Leerlijn Interculturalisatie en diversiteit

VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Leerlijn Interculturalisatie en diversiteit
Werkdocument
Opdrachtgever: prof.dr. G. Croiset
Opdrachtnemer: dr. S. Peerdeman
Auteur: dr. Petra Verdonk
Versie 12 februari 2014
Status: vorige versie 18-7-2013 voorgelegd aan Bachelor- en Masterraad
1
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Voorwoord
Interculturalisatie van de gezondheidszorg is een actueel thema. Naast een grote culturele diversiteit
van patiënten wordt ook de studenten- en de artsenpopulatie steeds diverser. Belangrijke reden om
aandacht te besteden aan interculturalisatie en diversiteit is dan ook sociale rechtvaardigheid: het
verbeteren van toegang en kwaliteit van zorg voor een diverse patiëntenpopulatie.
In deze leerlijn wordt vastgelegd op welke wijze interculturalisatie en diversiteit longitudinaal door
het onderwijs kunnen worden getrokken, op een wijze die aansluit bij vervolgopleidingen tot
specialist. Het huidige onderwijs op het gebied van interculturalisatie en diversiteit in VUmc is zoveel
mogelijk in kaart gebracht, en dit stuk geeft de visie en doelstellingen van interculturalisatie en
diversiteit in het geneeskundeonderwijs in het VUmc weer.
VUmc, februari 2014
Deze leerlijn is tot stand gekomen dankzij de bijdrage van: prof.dr. Henk Groenewegen, dr. Hester
Daelmans, dr. Saskia Peerdeman, drs. Marian de Haan, dr. Marianne van Elteren, drs. Reina
Steenwijk, drs. Margreet Stolper, dr. Veronica Selleger, prof.dr. Gerda Croiset, dr. Rashmi Kusurkar,
dr. Arko Oderwald, prof.dr. Tineke Abma, prof.dr. Guy Widdershoven, dr. Franciska Koens, Veerle
Krajenbrink, drs. Lina Issa, drs. Sandra Boer, prof.dr. Marie-Louise Essink-Bot, dr. Jeanine Suurmond,
dr. Waiel Alkhateeb, en vele, vele anderen. Mijn dank is groot.
2
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Inhoudsopgave
1. Inleiding en visie
4
2. Algemene doelstellingen
5
2.1. Culturele competentie
2.2. Relatie met de competenties en eindtermen Raamplan
3. Framework
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
5
5
7
Literatuur
Leerdoelen toegelicht
Onderwijsmethoden
Relatie tot de medische vervolgopleidingen
4. Curriculum nu en straks
7
8
12
12
14
4.1. Inleiding
4.2. Curriculum nu
4.3. Curriculum straks
4.3. Evaluatie en kwaliteitsborging
4.4. Conclusie
14
14
18
20
20
5. Literatuur
21
Appendix
23
1.
2.
3.
4.
5.
6.
23
26
29
31
32
33
Interviews met sleutelfiguren VUmc
Interculturalisatie van het opleidingsklimaat en de zorg
Gerealiseerd of in ontwikkeling
Voorstel leerstofverdeling tekstboek
Tijdlijn implementatie
Evaluatie en kwaliteitsborging
3
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
1. Inleiding en visie
De leerlijn Interculturalisatie en diversiteit in het VUmc geneeskundeonderwijs is onderdeel van de
onderwijslijn Professionele Ontwikkeling. Doel van deze onderwijslijn is een integratie tussen
verschillende competenties van aanstaand artsen, omdat deze in de beroepsuitoefening gelijktijdig
en geïntegreerd in een authentieke context moeten worden uitgeoefend (Peerdeman, 2013). De
leerlijn Interculturalisatie en diversiteit is ingebed in het Raamplan 2009 en het VUmc-compas. In de
VUmc Zelfevaluatie 2011 wordt interculturalisatie genoemd als een van de ambities voor de
artsopleiding in VUmc. In deze leerlijn wordt de visie op interculturalisatie en diversiteit beschreven,
welke thema’s in het onderwijs zijn opgenomen en eventueel moeten worden ingevlochten, op
welke wijze, en in welke rol van de arts zij passen (competenties).
Kwaliteit van zorg en toegang tot zorg voor een pluriforme patiëntenpopulatie en sociale
rechtvaardigheid zijn belangrijke redenen om aandacht te besteden aan interculturalisatie in de
gezondheidszorg (Kumagai & Lypson, 2009; Verdonk et al., 2009a). Naast een grote culturele
diversiteit van de patiëntenpopulatie in Nederland, wordt ook de studentenpopulatie aan
Nederlandse medische opleidingen steeds diverser. Op dit moment is de ratio vrouw-man onder
geneeskundestudenten 2:1 en de etnische diversiteit onder studenten neemt toe in het bijzonder in
het westen van Nederland (Abma & Tjitra, 2011). Veranderingen in de studentenpopulatie
stimuleren medische opleidingen om aandacht te besteden aan onder andere culturele achtergrond
in gelijke kansenbeleid (BMA, 2009) en de toenemende diversiteit onder zowel studenten en
patiënten vraagt om een kritische analyse van de inhoud van het geneeskundeonderwijs (Saha et al.,
2008). Het grote aantal vrouwelijke studenten op geneeskundeopleidingen en het toenemende
aantal vrouwelijke artsen heeft positief bijgedragen aan de integratie van sekseverschillen in
gezondheid en ziekte in het geneeskundeonderwijs (Verdonk et al., 2008, 2009b). Op vergelijkbare
wijze zijn medische opleidingen met een grotere culturele diversiteit onder geneeskundestudenten
eerder geneigd om aandacht te besteden aan interculturalisatie van het medische onderwijs, hoewel
dit verband niet eenduidig is (Van Wieringen et al., 2003; Verdonk et al., 2009b). De culturele
diversiteit van geneeskundestudenten hangt positief samen met de mate waarin studenten zichzelf
in staat achten om gezondheidszorg te bieden aan patiënten uit minderheidsgroepen, en hoewel
grotere studentenaantallen nodig zijn, is dat niet voldoende om aandacht voor cultuur bij
aankomend artsen te bewerkstelligen. Bovendien blijft stereotypering een valkuil (Abma & Tjitra,
2010; Seeleman et al., 2011; Verdonk & Abma, 2013). Curriculumevaluaties in Nederland laten ook
zien dat de integratie van gender en cultuur in het medische onderwijs veelal samengaat met het
over het hoofd zien van het thema sociale rechtvaardigheid (Verdonk et al. 2009b; Abma & Tjitra,
2010) en geneeskundestudenten zien adequate en toegankelijke gezondheidszorg niet allemaal als
mensenrecht (Saha et al., 2008). In VUmc is een lange traditie van aandacht voor culturele diversiteit,
inclusief religieuze diversiteit. Andere belangrijke aspecten van diversiteit in het bijzonder zijn
sekse/gender en sociaal-economische status/klasse. Andere aspecten zoals seksuele oriëntatie
kunnen via deze hoofdthema’s worden meegenomen.
Aandacht voor culturele en andere aspecten van diversiteit in de geneeskundeopleiding is
noodzakelijk om goede kwaliteit van zorg te kunnen bieden aan een cultureel en anderszins diverse
patiëntenpopulatie, en door een cultureel diverse artsenpopulatie. Competente artsen op dit gebied
zijn in staat tot kritische zelfreflectie, hebben aandacht voor en kennis van culturele en andere
verschillen in communicatie, beschikken over kennis van culturele, etnische en religieuze diversiteit
en andere aspecten van diversiteit in relatie tot gezondheidsverschillen en sociale ongelijkheid, en
kunnen dit toepassen in de praktijk.
4
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
2. Algemene doelstellingen
2.1 Culturele competentie
In het Raamplan 2009 wordt aandacht voor en kennis van culturele diversiteit gezien als aspect van
professioneel gedrag, noodzakelijk om adequaat te kunnen functioneren als arts (Van Herwaarden et
al., 2009). Omdat interculturalisatie een longitudinale leerlijn is van bachelor tot nascholing, is het
van belang dat hier aandacht aan wordt besteed op verschillende niveaus:
1) het curriculum met als doelstelling de culturele competentie van aanstaand artsen te vergroten,
2) een inclusief opleidingsklimaat dat gelijke kansen biedt en waarin in- en uitsluitingsmechanismen
worden opgeheven, en
3) interculturalisatie van de zorg in het VUmc voor de training in cultureel competente
patiëntenzorg, rolmodellen, en voor een inclusief opleidingsklimaat voor co-assistenten en AIOS.
In deze onderwijsleerlijn staat het eerste niveau, curriculuminhoud, centraal. De algemene
doelstellingen van de leerlijn zijn het opleiden tot competente artsen die:
1) kennis hebben van de relatie tussen culturele, etnische en religieuze diversiteit en andere
aspecten van diversiteit (m.n. gender en klasse) en gezondheid(sverschillen) en/of ongelijkheid
en deze kunnen toepassen in de medische praktijk
2) aandacht hebben voor en kennis hebben van cultuur-, gender-, en klasseverschillen in
communicatie en arts-patiëntinteractie, en deze kunnen hanteren in de medische praktijk, en
3) in staat zijn tot kritische zelfreflectie.
Deze algemene doelstellingen worden in hoofdstuk 3 in detail uitgewerkt.
2.2 Relatie met de competenties en eindtermen Raamplan 2009
De leerlijn Interculturalisatie en diversiteit heeft nauwe relaties met alle rollen van het Raamplan en
het VUmc compas, maar met enkele rollen in het bijzonder (zie tabel 1). Van de arts als Medisch
Deskundige wordt verwacht dat hij/zij diagnostische, therapeutische, prognostische en op het
individu gerichte preventieve vaardigheden kan toepassen op een effectieve en moreel
verantwoordelijke wijze, waarbij rekening wordt gehouden met sekse, leeftijd, levensfase, en
culturele achtergrond (Van Herwaarden et al., 2009). In de rol van Gezondheidsbevorderaar is
interculturalisatie en diversiteit impliciet aanwezig. Afgestudeerde artsen tonen begrip voor factoren
die gezondheid beïnvloeden, waaronder gedragsmatige factoren, genetische aspecten,
psychosociale, economische en biologische factoren (‘herkent risicovolle determinanten van
gezondheid op het niveau van het individu, patiëntengroepen en maatschappij’). Wat betreft de rol
van Beroepsbeoefenaar kunnen artsen omgaan met etnische, culturele, en sociale achtergronden die
invloed hebben op de gezondheidszorg voor individuen in de Nederlandse samenleving, als element
van kwaliteit van zorg (Van Herwaarden et al., 2009). Als Communicator kan de arts omgaan met
diverse patiëntengroepen: kinderen, ouderen, mannen en vrouwen, en patiënten met verschillende
culturele achtergronden (Selleger, 2005). Ook het kunnen omgaan met interculturele situaties in de
zorg, en het zich bewust zijn van etnische achtergronden en culturele en maatschappelijke thema’s
zijn van belang voor de Communicator. Deze deelcompetentie is ook opgenomen in de Reflector en
de Beroepsbeoefenaar. Als Reflector is de arts tevens in staat de eigen interpersoonlijke sterktes en
zwaktes in cross-culturele situaties te evalueren (Selleger, 2005). Om als arts te kunnen
samenwerken met cultureel diverse collega’s op verschillende niveaus en van verschillende
disciplines toont de arts het vermogen om de mening van andere teamleden te accepteren, te
overwegen, en te respecteren alvorens tot besluitvorming te komen. Daarom is ook in de
Samenwerker interculturalisatie aan de orde. Verder valt het aan te bevelen dat studenten leren hoe
diversiteit aan de orde gesteld kan worden (zie o.a. http://genderedinnovations.eu/) als Academicus
in onderzoek zowel als in de rol van Organisator.
5
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Tabel 1 Diversiteit en de competenties van de arts (Van Herwaarden et al., 2009)
Domein
Competentie
Medisch Deskundige
kan diagnostische, therapeutische, prognostische
en op het individu gerichte preventieve
vaardigheden toepassen op een effectieve en
moreel verantwoordelijke wijze, waarbij
rekening wordt gehouden met sekse, leeftijd,
levensfase, en culturele achtergrond, en
te signaleren wanneer inzet van een tolk-vertaler
nodig is en deze in te schakelen
toont begrip voor factoren die gezondheid
beïnvloeden, waaronder gedragsmatige factoren,
genetische
aspecten,
psychosociale,
economische en biologische factoren (‘herkent
risicovolle determinanten van gezondheid op het
niveau van het individu, patiëntengroepen en
maatschappij’)
kan omgaan met diverse patiëntengroepen:
kinderen, ouderen, mannen en vrouwen, en
patiënten
met
verschillende
culturele
achtergronden
kan omgaan met interculturele situaties in de
zorg, en is zich bewust van etnische
achtergronden en culturele en maatschappelijke
thema’s
is in staat de eigen interpersoonlijke sterktes en
zwaktes in cross-culturele situaties te evalueren
kan samenwerken met cultureel diverse collega’s
op verschillende niveaus en van verschillende
disciplines, en toont het vermogen om de
mening van andere teamleden te accepteren, te
overwegen, en te respecteren alvorens tot
besluitvorming te komen
kan diversiteit aan de orde stellen in
(re)productie
van
kennis
(zie
o.a.
http://genderedinnovations.eu/)
Gezondheidsbevorderaar
Communicator
Communicator
Beroepsbeoefenaar
Reflector
Reflector
Samenwerker
Organisator
Academicus
6
Artikel, bekwaamheid
niveau
6.2.1,
bekwaamheid
niveau IV en V
6.2.1,
bekwaamheid
niveau 5
en
6.2.5,
bekwaamheid
niveau III, V
1,
6.2.2,
bekwaamheid
niveau IV en V
5,
6.2.7,
bekwaamheid
niveau IV en V
6.2.2,
bekwaamheid
niveau V
6.2.2,
bekwaamheid
niveau V
6.2.3,
bekwaamheid
niveau V
1,
niet gespecificeerd
2,
4,
5,
5,
2,
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
3. Framework
3.1 Literatuur
In 1999 voerden Loudon en collega’s een internationale systematische review uit naar
onderwijsprogramma’s voor geneeskundestudenten op het gebied van interculturalisatie. Zij vonden
weinig publicaties, en concludeerden dat: (1) de programma’s die wel waren geëvalueerd alleen in
het eerste en tweede studiejaar waren geïmplementeerd, en; (2) dat er behoefte was aan
interculturalisatie in het geneeskundeonderwijs en aan trainingsprogramma’s voor docenten. In
Nederland verscheen in 2000 een rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)
waarin werd gepleit voor de interculturalisatie van het onderwijs van professionals in de
gezondheidszorg, en voor het vaststellen van interculturele eindtermen voor de opleiding van
professionals. In 2003 bleek uit een evaluatie van Nederlandse medische curricula dat slechts twee
van de acht medische opleidingen een verplichte cursus culturele diversiteit aanbood, en dat op
andere opleidingen interculturalisatie grotendeels afhing van de aanwezigheid van enthousiaste
docenten en geïnteresseerde studenten in keuzeblokken (Van Wieringen et al., 2003). Vergelijkbare
resultaten werden gevonden in een Britse inventarisatie (Dogra et al., 2005). Uit de Nederlandse
evaluatie bleek dat een inbedding in het onderwijsbeleid ontbrak, er was behoefte aan
docenttrainingen, en cultureel sensitief onderwijsmateriaal was niet beschikbaar. In het
geneeskundeonderwijs zou een kritische houding moeten worden ontwikkeld door voorbeelden te
laten zien van ongelijke behandeling, ongelijkheden in toegang tot gezondheidszorg en
gezondheidsverschillen, door middel van een rode draad door het curriculum (Van Wieringen et al.,
2003). Deze conclusies zijn vergelijkbaar met onderzoek naar de integratie van sekse/gender in het
geneeskundig curriculum (Verdonk 2009a, 2009b).
Geneeskundestudenten ontwikkelen hun klinische kennis in de loop der jaren. Een focus op de
klinische aspecten van interculturalisatie en diversiteit kunnen binnen specifieke cursussen aan de
orde worden gesteld. Aan het begin van de opleiding kan specifiek aandacht worden besteed aan
sociaal-culturele aspecten van diversiteit en gezondheid (Loudon et al., 1999) en aan kritische
zelfreflectie op de eigen cultuur, gender, en klasse. Vereisten voor het ontwikkelen van zo’n kritische
houding zijn het leren in kleine groepen, een gelijkwaardige relatie tussen docenten en studenten,
erkenning van de eigen ervaringen van studenten, en actieve betrokkenheid van studenten bij hun
eigen ontwikkeling (Kumagai & Lypson, 2009). Interculturalisatie in VUmc kent een lange traditie. In
eerdere geneeskundecurricula werd bijvoorbeeld een verplicht blok Gezondheidszorg en Cultuur
aangeboden. Ook bij de ontwikkeling van het voorgaande curriculum is aandacht besteed aan
interculturalisatie. In 2005-2006 nam VUmc deel aan het ZonMW project Integratie van Sekse in
Geneeskundeonderwijs onder leiding van prof.dr. T. Lagro-Janssen, UMC St Radboud. In VUmc ging
de integratie van sekse- en genderaspecten in ziekte en gezondheid in het onderwijs gelijk op met de
integratie van cultuur. Een uitkomstevaluatie van dit project heeft niet plaatsgevonden; uit de
procesevaluatie is wel gebleken dat het project volgens beleidsmakers en lokale trekkers voor
grotere bewustwording op gebied van diversiteit heeft gezorgd (Verdonk et al., 2008; Verdonk et al.,
2009b). Van een criteriumlijst voor de integratie van culturele competenties in het
geneeskundeonderwijs, ontwikkeld door dr. J. Rademakers (2003) en gebruikt in het genoemde
ZonMW-project, is tevens gebruik gemaakt bij het opstellen van de criteria voor deze leerlijn.
Interculturalisatie van het curriculum moet, in overeenstemming met eerdere initiatieven (e.g.
Verdonk et al., 2009b) als longitudinale rode draad door het onderwijs worden gevlochten, met
gebruik van interactieve onderwijsvormen, structureel ingebed in het onderwijsbeleid, openlijk
ondersteund door hoger management, en ondersteund met cultureel sensitief onderwijsmateriaal en
docentprofessionalisering (e.g. Kripalani et al., 2006). Tevens dient aandacht te worden besteed aan
een inclusief opleidingsklimaat en het stimuleren van culturele diversiteit onder studenten en
opleiders (Kripalani et al., 2006). Bovendien is evaluatie belangrijk.
7
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Een longitudinale draad kan er als volgt uitzien:1
1. Kennis, attitudes en vaardigheden t.a.v. interculturalisatie en diversiteit zijn opgenomen
in de eindtermen van het door de student gevolgde onderwijs
2. De student heeft onderwijs genoten waarin zowel aan biomedische als aan psychosociale
achtergronden van interculturalisatie en diversiteit aandacht is besteed
3. De student heeft onderwijs genoten over interculturalisatie en diversiteit in verschillende
studiejaren (minimaal twee)
4. De student heeft in tenminste 6-8 blokken (van 2 á 4 weken) van het kerncurriculum
onderwijs genoten waarin expliciet aandacht is besteed aan interculturalisatie en
diversiteit
5. De student is in de gelegenheid gesteld 1 extra keuzeblok interculturalisatie en diversiteit
te volgen
In 2011 is met negen sleutelfiguren op het gebied van interculturalisatie en diversiteit in het
geneeskundeonderwijs van het VUmc, zoals docenten, blok- en rolcoördinatoren,
beleidsmedewerkers, of onderzoekers op het gebied van interculturalisatie en diversiteit, gesproken
over de vraag wat volgens hen het doel zou moeten zijn van interculturalisatie in het
geneeskundeonderwijs, op welke wijze zij betrokken zijn bij interculturalisatie en wat volgens hen
volgende stappen kunnen zijn, alsmede welke belemmeringen zij ervaren voor interculturalisatie. In
appendix 1 zijn die thema’s beschreven. In het geneeskundeonderwijs moet aandacht besteed
worden aan de culturele achtergrond van patiënten, waarbij vermeden moet worden dat alleen een
‘bijzondere patiënt’ een culturele achtergrond heeft, en dat benadrukt wordt dat studenten
aandacht besteden aan culturele variatie. Dit moet stereotypering voorkomen. Gangbare
stereotypen over migranten zijn bijvoorbeeld dat zij minder competent of betrouwbaar zijn, hoewel
verschillende migrantengroepen verschillend worden bekeken (Lee & Fiske, 2006). Zo hangt de status
van een bepaalde groep in de samenleving nauw samen met de beoordeling van de mate waarin
leden van de groep competent worden geacht. In een Amerikaanse studie werden
ongedocumenteerden bijvoorbeeld als incompetent gezien, en tegelijkertijd als ‘vijand’ beschouwd
(Lee & Fiske, 2006). Het stimuleren van kritische reflectie op de eigen aannames en opvattingen over
cultuur en culturele anderen, wordt belangrijk gevonden voor goede kwaliteit van zorg zowel voor
allochtone als autochtone patiënten. Interculturalisatie en diversiteit in de onderwijsinhoud houdt in
dat aandacht wordt besteed aan aspecten van identiteit en hun relatie tot gezondheid en ziekte,
maar ook aan biomedische onderwerpen zoals culturele epidemiologie en gezondheidsproblemen
met een hogere prevalentie in bepaalde culturele groepen. Tevens wordt het onderwijsklimaat
genoemd en de motivatie en deskundigheid van docenten en tutoren. Bovendien is aandacht nodig
voor loopbaanaspecten en doorstroming van allochtone studenten naar de specialismen en voor de
specifieke ervaringen van allochtone studenten. Het onderwijscurriculum moet een afspiegeling zijn
van de patiëntenzorg, en het docentenkorps is bij voorkeur een afspiegeling van de samenleving om
voldoende rolmodellen te hebben voor studenten met diverse achtergronden. Vele andere
sleutelfiguren zijn niet gesproken. Wel geeft dit overzicht een beeld van hoe over interculturalisatie
wordt gedacht en welke thema’s genoemd worden. Met de bevindingen is rekening gehouden bij het
ontwikkelen van deze leerlijn. In appendix 2 worden het belang van een inclusief opleidingsklimaat
en interculturalisatie van de zorg kort beschreven.
3.2 Leerdoelen toegelicht
De kenniselementen en vaardigheden van onderwijsprogramma’s in culturele en andere aspecten
van diversiteit betreffen verschillende aspecten (e.g. Van Wieringen et al., 2003; Seeleman,
Suurmond & Stronks, 2009; Verdonk et al., 2009a). Ten eerste, epidemiologische
gezondheidsverschillen bestaan tussen etnische of culturele groepen, en tussen andere groepen.
Bovendien wordt de relatie tussen religieuze, etnische en culturele achtergrond tot gezondheid en
1
Gebaseerd op Rademakers (2003) en Verdonk et al. (2009a,b)
8
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
ziekte van belang geacht. Deze twee elementen zijn in leerdoel 1 ondergebracht. Kennis hiervan is
vaak (deels) aanwezig bij allochtone studenten vanwege eigen ervaringen en ook omdat er meer
interculturele interactie plaatsvindt tussen allochtone studenten van verschillende afkomst onderling
dan tussen allochtone en autochtone studenten (Abma & Tjitra, 2011). Hun kennis kan daarom
bijdragen aan interculturalisatie van het geneeskundeonderwijs. Ten tweede wordt aandacht
besteed aan cultuurverschillen in communicatiestijlen en arts-patiëntinteractie. Vaardigheden
kunnen worden getraind in het communicatieonderwijs. Een derde leerdoel is kritische zelfreflectie.
In tabel 2 worden de leerdoelen gepreciseerd.
Leerdoel 1
De student is in staat verschillen tussen en binnen veel voorkomende culturele/etnische groepen,
met name Nederlandse Nederlanders en Nederlanders van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en
Antilliaanse2 afkomst te herkennen en/of te verklaren ten aanzien epidemiologie, beloop,
presentatie, diagnostiek en behandeling en ten aanzien van gezondheidszorg. Ook is de student in
staat sekse- en klasseverschillen te herkennen (zie tabel 2).
Leerdoel 2
Leerdoel 2 is er op gericht dat artsen aandacht hebben voor en kennis hebben van sekse-, cultuur- en
klasseverschillen in communicatie en arts-patiëntinteractie, en deze kunnen hanteren in de medische
praktijk (zie tabel 2). Naast medische kennis zijn derhalve ook gespreksvaardigheden nodig
(Harmsen, 2003; Bruggeman & Busser, 2011; Dielissen, 2012). Taalbarrières, maar ook
cultuurverschillen en verschillen in kennisniveau kunnen de communicatie met allochtone patiënten
bemoeilijken (Seeleman et al., 2009). Open vragen over achtergrond, migratiegeschiedenis, en
verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de arts kunnen in toegespitst onderwijs zoals
bijvoorbeeld een Cultureel Interview aan de orde komen. Artsen kunnen leren hun eigen
deskundigheid in communicatie met anderstalige en cultureel andere patiënten goed in te schatten,
en zo nodig de hulp van een tolk inschakelen (Seeleman et al., 2009). Ook het begrijpen van
beperkingen van de communicatie via informele tolken, bijvoorbeeld familieleden, is belangrijk. In
VUmc kunnen artsen onder andere gebruik maken van een tolkenpool waarin tweetalige
medewerkers deelnemen; dit kan in het onderwijs aan de orde komen. In een inventarisatie van
aanbevelingen voor cultureel competent communicatieonderwijs onder deskundigen en
betrokkenen bij verschillende geneeskundeopleidingen in Nederland, wordt gevaar voor
stereotypering in communicatieonderwijs een valkuil genoemd (Seeleman et al., 2011). Bovendien
kan communicatieonderwijs niet los gezien worden van reflectieonderwijs en kennis, en dat
belangrijke communicatievaardigheden belangrijke elementen zijn van patiëntgerichte
communicatie.
Leerdoel 3
Leerdoel 3 houdt in dat bij geneeskundestudenten tevens een kritische houding of kritische reflectie
moet worden gestimuleerd (Kumagai & Lypson, 2009; Seeleman et al., 2009) (zie tabel 2). Deze
auteurs bepleiten de ontwikkeling van een oriëntatie bij studenten die de geneeskunde in een
sociale, historische en culturele context plaatst, en die oriëntatie hangt samen met het herkennen
van maatschappelijke problemen en het streven naar doelmatige oplossingen van die problemen. De
waardigheid en autonomie worden erkend van en een hoge kwaliteit van zorg wordt geboden aan
alle leden van de samenleving ongeacht hun sekse, ras, etnische achtergrond, religie, seksuele
oriëntatie, taal, geografische afkomst, of klasse (Kumagai & Lypson, 2009). Daarom is een nadruk op
culturele competentie alleen niet genoeg, omdat vaak de doelen van interculturalisatie beperkt
blijven tot het aanleren van kennis, vaardigheden en attitudes ten opzichte van minderheden, terwijl
2
Dit zijn de vier grootste groepen minderheden in Nederland. Daarnaast is het belangrijk dat studenten op de hoogte zijn van de wetgeving
en rechten op het gebied van zorg voor ongedocumenteerden van diverse afkomst
9
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Tabel 2 Praktische uitwerking leerdoelen
Leerdoel 1 Kennis
Specifieke ziekten b.v.
Chronische aandoeningen,
self-management,
leefstijlaspecten
Psychosociale problematiek
en psychiatrie
(a) interculturalisatie
(b) sekse/gender
€ klasse
De student is in staat verschillen tussen en binnen veel
voorkomende culturele/etnische groepen, met name
Nederlandse Nederlanders en Nederlanders van Turkse,
Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse3 afkomst te
herkennen en/of te verklaren ten aanzien epidemiologie,
beloop, presentatie, diagnostiek en behandeling en ten
aanzien van gezondheidszorg:4
Sikkelcelanemie
Ziekte van Behçet5
Brucellosis6
Thalassemie
Familiale mediterrane koorts7
Vitamine D-deficiëntie
Tuberculose
Amoebeninfecties en andere (tropische) infectieziekten
Hart- en vaatziekten, kanker, diabetes, chronische
aandoeningen
Leefstijlaspecten: voeding, alcohol, roken, druggebruik,
bewegen
De student is in staat om sekse en genderverschillen
te herkennen en verklaren op de volgende thema’s
(Verdonk et al., 2008):
De student is in staat om klasseverschillen (naar
inkomenspositie en arbeidsmarktpositie) te
herkennen en verklaren op de volgende thema’s
(Mackenbach & Van der Maas, 2008):
Overgangsfasen zoals menopauze, adolescentie
Urineweginfecties en andere mictieproblemen,
urine-incontinentie
Groei en ontwikkeling
Farmacotherapie
Hart- en vaatziekten
Psychosociale klachten
Ziektepresentatie en ziektebeleving, pijn
Psychiatrische ziektebeelden zoals schizofrenie
Omgaan met handicap/verstandelijke beperking
Eetstoornissen en overgewicht
Verslaving: alcohol en benzodiazepinen
Depressie en angststoornissen
Posttraumatische stressstoornis
Lichamelijke
beperkingen
en
chronische
aandoeningen zoals chronische longziekten, harten vaatziekten, diabetes, rugaandoeningen,
Reumatische klachten
Levensverwachting (DALY’s en QALY’s)
Leefstijlaspecten: roken, bewegen, voeding
Psychosociale factoren: mastery, depressiviteit
Blootstelling
aan
ongunstige
arbeidsomstandigheden
3
Dit zijn de vier grootste groepen minderheden in Nederland. Daarnaast is het belangrijk dat studenten op de hoogte zijn van de wetgeving en rechten op het gebied van zorg voor ongedocumenteerden van diverse
afkomst
4 Grotendeels gebaseerd op Rademakers (2003). Kenmerken van een geslaagde integratie van cultuur/etniciteit in het medisch basiscurriculum. Utrecht: Onderwijsinstituut UMCU.
5
De ziekte van Behcet is een auto-immuunziekte (onbekende oorzaak) die voorkomt bij mensen afkomstig uit mediterrane landen (m.n. Turkije), en even vaak maar wel ernstiger bij mannen vergeleken met
vrouwen. Behcet kenmerkt zich door o.a. recidiverende stomatitis, genitale ulcera, oog- & huidafwijkingen (zie https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/huisartsenbrochure_behcet.pdf)
6 Brucellose of Maltakoorts is een bacteria die behoort tot de zoönose (van dier op mens overdraagbaar), geeft griepachtige verschijnselen en kan bij zwangere vrouwen leiden tot een miskraam. Werknemers in de
vleesverwerkende industrie hebben grotere risico’s (inhalatie), en mensen die ongepasteuriseerde zuivel consumeren. Vroegtijdige behandelen met antibiotica. Zie ook http://www.cdc.gov/brucellosis/index.html
7
Familiale mediterrane koorts is een autosomaal recessieve aandoening, die vooral gezien wordt bij allochtone Nederlanders afkomstig uit het Middellandse-Zeegebied, iets vaker bij jongens dan bij meisjes. Klachten
zijn veelal buikpijn en koorts in aanvallen, die 1-4 dagen aanhouden en vanzelf weer overgaan, maar er is wel veel kans op amyloïdose en uiteindelijk zelfs een niertransplantatie. Bij adequate behandeling kunnen
patiënten een normaal leven leiden (zie bv klinische les H&W 2007; http://www.henw.org/archief/id325-familiaire-mediterrane-koorts-in-de-huisartsenpraktijk.html)
10
VUmc, versie 13 februari 2014
Seksuele
seksualiteit
dr. P. Verdonk
gezondheid,
Consanguïniteit (verhoogd voorkomen van autosomaal
recessieve aandoeningen)
Seksualiteit en seksuele problemen (met name seksuele
leefstijlaspecten,
maagdelijkheid,
uithuwelijking,
(vrouwen-)besnijdenis)
Voortplanting (met name anticonceptie, screening
baarmoederhalskanker/HPV-vaccinatie,
ongewenste
zwangerschap en abortus, alleenstaand moederschap),
HIV/SOA, infertiliteit
Seksueel
misbruik
en
geweld,
kinderen
partnermishandeling
Reproductie,
m.n.
anticonceptie,
seksueel
overdraagbare aandoeningen, (sub-/in-)fertiliteit
Seksueel misbruik en geweld, kindermishandeling,
partnergeweld
Seksualiteit en seksuele problemen, seksuele
identiteit
Specifieke
achtergronden
van
gezondheid,
gezondheidszorg
Migratie, stigma en discriminatie
Zorg aan ongedocumenteerden
Religieuze gebruiken en gezondheid (Ramadan, vasten)
Gender en cultuur (bv. Zorg door arts van de andere
sekse)
Familie en cultuur (mantelzorg)
Levenseinde, palliatieve zorg
Ethische dilemma’s
Verwachtingen ten aanzien van de zorgverlener,
gezondheidszorg
Consultatie religieuze leiders (bv. Dominee, imam)
Ouder worden
Communicatie
Gender en cultuur/etnische achtergrond
Seksespecifieke gezondheidszorg en kwaliteit van
zorg
Health literacy/gezondheidsvaardigheden
Verklaringen voor klasseverschillen: selectie en
causatie
Leerdoel 2 Communicatie
de student heeft kennis en is zich bewust van
cultuurverschillen in communicatie en de artspatiëntinteractie en is in staat op adequate wijze met
allochtone patiënten te communiceren (omgaan met
taalbarrières/tolken/tolkentelefoon)
De student heeft aandacht voor en kennis van
sekse/genderverschillen in communicatie en artspatiëntinteractie en kan hier op adequate wijze
mee omgaan
De student heeft oog voor en kennis van
klasseverschillen in communicatie en artspatiëntinteractie, en kan op adequate wijze
omgaan met klasseverschillen in communicatie
Leerdoel 3 Kritische reflectie
De student bezit een open attitude ten opzichte van
patiënten met een andere culturele/etnische
achtergrond
De
student
is
in
staat
cultuurspecifieke
hulpverlening/kwaliteit van zorg te bieden
De student is in staat tot kritische zelfreflectie t.a.v.
culturele aspecten in ziekte en gezondheid
De student is in staat seksespecifieke
hulpverlening/kwaliteit van zorg te bieden
De student is in staat tot kritische zelfreflectie
De student is in staat tot kritische zelfreflectie
11
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
het doel zou moeten zijn het continu verfijnen en stimuleren van een manier van denken (Kumagai &
Lypson, 2009). Bovendien gaat het niet alleen om kunnen omgaan met niet-Westerse allochtonen, en
neemt het aantal Westerse allochtonen in Nederland toe (bijvoorbeeld Poolse migranten), maar ook
is respect en aandacht geboden voor religieuze diversiteit onder de Nederlandse bevolking.
Machtsverschillen, privileges en ongelijkheden zijn ingebed in relaties, tussen bijvoorbeeld mannen
en vrouwen, sociale klassen, etnische groepen, en hun interacties ofwel intersecties (Verdonk et al.,
2009a; Kumagai & Lypson, 2009; Hankivsky et al., 2010). Voor geneeskundestudenten is het
belangrijk dat zij begrijpen hoe deze machtsverschillen en privileges een rol spelen in interacties met
anderen, in het bijzonder met patiënten (Van Herwaarden et al., 2009). Belangrijk is cultureel
inlevingsvermogen; het kunnen voelen dat culturele aspecten een rol spelen, en dat cultuur bepaalde
dingen bemoeilijkt of noodzakelijk maakt. Dit speelt vooral een rol bij ziekteperceptie en beleving
(Alkhateeb, schriftelijke communicatie 21 mei 2013). Dit begrip vereist een kritische zelfreflectie op
de aannames, bias, waarden, en gewoonten die in interactie met anderen plaatsvinden. Zo’n
kritische houding ten opzichte van zichzelf zou in het bijzonder nodig zijn bij Nederlandse studenten
en docenten, om vooroordelen en stereotypen ten opzichte van allochtone patiënten en studenten
bij zichzelf te herkennen (Abma & Tjitra, 2011). Uiteraard is ook voor allochtone artsen kritische
zelfreflectie van belang in het omgaan met patiënten en collega’s die een andere achtergrond
hebben dan zijzelf.
3.3 Onderwijsmethoden
In de introductiesectie van eerdere screeningsrapporten voor de integratie van sekse en cultuur in
het VUmc, met daarin aanbevelingen voor het integreren van cultuur in het onderwijsmateriaal,
wordt een ‘rode draad van aandacht voor cultuur’ voorgesteld door middel van practica (Verdonk &
Van Elteren, 2006). In een evaluatie van een Brits onderwijsprogramma met als doel het ontwikkelen
van inzicht in en reflectie op hun eigen aannames ten aanzien van diversiteit (leeftijd, gender,
cultuur, seksualiteit, en disability) wordt beschreven hoe professionele ontwikkeling van studenten
wordt bewerkstelligd door middel van seminars (Thistlethwaite & Ewart, 2003). In de seminars
werden maatschappelijke organisaties betrokken, en de seminars werden geëxamineerd door middel
van een essay waarin zij moesten beschrijven wat ze hadden geleerd en waarom dat relevant was
voor hun toekomstig functioneren als arts (Thistlethwaite & Ewart, 2003).
Bovendien verdient de toetsing aandacht, en zal zowel formatief als summatief getoetst moeten
worden. Bij formatieve toetsing gaat het om het verkrijgen en leren van feedback; bij summatieve
toetsing krijgen studenten een (eind)beoordeling. Summatieve toetsing beïnvloedt de houding van
geneeskundestudenten ten aanzien van de curriculuminhoud, vanwege de boodschap dat dat wat
wordt getoetst kennelijk van belang is. Tegelijkertijd zullen zij in hun latere beroepsuitoefening ook
moeten blijven leren zonder dat ze geëxamineerd worden.
Cultureel sensitief onderwijsmateriaal zoals patiëntencasus is noodzakelijk om zowel kennis aan te
bieden als kritische reflectie te stimuleren, culturele aspecten van gezondheid en ziekte onder de
aandacht te brengen, en tegelijkertijd stereotypering te vermijden (Van Wieringen et al., 2003;
Dijkstra et al., 2008; Abma & Tjitra, 2011). Een intersectionele benadering kan behulpzaam zijn bij
het laten zien en uitleggen hoe sociale ongelijkheden en verschillen op het gebied van culturele
diversiteit en andere aspecten van diversiteit zich tot elkaar verhouden en in samenhang
gezondheidsverschillen en ongelijkheid bewerkstelligen tussen cultureel diverse groepen. Creatieve
methoden worden gezocht om culturele competentie bij studenten te bewerkstelligen (i.s.m. ArtPartners).
3.4 Relatie tot de medische vervolgopleidingen
Interculturalisatie is (nog) niet ingebed in de eindtermen van specialistenopleidingen, hoewel
aandacht voor genderdiversiteit de laatste jaren is toegenomen, met name in de huisartsopleidingen
(Dielissen, 2012). Ook is interculturele communicatie in de huisartspraktijk onderzocht (Harmsen,
2003). Aanbevelingen voor vervolgopleidingen zijn onder andere meer onderwijs in
12
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
cultuurverschillen en gezondheid, alsmede de consequenties van cultuurverschillen voor de
interactie tussen arts en patiënt. Training in interculturele communicatie, waarbij patient-centered
communicatie betekent dat in communicatiestijlen rekening wordt gehouden met de culturele
achtergrond van de patiënt zijn eveneens aanbevolen (Harmsen, 2003). Specifieke leerdoelen ten
aanzien van interculturalisatie kunnen worden toegesneden op de inhoud van de specialismen (bv.
klasse- en sekseverschillen in leefstijl bij sociale geneeskunde, cultuur- en sekseverschillen in hart- en
vaatziekten in de cardiologie).
13
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
4. Curriculum nu en straks
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan om interculturalisatie in de bachelor en master
verder te integreren. Integratie in het huidige curriculum is noodzakelijk voor de longitudinale
effecten van de leerlijn, waarbij studenten gaandeweg steeds meer competentie ontwikkelen op het
gebied van cultuur. Daarnaast zijn duidelijk zichtbare momenten nodig waarin voor studenten wordt
verhelderd dat interculturalisatie specifiek de focus heeft. Onderzoek naar de integratie van
genderdiversiteit in het basiscurriculum (Verdonk, 2009a, 2009b) en in de huisartsopleiding
(Dielissen, 2012) laat zien dat een mainstreaming methode zonder helder gemarkeerde
onderwijsmomenten ook een keerzijde kan hebben, met enerzijds het risico op stereotypering, en
anderzijds onvoldoende diepgang en een eenzijdige nadruk op biomedische aspecten. Een open
houding van docenten is noodzakelijk om een inclusief klimaat te bewerkstelligen op medische
opleidingen (BMA, 2009). Bovendien zijn rolmodellen van belang. Daarom is docentontwikkeling
nodig, het actief faciliteren van docenten, hen feedback geven en reflectie stimuleren, zodat zij
voorleven hoe een klimaat van respect kan worden bewerkstelligd in het klaslokaal. In zo’n training is
het zelf kritische leren reflecteren van de docent nuttig. Medisch expertise wordt in reguliere toetsen
en examens meegenomen, maar voor het toetsen van culturele competentie waarin kennis,
vaardigheden, en attitude geïntegreerd in de praktijk worden gehanteerd is vooralsnog geen
instrument voor handen. De ontwikkeling van een instrument verdient aanbeveling, in navolging van
de criteria voor het meten van genderdiversiteit in de arts-patiëntcommunicatie (Dielissen, 2012).
4.2 Curriculum nu
Ten tijde van dit schrijven is het curriculum vernieuwd; jaar 1 en 2 zijn voor het eerst geëvalueerd,
jaar 3 heeft voor het eerst plaatsgevonden (2012-2013). Voor onderstaand overzicht is gebruik
gemaakt van het overzicht van Oderwald (2011) en van een recente screening van het beschreven
curriculum (Krajenbrink, Peerdeman & Verdonk, in preparation). Hiertoe is het onderwijsmateriaal
bekeken dat beschikbaar is via Blackboard, en de bijbehorende literatuur. Behalve de vraag of
desbetreffende thema’s genoemd worden, is ook gekeken naar hóe zij in het onderwijs voorkomen:
expliciet (indien een leerdoel is opgesteld, of een specifieke vraag over dit thema is opgenomen), of
meer impliciet (indien aspecten alleen genoemd worden zonder verdere uitwerking, verdieping, of
verklaring).
In het huidige curriculum is de literatuur van Helman (2007) verplicht gesteld en daarnaast wordt
gebruik gemaakt van ‘Een arts van de wereld’, met daarin casuïstiek toegesneden op de Nederlandse
spreekkamer (Suurmond, Seeleman, Stronks & Essink-Bot, 2012). Hoofdstukken uit het boek van
Helman worden voornamelijk in de vijf Leren Dokteren cursussen bestudeerd.
Bachelor
Bachelor Jaar 1
Op het gebied van medische kennis (leerdoel 1) wordt in jaar 1 in verschillende studieopdrachten
impliciet of expliciet verwezen naar de achtergrond van patiënten, bijvoorbeeld in cursus 1.1.2. Bouw
en Bewegen een opdracht over vitamine D-deficiëntie bij gesluierde vrouwen (cultuur en
sekse/gender), of naar risicogroepen voor lage rugklachten (klasse). Epidemiologische verschillen
worden het meest genoemd, bijvoorbeeld over alcoholgebruik bij allochtone vs autochtone jongeren
(cursus 1.1.3 Metabole systemen). Ook wordt in enkele opdrachten expliciet verwezen naar het feit
dat het gangbare medische perspectief bij verschillende groepen niet altijd aansluit, zoals bij groepen
allochtonen, maar ook bij mensen met minder gezondheidsvaardigheden (cultuur en klasse) (cursus
1.1.5 Leren dokteren 1). In deze cursus komt sekse/gender bijvoorbeeld aan bod in een practicum
14
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
over symptoomperceptie. Leerdoel 2 interculturele communicatie wordt gedoceerd onder andere in
het practicum Interculturele gespreksvoering, waar ook gereflecteerd wordt op eigen vooroordelen
(leerdoel 3) (cursus 1.2.3 Metabole systemen, PR Interculturele gepspreksvoering). Ook in diverse
colleges komt interculturalisatie aan de orde (bijvoorbeeld het openingscollege in 1.2.4 Leren
dokteren 2). Met name in de Leren Dokteren cursussen is aandacht voor diversiteit, en komen
(verklaringen voor) cultuurverschillen en niet-biomedische aspecten zoals symptoomperceptie,
culturele aspecten van de reguliere geneeskunde en de constructie van ziekte, of lijden aan bod.
Tevens gaan veel studenten in jaar 1 voor de praktijkstage Zorg naar het buitenland.
Bachelor Jaar 2
In jaar 2 wordt klinisch redeneren steeds meer een onderdeel van de studieopdrachten. In
verschillende studieopdrachten wordt aandacht besteed aan thema’s als consanguïniteit (PR
Preconceptiezorg in cursus 2.1.2 Start van het leven), familiale mediterrane koorts (SO Een Turkse
man met hepatosplenomegalie en uiwit in de urine in cursus 2.1.1 Schade, afweer en herstel), en
hemoglobinopathieën (PR Microcytaire anemie in 2.2.4 Hematologie en oncologie). In practicum
Gezondheidsbevordering moet (cursus 2.1.1 Schade, afweer en herstel) wordt aandacht besteed aan
cultuurverschillen in communicatie in een gesprek met adolescenten met een andere culturele
achtergrond (en meer of minder voorkeur voor een paternalistische arts-patiëntrelatie). In het
college Kindermishandeling in cursus 2.1.4 Leren dokteren 3 wordt vrouwenbesnijdenis besproken.
De praktijktaak Diversiteit in cursus 2.2.6, behorende bij de praktijkstage huisartsgeneeskunde, heeft
tot doel dat de student verschillen vormen van diversiteit leert herkennen en de invloed hiervan op
de consultvoering begrijpt, alsmede het ervaren van ‘het cultuurverschil’ tussen de student zelf en de
patiënt (leerdoelen 2 en 3). Studenten reflecteren hier op een ervaring tijdens de stage. Hoewel een
brede definitie van diversiteit wordt gehanteerd, wordt sekse/gender expliciet buiten beschouwing
wordt gelaten en alleen daar wordt meegenomen waarin sekse ‘onlosmakelijk verbonden is met
andere cultuurverschillen’.
Door cursus 2.1.2 Start van het leven, 2.1.3 Groei en ontwikkeling, en 2.2.1 Sekse, seksualiteit en
relaties is met name in dit jaar aandacht voor sekse/gender, en dus vooral voor reproductieve
aspecten en sekseverschillen: subfertiliteit, seksualiteit, seksuele oriëntatie, zwangerschap,
teratogeniteit van geneesmiddelen gedurende de zwangerschap. Ook is er in deze cursussen
aandacht voor thema’s zoals kindermishandeling, seksuele intimidatie en seksueel misbruik,
bevalling en borstvoeding, levensfasen zoals puberteit en menopauze, abortus, genderidentiteit en
genderdysforie, en zoals eerder genoemd besnijdenis. In colleges wordt onder andere de menstruele
cyclus besproken en de Westerse context waarin die kan worden begrepen. In cursus 2.2.2. Leefstijl
en medische interventies komt klasse meer aan bod, zoals arbeidsgerelateerde aandoeningen en
blootstelling aan ongunstige arbeidsomstandigheden (gehoorverlies), en arbeidsongeschiktheid. Ook
worden klasseverschillen in levensverwachting besproken, met als doelen bewustwording van de
‘eigen blinde vlek bij diagnostiek en behandeling’ (leerdoel 3), en het integreren van het
biopsychosociale model als uitgangspunt bij het klinisch redeneren (PR 2.2.5.3 MCV Klinisch
redeneren specialist, huisarts en bedrijfsarts).
Er lijkt enige overlap te zijn met betrekking tot de thema’s HPV (zowel besproken in 2.1.3 SO HPVinfectie in de puberteit als in 1.1.5 SO Preventie, risicoperceptie en communicatie), vitamine Ddeficiëntie (besproken in 2.1.3.3 SO1 Voeding en energiebalans en 1.1.2.4. SO2 Een vrouw met
botpijn en spierzwakte).
Bachelor Jaar 3
Een PR Medische zorg voor illegalen, met tevens aandacht voor sekse en arbeidsgerelateerde risico’s
(klasse) is geplaatst in cursus 3.1.1. Infectie en Inflammatie; in deze cursus wordt ook tuberculose
besproken, en urineweginfecties (zie ook jaar 2). Tropische infectieziekten worden besproken in een
college in 3.1.2 Spijsvertering en stofwisseling. In cursus 3.1.3 (Circulatie en cardiovasculaire
15
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
stoornissen) wordt een college gegeven over hart- en vaatziekten waarin sekseverschillen in
mortaliteit (meer vrouwen dan mannen) aan de orde komen; er lijkt hierbij vooral aandacht te zijn
voor enkele epidemiologische verschillen.
In 3.1.4 Urologie, gynaecologie en nefrologie komen de menopauze, prostaatkankerscreening en
urine-incontinentie in relatie tot urineweginfecties aan de orde. In 3.1.5 Horen, zien en voelen komt
genderidentiteit opnieuw aan de orde vanuit een ethisch perspectief. Psychische problematiek wordt
besproken in cursus 3.2.2 Psychisch functioneren: sekseverschillen in prevalentie van PTSS,
kindermishandeling, en sekse- en etnische verschillen in de prevalentie van depressie. Tevens komen
sekse- en cultuurverschillen in depressie aan de orde in SO 3.2.2 Ik heb nergens zin in en voel me
vaak somber. Grensoverschrijdend gedrag op seksueel gebied (patiënt naar vrouwelijke zorgverlener,
mannelijke zorgverlener naar vrouwelijke cliënt) wordt in deze cursus besproken in het practicum
Grensoverschrijdend gedrag, en eetstoornissen in de SO Maatje 34.
Leerdoel 2 communicatie komt aan de orde in practicum 3.1.3. PR Regie gesprek patiënt – dominante
partner, waarin een voorbeeld wordt genoemd van een dochter die tolkt voor haar Turkse vader.
In jaar 3 worden tevens stages begeleid van geneeskundestudenten die onderzoek doen in
ontwikkelingslanden en doen studenten korte projecten gedurende het KOW keuzeonderwijs, profiel
Gezondheidszorg en Cultuur.
Overlap lijkt er vooral te zijn t.a.v. urineweginfecties (in 3.1.1.1. SO Mictieklachten, in 3.1.4.3 SO5 Een
vrouw met urineweginfecties en incontinentie, in 3.2.3. PR Klinisch redeneren 3 De complexe patiënt,
terwijl in jaar 2 urineweginfecties in de SO1 De zwangere met harde buiken in cursus 2.1.2.4 is
opgenomen).
Concluderend kunnen we over de bachelor zeggen dat interculturalisatie en diversiteit vooral aan
bod komen in de Leren Dokteren cursussen, waarbij ziektebeleving, ziektepresentatie en pijn
aandacht krijgen. In studieopdrachten lijken erg veel mogelijkheden te liggen om diversiteit zonder
veel kunstgrepen onder de aandacht te brengen, en toegespitst op de Nederlandse gezondheidszorg.
Hoewel de gepresenteerde casuïstiek in bachelorjaar 3 complexer is en meer gevarieerd, is de vraag
in hoeverre aspecten van diversiteit ook expliciet aan de orde komen in de onderwijsgroepen. Hier is
voor de tutoren (en middels de tutorinstructies) een taak weggelegd. Ten aanzien van sekse/gender
zijn vooral urineweginfecties een veel voorkomend thema, terwijl urine-incontinentie nauwelijks aan
bod komt. Ook ontbreekt aandacht voor partnergeweld, alsmede sekseverschillen in
verslavingsproblematiek. Wel is er veel aandacht voor (sekse en) reproductieve gezondheid en
seksualiteit: puberteit en menarche, menopauze, zwangerschap, waarbij anticonceptie weinig aan
bod lijkt te komen. Sekse- en cultuurverschillen in chronische aandoeningen alsmede psychische
problematiek lijken niet te worden genoemd, een enkele keer wel epidemiologische verschillen.
Klasse lijkt veelal impliciet aanwezig, vooral in de vorm van blootstelling aan arbeidsomstandigheden.
De gezondheidseffecten van armoede, en gebrekkige gezondheidsvaardigheden verdienen meer
aandacht. In communicatieonderwijs wordt op verschillende plekken expliciet aandacht besteed aan
cultuursensitieve communicatie. Toch kan ook hier nog een slag worden gemaakt: omgaan met
informele tolken/tolkentelefoon/professionele tolk/VUmc tolkenpool
kan wellicht worden
opgenomen, communiceren over moeilijke thema’s zoals partner- of seksueel geweld in de
voorgeschiedenis is relevant, en omgaan met sekseverschillen in communicatiestijlen kan worden
getraind. Dit komt later bij het bespreken van de master aan de orde.
Aan reflectie wordt op verschillende manieren aandacht besteed, zoals in een practicum waar
aandacht is voor stereotypering, in studieopdrachten waarin aandacht wordt besteed aan de mate
waarin de biomedische insteek van de geneeskunde wel aansluit bij verschillende
patiënten(groepen), en reflectie op diversiteit in de praktijkstage Zorg in jaar 1. Recentelijk is door
Art Partner (drs. Lina Issa) interculturalisatie en reflectie ingebed in het practicum Preventie en
ethiek in jaar 1 (LD1) en wordt met haar gezocht naar mogelijkheden voor verdere inbedding in het
practicum Autonomie en diversiteit (LD2) en andere ethiekpractica in B2 en B3.
16
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Master
Master jaar 1
In de master wordt gebruik gemaakt van een zorggebonden praktijktaak (M1.1) waarbij de student
geacht wordt een eigen interculturele praktijksituatie in te brengen en daarop te reflecteren. Ook
wordt de seksuele anamnese getraind. Mogelijk wordt hier ook seksuele diversiteit getraind. In M1.4
is aandacht voor levenseinde en palliatieve zorg, waarin ook interculturele problematiek wordt
genoemd als ‘te verwachten vraagstukken’ die aan de orde komen. In M1.4 worden de verschillende
typen urine-incontinentie besproken, maar niet helemaal duidelijk is over sekseverschillen in urineincontinentie aan bod komen (wel wordt er gesproken over een patiënt(e) met
incontinentieklachten). Ook wordt in M1.4 bij de lijkschouwing genoemd of er culturele aspecten zijn
aan de situatie rond het overlijden die ‘je raken als persoon’, en hoe hiermee om te gaan.
Vaardigheidstraining (anamnese, detectie van SOA en procedures m.b.t. kweek, gynaecologisch
onderzoek, cervixcytologie) komen aan de orde in M1.5, waarmee thema’s als onvervulde
kinderwens, seksualiteit tussen partners, menstruele problemen en climacterium aan de orde
komen.
Master jaar 2
Tijdens de intervisiebijeenkomsten in M2 wordt eveneens met regelmaat ingegaan op culturele
aspecten (Selleger, persoonlijke communicatie april 2013). In M2 is tevens het coschap
huisartsgeneeskunde. Niet duidelijk is of en hoe in dit coschap aandacht wordt besteed aan
diversiteit.
Master jaar 3
In M3 vinden symposia plaats onder andere over Interculturalisatie (zoals in 2012 over
consanguiniteit en genetica). Een interculturalisatiesymposium vindt niet ieder jaar plaats. Verder
lijkt de master een ‘black box’ ten aanzien van specifieke aandacht voor diversiteit. Niet duidelijk is of
tijdens bepaalde co-schappen specifiek aandacht wordt besteed, en op welke wijze, en hoe docenten
omgaan met culturele en andere aspecten van diversiteit.
Internationalisering
De studenten gaan op diverse momenten tijdens de geneeskundeopleiding naar het buitenland. In
bachelorjaar 1 gaat een deel van de studenten naar Aruba, Suriname, of Engeland in het kader van
de Praktijkstage Zorg, en ook in bachelorjaar 2 gaat een deel van de studenten naar het buitenland.
Tijdens de master kunnen studenten voor hun wetenschappelijke stage naar het buitenland, of naar
Sint Maarten, België, Zuid-Afrika of Aruba voor een regulier coschap heelkunde,
huisartsgeneeskunde, kindergeneeskunde, of verloskunde/gynaecologie. Ook kunnen studenten naar
het buitenland voor een keuzecoschap aan het eind van M1 of M2. Acht keer per jaar wordt een
verplichte voorbereiding gegeven voor de studenten die vertrekken. In de voorbereidende cursus
komen o.a. aan bod organisatorische zaken zoals verzekeringen of beroepsaansprakelijkheid, de taal
die gesproken wordt op de stageplek, maar ook cultuurverschillen zoals omgaan met hiërarchie,
schaamtecultuur, gewoonten en werkwijzen, of omgaan met privacy. Hier wordt een selectie uit
gemaakt. Als de studenten terugkeren hebben zij een exit-gesprek over hun ervaringen. Een aantal
studenten komt iets over deze ervaringen vertellen op een bijeenkomst voor het volgende cohort
studenten dat zal vertrekken.
De Tropenstage is een keuzestage van tien weken, die een specifieke voorbereiding kent: een cursus
van vier bijeenkomsten en genoemde voorbereiding ‘cultural awareness’. Hoewel zeer veel
studenten naar het buitenland gaan, is er geen helder beeld in hoeverre deze buitenlandervaringen
bijdragen aan de leerdoelen ter ontwikkeling van culturele competentie: kennis,
communicatievaardigheden, en reflectie. Het is niet vanzelfsprekend dat de studenten cultureel
17
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
competent worden van buitenlandervaring. Bovendien maakt het verschil of de studenten een
coschap volgen of een onderzoek gaan uitvoeren. Een nadere inventarisering van de bijdrage van
buitenlandervaringen aan culturele competentie verdient aanbeveling om het onderwijs te kunnen
aanpassen. Hiertoe wordt een werkgroep ingesteld.
4.3 Curriculum straks
Er zijn veel mogelijkheden om het bachelor en masteronderwijs verder te interculturaliseren. Hiertoe
zijn reeds diverse activiteiten in gang gezet (appendix 3). Om interculturalisatie en diversiteit te laten
‘landen’ bij geneeskundestudenten moet het belang daarvan duidelijk aan studenten worden
gecommuniceerd. Dat betekent dat de zichtbaarheid van diversiteit hoog moet zijn, en op diverse
momenten in het curriculum.
De focus in bacheloronderwijs ligt meer op kennis en casuïstiek (inhoudelijke thema’s) en in de
master meer op toegepaste kennis en op grotere complexiteit. Voor de bachelor is de context van
een student anders (binnenschools opleiden) dan voor de master (werkplek leren). Kennisaspecten
worden in de thematische cursussen en in de leren dokterencursussen opgenomen. Leerdoelen 2 en
3 (communicatie en kritische reflectie) kunnen verder binnen de onderwijslijn Professionele
Ontwikkeling worden ondergebracht.
Bachelor
Bachelor Jaar 1
In jaar 1 wordt de basis gelegd vanuit biomedisch perspectief en vanuit psychosociaal perspectief.
Door hier diversiteit aan toe te voegen, verrijken zowel het biomedische als het psychosociale model
en wordt casuïstiek meer relevant voor patiënten van verschillende achtergronden en interessanter
voor studenten van verschillende achtergronden. Wanneer dit niet wordt gedaan, wordt de indruk
gewekt dat er neutrale basiskennis bestaat die de grondslag vormt voor kennis over gezondheid en
ziekte die geldig is voor alle patiënten. Het leren reflecteren op bestaande kennis (zoals deels wordt
gedaan in de Leren Dokteren cursussen) en reflectie op de eigen aannames over diversiteit (zoals
deels wordt gedaan in een practicum) wordt verder uitgebreid. Tijdens de introductiedag vindt een
‘intermezzo’ over cultuur plaatst (o.l.v. Art Partners, Lina Issa). Dit krijgt een vervolg in minimaal twee
ethiekpractica in jaar 1 (Preventie en ethiek in LD1, en Autonomie en diversiteit in LD2).
Bachelor Jaar 2
In jaar 2 kan het bespreken van gehoorproblemen als gevolg van arbeidsomstandigheden een
aanleiding zijn om seksesegregatie op de arbeidsmarkt te bespreken en de gevolgen voor gezondheid
(mannen vaker gehoorproblemen als gevolg van werk in fabrieken en industrie; vrouwen als gevolg
van werk in onderwijs en kinderopvang). Vitamine D-deficiëntie komt vaker voor bij allochtone
vrouwen als gevolg van etniciteit (donkere huid), cultuur en religie (gesluierd zijn,
voedingsgewoonten), gender (aan vrouwen toegeschreven rol binnenshuis) en klasse
(gezondheidsvaardigheden, armoede). Bij kindermishandeling kunnen sekse- en cultuurverschillen
besproken worden. Ook kan partnergeweld als vorm van kindermishandeling worden opgenomen
indien dit nog niet het geval is. En niet alleen sociaal-economische gezondheidsverschillen en
levensverwachting, maar ook sekseverschillen en levensverwachting zijn relevant, en kunnen
eenvoudig aan de orde worden gesteld bij het bespreken van leefstijl en preventie. Ook hier wordt
kritische zelfreflectie op gebied van diversiteit in twee ethiekpractica ingebed.
Bachelor Jaar 3
In verschillende cursussen in jaar 3 zijn eveneens veel mogelijkheden. In 3.1.1 (Infectie en
inflammatie) kan wellicht aandacht besteed worden aan sekse- en cultuurverschillen in autoimmuunziekten. Sekse-, cultuur- en klasseverschillen in chronische aandoeningen zoals hart- en
vaatziekten en leefstijl kunnen in cursus 3.1.3 Circulatie en cariovasculaire stoornissen worden
18
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
besproken, waar nu alleen in een college sekseverschillen in de prevalentie van mortaliteit lijken te
zijn opgenomen. Casus over hart- en vaatziekten zijn nu standaard mannen van 50+, daar waar de
relatieve sterfte aan hart- en vaatziekten bij vrouwen hoger is, zoals vermeld in het college. In cursus
3.2.2 Psychisch functioneren kunnen sekse- en culturele verschillen in psychische klachten worden
besproken, alsmede partnergeweld. Ook lijken eetstoornissen er met één studieopdracht wat mager
vanaf te komen ten opzichte van hun vóórkomen in de bevolking. Sekseverschillen en culturele
aspecten en sekse- en cultuurverschillen in verslaving aan bijvoorbeeld benzodiazepines en alcohol
behoeven eveneens aandacht. Ook in cursus 3.2.3 Leren dokteren 5 bestaan mogelijkheden om
aandacht te besteden aan diversiteit, t.a.v. bijvoorbeeld palliatieve zorg/levenseinde problematiek,
urine-incontentinentie, mantelzorg, sekse en veroudering en migranten en ouder worden,
cultuursensitieve zorg voor ouderen, of consultatie van religieuze leiders. Wederom wordt kritische
reflectie in twee ethiekpractica ingebed.
Het geheel herziene studieboek voor geneeskundestudenten getiteld ‘Culturele diversiteit in de
gezondheidszorg. Kennis, attitude en vaardigheden’ (Wolffers, Van der Kwaak en Beelen, 2013) wordt
op de kernboekenlijst opgenomen en de hoofdstukken worden over de desbetreffende cursussen
verdeeld (zie voorstel appendix 4). Op dit moment is nog niet exact bekend hoe de bachelor er uit
komt te zien na de herziening, en het voorstel zal daarna worden aangepast. Over kennishiaten zal
contact worden opgenomen met semestercoördinatoren. Het verdient tevens aanbeveling dat VUmc
een abonnement neemt op het Kenniscentrum Sekse en Diversiteit in het Medisch Onderwijs van
UMC St Radboud, waar onderwijsmateriaal inclusief zelfstudieopdrachten, toetsvragen en
videomateriaal ter beschikking staan.
Master
In de master is het belangrijk dat verschillende thema’s worden ingebed: een culturele ‘ontmoeting’,
communiceren
met
anderstaligen,
communiceren
met
patiënten
met
weinig
gezondheidsvaardigheden, partnergeweld, culturele competentie en (wetenschappelijke) stages in
het buitenland, en beroepskeuze en loopbaanoriëntatie. In een symposium over interculturalisatie in
M3 kan op actuele thema’s worden ingegaan.
Master jaar 1
In M1 kan met het Culturele Interview/culturele ontmoeting worden gewerkt, waarin de culturele en
sociale context van een patiënt en wat dit betekent voor gezondheid en ziekte op persoonlijke wijze
onder de aandacht wordt gebracht (e.g. Van Dijk, Beijers & Groen, 2012). Een onderwijsmodule
hierover wordt ontwikkeld i.s.m. Art-Partners (drs. Lina Issa). Docent worden getraind.
Tevens kan in M1 aandacht worden besteed aan het communiceren met anderstaligen zoals het
omgaan met informele tolken, het gebruik maken van de tolkentelefoon, het werken met een
professionele tolk, en het werken met de VUmc-tolkenpool. Ook kan aandacht worden besteed aan
sekseverschillen in communicatiestijlen en aan het communiceren met mensen met weinig
gezondheidsvaardigheden. Eenderde van de Nederlandse bevolking heeft zo weinig kennis van het
eigen lichaam en gezondheid, dat dit besluitvorming over behandeling en shared decision making
bemoeilijkt. Bekeken moet worden op welk moment in de master het beste aandacht kan worden
besteed aan partnergeweld: de directe en indirecte gezondheidsproblemen daarvan, signalering, en
doorverwijzing. Een koppeling met het coschap Verloskunde en gynaecologie is wellicht mogelijk en
logisch gezien de prevalentie van partnergeweld bij zwangere vrouwen (Devries et al., 2009).
Master jaar2
In M2 kan in het TPO2 eveneens aandacht worden besteed aan interculturalisatie en diversiteit, met
name op het gebied van beroepskeuze en loopbaanoriëntatie. Zowel sekse- als cultuurverschillen als
structurele belemmeringen spelen een rol in de verdeling van mannen en vrouwen van verschillende
19
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
afkomst over de specialismen, hun voorkeuren voor een werk-privébalans, en de doorgroei naar
hogere posities. Studenten kunnen zich van hun eigen sekse- en cultuurgerelateerde voorkeuren
bewust worden, en leren hoe structurele belemmeringen te hanteren. Tegelijkertijd ligt er voor het
geneeskundeonderwijs en de praktijk een taak weggelegd om deze structurele belemmeringen weg
te nemen. Een voorstel voor een onderwijsmodule is voorgelegd aan de desbetreffende
coördinatoren. In het co-schap huisartsgeneeskunde kunnen interculturele consulten of andere
consulten waarin diversiteit een rol speelt met studenten worden (na)besproken.
Master jaar 3
Een symposium over interculturalisatie kan worden georganiseerd in M3.
Internationalisering
Bij werk- en onderzoeksstages in het buitenland wordt culturele competentie expliciet als leerdoel
opgenomen en geëvalueerd. In de voorbereidende bijeenkomst zal hier aandacht aan worden
besteed.
Gebruik gemaakt kan worden van de nieuwe website Interculturalisatie die binnenkort als
hulpmiddel via intranet beschikbaar zal zijn voor medewerkers van VUmc en voor masterstudenten
(commissie Interculturalisatie VUmc, Reina Steenwijk). Appendix 5 biedt een overzicht van geplande
implementatie in de tijd.
4.4 Evaluatie en kwaliteitsborging
Leerdoel 1 kennis wordt getoetst in cursusgebonden toetsen. De competenties
communicatievaardigheden en kritische reflectie (leerdoelen 2 en 3) kunnen worden getoetst in
communicatieonderwijs en in de STAT. Dit behoeft verdere ontwikkeling van (onderwijs)materiaal,
en docenttraining.
Om te kunnen beoordelen of de leerlijn daadwerkelijk bijdraagt aan culturele competentie van
artsen-in-wording zullen evaluaties plaatsvinden en het curriculum kan gemonitord worden.
Evaluatie moet passen binnen de evaluatie van de onderwijslijn Professionele Ontwikkeling, en
aansluiten bij de wijze waarop andere leerlijnen worden geëvalueerd, zoals bijvoorbeeld een
vragenlijst aan het eind van B3. Evaluatie van de leerlijn is verder mogelijk op verschillende
manieren: studentevaluaties van de onderwijsonderdelen, zelfevaluaties van studenten op culturele
competentie, een analyse van de summatieve toetsresultaten van studenten, docentevaluaties
(kwantitatief en kwalitatief), focusgroepen/interviews, exitgesprekken (voorbeelden zie appendix 6).
In een jaarverslag kunnen de resultaten van het onderwijs dat past binnen de leerlijn worden
opgenomen en besproken met cursuscoördinatoren.
4.5 Conclusie
Door studenten consequent de vraag te stellen in hoeverre sekse, culturele achtergrond, klasse, of
andere aspecten van diversiteit een rol spelen bij dit specifieke gezondheidsprobleem, kunnen zij
getraind worden in het herkennen of en hoe dit het geval zou kunnen zijn. Dit is van belang voor hun
klinische redeneren en in hoeverre door deze vragen te beantwoorden de diagnostiek, beloop, of het
beleid moet worden gewijzigd en hoe gezondheidsklachten kunnen worden begrepen. Toetsing van
culturele competentie van studenten en evaluatie van de leerlijn worden in de komende jaren verder
ontwikkeld. Deze aanpassingen zullen bijdragen aan een inclusief curriculum dat bijdraagt aan de
ontwikkeling van cultureel competente artsen.
20
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
5. Literatuur
Abma, T., Tjitra, J. (2011). ‘En ze heten altijd Mohammed’. Ervaringen van allochtone studenten met het
geneeskundecurriculum. Hoofdstuk 7 in: Pionieren in diversiteit. Filosoferen met het oog op anderen (red: E.
Koster & B. Musschenga). Amsterdam: VU University Press, pp. 121-141.
Aronson, L. (2011). Twelve tips for teaching reflection at all levels of medical education. Medical Teacher, 33,
200-205.
British Medical Association (2009). Equality and diversity in UK medical schools. London: BMA Equal
Opportunities Committee. Download 23 August 2011 from http://www.bma.org.uk/images/eocreport_tcm41192128.pdf
Bruggeman, L., Busser, G. Huisartsen worden cultureel vaardig. Cultureel interviewen onderdeel van
huisartsopleiding. PHAXX, 3, 12-13.
Devries, K.M., Kishor, S., Johnson, H., Stöckl, H., Bacchus, L.J., Garcia-Moreno, C., Watts, C. (2010). Intimate
partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries. Reproductive Health
Matters, 19(36), 158-170.
Dielissen, P. (2012). Gender medicine in GP training. Design, evaluation and development. Nijmegen: Radboud
University Nijmegen Medical Centre. PhD-thesis.
Dijkstra, A.F., Verdonk, P., Lagro-Janssen, A.L.M. (2008). Gender bias in medical textbooks. Examples from
coronary heart disease, depression, alcohol abuse and pharmacology. Medical Education, 42(10), 1021-1028.
Dogra, N., Connin, S., Gill, P., Spencer, J., Turner, M. (2005). Teaching of cultural diversity in medical schools in
the United Kingdom and Republic of Ireland: cross sectional questionnaire survey. BMJ 330(7488), 403–404. Doi
10.1136/bmj.38336.661493.AE
Frank, J.R. (Ed.) (2005). The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. Ontario: The Royal College of
Physicians and Surgeons of Canada, Office of Education. Dowload 1 August 2011 from
http://meds.queensu.ca/medicine/obgyn/pdf/CanMEDS2005.booklet.pdf
Ghorashi, H. (2010). Naar de universiteit van de toekomst. Hoofdstuk 3 in: Pionieren in diversiteit. Filosoferen
met het oog op anderen (red: E. Koster & B. Musschenga). Amsterdam: VU University Press, pp. 39-56.
Hankivsky, O., Reid, C., Cormier, R., Varcoe, N., Benoit, C., Brotman, S. (2010). Exploring the promises of
intersectionality for advancing women’s health research. International Journal for Equity in Health, 9, 5.
Harmsen, H. (2003). When cultures meet in medical practice. Improvement in intercultural communication
evaluated. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. PhD-thesis.
Helman, C.G. (2007). Culture, Health and Illness (5th Ed). London: Hodder Education.
Krajenbrink, V., Peerdeman, S.M., Verdonk, P. (in preparation). Diversity scan: cultural competence in a
curriculum.
Kripalani, S., Bussey-Jones, J., Katz, M.G., Genao, I. (2006). A Prescription for Cultural Competence in Medical
Education. J Gen Intern Med, 21, 1116–1120. DOI: 10.1111/j.1525-1497.2006.00557.x
Kumagai, A.K., Lypson, M.L. (2009). Beyond cultural competence: Critical consciousness, social justice, and
multicultural education. Academic Medicine, 84(6), 782-787.
Lee, T.L., Fiske, S.T. (2006). Not an outgroup, not yet an ingroup: Immigrants in the Stereotype Content Model.
International Journal of Intercultural Relations, 30, 751-768.
Loudon, R.F., Anderson, P.M.; Singh Gill, P., Greenfield, S.M. (1999). Educating medical students for work in
culturally diverse societies. JAMA, 282(9), 875-880.
Mackenbach, J.P., Van der Maas, P.J. (2008). Volksgezondheid en gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg.
Oderwald, A. (2011). Interculturalisatie in de bachelor van het medisch curriculum VUmc. Amsterdam: VUmc,
afd. Metamedica. Unpublished.
Peerdeman, S.M. (2013) Onderwijslijn Professionele Ontwikkeling Competenties van de arts. Onderwijs in
leerlijnen 2010-2014, werkdocument versie 2.3. Amsterdam: VUmc.
Powell Kennedy, H., Fisher, L., Fontaine, D., Martin-Holland, J. (2008). Evaluating diversity in nursing education.
Journal of Transcultural Nursing, 19, 363-370.
Rademakers (2003). Kenmerken van een geslaagde integratie van cultuur/etniciteit in het medisch
basiscurriculum. Utrecht: Onderwijsinstituut UMCU. Unpublished.
Saha, S., Guiton, G., Wimmers, P.F., Wikerson, L. (2008). Student body racial and ethnic composition and
diversity-related outcomes in US medical schools. JAMA, 300(10),1135-1145.
21
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Seeleman, C., Selleger, V., Essink-Bot, M.L., Bonke, B. (2011). Teaching communication with ethnic minority
patients:
ten
recommendations.
Medical
Teacher,
33,
814-819.
DOI:
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2011.600646
Seeleman, C., Suurmond, J., Stronks, K. (2009). Cultural competence: a conceptual framework for teaching and
learning. Medical Education, 43, 229-237.
Selleger, V. (2005). Het VUmc profiel van de basisarts: 8 rollen. Inventarisatie van interculturalisatie in het
VUmc profiel 05. Amsterdam: VUmc afd. Medische Psychologie. Unpublished.
Sen, G., Östlin, P. (2008). Gender inequity in health: why it exists and how we can change it. Global Public
Health, 3( S1), 1-12 G.
Shields, S. (2008). Gender: An intersectionality perspective. Sex Roles, 59(5-6), 301-311
Stegers-Jager, K.M., Steyerberg, E.W., Cohen-Schotanus, J., Themmen, A.P.N. (2012). Ethnic disparities in
undergraduate pre-clinical and clinical performance. Medical Education, 46, 575-585.
Suurmond, J., Seeleman, C., Stronks, K., Essink-Bot, M.L. (2012). Een arts van de wereld. Etnische diversiteit in
de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Thistlethwaite, J.E., Ewart, B.R. (2003). Valuing diversity: helping medical students explore their attitudes and
beliefs. Medical Teacher, 25(3), 277-281.
Van Dijk, R., Bijers, H., Groen, S. (2012). Het Culturele Interview. In gesprek met de hulpvrager over cultuur en
context. Utrecht: Pharos.
Van Herwaarden, C.L.A., Laan, R.F.J.M., Leunissen, R.R.M. (2009). The 2009 Framework for Undergraduate
Medical Education in the Netherlands. Utrecht: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra.
Download 1 August 2011 from http://www.vsnu.nl/Media-item/Raamplan-Artsopleiding-2009.htm
Van Tongeren-Alers, M., Van Esch, M., Verdonk, P., Johansson, E.E., Hamberg, K., Lagro-Janssen, T. (2011). Are
new medical students’ specialty preferences gendered? Related motivational factors at a Dutch medical
school. Teaching and Learning in Medicine, 23(3), 263-268.
Van Wieringen, J.C.M., Kijlstra, M.A., Schulpen, T.W.J. (2003). Medisch onderwijs in Nederland: weinig
aandacht voor culturele diversiteit van patiënten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147(17), 815-819.
Verdonk, P., Abma, T. (2013). Intersectionality and reflexivity in medical education research. Medical Education,
47, 752-759.
Verdonk, P., van Elteren, M. (2006). Screeningsdocumenten VUmc geneeskundeonderwijs.
Amsterdam/Nijmegen: VUmc en UMC St Radboud.
Verdonk, P., Benschop, Y.W.M., de Haes, J.C.J.M., & Lagro-Janssen, A.L.M. (2008). Making a gender difference.
Case studies of gender mainstreaming in medical education. Medical Teacher, 30:7, e194-e201.
Verdonk, P., Benschop, Y.W.M., de Haes, H.C.J.M., Lagro-Janssen, A.L.M. (2009a). From gender bias to gender
awareness in medical education. Advances in Health Sciences Education, 14(1), 135-152.
Verdonk, P., Benschop, Y., de Haes, H., Mans, L., Lagro-Janssen, T. (2009b). ‘’Should you turn this into a
complete gender matter?’ Gender mainstreaming in medical education’. Gender and Education, 21(6), 703 —
719.
Warner, L. (2008). A best practices guide to intersectional approaches in psychological research. Sex Roles,
59(5-6), 454-463.
Wolffers, I., Van der Kwaak, A., Van Beelen, N. (Red.) (2013). Culturele diversiteit in de gezondheidszorg.
Bussum: Coutinho.
Zimmerman, M.K., Hill, S.A. (2000). Reforming gendered health care: an assessment of change. International
Journal of Health Services, 30, 771-795.
Links
www.forum.nl/gezondheidsverschillen
www.huisarts-migrant.nl
https://www.umcn.nl/Research/Departments/medischevrouwenstudies/Pages/KenniscentrumSDM
O.aspx (Kenniscentrum Sekse en Diversiteit in Medisch Onderwijs)
www.pharos.nl
http://www.doktersvandewereld.org/
http://www.nivel.nl/nieuwsarchief/migrant
http://mighealth.net/nl/index.php/Hoofdpagina
22
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Appendix 1 Interviews met sleutelfiguren VUmc
Welke factoren spelen een rol bij interculturalisatie in het geneeskundeonderwijs in het VUmc? Tien
interviews met docenten, onderzoekers, en beleidsmakers zijn gehouden in de periode van april tot
juli 2011. Een gespreksverslag is ter goedkeuring aan de geïnterviewden voorgelegd. Deze
gespreksverslagen zijn geanalyseerd. Hieronder worden de resultaten beschreven. In tabel 2 zijn de
resultaten van de gesprekken met sleutelfiguren samengevat. Conclusies naar aanleiding van deze
gesprekken zijn verwerkt in de leerlijn.
Thema 1 Interculturalisatie
De geïnterviewden hanteren verschillende definities van interculturalisatie. Kennis van en begrip
voor verschillende culturen zijn belangrijke kenmerken. Cultuur omvat groepen mensen die bepaalde
kenmerken met elkaar delen, die mede de identiteit van de groepsleden bepalen. Sommige
geïnterviewden geven de voorkeur aan het begrip diversiteit, en noemen daarbij dat aandacht voor
sekse, seksuele oriëntatie en andere aspecten van sociale identiteit eveneens een rol spelen.
Interculturalisatie vraagt om zelfreflectie, en de geïnterviewden vinden het faciliteren van het
omgaan met mensen uit verschillende culturen een taak van het geneeskundeonderwijs. Sommigen
benadrukken de positieve kant van interculturalisatie, omdat het bij kan dragen aan innovatie.
Volgens anderen is interculturalisatie een ‘moeizaam’ onderwerp en zou het weerstand oproepen
onder docenten. Een risico van interculturalisatie is stereotypering en stigmatisering. Aandacht voor
cultuur kan namelijk ook een valkuil zijn, bijvoorbeeld wanneer gezondheidsverschillen tussen
groepen aan cultuurverschillen worden toegeschreven terwijl het eigenlijk om klasse gaat.
Thema 2 Waarom interculturalisatie?
Diverse redenen worden aangevoerd waarom interculturalisatie van het geneeskundeonderwijs
belangrijk is. Behalve dat het gewoon ‘moet’ want het is een speerpunt van het VUmc, waar vragen
over identiteit van oudsher goed passen, krijgt iedere arts te maken met culturele verschillen. Ook
sociale rechtvaardigheid wordt genoemd, maar een krachtiger argument volgens de geïnterviewden
om docenten mee te krijgen is de business case: interculturalisatie zou financieel onderbouwd
moeten zijn. Bijvoorbeeld omdat goede communicatie ook met allochtone patiënten minder geld
hoeft te kosten. Innovatie en kwaliteit van zorg zijn eveneens genoemd. Integraal aandacht besteden
aan interculturalisatie, zowel op het gebied van HRM waarbij het personeel een afspiegeling zou
moeten zijn van de samenleving, de instroom-doorstroom van studenten, de inhoud van het
curriculum en het onderwijsklimaat heeft volgens sommigen de voorkeur.
Thema 3 Interculturalisatie van het geneeskundeonderwijs
De geïnterviewden vinden het belangrijk dat studenten leren kritisch naar zorg te kijken, en dat de
aandacht niet alleen uitgaat naar de ‘bijzondere’ patiënt maar naar culturele variatie, omdat anders
het risico bestaat dat studenten juist leren stereotyperen, met alle negatieve gevolgen van dien. Niet
alleen het personeel moet een afspiegeling zijn van de samenleving, en dat betekent dus dat
rolmodellen in het onderwijs nodig zijn, maar ook het curriculum moet een afspiegeling zijn van de
patiëntenzorg. Cultuur kan worden gezien als soft thema, zoals identiteitsaspecten, en kunnen door
studenten en docenten snel als niet-geneeskunde’ worden afgedaan. Maar ook de biomedische
aspecten zoals culturele epidemiologie mag van sommige geïnterviewden meer aandacht krijgen in
het onderwijs. Voor wat betreft de culturele diversiteit van de studentenpopulatie valt op dat er
sprake is van segregatie, waarbij de Nederlandse studenten en de niet-Nederlandse en allochtone
studenten weinig integreren. De allochtone vrouwelijke studenten doen het volgens sommigen heel
goed in het onderwijs, met name in de bachelorfase, waarbij zorg bestaat dat het tijdens de coschappen mogelijk minder goed gaat. In die fase is sprake van een culturele mismatch die bij hen het
grootst is: oudere Nederlandse mannen die jonge allochtone vrouwen opleiden. Op
interculturalisatie tijdens de co-schappen is moeilijker grip te krijgen, omdat de studenten zich in
verschillende ziekenhuizen bevinden en zelf casuïstiek inbrengen. Wel worden ook daar
23
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
mogelijkheden gezien die tot nut toe onbenut lijken. Aandacht voor de doorstroming van allochtone
studenten naar de specialismen is volgens sommigen geboden.
Thema 4 Human Resource Management
De meeste geïnterviewden noemen HRM issues die van belang zijn voor interculturalisatie:
allochtone rolmodellen, aandacht voor cultuur bij werving, selectie, behoud en beoordelen van
personeel, de organisatiecultuur en moeilijkheden met het bespreken van cultureel verschil of
problemen hiermee, alsmede de mogelijkheid tot een koppeling van interculturalisatie en moreel
beraad, omdat beide onderwerpen reflectie willen stimuleren.
Tabel 2 Samenvatting thema’s interculturalisatie volgens sleutelfiguren in het VUmc
Interculturalisatie










Respect voor andere levensovertuigingen en culturen en terugvragen (wederkerigheid)
Begrijpen van verschillende culturen, omgang faciliteren d.m.v. begrip
Cultuur is een verbindende factor, een groep mensen met bepaalde kenmerken, identiteitsgevoelig.
Maar ook allerlei variatie: tot en met straatcultuur/levensfilosofie
Sommigen prefereren de term diversiteit: man/vrouw, hetero/homo, verschillende groepen waar
discriminatie speelt. Maar waar houdt diversiteit op? Eindigt bij het individu!
Anderen noemen het liever niet diversiteit: cultuur ‘verdwijnt’ als het ook over gender gaat
Cultuur verandert en is veranderbaar. Problemen van nu zijn over 30 jaar verdwenen
Cultuur is leuk, het positieve moet benadrukt. Innovatief, een oneindig proces
Niet iedereen vindt het leuk: een ‘moeizaam’ onderwerp, ervaring dat collega’s er ‘ongemakkelijk’
mee zijn, of het roept ‘weerstand’ of ‘vermoeidheid’ op bij zorgverleners.
Interculturalisatie vraagt om zelfreflectie. En daarom lastig aan de orde te stellen
Stigmatisering is een risico, cultuur is een valkuil, bijvoorbeeld als het eigenlijk om SES gaat
Waarom interculturaliseren?











-
Speerpunt van het VUmc: het moet gewoon. Is interessant
Iedereen loopt er tegenaan. Wat te doen als vrouwen niet door mannen onderzocht mogen worden?
Akkoord gaan of doorverwijzen? Moet VUmc-breed besproken
Sociale rechtvaardigheid. Maar: dat is mooi maar onvoldoende. Moet wel efficiënt zijn
Businesscase: interculturalisatie moet financieel onderbouwd worden, rendabel zijn, kwantificeren.
Uit de softe sfeer trekken. Goede communicatie levert geld op
Oog voor verschil krijgen, de patiëntenpopulatie is divers
Vragen over identiteit passen binnen het VUmc
Innovatie
Personeel moet een afspiegeling zijn van de populatie
Kwaliteit van zorg. Ook de niet-Nederlandse patiënt moet de beste zorg ontvangen. Kwaliteit van de
patiëntenzorg i.r.t. culturele competentie?
Artsen moeten kennis hebben van manieren van tegen het leven aankijken, leven, sterfte en ziekte,
maar wel neutraal blijven: bewustwording over variatie, kennis, en toepassen. Afstand nemen van de
gevoelens die ‘cultuur’ in je oproepen. Bewust handelen vraagt om een professionele houding t.o.v.
cultuur.
Integraal aandacht nodig voor cultuur: personeel als afspiegeling, instroom-doorstroom van
studenten, inhoud curriculum etc.
Vervolg op pagina 25
24
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Het onderwijs
















Studenten leren kritisch te kijken naar de zorg, signaleren
Culturele variatie moet het uitgangspunt zijn, niet de ‘bijzondere’ patiënt
Visieontwikkeling, leerdoelen, praktisch uitwerken
Meten is weten. Is het onderwerp echt niet op niveau?
Curriculum moet patiëntenzorg afspiegelen
Onderwijsmateriaal moet niet stereotyperen
Spanningsveld tussen cultuur als soft thema en cultuur als biomedisch thema
Biomedische aspecten van interculturalisatie mogen meer aangezet: culturele epidemiologie
Tutoren lijken onvoldoende deskundig of zelfs onvoldoende gemotiveerd
Allochtone rolmodellen nodig die géén interculturalisatie-onderwijs geven
Voorkeur voor een geïntegreerde lijn, niet concentreren in één blok
Segregatie onder studenten. Volgens de een geen structurele problemen met hun integratie, volgens
anderen wel
Allochtone studenten zijn goed, vooral de meisjes, m.n. in bachelor, zorg de M-fase
Culturele mismatch tussen hen en de opleiders in de klinische fase is het grootst: oudere witte
mannen leiden jongere allochtone vrouwen op
In de klinische fase komen ze ermee in aanraking. Moeilijk grip te krijgen op co-schappen. Studenten
brengen zelf casuïstiek in. Mogelijkheden:
o Patiëntencontacten voor- en nabespreken, farmacotherapie-onderwijs
o Leerstages in M1 en M2, en de semi-artsstage in M3
o De buitenlandstages benutten
o Deskundigheid van allochtone studenten benutten
o Een belemmering: in M-fase veel locaties, veel docenten
Zorg over doorstroming van allochtone studenten naar de specialismen; mogelijk spelen de taal, het
hebben van een netwerk, vooroordelen een rol. Quota nodig?
Human Resource Management







Werving en selectie
Behoud van personeel
Competenties van leidinggevenden
Allochtone rolmodellen
Organisatiecultuur lastig bespreekbaar vanwege machtsverschillen
Moreel beraad en interculturalisatie niet eenvoudig
Casuïstiek waarin culturele diversiteit een rol speelt benutten in moreel beraad
25
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Appendix 2 Interculturalisatie van het opleidingsklimaat en de zorg
Om te voorkomen dat allochtone patiënten en studenten tot de etnische ‘Ander’ worden gemaakt, is
een intersectioneel perspectief nuttig (Ghorashi, 2010). Ook witte Nederlandse studenten en artsen
hebben een etnische achtergrond, een huidskleur, en behoren tot een culturele groep.
Intersectionaliteit is een centraal uitgangspunt in genderstudies (Shields, 2008; Sen & Östlin, 2008),
en stelt dat groepen zoals mannen en vrouwen, of culturele en religieuze groepen, niet uit
homogene categorieën bestaan. Mensen identificeren zich met meerdere sociale identiteiten, - aan
hen worden meerdere identiteiten toegeschreven – , gebaseerd op bijvoorbeeld religieuze affiliatie,
sekse, opleidingsniveau, leeftijd, seksuele oriëntatie, of gezondheid/validiteit. Geen van deze
aspecten heeft meer waarde dan een andere. Bijvoorbeeld, een focus op sekse mag niet de
betekenis van culturele identiteit verhullen, want de persoonlijke betekenis van deze sociale
identiteiten herdefiniëren elkaar (Hankivsky et al., 2010). Een homoseksuele mannelijke student uit
een middenklasse Nederlandse atheïstische familie heeft andere ervaringen dan een homoseksuele
mannelijke student uit een islamitisch Turks-Nederlandse familie. Ondanks het feit dat ze allebei man
en allebei homoseksueel zijn, worden ervaringen cultureel verschillend ingekleurd. Deze unieke
ervaringen kunnen behulpzaam zijn om gezondheidsverschillen tussen groepen te begrijpen
(Verdonk & Abma, 2013). In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van factoren die een rol kunnen
spelen t.a.v. de sociale identiteiten van geneeskundestudenten en hun ervaringen in het
geneeskundeonderwijs.
Geneeskundestudenten leren respect voor patiënten via de wijze waarop aandacht aan culturele
diversiteit wordt besteed binnen hun opleiding. Een indicator voor dat respect is bijvoorbeeld een
klimaat van (gebrek aan) respect voor bijvoorbeeld vrouwen of allochtonen (Zimmerman & Hill,
2000). Uit Abma en Tjitra’s evaluatie van interculturalisatie van het VUmc-curriculum bleek opnieuw
het belang van respect voor culturele en religieuze diversiteit. In het bijzonder bleek dat Nederlandse
autochtone studenten weinig respect toonden voor religie, blijkend uit grapjes of opmerkingen. Het
maken van grappen doet allochtone studenten zwijgen, en de auteurs stellen dan ook dat deze vorm
van humor vooroordeel versterkt (Abma & Tjitra, 2010). Andere indicatoren voor respect zijn
zichtbaar in de curriculuminhoud (Powell Kennedy, Fisher, Fontaine & Martin-Holland, 2008) en de
samenstelling van het personeelsbestand. Behalve de compositionele diversiteit ofwel de proportie
allochtone studenten in een medische opleiding, moet ook interactionele diversiteit worden
bewerkstelligd (Saha et al., 2008). Hiermee wordt bedoeld de mate waarin opleidingen positieve
interactie tussen studenten van diverse achtergronden bevorderen. In hun studie vonden zij
evidentie voor het bestaan van een ‘kritische massa’, waarbij een bepaalde proportie allochtone
studenten nodig is om positieve effecten te kunnen zien van diversiteit (Saha et al., 2008).
Verschillen en ongelijkheden kunnen bestaan tussen verschillende groepen studenten in hun
ervaringen, hun voorkeuren voor taken of specialismen, of hun academische voortgang. Studenten
uit verschillende etnische of culturele groepen worden verschillend beïnvloed door ouders of familie
in hun studievoortgang of keuzes, hebben andere ambities, verschillen in deelname aan activiteiten
naast de studie, of exclusiemechanismen kunnen een rol spelen bij hun voortgang of welbevinden
(BMA, 2009). Ook in Nederland blijken allochtone studenten met name in de masterfase lagere
cijfers te halen (Stegers-Jager, Steyerberg, Cohen-Schotanus & Themmen, 2012). Bias in de
beoordeling speelt mogelijk een rol, maar ook kunnen studentfactoren bijdragen aan een lagere
beoordeling tijdens de co-schappen zoals minder vaardig zijn, of cultuurverschillen in
communicatiestijlen tussen studenten en patiënten of tussen studenten en hun begeleiders. Volgens
Stegers-Jager et al. (2012) is verder onderzoek naar oorzaken van deze verschillen in beoordeling
geboden, maar propageren zij wel proactieve ondersteuning van allochtone studenten, en training in
culturele competentie van zowel docenten als studenten. Een beter begrip van ervaringen van
studenten met het geneeskundeonderwijs kan bijdragen aan een betere doorstroming van
allochtone en buitenlandse artsen. Een focusgroepstudie onder Amerikaanse geneeskundestudenten
toonde dat studenten uit minderheidsgroepen succes anders definiëren: studenten uit
26
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
minderheidsgroepen leggen vaker prioriteiten bij ‘iets terug doen voor hun familie of gemeenschap’
(Odom et al., 2007). Verschillen in interesses zijn ook gevonden tussen Nederlandse mannelijke en
vrouwelijke studenten. Eerstejaars mannelijke studenten hebben bijvoorbeeld een grotere voorkeur
voor chirurgie; vrouwelijke studenten meer interesse hebben in kindergeneeskunde (Van TongerenAlers et al., 2011). Het is belangrijk dat het geneeskundeonderwijs de studenten niet bij voorbaat en
op basis van hun sekse of culturele achtergrond in specialismen voorsorteert of erg vroeg laat
voorsorteren. Ook omgaan weerstand tegen aandacht voor interculturalisatie en diversiteit bij
studenten behoeft aandacht, bijvoorbeeld in docenttrainingen.
Tabel 3: Inclusief opleidingsklimaat
Ethnicity and cultural diversity, e.g.
 Cultural consciousness
 Relatively large groups (Western-European, Surinam, Morocco, Turkey, Indonesian) as well as
perceptions of group relations
 Access to medical education and status of medicine in different groups
 Parental/familial influences on education decisions
 Students’ preparedness to care for underserved populations
 Attitudes towards access to health care
 Gender and class gaps in ethnic groups
Class, e.g.
 Class awareness
 Access to medical education (lower grades, aspirations, advice and support, perceptions, material
aspects such as funding or student jobs)
Age, e.g.
 Participation of older students, non-traditional students (refugee or migrant physicians)
Gender, e.g.
 Gender awareness
 Access: grades, changing nature of the profession, rigid career paths
 Work-life balance
 Gender difference in skills, competences assessment
 Male students’ underachievement
 Compatibility of medical education with femininity-masculinity norms
 Overt and covert sexism, harassment, subtle and indirect discrimination
 Reinforcement of stereotypes in specialties: tracking genders in different specialties
Disability, e.g.
 Disability awareness and disability equality
 Working patterns, responses of colleagues, discrimination, adjustments, disclosure, confidentiality
 Role models
 Career guidance
Sexual orientation and trans issues, e.g.
 Harassment and discrimination, prejudice and stereotype, homophobia
 Workplace culture (specialties)
 Role models, care & counseling
 Meaning of being outside the binary of male/female, man/woman
Religion and belief, e.g.
 Religious awareness
 Faith-based discrimination
 Clashing religious events with educational obligations, scheduling of assessments
 Wearing religious dress, headscarves/veils
 Drinking culture among students
 Reflections about medical ethics and care issues
Source: e.g. BMA, 2009; Saha et al., 2008; Verdonk et al., 2008
27
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
In VUmc vinden diverse activiteiten plaats op het gebied van interculturalisatie en diversiteit van de
zorg, gecoördineerd door drs. R. Steenwijk en de commissie Interculturalisatie VUmc. Zo heeft een
programma Interculturalisatie tot doel de culturele competentie van medewerkers te vergroten, en
activiteiten binnen dit programma zijn onder andere workshops en trainingen voor medewerkers en
leidinggevenden. In het project getiteld ‘Moreel Beraad & Interculturalisatie’ wordt thematisch
moreel beraad aangeboden, met specifieke aandacht voor culturele dilemma’s in de zorg. Onder
leiding van een getrainde facilitator vindt moreel beraad plaats door middel van de
dilemmamethode, een methode om een gezamenlijke afweging te maken in morele dilemma’s van
een deelnemer aan het moreel beraad en te komen tot een afgewogen besluit. Diverse andere
projecten hebben in de loop der jaren plaatsgevonden, zoals het invoeren van een ‘wereldkeuken’,
de ontwikkeling van een tweetalige tolkenpool, en in het najaar van 2013 de lancering van een
website met achtergrondinformatie over culturele diversiteit in de gezondheidszorg voor
zorgpersoneel van VUmc. Deze website is ook toegankelijk voor masterstudenten.
28
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Appendix 3 Gerealiseerd of in ontwikkeling












De leerlijn als visie document wordt in maart 2014 ingediend bij het PLO
Een beleidsplan Diversiteit VUmc, met daarin aandacht voor in- en doorstroom van biculturele
medewerkers wordt in juni 2014 door de commissie Interculturalisatie van VUmc aangeboden
aan de Raad van Bestuur. In de onderwijsvisie VU (2013) is expliciet aandacht voor diversiteit en
voor de instellingsaudit van de VU-faculteiten is een beleidsnotitie gemaakt over diversiteit. Dit
behoeft verdere uitwerking in een beleidsplan, met daarin aandacht voor diversiteit op de
verschillende niveaus, zoals in- en doorstroom (en studievoortgang/studieuitval) van studenten
met verschillende culturele achtergronden, of diversiteit bij docenten.
Er is nieuw onderwijs ontwikkeld, vooruitlopend op de implementatie van de leerlijn in de visie
op Interculturalisatie en diversiteit
o Practicum Medische zorg voor illegalen B3.1.1 cursus Infectie en Inflammatie
o Symposium Consanguiniteit M3, december 2012 en symposium Vaccinaties en
interculturalisatie M3, september 2013
Een 29bundel met essays getiteld ‘Looking beneath the surface. Medical ethics from Islamic and
western perspectives’ over thema’s zoals 29eptember29, orgaandonatie, of reproductieve
technologieën is verschenen in s29eptember 2013 (Red. H. Vroom, M. Cornel, P. Verdonk, M.A.
Abdellah). De essays zijn geschikt voor gebruik in het medisch onderwijs.
Handboek Vrouwspecifieke Geneeskunde (Red. B. Fauser, T. Lagro-Janssen, A. Bos) voor
professionals is gepubliceerd in december 2013.
De commissie Interculturalisatie VUmc, in samenwerking met ErasmusMC, lanceerde op 3
oktober 2013 een website op intranet over gezondheidszorg en cultuur, voor artsen en
verpleegkundigen, en voor geneeskundestudenten (master)
Lina Issa, kunstenares, heeft onderwijsmateriaal ontwikkeld n.a.v. het intermezzo over diversiteit
bij de oratie van Gerda Croiset, januari 2013. Dit materiaal wordt momenteel gepilot. Tevens
doet zij vooronderzoek naar mogelijkheden om interculturalisatie op creatieve wijze in te
vlechten in het geneeskundeonderwijs. Tijdens de introductiedag B1 wordt aandacht besteed
aan het belang van interculturalisatie in VUmc; dit heeft een follow-up gekregen in een
practicum in jaar 1 (Preventie en ethiek in LD1) en zal worden voortgezet in het ethiekpracticum
Autonomie en diversiteit in LD2 alsmede in andere practica in de bachelor. Verder is Issa
betrokken bij de ontwikkeling van een ‘culturele ontmoeting’ in masterjaar 1.
Eerste aanzet tot formeren van een Inspiratieteam of studentenwerkgroep Interculturalisatie die
als klankbordgroep kritisch meekijkt en gevraagd en ongevraagd van advies voorziet. Deze
studenten hebben iets voorbereid voor de introductiedag voor eerstejaars op 29 augustus 2013.
Dit krijgt een vervolg in 2014.
De derde Multiculturele vrouwendag voor geneeskundestudenten en hun vrouwelijke verwanten
is georganiseerd op 11 januari jl.
Leerboek van Wolffers et al. (2013) vervangt het leerboek van Helman op de kernboekenlijst, dat
gericht is op cultuur in de Nederlandse gezondheidszorg, en integratie in de bijbehorende
onderwijsonderdelen (m.n. Leren Dokteren cursussen)
Integratie van activiteiten t.b.v. internationalisering in de leerlijn: voorafgaand aan
buitenlandbezoek (bv reguliere en keuzestages, of de wetenschappelijke stage) krijgen alle
studenten een training. Criteria voor de ontwikkeling van culturele competentie bij
wetenschappelijke stages en co-schappen in het buitenland worden ontwikkeld. Hiertoe is een
eerste aanzet gegeven.
Docenttrainingen: (a) Twee docenttrainingen zijn georganiseerd door Art-Partners (Lina Issa) in
november 2013, t.b.v. het practicum Preventie en Ethiek. Bij de trainingen waren docenten van
Metamedica en Medische Psychologie aanwezig, alsmede een docent van AMC-UvA (afd. Sociale
Geneeskunde) en studenten (bacheloren en master); (b) door de NFU is een SoFoKles subsidie
verleend voor docenttrainingen (o.l.v. Gerda Croiset, Reina Steenwijk). Dit project wordt
binnenkort afgerond, en (c) een EU-project (C2ME) voor de ontwikkeling van een online teach29
VUmc, versie 13 februari 2014


dr. P. Verdonk
the-teachertraining door de afd. Metamedica i.s.m. AMC-UvA afd. Sociale Geneeskunde is
gestart in oktober 2013. Het team Docentprofessionalisering van het IOO wordt hierbij
betrokken. In het voorjaar 2015 zal een lokale docenttraining gepilot worden en na evaluatie in
het reguliere aanbod worden opgenomen.
Ontwikkeling toetsing, m.n. STATionstoets. Dit wordt meegenomen in de herziening van de
bachelor.
Een koppeling is gemaakt van tussen onderzoek en onderwijs: onderzoek van interculturalisatie
en diversiteit in het medisch onderwijs.
o Een onderzoeksvoorstel naar vertogen van derdejaars geneeskundestudenten over
ongedocumenteerde patiënten is goedgekeurd door de wetenschapscommissie van
EMGO. Doel van het onderzoek is bij te dragen aan kennis over de ontwikkeling van
culturele competentie bij geneeskundestudenten. Het onderzoek is gestart in september
2013.
o Mogelijkheden voor het meten van de ontwikkeling van culturele competentie door
middel van de Coassistenten Vragenlijst Cultureel Competente zorg (Seeleman et al.,
2012) i.s.m. AMC-UvA afd. Sociale Geneeskunde.
o Hannah Leyerzapf is o.l.v. prof.dr. Tineke Abma gestart met onderzoek naar diversiteit in
klinische teams en in- en doorstroom van allochtone AIOS.
o De screening van het VUmc-curriculum op diversiteit wordt in een publicatie omgezet (in
preparation).
o Een studie naar stress bij co-assistenten vanuit een genderperspectief (Verdonk et al.,
submitted) is gepresenteerd tijdens AMEE, medisch onderwijscongres, augustus 2013, en
gepresenteerd tijdens de interne refereerbijeenkomst VUmc IOO (september 2013).
o Een masterstudent gezondheidswetenschappen (Hajar Rifi) is gestart met een studie
naar vrouwelijke Islamitische geneeskundestudenten en hun ervaringen met het
onderwijs, o.b.v. dr. P. Verdonk.
30
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Appendix 4 Voorstel leerstofverdeling leerboek Wolffers et al. (2013)
Wolffers I, van der Kwaak A, van Beelen N (2013). Culturele diversiteit in de gezondheidszorg. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
1.1.4 Leren dokteren 1
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
9
Gezondheidsbevordering en diversiteit
13
15
Allochtonen op het spreekuur van de huisarts
11
16
Allochtonen en geneesmiddelengebruik
11
1.2.4 Leren dokteren 2
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
Inleiding
9
1
Allochtoon, autochtoon: waar praten we over
14
2
Migratie en migranten in Nederland
13
3
Van nadruk op verschillen naar begrip voor etnische diversiteit
14
4
Migratie, gezondheid en kwetsbaarheid
11
5
Interculturele communicatie in de zorg
19
6
Insluiting en uitsluiting van migranten in de gezondheidszorg
11
7
Religie in de praktijk van de gezondheidszorg
17
8
Etnische verschillen in gezondheid
11
17
Hulpverleners en voorlichting in de eigen taal
10
18
Tolken in de gezondheidszorg
6
2.1.3 Groei en ontwikkeling
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
10
Gezondheid van migrantenjeugd
17
2.2.1 Sekse, seksualiteit en relaties
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
11
Reproductieve en seksuele gezondheid en migranten
18
2.2.2 Leefstijl en medische interventies
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
12
Arbodienstverlening en diversiteit
7
3.2.2 Psychisch functioneren
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
14
Migratie en geestelijke gezondheidszorg
19
3.2.3 Leren dokteren 5
Hst
Naam hoofdstuk
Blz
Wolffers et al. (2013)
13
Interculturele ouderenzorg
16
31
Communicatiepracticum?
Ethiekpracticum arts-patiëntrelatie?
Communicatiepracticum?
Communicatiepracticum?
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Appendix 5 Tijdlijn
Stappen
Leerboekverdeling m.n. in LD
cursussen
Integratie kennisleerdoelen
semesters i.s.m. sem-/cuco’s
Integratie kritische zelfreflectie
ethiekpractica
Ontwikkeling culturele ontmoeting
Ontwikkeling
communicatiepractica
partnergeweld, omgaan met de
tolk, gezondheidsvaardigheden
Ontwikkeling
voorbereidingsbijeenkomst
internationalisering
Integratie beroepskeuze en
loopbaanoriëntatie in TPO2
Structurele inbedding symposium
Interculturalisatie
Toetsing (m.n. STAT)
Kwaliteitsborging
Docentprofessionalisering C2MEproject (Erasmus LLP)
Bachelor
1-3
Ism ArtPartners
Ism Artpartners
Master
Tijdpad
gelijktijdig met herziening bachelor
1-3
gelijktijdig met herziening bachelor
1-3
gereed dec 2014
pilot oktober 2014
Ism ArtPartners
1-2
studiejaar 2014-2015
1-3
start oktober 2014
2
pilot herfst 2014
3
studiejaar 2014-2015
gelijktijdig met herziening bachelor
studiejaar 2014-2015
lokale pilot voorjaar 2015
Ism AMCUvA & IOO
32
VUmc, versie 13 februari 2014
dr. P. Verdonk
Appendix 6 Evaluatie en kwaliteitsborging
Bachelor
1. Studentevaluaties studieonderdelen: beoordeling practica
2. Zelfevaluatie culturele competentie: eind B3 kunnen vragen worden gebruikt uit de
Coassistenten Vragenlijst cultureel competente zorg (Seeleman et al., 2012, AMC-UvA), die
specifiek is ontwikkeld om zelfgerapporteerde culturele competentie bij co-assistenten te
meten. Voor de bachelor worden de openingsvraag gebruikt alsmede een vraag over de
mate waarin studenten zich adequaat voorbereid voelen om zorg te verlenen aan patiënten
van niet-Nederlandse herkomst:
1. Culturele competentie wordt omschreven als de kennis, attituden en vaardigheden die
nodig zijn om adequate zorg aan patiënten van niet-Nederlandse herkomst te leveren.
Kunt u op een schaal van 1 tot 10 aangeven hoe cultureel competent u zich voelt? (Van
1=helemaal niet cultureel competent tot 10=volledig cultureel competent)
2. In hoeverre bent u het eens met de volgende uitspraken:
a. Ik voel mij goed voorbereid om zorg te verlenen aan patiënten van nietNederlandse herkomst
b. in mijn studie is er voldoende aandacht besteed aan de competenties die nodig
zijn voor goede zorg aan patiënten van niet-Nederlandse herkomst
1=helemaal oneens tot 5 helemaal eens
3. Antwoorden van studenten op specifieke vragen over genoemde thema’s in CAT en PAK kunnen
mogelijk geclusterd worden tot een geheel waarmee inzicht wordt verkregen in het kennisniveau.
4. I.s.m.IOO wordt een projectgroep opgericht die het toetsen van PO door middel van de STAT
verder helpt ontwikkelen.
5. De ontwikkeling van een evaluatieformulier voor practica, waarmee de inhoud en het leereffect
van het practicum kwalitatief geëvalueerd kan worden
6. Kwalitatief onderzoek naar practica zoals eerder genoemd onderzoek naar vertogen van
derdejaars geneeskundestudenten over ongedocumenteerde patiënten
7. Evaluatie met het ‘Inspiratieteam’ en hun ervaringen met het onderwijs
Master
1. Zelfevaluatie culturele competentie in M3: hiervoor kan de Coassistenten Vragenlijst Cultureel
Competente Zorg als geheel worden gebruikt (Seeleman et al., 2012). Deze vragenlijst is opgebouwd
uit drie dimensies (kennis, gedrag, en vermogen tot reflectie) en bestaat uit vier onderdelen:
o consultvoering
o theorie
o leren en functioneren in de praktijk
o persoonlijke kenmerken
Voor de dimensie Reflectie wordt in deze vragenlijst de Groningen Reflection Ability Scale (Aukes et
al., 2007) gebruikt. Voor gender awareness kan de Nijmegen Gender Awareness in Medicine Scale
(Verdonk et al., 2008) worden gebruikt, een vragenlijst die drie subschalen heeft: gender
sensitiviteit, gender stereotypen t.a.v. patiënten en gender stereotypen t.a.v. dokters.
2. Studentbeoordelingen van docenten gedurende de co-schappen: culturele competentie wordt
geïntegreerd net als Professioneel Gedrag in de beoordelingsboekjes
3. Evaluatie met het ‘Inspiratieteam’
33