
Hebben vaak jongens als vrienden, zijn geïnteresseerd in sport en stoeien graag, en hebben juist
geen interesse in poppen of vadertje en moedertje spelen. Soms weigeren ze zittend te plassen en
beweren dat ze later een penis zullen krijgen of een man zullen worden.
58
Jongens:
Zijn vaak bezig met stereotype meisjesachtige activiteiten. Ze verkleden zich graag als vrouw, spelen
met poppen en hebben meisjes als vriendinnen. Vaak hebben ze ‘vrouwelijke bewegingen’ en worden
daar ook mee gepest. Vaak hebben ze een hekel aan hun geslachtsdelen.
Geslachtsidentiteitstoornis bij adolescenten en volwassenen:
Deze mensen dragen liever kleding van de andere sekse, willen behandeld worden alsof ze van de
andere sekse zijn en menen dat ze ‘in een verkeerd lichaam geboren’ zijn. Meestal willen ze een
geslachtsverandering.
>>GESLACHTSIDENTITEITSSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen personen die niet geclassificeerd kunnen worden als hebbende een
geslachtsidentiteitstoornis zoals hierboven beschreven. De DSM-IV-TR noemt drie voorbeelden.
Intersekse condities:
Hieronder vallen allerlei syndromen waarbij mensen anatomische of fysieke lichaamsonderdelen van
de andere sekse hebben.
Turners syndroom:
Hierbij is één van de seksechromosomen afwezig. Dit heeft als gevolg dat er geen mannelijke of
vrouwelijke hormonen vrijkomen tijdens de ontwikkeling, waardoor er onvolgroeide vrouwelijke
geslachtskenmerken zijn. Er is een onvolgroeid vrouwelijk geslachtsdeel, en verder komen er geen
secundaire geslachtskenmerken. Er zijn ook nog enkele andere lichamelijke afwijkingen, zie fig. 22 – 1
op p. 733.
Klinefelters syndroom:
Er zijn wel mannelijke geslachtsdelen maar deze zijn klein/onvolgroeid. Op latere leeftijd vormen zich
vrouwelijke vormen, en vaak krijgen deze personen gevoelens dat ze eigenlijk een vrouw zijn.
Congenital virilizing adrenal hyperplasia (androgenital sydrome):
Hierbij heeft androgeen teveel invloed gehad op de vrouwelijke foetus, waardoor deze ‘vermannelijkt’.
Er is bijv. een vergrote clitoris, maar er kan ook sprake zijn van bijkomende testikels en penis. Of deze
mensen als man of vrouw door het leven gaan is afhankelijk van de ouders, of deze het kind als een
jongen of als een meisje beschouwen.
Pseudohermafroditisme:
Hierbij wordt een kind geboren met onduidelijke geslachtskenmerken. Er is geen echte vagina maar
ook geen echte mannelijke geslachtsdelen. Of het kind door het leven gaat als jongen, meisje, of
hermafrodiet (tweegeslacht) is afhankelijk van de ouders.
Androgen insensitivity syndrome:
Hierbij kan het weefsel dat bepalend is voor geslachtskenmerken, niet reageren op androgeen. Bij de
geboorte lijkt het kind vrouwelijk, maar het bevat wel de beginselen van testikels, die testosteron
produceren waar het lichaam niet op reageert. Omdat er ook oestrogeen wordt aangemaakt (mannen
hebben immers ook oestrogeen), krijgt het kind later vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken.
Cross-dressing:
Dit wordt in de DSM beschouwd als een aan stress gerelateerd syndroom, waarbij men zich in kleding
van de andere sekse kleedt om angst of stress te verminderen of weg te nemen. Er is geen seksuele
lading (in dat geval is er sprake van een parafilie). Cross-dressing wordt over het algemeen travestie
genoemd. De stoornis verschilt van transseksualiteit doordat men niet van geslacht wil veranderen,
men wil alleen kleding van het andere geslacht dragen.
Preoccupatie met castratie:
Hieronder vallen mannen en vrouwen die gecastreerd willen worden of hun vagina willen verwijderen,
zonder dat ze de kenmerken van het andere geslacht willen aannemen. Vaak zijn ze aseksueel en
hebben geen seksuele interesse in mannen of vrouwen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Zowel bij jongens als bij meisjes beginnen de symptomen vroeg, rond het 4e levensjaar. Vaak
verdwijnen deze wanneer kinderen ouder worden. Zo’n 1/3 tot 2/3 deel van de gevallen ontwikkelt zich
daarna homoseksualiteit. Bij jongens vaker dan bij meisjes.
Bij ongeveer 10% van de gevallen blijven de symptomen, en willen deze personen een
geslachtsverandering. Depressie is vaak een gevolg als de geslachtsverandering niet mogelijk is, en
mannen castreren soms zichzelf om een operatie af te dwingen.
>>BEHANDELING
Bij volwassenen heeft psychotherapie meestal weinig zin, omdat deze mensen echt graag van
geslacht willen veranderen. Bij kinderen probeert men ‘geslachtskenmerkend’ gedrag aan te leren, en
leert men de ouders hoe ze dat ook kunnen doen.
59
Geslachtsverandering is een ingrijpende en onomkeerbare ingreep, en daarom gebeurt dat niet
zomaar. Patiënten moeten eerst minimaal 3 maanden als iemand van het andere geslacht leven, en
ontvangen daarna een hormoonbehandeling. Zo’n 50% van de patiënten is op dat moment al tevreden
met de veranderingen van het lichaam, en laat de behandeling daar stoppen. De overgebleven helft
krijgt uiteindelijk een geslachtsveranderende operatie. Bij ongeveer 70% van de man-naar-vrouw en
80% van de vrouw-naar-man operaties is de patiënt uiteindelijk tevreden. Suïcide na
geslachtsverandering komt voor in ongeveer 2% van de gevallen.
Bij de behandeling van intersekse condities, moet ten eerste besloten worden of het kind als een
jongen of als een meisje door het leven zal gaan. Daarna voert men een operatie uit, meestal voor het
3e levensjaar.
In de behandeling van travestie wordt meestal een combinatie van psychotherapie en
farmacotherapie toegepast. De stressors die een rol spelen in het cross-dressing worden
geïdentificeerd, en de patiënt leert ermee omgaan. Hierbij worden o.a. antidepressiva gebruikt.
HOOFDSTUK 23 : EETSTOORNISSEN
>>ANOREXIA NERVOSA
Volgens de DSM is anorexia nervosa een stoornis waarbij personen weigeren een normaal gewicht
te behouden, bang zijn om aan te komen en het gewicht en de vorm van hun lichaam verkeerd
interpreteren (= verkeerd lichaamsbeeld). De naam anorexia nervosa is volgens de DSM eigenlijk
verkeerd, omdat anorexia letterlijk “gebrek aan eetlust” betekent, terwijl gebrek aan eetlust geen
kenmerk van de stoornis is (patiënten hebben wel honger, maar willen gewoon niet eten).
>>EPIDEMIOLOGIE
Anorexia nervosa komt 20 keer zo vaak voor bij meisjes als bij jongens. De prevalentie onder jonge
vrouwen is 05 – 1%. Het aantal vrouwen dat wel symptomen van de stoornis heeft, maar niet
voldoende om gediagnosticeerd te worden, ligt rond de 5%. De co-morbiditeit is vrij hoog. Vooral met
depressie (65%), sociale fobie (34%) en obsessiefcompulsieve stoornis (26%).
>>ETIOLOGIE
Biologische, sociale en psychologische factoren spelen allemaal een rol in het ontstaan van anorexia
nervosa.
Biologische factoren:
Mogelijk spelen bepaalde lichaamseigen opiaten een rol in het onderdrukken van hongergevoel,
a.g.z. opiaat-antagonisten bij veel patiënten leiden tot gewichtstoename.
Uithongeren heeft vele lichamelijke gevolgen, welke verderop besproken worden.
Sociale factoren:
De (westerse) maatschappij is gericht op dun zijn, en beïnvloedt jonge meisjes op allerlei manieren
(tv, tijdschriften, leeftijdsgenoten, …) Families van anorexia patiënten hebben vaak bepaalde kenmerken,
zoals hoge vijandigheid, isolatie en weinig empathie
Psychologische en psychodynamische factoren:
1)De stoornis zou een reactie kunnen zijn op de eisen die de puberteit stelt. In plaats van zich bezig te
houden met problemen als seks, school, vrienden, etc., richten ze zich op afvallen en lijnen, wat een
ware obsessie wordt
2)Psychoanalytici stellen dat patiënten zich niet los hebben kunnen maken van hun (vijandige)
moeder, waardoor ze het gevoel hebben dat deze in hun lichaam huist. Door het lichaam uit te
hongeren kunnen ze de ‘innerlijke moeder’ kapotmaken.
3)Een andere theorie stelt dat anorexia patiënten orale lusten niet toestaan (dus, geen eten en geen seks)
>>CLINICAL FEATURES
Intense angst om zwaarder te worden of dik te worden
Patiënten zijn vaak constant met eten bezig. Ze verzamelen recepten of koken voor vrienden
Soms kunnen patiënten hun hongergevoel niet beheersen en gaan ze over tot vreetbuien, gevolgd
door overgeven
Zijn op vreemde manieren met eten bezig: spelen met hun eten, snoep overal verstoppen, snoep
stelen, etc.
Obsessief-compulsief gedrag, depressieve symptomen en angst zijn veel voorkomende
symptomen.
Ook perfectionistische persoonlijkheidstrekken en somatische klachten komen vaak voor
Fysieke symptomen zijn hypothermie (lichaamstemperatuur zakt soms tot 35°C), ‘dependent
edema’ (waterverplaatsing, wat leidt tot gezwollen voeten/enkels), bradycardia (trage hartslag),
60
hypotensie , lanugo (donzig haar over het hele lichaam) en amenorrhea (uitblijven van de
menstruatie)
De DSM-IV-TR definieert twee subtypen:
Vreetbuiten/purgerende type (binge eating – purging type):
Zo’n 50% van de gevallen heeft dit type. Vaak zijn er familieleden die aan overgewicht lijden of de
patiënt zelf is te zwaar geweest in het verleden. Dit type lijkt veel op boulimia nervosa (eerst
vreetbuien, daarna overgeven). Dit subtype wordt verder geassocieerd met impulsbeheersing
stoornissen (en alcoholmisbruik) en persoonlijkheidsstoornissen.
Beperkende type (restricting type):
Deze patiënten proberen zo weinig mogelijk calorieën in te nemen, en hebben vaak obsessiefcompulsieve
trekken.
Beide typen worden gekenmerkt door een obsessie met gewicht, hun lichaam en eten. Bij beide typen
doen patiënten aan overdreven veel lichaamsbeweging en hebben ze vreemde eetgewoonten.
Sociale isolatie en depressieve symptomen komen ook bij beide typen voor.
Onder patiënten met het vreetbuien/purgerende type ligt het aantal zelfmoorden hoger. Patiënten
proberen vaak hun obsessies met eten te verbergen, en ze weigeren therapie of zien het nut er niet
van in.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De diagnose wordt bemoeilijkt doordat patiënten vaak niet geholpen willen worden. Een medische
oorzaak voor het gewichtsverlies moet uitgesloten worden. Gewichtsverlies komt verder voor bij een
aantal psychische stoornissen: depressie, somatisatiestoornis, schizofrenie en boulimia.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het verloop van de stoornis is wisselend. Soms wordt de patiënt uit zichzelf beter, soms na intensieve
therapie. Soms is de patiënt niet te genezen en eindigt de stoornis met de dood door ondervoeding
(sterfte ligt rond de 5 – 18%). Waarschijnlijk is het beperkende type het moeilijkst te genezen. Over het
algemeen is de prognose ook niet zo goed. Ook na behandeling blijven patiënten vaak nog bezig
gepreoccupeerd met eten, hebben ze weinig sociale relaties of raken depressief.
>>BEHANDELING
Opname:
De beslissing tot opname is afhankelijk van de medische toestand van de patiënt en de structuur die
nodig is om de patiënt te laten meewerken met de behandeling. Vaak is behandeling niet mogelijk
zonder opname, omdat patiënten constant in de gaten gehouden moeten worden (opletten of ze
overgeven, gewichtscontrole, gebruik van laxeermiddelen, etc.) Vaak weigeren patiënten opname en
behandeling. Gedwongen opname mag pas wanneer de patiënt in levensgevaar is.
Psychotherapie:
Cognitieve gedragstherapie:
Is vooral gericht op monitoring: de patiënt gaat letten op het eetgedrag, op gevoelens en cognities.
Verder: cognitive restructuring: om bestaande gedachten te veranderen, en problem solving om
met eet-gerelateerde problemen om te gaan.
Dynamische psychotherapie:
Dit wordt soms gebruikt, maar vaak wekt het weerstand op bij de patiënt en neemt deze interpretaties
van de therapeut niet zomaar aan.
Gezinstherapie:
Gezinscounseling wordt vaak naast de individuele therapie gebruikt, of het effect heeft hangt een
beetje van de situatie af.
Farmacotherapie:
Over de effecten van medicatie op anorexia nervosa is niet zoveel bekend. Als er sprake is van een
onderliggende depressie moet die in ieder geval behandeld worden met de daarvoor bestemde medicijnen.
>>BULIMIA NERVOSA
Boulimia nervosa wordt gekenmerkt door vreetbuien, gecombineerd met pogingen tot
gewichtsverlies (overgeven, laxeren, sporten).
>>EPIDEMIOLOGIE
Boulimia nervosa komt vaker voor dan anorexia nervosa, namelijk bij zo’n 1 – 3% van de vrouwen.
Ook deze stoornis komt veel vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Boulimia komt meestal voor bij
jonge vrouwen met een normaal gewicht, maar vaak zijn deze vrouwen in het verleden dikker geweest.
61
>>ETIOLOGIE
Biologische factoren:
Men vermoedt dat serotonine en norepinephrine iets te maken hebben met de vreetbuien en het
purgeren.
Het gevoel van welzijn dat veel vrouwen krijgen na het overgeven, wordt mogelijk veroorzaakt door
endorfine.
Boulimia nervosa komt vaker voor bij familieleden van patiënten met boulimia nervosa.
Sociale factoren:
Patiënten zijn vaak, net als anorexia patiënten, perfectionistisch en gevoelig voor de maatschappelijke
trend om slank te zijn.
Depressie komt vaak voor bij patiënten met boulimia, en ook bij de familieleden van patiënten
De gezinnen van patiënten zijn vaak minder hecht en maken meer ruzie dan de gezinnen van
anorexia patiënten.
Psychologische factoren:
Evenals patiënten met anorexia nervosa, hebben vrouwen met boulimia moeite met de eisen die de
adolescentie stelt, maar de laatste groep is meer impulsief en boos dan de eerste. Alcoholgebruik,
stelen en emotionele labiliteit komen vaak voor. Patiënten zijn vooral impulsief
>>CLINICAL FEATURES
Herhalende vreetbuien, gekenmerkt door verlies van controle over het eten
Als gevolg op de vreetbuien: laxeren, overgeven, vasten of overmatig sporten
Na een vreetbui volgt vaak een postbinge anguish, een depressieve stemming waarin de patiënt zich
schuldig voelt
Vaak zijn patiënten wel seksueel actief, in tegenstelling tot meisjes met anorexia nervosa
Typen:
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen patiënten die wel purgeren en patiënten die niet
purgeren. De laatste groep is vaak wat dikker, en er wordt gezegd dat dit type boulimia minder ernstig
is dan het purgerende type.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Wanneer de vreetbuien en het purgeren zich alleen voordoen tijdens een episode van anorexia, is er
geen sprake van boulimia, maar van anorexia nervosa, vreetbuien/purgerende type. De symptomen
van boulimia komen verder overeen met de symptomen van twee andere stoornissen:
Klüver-Bucy syndoom (zeldzaam):
Wordt gekenmerkt door visuele agnosia (=voorwerpen niet kunnen herkennen), compulsief likken en
bijten, het verkennen van voorwerpen d.m.v. de mond, hyperseksualiteit en hyperphagia (=overdreven
veel eten)
Kleine-Levin syndroom:
Wordt gekenmerkt door hypersomnia (=veel slapen) en hyperphagia.
Patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis hebben soms ook vreetbuien, maar deze zijn
gerelateerd aan andere symptomen van de stoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Over het verloop van de stoornis is weinig bekend. Het korte-termijnverloop kan per geval verschillen.
In een tien jaar durend onderzoek bleek dat na tien jaar de helft van de patiënten geen symptomen
meer had en 20% van de patiënten nog voldoende diagnostische criteria voor boulimia bezat.
>>BEHANDELING
Opname in een kliniek is meestal niet nodig bij boulimia, behalve als er allerlei bijkomende symptomen
zijn (risico op suïcide of drankmisbruik bijv.)
Psychotherapie:
Twee soorten psychotherapie zijn vooral effectief:
Cognitieve – gedragstherapie:
Doelen van deze therapie zijn (1) het doorbreken van de cirkel van vreetbuien – diëten en (2) het
veranderen van verkeerde gedachten over het lichaam, eten, gewicht, etc.
Psychodynamische therapie:
In deze therapie komt vaak naar boven dat de patiënt twee soorten eten voor zich ziet: gezond,
voedzaam eten, en vet, ongezond eten. De laatste groep wordt als vijandig en kwaad gezien, en dat
verklaart het overgeven en laxeren na vreetbuien. Patiënten voelen zich na het purgeren ook vaak
62
goed, omdat ze ‘het kwaad’ kwijt zijn.
Farmacotherapie:
Antidepressiva kunnen effectief zijn in de behandeling van boulimia. Ze verminderen de vreetbuien en
het purgeren.
>>EETSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen de eetstoornissen waarbij niet aan de diagnostische criteria van bovengenoemde
eetstoornissen voldaan wordt. Een voorbeeld is binge-eating disorder: men heeft wel last van
vreetbuien, maar deze worden niet ‘gecompenseerd’ met purgeren. Ook is er bij deze stoornis geen
sprake van een fixatie op het lichaamsgewicht.
>>OBESITY
Obesity betekent letterlijk ‘zwaarlijvigheid’. Hierbij is er sprake van teveel lichaamsvet. Het is niet
hetzelfde als overgewicht, want iemand met overgewicht zou net zo goed veel spiermassa kunnen
hebben en weinig vet.
De meest gebruikte schaal om je juiste lengte/gewichtsverhouding te berekenen is de Body Mass
Index (BMI): BMI (kg/m2) = lichaamsgewicht in kg / lengte in meter in het kwadraat. Een normaal BMI
ligt tussen de 20 en 25.
>>EPIDEMIOLOGIE
Als je een BMI van boven de 25 als zwaarlijvigheid beschouwt, lijdt in de VS meer dan de helft van de
bevolking aan zwaarlijvigheid. Vooral vrouwen onder etnische minderheden hebben last van
zwaarlijvigheid (zo’n 60% van de Afrikaans-Amerikaanse vrouwen is zwaarlijvig). De meeste mensen
komen veel kilo’s aan tussen het 25ste en 44ste levensjaar. Bij mannen stopt het aankomen meestal
wanneer ze 50 jaar zijn, bij vrouwen stopt het aankomen gemiddeld 10 jaar later, op hun 60ste.
>>ETIOLOGIE
De oorzaak van zwaarlijvigheid is dat mensen meer calorieën tot zich nemen dan dat ze verbruiken,
simpel gezegd. Hoe dit komt, heeft met veel verschillende factoren te maken.
1)Verzadiging (satiety):
Verzadiging is het gevoel wat je krijgt als je honger gestild is (door te eten). De maag geeft een seintje
aan de hersenen dat hij vol zit. Dit proces kan echter, zo vermoedt men, beïnvloed worden door het
veranderd functioneren van o.a. serotonine, dopamine en norepinephrine. Verzadiging ontstaat alleen
tijdens en na het eten. Er spelen dus nog andere factoren een rol in de voedselopname.
2)Eetlust (appetite):
Ook al ben je verzadigd, als je eetlust groot is kun je net zo lang blijven eten als je wilt. Eetlust wordt
beïnvloed door o.a. psychische factoren, zoals gedachten en gevoelens. En door het reuksysteem: in
een onderzoek waarbij mensen een inhaler gebruikten met een bepaalde etensgeur erin, voelden ze
zich daarna verzadigd van dat eten (terwijl ze niets op hadden).
3)Genetische factoren:
Bij dieren is zwaarlijvigheid soms erfelijk, en ook bij mensen zit het vaak in de familie: 80% van de
zwaarlijvige mensen heeft een of meer familieleden die ook zwaarlijvig zijn. Omgevingsfactoren spelen
natuurlijk een grote rol. Maar tweelingstudies tonen aan dat er ook een genetische component is.
4)Ontwikkelingsfactoren:
Vetcellen ontwikkelen zich al vroeg in het leven. Daarna komen er niet meer bij. Mensen die al in hun
kindertijd zwaarlijvig waren, hebben meer vetcellen dan andere mensen. Wanneer men dikker wordt,
worden de vetcellen groter. Mensen die in hun kindertijd zwaarlijvig waren, hebben dus meer en
grotere vetcellen. Daarom is het voor deze mensen ook moeilijker om af te vallen.
5)Lichamelijke activiteit:
Waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van het enorme probleem dat zwaarlijvigheid inmiddels is in Westerse
landen: mensen bewegen steeds minder. En dat terwijl ze evenveel blijven eten of misschien wel meer.
6)Hersenletsel:
Bij dieren leidt beschadiging van de hypothalamus tot zwaarlijvigheid, maar bij mensen is dit waarschijnlijk
vrijwel nooit de oorzaak.
7)Andere klinische oorzaken:
Een aantal andere stoornissen wordt geassocieerd met zwaarlijvigheid: ‘cushing’s disease’ myxedema,
neuro-endocriene stoornissen.
8)Medicijnen:
Bepaalde medicijnen, waaronder bepaalde antipsychotische middelen en lithium, hebben
gewichtstoename als bijwerking. Ook fluoxetine [Prozac] kan gewichtstoename als gevolg hebben.
9)Psychische factoren:
63
Psychische factoren spelen misschien wel de grootste rol in het veroorzaken van zwaarlijvigheid, maar
op welke manier is niet bekend. Beïnvloeding door de omgeving, cultuur, familie en psychodynamische
factoren spelen allemaal een rol. Veel patiënten met zwaarlijvigheid gebruiken eten als een manier om met
emotionele problemen om te gaan.
>>CLINICAL FEATURES
Vaak zeggen patiënten te gaan eten wanneer ze zich ongelukkig voelen. Niet zwaarlijvige mensen zeggen dit
echter ook, dus hoe dit een rol kan spelen is niet bekend Verder lijken zwaarlijvige mensen nogal gevoelig te
zijn voor allerlei externe signalen van voedsel, en lijken ze ongevoelig te zijn voor interne signalen van
verzadiging.
>>DIFFERENTAALDIAGNOSE
Andere stoornissen die te maken kunnen hebben met zwaarlijvigheid:
Night-eating syndrome:
mensen met dit syndroom gaan overdreven veel eten na hun avondeten. Hangt nauw samen met stress.
Binge-eating syndrome:
vreetbuien, vaak ook gerelateerd aan stress, maar niet alleen ’s avonds
Body dismorphic disorder:
hierbij voelt de patiënt zich enorm groot en dik en denkt dat iedereen hem vijandig benadert. Dit komt
slechts bij enkele zwaarlijvige mensen voor, vaak hebben ze wel een normaal lichaamsbeeld.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Zwaarlijvigheid heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid, en wordt vooral geassocieerd met harten vaatziekten en diabetes. Uit veel onderzoeken blijkt dat hoe dikker men is, hoe groter het risico op
overlijden wordt.
De prognose van zwaarlijvigheid is slecht. Maar weinig patiënten verliezen genoeg gewicht om de
gezondheidsrisico’s te laten afnemen. Van de mensen die wel veel gewicht verliezen, komt 90% later
alsnog weer aan het oude gewicht. Vooral voor mensen die als kind al zwaarlijvig waren, is de
prognose slecht.
>>BEHANDELING
Het behandelen van zwaarlijvigheid gaat vaak gepaard met emotionele problemen, angst en
depressie. Wanneer mensen gaan proberen af te vallen, kunnen ze dit het beste onder leiding van
een arts of therapeut doen, die hen nauwlettend in de gaten kan houden.
Het verliezen van gewicht klinkt simpel: het verminderen van de voedselinname en het vergroten van
het energieverbruik. Vaak beginnen mensen extreem: helemaal niets meer eten, of rare diëten
proberen. De beste manier is waarschijnlijk om het nieuwe eetpatroon zo dicht mogelijk bij het oude
eetpatroon te houden: dezelfde dingen eten, maar in kleinere hoeveelheden.
Daarnaast is beweging erg belangrijk. Het versnelt het afvallen, en zorgt er ook voor dat het
gewichtsverlies aan de gang blijft en behouden wordt.
Farmacotherapie:
Er kunnen medicijnen gebruikt worden die de eetlust onderdrukken. Vaak zijn deze na een paar
weken al niet meer effectief.
Chirurgie:
Een maagverkleining is mogelijk, zodat men echt nog maar heel weinig kan eten. Ook plastische
ingrepen, zoals liposuctie, worden vaak toegepast. De laatste methode heeft echter op de lange
termijn weinig zin.
Psychotherapie:
De psychologische problemen kunnen per persoon verschillen, en daarmee varieert ook het soort
therapie dat toegepast wordt. Over het algemeen werkt gedragstherapie goed om mensen andere
eetgewoonten aan te leren.
Het beste is een aanpak waarbij alle gebieden geïntegreerd zijn: een diëtist, een sportcoach en een
therapeut. Zo’n aanpak kost geld en is moeilijk te realiseren.
HOOFDSTUK 27 : PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
De definitie van een persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV-TR luidt als volgt: langdurige
subjectieve ervaringen en gedragingen die afwijken van de culturele norm, ontstaan in de
adolescentie of vroege volwassenheid, stabiel zijn door de tijd heen, en leiden tot verstoringen in het
functioneren.
De symptomen van een persoonlijkheidsstoornis zijn allo-plastisch (dwz.: passen zich aan de
omgeving aan of passen de omgeving aan) en ego-syntoon (dwz: ze zijn voor de persoon zelf
64
acceptabel of worden als normaal beschouwd).
De DSM maakt een classificatie in drie clusters:
Cluster A: paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis
Cluster B: antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis.
Cluster C: vermijdende, afhankelijke, obsessief-compulsieve en niet anderzijds omschreven
persoonlijkheidsstoornis
>>ETIOLOGIE
Genetische factoren:
Het meeste bewijs voor het bestaan van genetische factoren in persoonlijkheidsstoornissen, wordt
geleverd door tweelingstudies. Verder is bekend dat cluster A stoornissen vaker voorkomen bij
familieleden van patiënten met schizofrenie, vooral schizotypische persoonlijkheidsstoornis komt in
deze families vaak voor. Mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis hebben vaak familieleden
met stemmingsstoornissen. Ook cluster C stoornissen hebben waarschijnlijk een genetische basis.
Biologische factoren:
Testosteron: dit hormoon komt in hogere mate voor bij mensen met impulsieve trekken
MAO: lage niveaus hiervan worden geassocieerd met sociabiliteit. Lage MAO niveaus worden ook
aangetroffen bij schizotypische stoornissen.
Smooth persuit eye movements: het niet vloeiend kunnen volgen van een bewegend object met de
ogen komt voor bij mensen die introvert zijn, teruggetrokken en weinig zelfvertrouwen hebben,
evenals bij mensen met schizotypische persoonlijkheidsstoornis.
Neurotransmitters: het verhogen van serotonineniveaus bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis
kan sterke veranderingen teweegbrengen en een beter gevoel geven (vermindert depressie).
Het verhogen van dopamineniveaus kan euforie opwekken.
Op EEG’s ziet men dikwijls abnormaliteiten in de hersengolven, vaak bij antisociale en borderline
persoonlijkheidsstoornis.
Psychoanalytische factoren:
Volgens Freud is een persoonlijkheidsstoornis het gevolg van een fixatie in een bepaald stadium van
de ontwikkeling.
Wilhelm Reich koppelde persoonlijkheidsstoornissen aan defensiemechanismen. Bijvoorbeeld:
mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis gebruiken vaak projectie, en mensen met een
schizoïde persoonlijkheidsstoornis gebruiken terugtrekken als defensiemechanisme. Omdat deze
defensiemechanismen ertoe leiden dat angst, depressie, schaamte, woede, etc. buitengesloten
worden, blijven ze gebruikt worden door de patiënt en blijft de persoonlijkheidsstoornis bestaan.
>>PARANOÏDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie is 0,5 – 2,5%, en het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Waarschijnlijk is de
prevalentie ook hoger onder immigranten, minderheden en doven. Vaak zoeken mensen met deze
stoornis geen behandeling.
>>CLINICAL FEATURES
De stoornis wordt gekenmerkt door de neiging om het gedrag van anderen te interpreteren als
bedreigend of met slechte bedoelingen. Vaak attribueren deze mensen gevoelens die ze eigenlijk zelf
ervaren, aan anderen. Ze zijn vaak uit op macht en komen ‘zakelijk’ en dominant over. Ook jaloezie
komt vaak voor bij deze mensen.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De stoornis wijkt af van waanstoornis doordat er geen sprake is van één bepaald waanidee (men
wantrouwt daarentegen alles en iedereen). Het wijkt af van paranoïde schizofrenie doordat er geen
andere symptomen zijn, zoals hallucinaties. Verder moet de stoornis onderscheiden worden van
borderline, antisociale en schizoïde persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Hier is weinig onderzoek naar gedaan. Vaak is er sprake van levenslange problemen, waaronder
problemen op het werk en binnen het huwelijk.
>>BEHANDELING
Psychotherapie wordt aangeraden, en dan wel individueel omdat deze patiënten meestal niet in een
65
groep kunnen werken. Een probleem is dat de patiënt de therapeut vaak niet vertrouwt.
Farmacotherapie: kan helpen om angst te verminderen (Valium), en ook kan bijvoorbeeld Haldol, een
antipsychotisch middel, toegepast worden om waanideeën te verminderen.
>>SCHIZOIDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
>>EPIDEMIOLOGIE
Prevalentie ligt waarschijnlijk rond dat 7,5% en het komt bij mannenvaker voor dan bij vrouwen. Vaak
hebben deze mensen een baan waarbij ze met zo min mogelijk mensen in contact komen.
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten komen koud en afstandelijk over, zijn stil en niet sociaal, zijn wat teruggetrokken uit de
maatschappij. Seksuele activiteiten bestaan alleen in de fantasie. Mannen met de stoornis blijven
vaak alleenstaand, terwijl vrouwen vaak met een veel dominantere man trouwen. Vaak zijn deze
mensen intensief bezig met bepaalde interesses (bijv. computers of milieuproblematiek) waar geen
contact met andere mensen aan te pas komt. Ze lijken vaak wat in hun fantasie verloren te zijn.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis onderscheidt zich van schizofrenie en schizotypische
persoonlijkheidsstoornis doordat er in de familie geen schizofrenie voorkomt, en doordat er geen
waanideeën zijn en er is ook geen sprake van verstoord denken. Het lijkt ook wel op paranoïde
persoonlijkheidsstoornis, maar mensen met laatstgenoemde stoornis zijn bijna altijd in het verleden
wel eens agressief geweest en hebben meer de neiging om hun gevoelens op anderen te projecteren.
Patiënten met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zouden wel graag participeren in sociale
activiteiten. Bij schizoïde persoonlijkheidsstoornis is dit niet het geval.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De stoornis ontstaat vaak in de kindertijd, en is net als andere persoonlijkheidsstoornissen chronisch.
>>BEHANDELING
Psychotherapie: de behandeling is gelijk aan de behandeling van paranoïde
persoonlijkheidsstoornis, maar in tegenstelling tot de laatstgenoemde hebben schizoïde patiënten een
neiging tot introspectie (daarmee wordt bedoeld dat ze graag zichzelf analyseren) en zijn ze vaak
begaan met de therapie. Wanneer er een vertrouwensband is met de therapeut, komen patiënten
vaak met hun fantasieën, denkbeeldige vrienden en angsten naar buiten.
Farmacotherapie: een lage dosis antidepressiva kan wel eens nut hebben.
>>SCHIZOTYPISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
>>EPIDEMIOLOGIE
Prevalentie is ongeveer 3%. Vaak komt het voor in families waarin ook schizofrenie voorkomt.
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten komen vaak ‘excentriek’ over: magisch denken, apart taalgebruik, bijgeloof, etc. Vaak zijn ze
sociaal geïsoleerd en hebben weinig vrienden. Soms is er sprake van psychotische symptomen of
depressie.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Het vreemde, excentrieke gedrag en de afwezigheid van een psychose onderscheiden deze stoornis
van andere stoornissen. Wel hebben sommige patiënten een bijkomstige borderline
persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Uit een onderzoek blijkt dat zo’n 10% van de patiënten met deze stoornis uiteindelijk zelfmoord pleegt.
De stoornis wordt ook vaak gezien als premorbide aan schizofrenie. Sommige patiënten leiden een
redelijk normaal leven, ondanks de stoornis.
>>BEHANDELING
Psychotherapie: komt zo’n beetje op hetzelfde neer als de behandeling van schizoïde
persoonlijkheidsstoornis.
Farmacotherapie: antipsychotische middelen kunnen nuttig zijn, evenals antidepressiva.
>>ANTISOCIALE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
>>ETIOLOGIE
Deze persoonlijkheidsstoornis komt het meest bij mannen voor:
Mannen: 3% Vrouwen: 1%
De stoornis ontstaat voor het 15e levensjaar. Bij jongens ontstaan de symptomen eerder dan bij
66
meisjes. In gevangenissen is de prevalentie van antisociale persoonlijkheidsstoornis misschien wel 75%.
>>CLINICAL FEATURES
Mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornis komen vaak normaal en zelfs charmant of erg aardig.
Hun verleden spreekt echter vaak van liegen, stelen, agressie, geweldpleging, drankmisbruik en
illegale praktijken. Patiënten uiten geen angst of depressie. Vaak zijn ze erg manipulatief en hebben
geen spijt van hun daden.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door illegaal gedrag op alle levensgebieden
(werk, relaties, etc.) De stoornis is soms moeilijk te onderscheiden van alcoholverslaving, omdat dit
ook veel agressieve activiteiten met zich mee kan brengen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De stoornis is, zoals alle andere persoonlijkheidsstoornissen, chronisch, en men denkt dat het meeste
en ergste antisociale gedrag in de late adolescentie voorkomt, waarna het weer wat minder wordt.
Veel patiënten hebben lichamelijke klachten (somatisatiestoornis komt ook wel voor) en ook depressie
en drankmisbruik komen voor.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Wanneer patiënten in een groep met mensen met dezelfde stoornis geplaatst worden, raken ze
meestal meer geïnteresseerd in de behandeling. Ook dan is het nog altijd moeilijk om in contact te
komen met de patiënt, en de therapie richt zich vooral op het zich openstellen van de patiënt waardoor
gevoelens naar buiten kunnen komen
Farmacotherapie:
Medicatie kan helpen om angst, depressie, impulsief gedrag en overactiviteit te verminderen.
>>BORDERLINE PERSONALITY DISORDER
Borderline persoonlijkheidsstoornis heet zo omdat patiënten op de grens tussen neurose en psychose
zouden verkeren. Het is voorheen ook wel ambulatory schizofrenia, as-if personality en psychotic
character disorder genoemd. De ICD-10 spreekt van emotionally unstable personality disorder.
>>EPIDEMIOLOGIE
Over prevalentie is niet zo veel bekend, maar men gaat uit van 1-2% van de populatie. Ook denkt men
dat de stoornis bij vrouwen twee keer zo veel voorkomt als bij mannen. Bij de eerstegraads familieleden van
patiënten vaak depressieve stoornissen, alcoholmisbruik en misbruik van andere middelen.
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten lijken vrijwel altijd in een staat van crisis te verkeren
Stemmingswisselingen komen vaak voor
Kortdurende psychotische episoden (z.g.n. micropsychotische episodes) kunnen ook voorkomen
Doorsnijden van polsen en andere zelfverwondingen, als roep om hulp, om woede te uiten of als
reactie op overwelmende emoties
Patiënten kunnen het niet verdragen om alleen te zijn en zoeken altijd naar relaties met anderen (die
vaak volledig fout lopen)
Klagen vaak over een chronisch gevoel van leegte, verveling en gebrek aan eigen identiteit
Beschouwen anderen vaak of als volledig positief, lief en aardig, of volledig slecht en vijandig
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De stoornis moet onderscheiden worden van schizofrenie (heeft langere psychotische episoden),
schizotypische persoonlijkheidsstoornis (wordt gekenmerkt door excentrieke trekken) en paranoïde
persoonlijkheidsstoornis (welke wordt gekenmerkt door voortdurend wantrouwen).
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het verloop is redelijk stabiel, over de tijd verandert er weinig in de patiënt. Progressie naar
schizofrenie komt eigenlijk nooit voor, maar depressieve episoden wel.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Wordt als beste behandelmethode gezien, maar wordt bemoeilijkt door een aantal factoren:
Patiënten vallen makkelijk terug in vertrouwde gedragspatronen, zijn impulsief en labiel
Met de therapeut gaat de patiënt een soort haat/liefde-relatie aan: de ene keer is deze geliefd, de
67
andere keer gehaat
Een bepaald defensiemechanisme, projective identification, kan ertoe leiden dat de patiënt de
therapeut op een bepaalde manier ‘stuurt’ (onbewust). Bijv. als de patiënt vindt dat de therapeut
schuldig en vijandig is, kan de patiënt de therapeut in die rol stoppen en hem zo laten gedragen.
Therapie die gericht is op de realiteit wil vaak beter helpen dan diepgaande interpretaties van het
onderbewuste.
Farmacotherapie:
Medicijnen kunnen nuttig zijn om te helpen omgaan met bepaalde persoonlijkheidskenmerken die
geassocieerd worden met borderline persoonlijkheidsstoornis:
Antipsychotische middelen helpen woede, vijandigheid en korte psychotische episodes
onderdrukken
Antidepressiva kunnen een depressieve stemming verlichten
MAOI’s kunnen helpen om impulsief gedrag te onderdrukken
Benzodiazepinen (vooral alprazolam [Xanax]) tegen angst en depressie
Anticonvulsants kunnen het algehele functioneren van patiënten verbeteren
>>HISTRONIC PERSONALITY DISORDER
Mensen met theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn gedreven en emotioneel, en gedragen zich opeen
dramatische, uitzinnige en extroverte manier. Vaak kunnen ze geen langdurige, diepgaande relaties
onderhouden.
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie wordt geschat op zo’n 2 – 3%, en het komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.
>>CLINICAL FEATURES
Aandachtvragend gedrag
Patiënten overdrijven hun gevoelens en emoties en laten alles belangrijker klinken dan het is. Verleiden
anderen vaak, flirten met anderen, seksuele fantasieën over bekenden. Daarentegen gaan ze zelden meer
dan een oppervlakkige relatie met anderen aan. Door repressie en dissociatie, twee defensiemechanismen
die kenmerkend zijn voor deze stoornis, zijn patiënten zich vaak onbewust van hun werkelijke gevoelens en
raken ze snel het zicht op de realiteit kwijt
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen theatrale persoonlijkheidsstoornis en borderline
persoonlijkheidsstoornis. Zelfmoordpogingen, identiteitsverwarring en korte psychotische episodes zijn
echter meer kenmerkend voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Somatisatiestoornis komt vaak voor
bij mensen met theatrale persoonlijkheidsstoornis. Ook patiënten met kortdurende psychotische
stoornis en een dissociatieve stoornis hebben soms een onderliggende theatrale
persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Vaak zijn er na verloop van tijd minder symptomen te zien, maar dit zou ook kunnen komen doordat
als mensen ouder worden, ze minder energie hebben en uitstralen.
Vaak zijn mensen met theatrale persoonlijkheidsstoornis sensatiezoekers, en daardoor kunnen ze in
aanraking komen met criminaliteit en justitie, en ook drankproblemen komen vaak voor.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Omdat patiënten zich vaak niet bewust zijn van hun werkelijke gevoelens, is het verduidelijken van
hun eigen innerlijke gevoelens een belangrijk gedeelte van de therapie. Psychoanalytisch
georiënteerde therapie is waarschijnlijk het beste
Farmacotherapie:
Kan nuttig zijn wanneer er sprake is van een duidelijk probleem waarbij medicijnen zouden kunnen
helpen (bijv. depressieve symptomen die behandeld kunnen worden met antidepressiva)
>>NARCISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Mensen met deze stoornis worden gekenmerkt door een gevoel van superieur zijn, belangrijk zijn en
een gevoel van uniekheid.
>>EPIDEMIOLOGIE
Volgens de DSM-IV-TR ligt de prevalentie van deze stoornis onder de 1%.
68
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten vinden zichzelf erg belangrijk, speciaal, uniek, enzovoorts
Kunnen niet omgaan met kritiek en worden kwaad als iemand kritiek levert
Zijn zeer ambitieus, willen beroemd of belangrijk worden
Hebben moeite met relaties aangaan, proberen anderen uit te buiten en tonen geen empathie
Het zelfbeeld is instabiel, en daardoor raken patiënten snel depressief
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Borderline, theatrale en antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn soms moeilijk te onderscheiden
van narcistische persoonlijkheidsstoornis. Patiënten met narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben:
Minder angst, een minder chaotisch leven en minder risico op zelfmoord dan patiënten met borderline
persoonlijkheidsstoornis
Geen zwaar crimineel en agressief verleden, zoals bij antisociale persoonlijkheidsstoornis
Dezelfde neiging tot manipulatief gedrag, en de neiging tot exhibitionisme (laten zien aan anderen wie
ze zijn) zoals bij theatrale persoonlijkheidsstoornis.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
De stoornis is chronisch en moeilijk te behandelen. Daarbij komt dat patiënten niet blij zijn met de
gevolgen van het ouder worden, waardoor ze gevoeliger zijn voor een midlife crisis en depressie.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Om hun problemen op te lossen, moeten patiënten minder narcistisch worden, en dat is moeilijk.
Sommige therapeuten raden groepstherapie aan, om te leren rekening houden met anderen en
empathie te ontwikkelen.
Farmacotherapie:
Lithium kan toegepast worden wanneer patiënten last hebben van stemmingswisselingen, en omdat
patiënten gevoelig zijn voor depressie kunnen antidepressiva ook wel eens helpen.
>>AVOIDANT PERSONALITY DISORDER
Mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn extreem gevoelig voor afwijzing en zijn vaak
teruggetrokken en verlegen.
>>EPIDEMIOLOGIE
Vermijdende persoonlijkheidsstoornis komt vrij vaak voor: bij 1 – 10% van de bevolking. Over
sekseverschillen is weinig bekend.
>>CLINICAL FEATURES
Hoofdkenmerk is overgevoeligheid voor afwijzing
Zouden graag contact zoeken met anderen, maar angst voor afwijzing weerhoudt ze ervan
Angst om in het openbaar te spreken of anderen iets te vragen
Gaan pas een relatie met anderen aan wanneer er duidelijk tekenen van algehele acceptatie van de
andere partij komen (wat in het dagelijks leven weinig gebeurt)
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De stoornis lijkt op schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Het verschil tussen de twee is dat patiënten
met schizoïde persoonlijkheidsstoornis echt geen contact met anderen willen, terwijl mensen met
vermijdende persoonlijkheidsstoornis liefst wel contact met anderen willen, maar het niet durven.
Verder komt de stoornis sterk overeen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, al wordt de laatste
gekenmerkt door een grotere angst om verlaten of niet geliefd te worden.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
In een beschermde omgeving, kunnen veel mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis een
normaal leven leiden. Echter als er geen sociale steun in de buurt is, worden deze mensen vaak
depressief en angstig. Vaak is er sprake van sociale fobie bij deze mensen.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Een geslaagde behandeling is afhankelijk van de band tussen de patiënt en de therapeut. Het is
daarom erg belangrijk dat de patiënt zich geaccepteerd voelt en veilig. Men moet voorzichtig zijn met
het aanzetten tot sociale contacten: als het mislukt, voelt de patiënt zich meteen compleet uit het veld
geslagen. Groepstherapie kan een oplossing zijn, evenals assertiviteitstraining.
Farmacotherapie:
Medicatie kan helpen om met angst en depressieve gevoelens om te gaan, en om patiënten te
kalmeren wanneer ze in een moeilijke sociale situatie zijn. Ook antidepressiva kunnen nuttig zijn en
69
hebben invloed op de overgevoeligheid voor afwijzing.
>>DEPENDANT PERSONALITY DISORDER
Mensen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis geven de behoeften van anderen altijd voorrang
aan hun eigen dingen, geven de verantwoordelijkheid over belangrijke levenszaken uit handen aan
anderen, hebben weinig zelfvertrouwen en voelen zich sterk ongemakkelijk wanneer ze alleen zijn.
Freud schreef de stoornis toe aan een fixatie in de orale fase: afhankelijkheid, pessimisme, angst voor
seksualiteit, twijfel en passiviteit.
>>EPIDEMIOLOGIE
De stoornis komt vaker bij vrouwen dan bij mannen, en waarschijnlijk valt 2,5% van alle
persoonlijkheidsstoornissen onder de categorie afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.
>>CLINICAL FEATURES
belangrijkste kenmerken zijn afhankelijk en toegeeflijk gedrag patiënten kunnen zelf geen beslissingen nemen
zonder anderen erbij te betrekken voor advies voeren gemakkelijker taken uit voor anderen dan voor zichzelf
in een relatie is de patiënt sterk afhankelijk van de ander en klampt zich aan de partner vast, wat de relatie
vaak verstoort. Pessimisme, zelftwijfel, passiviteit en de angst om seksualiteit en agressie te uiten zijn
allemaal kenmerkend voor de stoornis.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Symptomen van afhankelijkheid komen bij veel stoornissen voor, daarom is diagnose vaak moeilijk.
Afhankelijkheid komt voor bij theatrale en bordeline persoonlijkheidsstoornissen. Echter bij
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is er vaak sprake van een langdurige relatie met één persoon,
terwijl bij borderline en theatrale persoonlijkheidsstoornis vaak wisselende contacten aangegaan
worden. Tevens zijn mensen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis niet zo manipulatief. Verder is
de stoornis moeilijk te onderscheiden van schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Ook
agorafobie lijkt erop, maar hier is sprake van een veel hevigere angst en paniekaanvallen.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Over het verloop is weinig bekend. Vaak zijn er problemen op het werk en vooral ook binnen de
relatie. Wanneer de relatie beëindigd wordt is er een groot risico op depressie.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
Behandeling is vaak wel succesvol bij deze stoornis. Inzichtgeoriënteerde therapie doet patiënten
inzien wat de gevolgen zijn van hun afhankelijke gedrag (iets wat ze vaak zelf niet doorhebben). Met
behulp van therapie worden patiënten onafhankelijker, assertiever en krijgen ze meer zelfvertrouwen.
Gedragstherapie is zeer effectief.
Farmacotherapie:
Wordt wel gebruikt om met specifieke symptomen, zoals angst en depressie, om te gaan.
>>OBSESSIVE-COMPULSIVE PERSONALITY DISORDER
Het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is perfectionisme en overdreven ordelijkheid.
>>EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie is onbekend. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en wordt het meest
gediagnosticeerd bij oudere kinderen. Familieleden van een persoon met deze stoornis hebben de
stoornis soms ook. Volgens Freud is obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis het gevolg van
een fixatie in de anale fase.
>>CLINICAL FEATURES
Patiënten zijn de hele tijd bezig met regeltjes, ordelijkheid, netheid, details en perfectie
Regels moeten opgevolgd worden en uitzonderingen hieraan worden niet getolereerd
In hun werk zijn ze niet flexibel, en gaan geroutineerd te werk.
Sociale vaardigheden zijn wat gebrekkig; vaak zijn ze formeel en serieus en hebben geen gevoel voor
humor.
Ze eisen dat anderen ‘hun’ regels opvolgen
Echter wanneer het een autoritair persoon betreft, zijn ze juist bereid daar alles voor te doen
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Als er sprake is van steeds terugkerende obsessies en/of compulsies, is er waarschijnlijk sprake van
een obsessief-compulsieve As I stoornis. Ook is het moeilijk om onderscheid te maken tussen
‘normaal’ perfectionisme en een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Vaak wordt tot het
70
laatste besloten wanneer het functioneren erdoor wordt beïnvloed.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Het verloop is vrij onvoorspelbaar. Sommige kinderen met obsessief-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis worden later toch nog warme en sociale mensen. Anderen ontwikkelen later
een obsessief-compulsieve As I stoornis, schizofrenie of depressie. Depressie met late onset komt vrij
vaak voor bij mensen met obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
>>BEHANDELING
Psychotherapie:
In tegenstelling tot andere persoonlijkheidsstoornissen, zijn mensen met obsessief-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis zich vaak bewust van hun probleem en zoeken ze zelf hulp. De behandeling
is echter moeilijk en langdurig. Groepstherapie en gedragstherapie zijn vaak wel nuttig.
Farmacotherapie:
Clonazepam [Klonopin] is effectief bij mensen met obsessief-compulsieve stoornis, maar of het ook
helpt bij obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is niet duidelijk. Op serotonine gebaseerde
medicijnen zijn mogelijk effectief.
>>PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen stoornissen die niet onder de andere categorieën vallen. De DSM noemt een paar
voorbeelden:
>>PASSIEF – AGRESSIEVE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Wordt gekenmerkt door talmen (=uitstellen, treuzelen). Patiënten blijven taken uitstellen en zoeken
excuses. Vaak zijn ze niet assertief en kunnen niet direct uitspraak doen over wat ze willen, ze worden
angstig als ze gedwongen worden tot presteren. Vaak plaatsen patiënten zichzelf in een afhankelijke
positie, iets wat door anderen in de omgeving niet gewaardeerd wordt.
>>DEPRESSIEVE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Mensen met deze stoornis zijn pessimistisch, anhedonisch9, twijfelen aan zichzelf en zijn chronisch
ongelukkig. Ze hebben dus voortdurend last van depressieve symptomen. Waarschijnlijk wordt deze
stoornis veroorzaakt door dezelfde factoren die depressieve As I stoornissen beïnvloeden.
>>SADOMASOCHISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Patiënten met deze stoornis bezitten zowel sadistische als masochistische persoonlijkheidstrekken:
vaak vinden ze het nodig om zichzelf te straffen, omdat ze schuld hebben aan dingen (in het
verleden). Onderdrukte agressie uit zich in sadisme.
>>SADISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van alleen sadistische neigingen. Mensen met deze stoornis
zijn er constant op uit om anderen pijn te doen, te vernederen en lijden toe te brengen (vaak zijn
kinderen het slachtoffer hiervan). Ze zijn gefascineerd door geweld, wapens, verwondingen en
martelen. Patiënten met een sadistische persoonlijkheidsstoornis worden niet alleen gedreven door
seksuele impulsen. Als dat wel het geval is, moet seksueel sadisme gediagnosticeerd worden (een
parafilie).
>>PERSOONLIJKHEIDSVERANDERING DOOR EEN MEDISCHE CONDITIE
In deze gevallen is er een organische factor die persoonsverandering veroorzaakt (bijv. hersenletsel).
>>ETIOLOGIE
Schade aan de hersenen is bijna altijd de aanleiding tot persoonlijkheidsverandering, en
hoofdverwondingen zijn daarvan de grootste oorzaak. Herseninfarcten zijn een tweede veel
voorkomende oorzaak.
9 Anhedonie = nergens plezier aan beleven
>>CLINICAL FEATURES
Verandering van de persoonlijkheid over een overdreven uiting van de oorspronkelijke persoonlijkheid
Verlies van controle over emoties en impulsen
Emoties zijn vaak labiel en oppervlakkig
Soms overdreven blijheid en opgewondenheid, terwijl patiënten eigenlijk niet zo blij zijn
Bij schade aan de frontale kwabben is onverschilligheid om wat er gebeurt een veel voorkomend
symptoom, evenals apathie.
Woede-uitbarstingen, ongepaste grapjes, ongepaste seksuele toenaderingen
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Als men een diagnose maakt, moet er sowieso eerst gezocht worden naar een medische aandoening.
Verder is dementie een syndroom met veel overeenkomende symptomen.
Het verloop en de behandeling zijn afhankelijk van de medische oorzaak.
71
>>HET PSYCHOBIOLOGISCHE BEHANDELMODEL
In dit model worden psychotherapie en farmacotherapie gecombineerd om de behandeling effectiever
te maken. Het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen met medicatie is vrij nieuw. In tabel 27 –
17 op pagina 820 staat een overzicht van welke medicijnen voor het behandelen van welke
symptomen gebruikt kunnen worden.
>>HOOFDSTUK 31 : RELATIONAL PROBLEMS
>>DEFINITIE
De DSM-IV-TR spreekt van relatieproblemen wanneer patronen van interactie tussen twee mensen
geassocieerd worden met een verstoring van het functioneren in minstens een van deze mensen of
met een verstoring van het functioneren van de relatie zelf. Over de prevalentie is weinig bekend. Maar je kan
je wel voorstellen dat relatieproblemen veel voorkomen. Vaak lossen ze echter vanzelf op, al dan niet met de
hulp van familie of bekenden. Als mensen de problemen in de relatie zelf niet kunnen oplossen, en door
blijven gaan met een ongelukkige relatie waarbij een persoon of allebei te lijden hebben onder de gevolgen
ervan, is klinische hulp wel nodig. De DSM-IV-TR beschrijft vijf verschillende soorten relatieproblemen.
>>RELATIEPROBLEMEN GERELATEERD AAN EEN MENTALE STOORNIS OF EEN MEDISCHE
CONDITIE
Het komt vaak voor dat volwassenen voor hun ouder wordende ouders moeten zorgen. Daarnaast
hebben ze hun eigen gezin, en deze dubbele verplichtingen leiden vaak tot stress. Ook worden deze
mensen geconfronteerd met het aankomende verlies van de ouders, en ook met hun eigen
sterfelijkheid.
Als iemand binnen het gezin chronisch ziek wordt, vereist dit aanpassing bij alle gezinsleden. De
ziekte persoon wordt geconfronteerd met dingen die hij niet meer kan en het innemen van medicatie,
en de andere gezinsleden worden geconfronteerd met het verlies van de persoon zoals die was voor
de chronische ziekte. Als een gezinslid ernstig ziek is, leidt dit vaak tot depressie en irritatie bij alle
gezinsleden.
Een mentale stoornis bij een van de gezinsleden leidt ook tot grote druk op het gezin. Iedereen moet
zich eraan aanpassen, en niet zelden zijn de gezinsleden bang of trekken zich terug van wat er
gebeurt met het gezinslid met de stoornis. Deze situatie is vooral stressvol als de ziekte heel abrupt
begint, als het heel onverwacht gebeurt (bijv. op jonge leeftijd), als de economische situatie in het
gezin erdoor beïnvloed wordt (bijv. als de vader niet meer kan werken door de stoornis), of als er maar
weinig aan de stoornis gedaan kan worden.
>>OUDER – KIND RELATIEPROBLEMEN
Hierbij is er sprake van een ouder – kindrelatie die gekenmerkt wordt door een klinisch significante
verstoring in het functioneren van een individu, van allebei de individuen of van de relatie zelf. Ouder –
kindrelatieproblemen komen vaak voor wanneer:
De ouders zijn gescheiden
Een gescheiden ouder of weduwe hertrouwt
Er een kind geboren wordt in het gezin
Een ouder of het kind aan een chronische of terminale ziekte lijdt
Een ouder of het kind aan een psychische stoornis lijdt
Het kind in een moeilijkere levensfase komt (puberteit)
De laatste tijd is er ook aandacht voor werkende moeders die hun kinderen naar de kinderopvang
brengen. Dit zou slecht zijn voor de ontwikkeling van het kind. Als de het kind in de kinderopvang
goed verzorgd en begeleidt wordt is er echter niet zoveel aan de hand.
>>PARTNER RELATIEPROBLEMEN
Hierbij is er sprake van negatieve communicatie, verstoorde communicatie of juist geen communicatie
tussen partners, wat gepaard gaat met een significante verstoring in het functioneren van een of beide
partners of de relatie zelf.
Een huwelijk of relatie vraagt wat aanpassing bij beide partners. Hierbij is communicatie van groot
belang. Als de communicatie verstoord is, moet hier iets aan gedaan worden. In relatietherapie wordt
geanalyseerd hoe beide partners communiceren en met conflicten omgaan.
Uit onderzoek blijkt dat artsen een groter risico op een scheiding hebben dan andere mensen. Vooral
psychiaters scheiden vaak (50%), daarna chirurgen (33%), gevolgd door internisten, kinderartsen en
pathologen (31%). De oorzaak hiervan is onbekend. Mogelijk heeft het iets te maken met de stress die
het werk als arts met zich meebrengt (overlijden van patiënten, moeilijke beslissingen, lange
werkdagen, etc.) die niet zelden leiden tot depressie of andere psychische stoornissen bij artsen.
72
>>RELATIEPROBLEMEN TUSSEN BROERS EN ZUSSEN
Hierbij is er sprake van een verstoring in het functioneren van een broer/zus of bij allebei, als gevolg
van problemen in de relatie. Meestal zijn deze problemen het gevolg van rivaliteit onderling, en het
strijden om de aandacht en goedkeuring van de ouders.
>>RELATIEPROBLEMEN NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN
Hieronder vallen bijvoorbeeld racisme en seksuele intimidatie.
HOOFDSTUK 32 : PROBLEMS RELATED TO ABUSE OR NEGLECT
De DSM specificeert vijf soorten problemen gerelateerd aan misbruik en verwaarlozing:
1)Lichamelijk misbruik van een kind
2)Seksueel misbruik van een kind
3)Verwaarlozing van een kind
4)Lichamelijk misbruik van een volwassene
5)Seksueel misbruik van een volwassene
>>KINDERMISBRUIK EN –VERWAARLOZING
Kindermisbruik komt voor bij kinderen van alle leeftijden, etnische groepen en sociaal-economische
lagen. Vaak hebben deze kinderen de rest van hun leven te lijden onder angststoornissen, depressie,
agressief gedrag, paranoïde gedachten en risico op suïcide.
>>EPIDEMIOLOGIE
In de VS werden er in 1999 ongeveer 2,9 miljoen gevallen van kindermisbruik gerapporteerd. Hiervan
was 32% van de kinderen jonger dan 5 jaar, 27% tussen 5 en 9 jaar, 27% tussen 10 en 14 jaar en
14% tussen de 15 en 18 jaar oud. In 75% waren de ouders de daders, in 15% van de gevallen andere
familieleden en in 10% van de gevallen een niet-gerelateerde verzorger. Ook het aantal gevallen van
kindermisbruik door andere groepen kinderen neemt toe. Vaak zijn de leiders van deze groepen zelf
misbruikt.
>>ETIOLOGIE
Veel factoren dragen bij aan kindermisbruik en verwaarlozing.
1)Ouders zijn vaak zelf als kind het slachtoffer van mishandeling of verwaarlozing geweest
2)Soms denken de ouders dat ze ‘discipline bijbrengen’ door kinderen te slaan
3)Slechte leefomstandigheden, zoals armoede, leiden niet zelden tot agressie bij ouders
4)Als de ouders aan mentale stoornissen leiden vergroot dit het risico op kindermishandeling
5)Bepaalde kenmerken van het kind zelf maken het risico op mishandeling groter: kinderen met een
groeiachterstand of een (verstandelijke) handicap worden vaker het slachtoffer van mishandeling
De dader van lichamelijke mishandeling is vaker de moeder dan de vader. Deze moeders komen
vaak zelf uit verstoorde gezinnen (in 90% van de gevallen) en hebben verkeerde verwachtingen van
hun kind. Ze zien het kind als ouder dan zichzelf en zoeken steun, verzorging en bescherming bij het
kind.
De daders van seksueel misbruik zijn vaker mannen: bij 95% van de misbruikte meisjes was de
dader een man, en bij 80% van de misbruikte jongens. Soms is er sprake van pedofilie, maar vaker
heeft de dader geen seksuele voorkeur voor kinderen. Seksueel misbruik gaat vaak samen met
lichamelijke mishandeling.
>>CLINICAL FEATURES
Lichamelijke mishandeling:
Vaak worden kinderen op de EHBO binnengebracht met verwondingen die er verdacht uitzien, ze zijn
symmetrisch (bijv. beide wangen of billen) en specifiek van vorm (bijv. van sigaretten die uitgedrukt
zijn op het lichaam). Blauwe plekken of kneuzingen hebben vaak de vorm van het voorwerp waarmee
geslagen is, zoals de gesp van een riem. In baby’s ziet men vaak botbreuken of verschuivingen in de
ruggengraat, die het gevolg zijn van door elkaar schudden.
Soms worden kinderen binnengebracht door overbezorgde moeders, met vage symptomen. Soms
hebben deze moeders de kinderen zelf verwond of vergiftigd (syndroom van Munchhausen bij proxy).
Ernstig mishandelde kinderen hebben vaak hersenletsel, brandwonden, snijwonden, gezwollen
lichaamsdelen, etc. Soms worden deze kinderen in coma binnengebracht, soms zijn ze al overleden.
Het gedrag van mishandelde kinderen is meestal angstig en onzeker, of agressief. Meestal hebben ze
weinig zelfvertrouwen en zijn depressief. Soms proberen ze verwondingen te verbergen en houden
73
het misbruik geheim uit angst. Groeiachterstanden komen vaak voor, evenals zelfverwondend of
suïcidaal gedrag.
Seksueel misbruik:
Gevallen van seksueel misbruik blijven vaak verborgen, omdat de slachtoffers bang zijn, zich
schamen, of geen bewijs kunnen leveren. Ook wordt vaak gedreigd door de daders (dat ze het kind of
een broertje of zusje iets aan zullen doen).
Vaak is het moeilijk om lichamelijke kenmerken te vinden. Pijn en blauwe plekken op en rond de
geslachtsdelen, genitale jeuk of bloedingen wijzen vaak op seksueel misbruik. Ook terugkomende
urineweginfecties en vaginale afscheiding kunnen aanwijzingen zijn.
Uit gedrag blijkt meestal ook niet veel. Wanneer jonge kinderen opvallend veel weet hebben van
seksuele activiteiten wijst dat soms op misbruik, of wanneer jonge kinderen seksuele activiteiten willen
‘naspelen’ met vriendjes. Soms zijn kinderen bang voor volwassenen of voor mannen.
Op de lange termijn kunnen slachtoffers kwetsbaar worden voor allerlei psychische stoornissen.
Depressie, posttraumatische stresstoornis en dissociatieve stoornissen komen vaak voor bij deze
mensen, vooral dissociatieve identiteitsstoornis. Ook borderline persoonlijkheidsstoornis en gebruik
van verdovende middelen komt veel voor.
Kinderverwaarlozing:
Meestal hebben deze kinderen geen duidelijke tekenen van misbruik, maar meerdere, minder
opvallende tekenen van ondervoeding en verwaarlozing. Veel voorkomende symptomen zijn:
Groeiachterstand
Ondervoeding
Slechte hygiëne (ongewassen, vettig haar, slecht gebit)
Slecht gekleed (te weinig kleding bijv.)
Erg aanhankelijk, ook naar vreemden toe, of juist onverschillig
Een extreem voorbeeld van groeiachterstand is psychosociaal dwergisme: kinderen met deze
stoornis zijn abnormaal klein en hebben rare eetgewoonten: vreetbuien, vuilnis of niet eetbare
voorwerpen eten, water uit de wc drinken, overgeven, etc. Ook op sociaal gebied vertonen ze
afwijkingen.
>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Soms beschuldigen vrouwen hun (ex)echtenoot onterecht van kindermisbruik, uit woede of omdat ze
de voogdij over het kind willen afnemen. In andere gevallen weigert de moeder (of vader) te erkennen
dat een gezinslid het kind misbruikt heeft, en zeggen ze dat het kind liegt. Beide gevallen zijn erg
moeilijk voor het kind. Hier moet men rekening mee houden.
>>VERLOOP EN PROGNOSE
Hoe een kind met het misbruik omgaat, is afhankelijk van de ernst, de duur en aard van het misbruik,
en de kwetsbaarheid van het kind zelf. Het ontstaan van mentale stoornissen doet de prognose
verslechteren. Ook sociale steun en de relatie tot de dader speelt een rol.
>>BEHANDELING
Kind:
In de eerste plaats komt de veiligheid en het welzijn van het kind. Als het verwaarloosd wordt, moet
het onmiddellijk uit huis geplaatst worden. Een nieuwe, onbekende omgeving doet echter ook niet
altijd goed voor een kind. Ten tweede moet men achterhalen in hoeverre er sprake is van psychische
symptomen, en de behandeling erop afstemmen. Behandeling is verder gericht op het omgaan met de
angst en onzekerheden van het kind en het zelfvertrouwen. Het kind moet opnieuw leren een
vertrouwensband aan te gaan met volwassenen.
Ouders:
Om het functioneren van de ouders te verbeteren kunnen verschillende dingen gedaan worden:
wegnemen van psychosociale lasten/stressoren, emotionele steun bieden, instructies in het moeder
zijn en het tegemoetkomen van de dingen die kinderen nodig hebben.
Als er sprake is van incestueus gedrag, is de eerste stap ‘disclosure’, er voor uit komen wat er aan de
hand is. Gezinstherapie richt zich op het herstellen van de band tussen de familieleden.
Naast deze interventies is ook preventie erg belangrijk.
>>LICHAMELIJKE MISHANDELING VAN VOLWASSENEN
De meest voorkomende vorm hiervan is mannen die hun vrouw slaan. Dit komt in alle soorten
gezinnen voor, maar vooral in gezinnen waar alcoholmisbruik voorkomt. Mannen die hun vrouw
mishandelen komen vaak zelf uit gewelddadige gezinnen. De vrouwen die slachtoffer worden
74
trouwens ook. Mannen slaan hun vrouw voornamelijk om hun eigen zelfvertrouwen op te vijzelen.
Vaak zijn deze mannen onvolwassen en afhankelijk.
De vrouwen worden vaak ernstig mishandeld. Ook zwangere vrouwen zijn vaak het doelwit, wat niet
zelden resulteert in verwondingen aan het ongeboren kind of overlijden van het kind. Het probleem
kan eigenlijk alleen opgelost worden wanneer vrouwen (tijdelijk) het huis verlaten. Dit is echter vaak
onmogelijk, vanwege kleine kinderen o.a., en doordat de man dreigt de vrouw te vermoorden als ze
weggaat.
Vrouwen die mannen slaan komen echter ook voor, al rust hier een taboe op doordat mannen zich
hiervoor schamen en er niet mee naar buiten durven te komen.
>>SEKSUEEL MISBRUIK VAN VOLWASSENEN
>>VERKRACHTING
Mannelijke verkrachters die vrouwen verkrachten worden meestal onderverdeeld in vier groepen:
1)Seksuele sadisten: mannen die seksueel opgewonden raken door vrouwen te verkrachten
2)Exploitive predators: mannen die hun slachtoffers gebruiken als bevrediging van hun (agressieve)
impulsen
3)Inadequate mannen: mannen die denken dat geen enkele vrouw met ze naar bed zou willen, en
denken dat verkrachten de enige manier is
4)Mannen die verkrachten als uiting van woede
Meestal worden slachtoffers bedreigd met wapens of vuisten, en worden ze verwond of zelfs
vermoord. Vrouwen hebben vaak nog lang te lijden onder de gevolgen van een verkrachting.
Posttraumatische stresstoornis komt ook vaak voor.
Ook verkrachting van mannen komt voor, meestal in gesloten inrichtingen zoals gevangenissen. De
redenen zijn meestal gelijk aan bovengenoemde.
>>SEXUAL COERCION
sexual coercion wordt gedefinieerd als zijnde activiteiten waarbij de ene persoon de andere
domineert of de ander dwingt tot seksuele activiteiten. Voorbeelden zijn stalken en aanranding. In de
meeste gevallen zijn de daders mannen.
Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]
HOOFDSTUK 34 : PSYCHIATRIE IN NOODGEVALLEN
>>PSYCHIATRISCHE NOODGEVALLEN
Psychiatrische noodgevallen zijn een specialiteit van de psychiatrie, met gespecialiseerde problemen
zoals suïcide, misbruik van middelen, kinderen en echtgenoten, moord, verkrachting, thuislozen en
AIDS.
>>EPIDEMIOLOGIE
Een psychiatrisch onderzoek in een noodgeval is gelijk aan een normaal onderzoek, behalve
misschien gelimiteerde tijd door andere noodgevallen die wachten of het risico dat de patiënt
gevaarlijke dingen doet.
In een noodgeval moet de hulpverlener altijd direct, eerlijk, kalm en op een niet bedreigende manier
met de patiënt praten, en de patiënt het idee geven dat ze alles in de hand hebben en de patiënt
zullen beschermen.
Soms bellen patiënten een kliniek op om te vragen om hulp. In dat geval moet de patiënt ook rustig te
woord gestaan worden, terwijl een ambulance onderweg is.
In een noodgeval wordt altijd eerst een medisch onderzoek uitgevoerd, en indien mogelijk wordt de
medische geschiedenis van de patiënt bekeken.
In geval van agressief gedrag wordt meteen uitgezocht wat hier de oorzaak van is. Agressie is moeilijk
te voorspellen, maar vaak zijn alcoholgebruik, een verleden van geweldpleging en kindermishandeling
wel indicatoren van agressie.
In geval van verkrachting of seksueel misbruik, is het van groot belang dat de patiënt goed
opgevangen wordt. Als de patiënt daar toestemming voor geeft, kunnen sperma en/of schaamharen
afgenomen worden, die nodig kunnen zijn voor aangifte en het opsporen van de dader.
>>SUÏCIDE
Zelfmoord wordt geassocieerd met onvervulde verlangens/wensen, gevoelens van hopeloosheid en
hulpeloosheid, het conflict tussen het aan de ene kant willen overleven, maar aan de andere kant
ondraaglijk lijden, uitzichtloosheid en het willen ontsnappen van de situatie.
Vormen van zelfmoord die niet zo voor de hand liggen, zijn ‘onverklaarbare’ ongelukken en
‘chronische suïcide’: overlijden door alcohol- of drugsgebruik, niet houden aan medische voorschriften,
75
zwaarlijvigheid, etc.
>>EPIDEMIOLOGIE
In de VS sterven elk jaar meer dan 30.000 mensen aan zelfmoord. Naar schatting worden er ongeveer
650.000 pogingen tot zelfmoord gedaan. In de VS staat suïcide op nummer 8 op de lijst van meest
voorkomende doodsoorzaken. In Scandinavië, Zwitserland, Duitsland, Oostenrijk, Oost-Europa en
Japan ligt het aantal zelfmoorden nog hoger (25 op de 100.000 mensen). In Spanje, Italië, Ierland,
Egypte en Nederland ligt het aantal zelfmoorden lager: 10 op de 100.000 mensen.
>>RISICOFACTOREN
Welke factoren verhogen nou het risico op suïcide? In tabel 34.2 – 1 vind je een overzicht van
factoren die het risico op zelfmoord vergroten. Andere factoren die een grote rol blijken te spelen, zijn:
Fysieke gezondheid:
Er is een significante relatie tussen lichamelijke gezondheid en suïcide: 1/3 van de mensen die
zelfmoord pleegt heeft binnen de laatste 6 maanden van het leven medische problemen gehad.
Allerlei verschillende ziekten worden met zelfmoord geassocieerd: kanker, epilepsie, MS, endocriene
stoornissen, dementie, etc. Deze ziekten worden ook allemaal geassocieerd met
stemmingsstoornissen. De redenen waarom deze mensen zelfmoord plegen, zijn meestal:
1)verlies van de mobiliteit (bijv. niet kunnen lopen)
2)verminking (bijv. geamputeerde borst na borstkanker), vooral voor vrouwen is dit vaak een reden
3)chronische, medisch onverklaarbare pijn
4)secundaire gevolgen van de ziekte, zoals verdwijnen van relaties of ontslag van werk
Mentale gezondheid:
Ongeveer 95% van de mensen die zelfmoord pleegt, lijdt aan een mentale stoornis. In 80% van de
gevallen gaat het om depressie, in 10% schizofrenie en in 5% dementie of delirium. Alcohol of gebruik
van andere middelen speelt ook vaak een rol (25% van de gevallen).
Opname in psychiatrische kliniek:
Het risico op suïcide van patiënten die in een kliniek gezeten hebben is 3 tot 12 keer zo groot als bij
mensen die niet in een kliniek opgenomen geweest zijn. Vooral de periode vlak nadat patiënten uit de
kliniek zijn ontslagen is risicovol. Een klein deel van deze mensen pleegt zelfmoord terwijl ze nog in de
kliniek zijn opgenomen.
Suïcidaal gedrag in het verleden:
Dit is ook een goede indicator voor het risico op suïcide, 40% van de mensen die zelfmoord pleegt,
heeft in het verleden ook al eens een poging gedaan.
>>ETIOLOGIE
Sociologische factoren:
Emile Durkheim maakte aan het eind van de 19e eeuw een onderscheid tussen verschillende vormen
van suïcide:
Egoïstisch: deze mensen hebben geen vrienden of naaste familie, geen sociale steun
Altruïstisch: mensen die sterven voor een doel, bijv. voor het leger of een sekte
Anomisch: mensen die zelfmoord plegen als gevolg van anomie: het instorten van het normen en
waardensysteem of het wegvallen van bepaalde zekerheden.
Psychische factoren:
Sigmund Freud: suïcide is het gevolg van inwaarts gekeerde agressie
Karl Menninger: suïcide is inwaarts gekeerde moord: men zou eigenlijk iemand anders willen
vermoorden
Recente theorieën: er kan in ieder geval een hoop afgeleid worden van wat mensen van de
zelfmoord verwachten: empathische reacties, in de hemel komen, reïncarneren, ontsnapping, straf,
etc. Uit sommige onderzoeken blijkt dat een gevoel van hopeloosheid in veel gevallen een aanleiding
is.
Biologische factoren:
Veel onderzoeken wijzen op serotonine: in postmortale onderzoeken vindt men vaak verlaagde
niveaus van deze neurotransmitter bij mensen die zelfmoord gepleegd hebben. Uit recent onderzoek
blijkt dat noradrenaline ook een rol speelt.
Genetische factoren:
Uit tweeling- en adoptiestudies blijkt dat er een genetische factor is.
Parasuïcidaal gedrag:
Parasuïcidaal gedrag is zelfmutulatie: deze mensen verwonden zichzelf, vaak door ondiepe sneden te
maken in meestal de armen en benen. Zelfmoord is meestal niet waar ze op uit zijn, maar het kan wel
eens fout gaan. De vrouw – manratio is 3:1. Mensen die parasuïcidaal zijn zeggen meestal geen pijn
76
te voelen, en te handelen uit woede (op zichzelf of anderen), verlichten van spanning, en de wens om
te sterven.
>>BEHANDELING
In principe hadden de meeste zelfmoorden voorkomen kunnen worden, omdat ze het gevolg zijn van
inadequate behandeling of diagnose. In sommige gevallen lijden mensen echter aan zulke zware,
chronische problemen, dat er geen behandeling meer mogelijk is. Dit komt echter maar zelden voor.
Vaak zijn patiënten die zelfmoord willen plegen heel impulsief, onder invloed van middelen, of hebben
ze zware persoonlijkheidsstoornissen.
Vaak worden deze mensen opgenomen. Als patiënten buiten de kliniek behandeld worden, wordt er
meestal een suïcide contract gesloten, waarbij de patiënt belooft de arts te bellen zodra hij het gevoel
heeft dat het mis gaat.
Behandeling is meestal wel mogelijk door middel van hoge doseringen medicijnen. Soms zijn
chronisch suïcidale patiënten echter moeilijk te behandelen, en zijn ze voor het behandelend
personeel zeer uitputtend omdat ze constant in de gaten gehouden moeten worden. In dat geval kan
ECT geprobeerd worden als ‘laatste redmiddel’.
Met antidepressiva moet men altijd goed oppassen, omdat deze middelen in de eerste plaats leiden
tot meer energie. Patiënten krijgen daardoor net dat beetje energie om hun zelfmoordplannen in de
praktijk te brengen (paradoxale suïcide).
HOOFDSTUK 35 : PSYCHOTHERAPIEËN
>>PSYCHOANALYSE EN PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE
Volgens Sigmund Freud, die de psychoanalyse heeft uitgevonden, is een therapie psychoanalytisch
wanneer er sprake is van transference en van resistance. Hoewel deze twee termen nog steeds van
belang zijn, is men tegenwoordig van mening dat er nog meer aan te pas komt, waaronder een
bijdrage van de therapeut: er is een duidelijke interactie tussen cliënt en therapeut.
Psychoanalyse wordt meestal onderverdeeld in twee soorten:
Expressieve therapie: de cliënt vertelt, de therapeut interpreteert, zodat de cliënt inzicht verkrijgt
Ondersteunende therapie: focust op het aansterken van defensiemechanismen, problemen oplossen
en adaptatie
>>DOELEN
Vanwege een breed scala aan mogelijke problemen waar cliënten mee kunnen komen, kunnen ook
de doelen van de therapie enorm verschillen. Maar over het algemeen zijn er een aantal vaste doelen:
1)cliënt moet inzicht verkrijgen in zichzelf, zijn onderbewuste, en de rol van de kindertijd in de huidige
situatie/problemen
2)de cliënt leert van de analist (therapeut) hoe deze interpreteert en denkt, en neemt deze denkwijze over.
3)de mentale representatie van het zelf verandert, evenals de representaties van object-relaties
>>WERKOMGEVING
Oorspronkelijk was het de bedoeling van Freud dat de cliënt op een bank ligt, en de analist er op een
afstandje op een stoel bij zit. De cliënt krijgt zo alle ruimte om zijn gedachten te laten gaan, en krijgt
voldoende sensorische deprivatie. Tegenwoordig is men van mening dat het niet zoveel uitmaakt of
de cliënt nu op een bank ligt of gewoon op een stoel zit tegenover de analist.
>>DUUR VAN DE BEHANDELING
Psychoanalyse is zeer intensief en langdurig: meestal wordt uitgegaan van 3 tot 6 jaar therapie,
ongeveer 4 dagen in de week 45 – 50 minuten.
>>METHODEN
De hoofdkenmerken van de psychoanalyse:
Fundamentele regel van de psychoanalyse:
Cliënten stemmen ermee in om volledig eerlijk te zijn in de analyse en geen informatie achter te
houden
Vrije associatie:
Hierbij vertelt de cliënt gewoon alles wat in hem opkomt. Hierbij komen er op een gegeven moment
altijd wel belemmeringen, doordat de cliënt niet zomaar alles durft te zeggen. Aan de analist de taak
om deze obstakels te analyseren en te interpreteren.
‘free-floating attention’:
de therapeut luistert zonder selectieve aandacht, of te focussen op bepaalde dingen die de cliënt
vertelt. Hij luistert gewoon en besteedt overal evenveel aandacht aan.
Transference:
Hierbij richt de cliënt houdingen en gevoelens wat betreft relaties uit het verleden, op de analist. Toch
77
is er eveneens sprake van een nieuwe, unieke relatie, omdat de analist geen ‘pop’ is, maar zelf ook
een subjectief persoon. Psychoanalyse onderscheidt zich vooral van andere vormen van
psychotherapie door het gebruik van transference.
Interpretatie:
De taak van de analist is om alles wat de cliënt zegt en niet zegt te interpreteren en aan de cliënt voor
te leggen. Ook dromen interpreteren is zijn taak.
Countertransference:
Hierbij verplaatst de analist zich in de cliënt. Volgens Freud was dit geen goede zaak, omdat de
analist dan zijn eigen gevoelswereld en verleden erbij haalt. Tegenwoordig is men echter van mening
dat dit de therapie juist ten goede kan komen, omdat de therapeut de cliënt dan nog beter kan
begrijpen.
Therapeutische alliantie:
In de therapie moet er sprake zijn van een therapeutische alliantie, een samenwerkingsverband.
Resistance:
Volgens Freud is resistance een natuurlijke reactie op impulsen en gedachten uit het onderbewuste,
die niet in het bewuste mogen komen van de cliënt omdat ze voor hem onacceptabel zijn. Om de
therapie voort te kunnen zetten, moet men hier altijd doorheen zien te komen.
Om geschikt te zijn voor psychoanalyse moet een cliënt een intelligentie hebben van boven
gemiddeld, abstract kunnen denken, en ook inzicht willen verkrijgen in zichzelf. Er is ook flink wat
motivatie voor nodig.
>>PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE
Psychoanalytische psychotherapie is gebaseerd op psychoanalyse, maar heeft een aantal dingen
weggelaten, zoals de hevige focus op tranference, het gebruik van de bank, en de analyse van
psychodynamiek. Interpretatie is nog steeds een belangrijk onderdeel.
Ook deze therapie kan onderverdeeld worden in expressieve en ondersteunende therapie:
Expressieve psychotherapie:
Is vooral gericht op interpretatie, confrontatie en verheldering. De nadruk ligt minder op de
reconstructie van het verleden en de jeugd, en des te meer op het huidige functioneren.
Ondersteunende psychotherapie:
Het doel is om cliënten te helpen omgaan met moeilijke periodes, en de emoties die daarbij komen
kijken. Het praten over allerlei zaken is in deze vorm van therapie niet bedoeld om inzicht te
verkrijgen, maar om de angst en spanning te verlichten. Men moet altijd oppassen dat de cliënt niet te
zeer op de therapeut gaat leunen en afhankelijk wordt.
>>PROBLEMEN
Het grootste probleem van dit soort therapieën is dat ze veel tijd, geld en training kosten. De huidige
gezondheidszorg is gericht op het zo snel en goedkoop mogelijk behandelen van patiënten, en daar
valt psychoanalytische therapie niet onder. Ook valt men liever terug op empirisch ondersteunde
therapieën, waarvan het effect bewezen is. Een onderzoek om de effectiviteit van psychoanalyse te
toetsen is duur, omdat psychoanalyse zoveel tijd kost.
Het is dus nodig om in de toekomst wat meer ondersteunende data te verzamelen, omdat de
psychoanalyse anders steeds meer uit het veld verdwijnt.
>>GEDRAGSTHERAPIE
Deze vorm van therapie is gebaseerd op het behaviorisme. Het behaviorisme stamt uit het begin van
de 20ste eeuw, als reactie op de in die tijd prominente introspectie. John B. Watson, de ‘vader’ van
het behaviorisme, vond dat je alleen uitspraken kon doen die gebaseerd zijn op waarnemingen.
>>SYSTEMATISCHE DESENTISATIE
Systematische desentisatie is een gedragstherapie die verloopt in drie stappen:
1)relaxatie: de cliënt wordt in een volledig ontspannen toestand gebracht
2)er wordt een hiërarchische lijst opgesteld van niet zo heel eng naar steeds enger
3)er wordt begonnen met desentisatie, waarbij de ontspannen toestand werkt als een buffer (dit heet
reciprocal inhibition). De cliënt gaat in gedachten door de hele lijst heen, waarbij hij zich situaties
voorstelt in gedachten (hij wordt dus niet geconfronteerd met echte objecten)
Als hulp bij het ontspannen kan medicatie gebruikt worden, bijv. Valium. Hierdoor kan ook het
ontspanningsproces aan het begin wat verkort worden. Als voorwaarde voor deze therapie moet er
een duidelijk en concreet object zijn waar de angst op gericht is (bijvoorbeeld spinnen). Ook
obsessies, compulsies en sommige seksuele stoornissen kunnen verholpen worden door middel van
systematische desentisatie.
78
>>THERAPEUTIC GRADED EXPOSURE
Dit komt op hetzelfde neer als systematische desentisatie, maar in dit geval is er geen ontspanning vooraf, en
wordt er gebruik gemaakt van echte objecten of situaties. De blootstelling verloopt wel hiërarchisch.
>>FLOODING
Dit is hetzelfde als graded exposure, behalve dat het niet hiërarchisch verloopt. Er is ook geen ontspanning
vooraf. Omdat het ontsnappen van de enge stimulus gezien wordt als conditionerend, zorgt de therapeut
ervoor dat de cliënt niet kan ontsnappen van de stimulus. Bij imaginal flooding stelt de cliënt zich de stimulus
in gedachten voor.
>>PARTICIPANT MODELING
Hierbij kijkt de cliënt eerst naar een participant die het ‘enge’ gedrag uitvoert of de enge stimulus
benadert, waarna de cliënt het nadoet. Een variant hierop is behavioral rehearsal, waarbij de cliënt
een enge situatie eerst met de therapeut oefent, om het daarna zelf te doen (denk aan sociale fobie).
>>BLOOTSTELLING AAN STIMULI IN VIRTUAL REALITY
Door deze nieuwe techniek (virtual reality) is het mogelijk om clientenn virtueel bloot te stellen aan de
stimuli. Dit is voor allerlei soorten angst toe te passen, waaronder vliegangst en agorafobie.
>>ASSERTIVITEITSTRAINING
Hierbij leert de cliënt sociale vaardigheden en het leren uiten van hun gedachten en meningen,
evenals omgaan met situaties die de cliënt eng vindt (boodschappen doen, solliciteren, etc.).
>>AVERSIETHERAPIE
Hierbij wordt ongewenst gedrag ‘bestraft’ door middel van elektrische schokjes, middelen die
braakneigingen opwekken, afkeuring door iemand anders, etc. Het wordt toegepast bij
alcoholmisbruik, parafilieën en andere gedragingen die impulsief of compulsief zijn. Deze vorm van
therapie wil niet altijd even goed werken.
>>EYE MOVEMENT DESENTISATION AND REPROCESSING (EMDR)
Saccadische oogbewegingen zijn heen en weer gaande bewegingen van de ogen wanneer een
persoon een object volgt wat heen en weer bewogen wordt. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer
men een persoon deze oogbewegingen laat maken wanneer hij aan een traumatische ervaring denkt,
de ervaring met minder angst gepaard gaat dan normaal. Men houdt dan bijvoorbeeld een vinger voor
de ogen van de cliënt en beweegt deze heen en weer terwijl de cliënt aan een traumatische ervaring
denkt. Deze vorm van therapie is redelijk nieuw, en wordt wel toegepast bij posttraumatische
stressstoornis.
>>POSITIEVE REINFORCEMENT
Hierbij geeft men cliënten een beloning voor goed gedrag. Dit gebeurt vaak in klinieken en gevangenissen.
>>DIALECTICAL BEHAVIORAL THERAPY (DBT)
Deze vorm van therapie wordt wel gebruikt bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis en
parasuïcidale neigingen (zelfmutulatie). Het is deels gebaseerd op Oosterse filosofische denkwijzen
(bijv. Zen), en gaat er vanuit dat deze patiënten zwak zijn, en aangesterkt moeten worden. Gewerkt
wordt aan het zelfvertrouwen, interpersoonlijke vaardigheden, en verminderen van zelf-destructief
gedrag. Dit wordt bereikt door middel van o.a. adviezen, metaforen, verhalen, confrontaties, etc.
Volgens de behavioristische leer gaat DBT er vanuit dat al het negatieve gedrag aangeleerd en
beloond is, en dat het op die manier ook veranderd kan worden.
>>COGNITIEVE THERAPIE
Cognitieve therapie is ontwikkeld door Aaron Beck, en is vooral bedoeld voor de behandeling van
depressie, maar kan ook toegepast worden op andere stoornissen. Volgens de cognitieve theorie is
depressie het gevolg van negatieve cognities over jezelf, de wereld en de toekomst (cognitieve
triade). Deze negatieve cognities initiëren depressie en houden deze ook in stand. Het doel van
therapie is:
1)Het identificeren van deze negatieve cognities en toetsen aan de werkelijkheid
2)Het ontwikkelen van alternatieve cognities en meer flexibele schema’s
3)Het oefenen in het toepassen van deze nieuwe cognities en bijbehorende gedragingen
>>TECHNIEKEN
Cognitieve therapie is kortdurend (maximaal 25 weken). De therapeut moet warmte uitstralen, begrip
hebben voor de levenservaringen van de cliënt, en eerlijk zijn tegenover zichzelf en cliënt. Tussen
therapeut en cliënt is een samenwerkingsverband.
Cognitieve therapie heeft drie componenten:
Didactische aspecten:
Hierbij legt de therapeut alles uit over de cognitieve theorie: de cognitieve triade, hoe negatieve
cognities depressie veroorzaken, en de behandeling ervan.
Cognitieve technieken:
79
Dit zijn er vier:
1)herkennen van automatische gedachten gedachten zoals “iedereen denkt dat ik dom ben”. Op deze
automatische gedachten is de rest van de behandeling gebaseerd.
2)testen van de automatische gedachten:
samen met de cliënt bekijken hoe onrealistisch deze gedachten zijn, en of ze wel functioneel zijn
3)herkennen van verkeerde aannames:
als gevolg van het identificeren van negatieve gedachten, komen vaak deze aannames naar boven, zoals “ik
moet perfect zijn om gelukkig te worden”
4)testen van de verkeerde aannames:
komt overeen met het testen van de automatische gedachten
Gedragstechnieken:
De verkeerde gedachten en aannames moeten veranderd worden. Dit gaat hand in hand met
gedragstherapie: het bijhouden van een dagboek, plannen van activiteiten, maken van huiswerk, etc.
>>EFFECTIVITEIT
Cognitieve therapie wordt momenteel gezien als de meest effectieve vorm van psychotherapie in de
behandeling van depressie. In het geval van zware depressie kan ze gecombineerd worden met
farmacotherapie, of dienen als ondersteuning van de farmacotherapie (vooral bij gebruik van Lithium,
wat veel bijwerkingen kent).
>>HYPONOSE
Hypnose kan gezien worden als een veranderde staat van bewustzijn, waarin de cliënt zich
automatisch lijkt te bewegen, en aanwijzingen van de therapeut ‘automatisch’ opvolgt. De aandacht is
naar binnen toe gericht, als een soort dagdromen. In de hersenen is een staat van hypnose niet te
herkennen. Er is tijdens hypnose bijvoorbeeld geen sprake van veranderde alfa golven, zoals tijdens
de slaap. Vaak vinden mensen het leuk om te horen dat ze uit zichzelf ook in een staat van hypnose
kunnen komen, bijvoorbeeld als ze naar huis fietsen en zo diep in gedachten zijn verzonken dat ze
eigenlijk ‘automatisch’ handelen.
>>TRANCE
Mensen onder hypnose zijn zogezegd in een staat van trance. Deze trance kan licht, gemiddeld of
diep zijn. In een lichte trance voelt men zich ontspannen en licht. In een gemiddelde trance is er
sprake van een verminderde pijnwaarneming en gedeeltelijke of volledige amnesie. Een diepe trance
wordt geassocieerd met verminderde visuele en auditorische waarneming en gehele of gedeeltelijke
verdoving.
>>HYPNOTHERAPIE
In een staat van hypnose kunnen mensen zich vaak dingen herinneren die ze zich eerst niet konden
herinnen. Ook kunnen ze terug gaan in het verleden, en dingen uit de kindertijd bovenhalen. Vaak
herleven ze gebeurtenissen met dezelfde intensiteit alsof het echt is. het naar boven halen van
herinneringen naar het bewustzijn, kan vervelend zijn voor cliënten. Hypnose kan op deze manier
bijdragen aan de behandeling van geheugenstoornissen en dissociatieve fugue.
Verder kan hypnose nuttig zijn in de behandeling van alcohol- en nicotineverslaving, zwaarlijvigheid,
pijnstoornis, astma, etc. Ook worden er wel operaties uitgevoerd met alleen gebruik van hypnose,
zonder anesthesie.
Hypnose werkt niet bij iedereen, je moet er wel een beetje voor openstaan. Ook worden patiënten
soms erg afhankelijk van de therapeut na hypnose, en ze zijn erg beïnvloedbaar. Daar moet men wel
mee oppassen.
>>PSYCHOTHERAPIE GECOMBINEERD MET FARMACOTHERAPIE
Deze combinatie kan op twee manieren tot stand komen. Door farmaceutische behandeling te
ondersteunen met psychotherapie, of door een psychotherapeutische behandeling echt te combineren
met een farmacotherapie.
>>PSYCHOTHERAPEUTISCH MANAGEMENT
Hierbij wordt psychotherapie gebruikt als ondersteuning van de farmacotherapie. Dat dit belangrijk is,
blijkt alleen al uit het feit dat placebo effecten bestaan. Dat patiënten beter worden, ondanks gebruik
van placebo’s, kan verschillende oorzaken hebben:
1)alleen al doordat de arts de cliënt om een symptoombeschrijving vraagt, wordt de cliënt zich zelf bewust
van de symptomen
80
en krijgt inzicht in zijn klachten. Dit inzicht alleen kan al tot verbetering leiden
2)het luisterend oor van de arts biedt emotionele steun aan de cliënt, waardoor deze zich beter voelt
3)zgn transference cure: de cliënt wordt beter om de (autoritaire) arts een plezier te doen
Therapeutische ondersteuning van farmacotherapie is ook vooral belangrijk om te zorgen dat de cliënt
zich aan de behandeling houdt. Als de cliënt de arts als een enge, afstandelijke man beschouwt, is
deze minder snel geneigd om zich aan zijn voorschriften te houden. Daarnaast kunnen mensen bang
zijn voor de medicatie zelf of voor bijwerkingen. De arts kan deze angst verminderen of voorkomen.
Het is dus belangrijk dat er een goede band is tussen behandelend arts en cliënt.
>>MEDICATIE IN COMBINATIE MET PSYCHOTHERAPIE
De combinatie van psychotherapie met medicatie is tegenwoordig vrij normaal, en wordt vaak
gebruikt. In veel gevallen blijkt het de uitkomsten te verbeteren. Een aantal voorbeelden:
Schizofrenie:
Hierbij leidt de combinatie van psycho-educatieve gezinstherapie met antipsychotische middelen tot
een sterk verminderde kans op terugval bij schizofrenie patiënten. Vooral in gezinnen met hoge EE10
kan psycho-educatie een groot verschil maken
Depressie:
Het schijnt dat farmacotherapie in combinatie met psychotherapie leidt tot een bredere verbetering van
patiënten. Een voorbeeld: bij gebruik van het middel Aventyl in combinatie met interpersoonlijke
therapie worden patiënten niet alleen minder depressief, maar zijn ze ook beter in staat om relaties
aan te gaan.
Bipolaire I stoornis:
Bij deze stoornis kan individuele psychotherapie leiden tot een beter inzicht in de stoornis (veel
patiënten zijn van mening dat manische episoden bij hun persoonlijkheid horen), en kan ervoor zorgen
dat patiënten zich beter aan hun voorgeschreven medicatie houden. Gezinstherapie kan helpen om
terugval te voorkomen.
Paniekstoornis:
Een combinatie van cognitieve-gedragstherapie en Trofanil leidt tot verbeterde langetermijneffecten.
Obsessief-compulsieve stoornis:
Deze patiënten hebben vaak de neiging om meteen terug te vallen wanneer ze stoppen met de
medicatie (meestal SSRI’s). Gedragstherapie kan de uitkomst op lange termijn mogelijk verbeteren.
Verslaving aan een middel:
Zowel medicatie als psychotherapie werken goed, maar mogelijk is de uitkomst beter wanneer een
combinatie van beiden gebruikt wordt.
ADHD:
Bij deze patiënten helpt psychotherapie niet in symptomenreductie, maar biedt alsnog wel betere
uitkomsten in het algemeen functioneren van deze mensen.
Eetstoornissen:
Ook bij deze stoornis werkt een combinatie van cognitieve-gedragstherapie en medicatie beter dan
één van de therapieën alleen.
Borderline persoonlijkheidsstoornis:
Hoewel bekend is dat zowel farmacotherapie als psychotherapie vrij goed werken, is er weinig bekend
over de combinatie van die twee.
10 Expressed Emotion: hiermee wordt met name vijandigheid en overbetrokkenheid met de patiënt bedoeld
>>TOEPASSING IN DE PRAKTIJK
In de praktijk zijn er in principe twee modellen van behandeling die toegepast kunnen worden:
De medicatie en psychotherapie worden door één persoon voorgeschreven (een psychiater)
De medicatie en psychotherapie worden door verschillende personen toegeschreven (meestal een
psychiater en een psycholoog).
Voor de patiënt is het vaak wel fijn dat er één behandelend arts is. Verzekeringen willen dit echter
soms niet, omdat een psychiater duurder is dan een psycholoog. In dat geval is de psycholoog
verantwoordelijk voor de psychotherapie. Het kan ook zijn dat er tijdens psychotherapie bij een
psycholoog, problemen optreden zoals angst of depressie, die met medicijnen behandeld kunnen
worden. Een psychiater moet er dan bij komen om de medicatie voor te schrijven.
In het geval van behandeling door één persoon, kan het echter ook moeilijk zijn om tijdens een
gesprek ‘om te schakelen’ naar het praktische gedeelte wat betreft de medicatie.
81