Cruyff Courts Quick Scan

Aanmeldformulier - Cruyff Court Quick Scan
DIT FORMULIER DIENT INGEVULD TE WORDEN DOOR EEN AMBTENAAR VAN DE BEOOGDE
GEMEENTE
Alle overige geïnteresseerden kunnen contact opnemen met de accountmanagers van de
Stichting Johan Cruyff Foundation.
Naam aanvrager:
Gemeente:
Afdeling:
Functie:
Telefoon:
Emailadres:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
In dit document kunt u de gegevens invullen die van belang zijn voor de aanvraag van een Cruyff Court.
Ten eerste vult u de contactgegevens van de leden van het projectteam in.
Ten tweede vragen wij u het daadwerkelijke aanmeldformulier, de zogeheten Quick Scan, omtrent de
mogelijke locaties van het Cruyff Court in uw gemeente in te vullen.
U kunt dit document opslaan en mailen naar Ivo Smit of Ilja van Holsteijn op [email protected] of
[email protected].
De in het document aangegeven criteria hebben betrekking op de mate van geschiktheid van de
potentiële locatie van het Cruyff Court. Wij verzoeken u bij uw aanvragen reeds deze criteria te toetsen
aan de locatie, variërend van 1 (niet goed) tot 5 (zeer goed) en verder de open vragen zo volledig
mogelijk in te vullen.
Wij verzoeken u meerdere locaties binnen de gemeente aan te dragen waaruit in overleg tussen de
gemeente en de stichting de meeste geschikte zal worden gekozen. Tevens dient u per aangedragen
locatie een aantal foto’s van de desbetreffende locatie mee te sturen.
Voor vragen kunt ons telefonisch bereiken via 020-3057766
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
Projectteam Cruyff Court
Gemeente
:
…………………………………………
1.
Functie
2.
Functie
3.
Functie
Jongerenwerk/Sportbuurtwerk
:
…………………………………………
1.
Functie
2.
Functie
3.
Functie
Sportvereniging
:
………………………………
1.
Functie
2.
Functie
3.
Functie
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
Projectleider:
Naam:
______
Telefoon:
Email:
De contactpersoon wordt door een van de accountmanagers van de Johan Cruyff Foundation gebeld
voor het maken van een afspraak.
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
POTENTIËLE LOCATIES
LOCATIE 1
PLAATS: ……………………………………….
LOCATIENAAM (WIJK/BUURT): …………………………….
STRAAT: …………………………………
INWONERSAANTAL GEMEENTE:
…………
INWONERSAANTAL WIJK / BUURT:
…………
AANTAL INWONERS ONDER DE 23 JAAR IN DE WIJK / BUURT
…………
AFSTAND TOT HET DICHTSTBIJZIJNDE CRUYFF COURT (+/-):
…………
LIGT DE LOCATIE MIDDEN IN DE WIJK:
4
5
1
2
3
OPENBAAR TOEGANKELIJK:
4
5
1
2
3
VOLDOENDE RUIMTE:
4
5
1
2
3
SCHOLEN IN DIRECT NABIJHEID:
5
1
2
3
4
TOEZICHT:
5
1
2
3
4
FINANCIËLE ZEKERHEID:
5
1
2
3
4
1
2
3
MULTICULTURELE SAMENSTELLING
4
5
IS ER DRAAGVLAK IN DE WIJK?
JA / NEE / NOG NIET GEPOLST*
IS ER SPORTBUURTWERK IN DE WIJK?
JA / NEE*
IS ER JONGERENWERK ACTIEF IN DE WIJK?
JA / NEE*
IS DE LOCATIE AANGEMERKT ALS AANDACHTSWIJK DOOR DE RIJKSOVERHEID?
JA / NEE*
IS ER BESTEMMINGSPLAN WIJZIGING NODIG VOOR HET CRUYFF COURT
JA / NEE*
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
GAAT HET CRUYFF COURT ONDERDEEL UITMAKEN VAN EEN MULTIFUNCTIONEEL
SPORTPLEIN?
JA / NEE*
ZO JA, WELKE SPORTEN KUNNEN NAAST VOETBAL NOG MEER BEOEFEND WORDEN:
 BASKETBAL
 ATLETIEK
 TENNIS
 TAFELTENNIS
 JEU DE BOULES
 ANDERS, NL…….
JA / NEE*
JA / NEE*
JA / NEE*
JA / NEE*
JA / NEE*
WORDEN DE BESTAANDE SPORTVOORZIENING OOK AANGEPAKT IN DIT PROJECT?
JA / NEE*
AANTAL SCHOLEN IN DE WIJK:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE BASISSCHOOL:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE MIDDELBARE SCHOOL:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE BUURT- OF JONGERENCENTRUM
…………
AFSTAND TOT DE WONINGEN:
…………
AANTAL OPENBARE SPEELVOORZIENINGEN IN DE WIJK:
…………
AANTAL SPORTVERENIGINGEN IN DE WIJK
…………
AANTAL VOETBALVERENIGINGEN IN DE WIJK
…………
PERCENTAGE KINDEREN OP SPORTVERENIGING
…………
HOEVEEL RUIMTE IS ER OP DE LOCATIE? (Lengte x Breedte in meters)
…………
OP EEN CRUYFF COURT IS DE INZET VAN MINIMAAL 6 UUR AAN ACTIVITEITEN
(VAN APRIL T/M OKTOBER) VEREIST. IS DEZE INZET GEGARANDEERD?
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
JA / NEE*
Achtergrond van de wijk:
Waarom hier een Cruyff Court?
Welke PARTIJEN worden betrokken bij de activiteiten?
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
LOCATIE 2
PLAATS: ……………………………………….
LOCATIENAAM (WIJK/BUURT): …………………………….
STRAAT: …………………………………
INWONERSAANTAL GEMEENTE:
…………
INWONERSAANTAL WIJK / BUURT:
…………
AANTAL INWONERS ONDER DE 23 JAAR IN DE WIJK / BUURT
…………
AFSTAND TOT HET DICHTSTBIJZIJNDE CRUYFF COURT (+/-):
…………
LIGT DE LOCATIE MIDDEN IN DE WIJK:
4
5
1
2
3
OPENBAAR TOEGANKELIJK:
4
5
1
2
3
VOLDOENDE RUIMTE:
4
5
1
2
3
SCHOLEN IN DIRECT NABIJHEID:
5
1
2
3
4
TOEZICHT:
5
1
2
3
4
FINANCIËLE ZEKERHEID:
5
1
2
3
4
1
2
3
MULTICULTURELE SAMENSTELLING
4
5
IS ER DRAAGVLAK IN DE WIJK?
JA / NEE / NOG NIET GEPOLST*
IS ER SPORTBUURTWERK IN DE WIJK?
JA / NEE*
IS ER JONGERENWERK ACTIEF IN DE WIJK?
JA / NEE*
IS DE LOCATIE AANGEMERKT ALS AANDACHTSWIJK DOOR DE RIJKSOVERHEID?
JA / NEE*
IS ER BESTEMMINGSPLAN WIJZIGING NODIG VOOR HET CRUYFF COURT
JA / NEE*
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
GAAT HET CRUYFF COURT ONDERDEEL UITMAKEN VAN EEN MULTIFUNCTIONEEL
SPORTPLEIN?
JA / NEE*
ZO JA, WELKE SPORTEN KUNNEN NAAST VOETBAL NOG MEER BEOEFEND WORDEN:
 BASKETBAL
 ATLETIEK
 TENNIS
 TAFELTENNIS
 JEU DE BOULES
 ANDERS, NL…….
JA / NEE*
JA / NEE*
JA / NEE*
JA / NEE*
JA / NEE*
WORDEN DE BESTAANDE SPORTVOORZIENING OOK AANGEPAKT IN DIT PROJECT?
JA / NEE*
AANTAL SCHOLEN IN DE WIJK:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE BASISSCHOOL:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE MIDDELBARE SCHOOL:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE BUURT- OF JONGERENCENTRUM
…………
AANTAL OPENBARE SPEELVOORZIENINGEN IN DE WIJK:
…………
AANTAL SPORTVERENIGINGEN IN DE WIJK
…………
AANTAL VOETBALVERENIGINGEN IN DE WIJK
…………
PERCENTAGE KINDEREN OP SPORTVERENIGING
…………
HOEVEEL RUIMTE IS ER OP DE LOCATIE? (Lengte x Breedte in meters)
…………
OP EEN CRUYFF COURT IS DE INZET VAN MINIMAAL 6 UUR AAN ACTIVITEITEN
(VAN APRIL T/M OKTOBER) VEREIST. IS DEZE INZET GEGARANDEERD?
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
JA / NEE*
Achtergrond van de wijk:
Waarom hier een Cruyff Court?
Welke PARTIJEN worden betrokken bij de activiteiten?
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
LOCATIE 3
PLAATS: ……………………………………….
LOCATIENAAM (WIJK/BUURT): …………………………….
STRAAT: …………………………………
INWONERSAANTAL GEMEENTE:
…………
INWONERSAANTAL WIJK / BUURT:
…………
AANTAL INWONERS ONDER DE 23 JAAR IN DE WIJK / BUURT
…………
AFSTAND TOT HET DICHTSTBIJZIJNDE CRUYFF COURT (+/-):
…………
LIGT DE LOCATIE MIDDEN IN DE WIJK:
4
5
1
2
3
OPENBAAR TOEGANKELIJK:
4
5
1
2
3
VOLDOENDE RUIMTE:
4
5
1
2
3
SCHOLEN IN DIRECT NABIJHEID:
5
1
2
3
4
TOEZICHT:
5
1
2
3
4
FINANCIËLE ZEKERHEID:
5
1
2
3
4
1
2
3
MULTICULTURELE SAMENSTELLING
4
5
IS ER DRAAGVLAK IN DE WIJK?
JA / NEE / NOG NIET GEPOLST*
IS ER SPORTBUURTWERK IN DE WIJK?
JA / NEE*
IS ER JONGERENWERK ACTIEF IN DE WIJK?
JA / NEE*
IS DE LOCATIE AANGEMERKT ALS AANDACHTSWIJK DOOR DE RIJKSOVERHEID?
JA / NEE*
IS ER BESTEMMINGSPLAN WIJZIGING NODIG VOOR HET CRUYFF COURT
JA / NEE*
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
GAAT HET CRUYFF COURT ONDERDEEL UITMAKEN VAN EEN MULTIFUNCTIONEEL
SPORTPLEIN?
JA / NEE*
ZO JA, WELKE SPORTEN KUNNEN NAAST VOETBAL NOG MEER BEOEFEND WORDEN:
 BASKETBAL
JA / NEE*
 ATLETIEK
JA / NEE*
 TENNIS
JA / NEE*
 TAFELTENNIS
JA / NEE*
 JEU DE BOULES
JA / NEE*
 ANDERS, NL…….
WORDEN DE BESTAANDE SPORTVOORZIENING OOK AANGEPAKT IN DIT PROJECT?
JA / NEE*
AANTAL SCHOLEN IN DE WIJK:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE BASISSCHOOL:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE MIDDELBARE SCHOOL:
…………
AFSTAND TOT DICHTSTBIJZIJNDE BUURT- OF JONGERENCENTRUM
…………
AANTAL OPENBARE SPEELVOORZIENINGEN IN DE WIJK:
…………
AANTAL SPORTVERENIGINGEN IN DE WIJK
…………
AANTAL VOETBALVERENIGINGEN IN DE WIJK
…………
PERCENTAGE KINDEREN OP SPORTVERENIGING
…………
HOEVEEL RUIMTE IS ER OP DE LOCATIE? (Lengte x Breedte in meters)
…………
OP EEN CRUYFF COURT IS DE INZET VAN MINIMAAL 6 UUR AAN ACTIVITEITEN
(VAN APRIL T/M OKTOBER) VEREIST. IS DEZE INZET GEGARANDEERD?
* Doorstrepen wat niet van toepassing is
JA / NEE*
Achtergrond van de wijk:
Waarom hier een Cruyff Court?
Welke PARTIJEN worden betrokken bij de activiteiten?
* Doorstrepen wat niet van toepassing is