Casus

HerSET Leren dokteren 2 5 Augustus 2014
Met antwoorden
Casus 1
Een 68-jarige man ondergaat een coronary bypassoperatie en een aortaklepvervanging. Twee
maanden later krijgt hij koorts, tot 40 °C. De huisarts hoort rhonchi over de linker long en
behandelt hem gedurende een week met een breedspectrumantibioticum. Binnen 24 uur is de
koorts verdwenen. Twee weken later krijgt de patiënt opnieuw koorts. De huisarts vindt deze
keer geen aanwijzingen voor een infectieus focus en schrijft opnieuw antibiotica voor waarop
de koorts weer vlot verdwijnt. Wanneer twee weken later de temperatuur opnieuw stijgt,
verwijst de huisarts hem naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde. De huisarts vraagt zich
af of de koorts het gevolg is van de recente hartoperatie. De patiënt is ingesteld op orale
antistolling en krijgt een bètablokker als onderhoudsbehandeling. De internist besluit de man in
het ziekenhuis op te nemen. Gedurende de eerste dagen van de opname worden vijf
bloedkweken afgenomen. In alle monsters groeide Enterococcus faecalis.
Vraag 1 (KR, 2 punten)
Welke diagnose is nu het meest waarschijnlijk?
Antwoord
Endocarditis (2 pt)
OOK GOED
Sepsis
ECHT FOUT
Pneumonie of bukinfectie (enteritis): localiserende klachten kloppen daar niet bij
Nosocomiaal is te vaag
Infectie met E fecalis of varianten daarvan is refrasering van de casus, en dus niet goed.
Vraag 2 (KR, 1 punt)
De uitslag van de bloedkweken maakt een bepaalde diagnose waarschijnlijker (zie vraag 1).
Noem daarbij nog een voordeel van het doen van bloedkweken.
Antwoord
Resistentie bepalen (1 pt)
Onderwerp: Koorts bij volwassene: differentiële diagnostiek
Bron: practicum Koorts in Leren dokteren 2
ECHT FOUT
Te vage omschrijving van ‘verbeteren van de behandeling van de patient’, en ook fout is het
‘serieus nemen van de patient’.
Vraag 3. (Cursus, 6 punten)
In het algemeen gesproken heeft het stellen van de diagnose nut en betekenis voor de
patiënt met betrekking tot drie verschillende aspecten. Welke zijn dat? Licht elk aspect toe.
1
Antwoord
-
-
-
Gevoel van erkenning
o Ik word begrepen
o Ik stel me niet aan, ik heb een echte ziekte
o Ik heb inderdaad de ziekte die ik zelf al bedacht heb
Duidelijkheid over de gevolgen voor de patiënt
o Ik heb een ziekte en weet nu wat er aan gedaan kan worden
o Ik heb een ziekte waarvan bekend is hoe deze verloopt
o Ik heb een ziekte die van invloed is op mijn dagelijks leven
o Ik heb een ziekte waarvan de gevolgen voor de mensen in mijn omgeving bekend
zijn.
Legitimatie door het stellen van diagnose
o Ik mag nu ziek thuis blijven
o Ik heb nu recht op een voorziening
o Ik krijg een ziekte of een arbeidsongeschiktheidsuitkering
Score:
Noemen aspect: 1 punt + 1 punt voor een juiste toelichting (toelichting staat achter de
bolletjes)
Bron: Grundmeijer 134
Vraag 4. (Cursus, 3 punten)
Noem drie verschillende redenen waarom de diagnose ook belangrijk is voor de dokter
Antwoord
De diagnose is:
De sleutel tot medische kennis
Vormt de basis voor het medische handelen
Maakt uitspraken over de prognose mogelijk
Is uitgangspunt voor de medische communicatie
Bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg
Vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek.
Bron: Grundmeijer 132
2
Casus 2
Een vrouw van 72 jaar had zes jaar geleden een trombosebeen. Hiervoor werden destijds
geen risicofactoren gevonden. Twee dagen geleden kreeg zij opeens zonder duidelijke
aanleiding last van een stekende pijn in de rechter thorax die continu aanwezig is en gebrek
aan lucht. De kortademigheid wordt geleidelijk steeds erger, vooral bij het lopen. Na enkele
meters staat zij al te hijgen. Zij heeft een temperatuur van 36,7 °C en hoest niet. Ze is
misselijk en heeft last van een te snelle hartslag. Zij gebruikt geen medicijnen. De huisarts
denkt meteen aan de mogelijkheid van een longembolie.
Vraag 1 (KR, 3 punten)
Welke gegevens uit deze casus passen goed bij de diagnose longembolie? Noem er drie.
Antwoord
Diep-veneuze trombose in de voorgeschiedenis, dyspneu, toenemen van de dyspneu,
thoracale pijn, beide plotseling ontstaan (telt 1x), snelle hartslag. (1 pt per juist antwoord,
max. 3 pt). Fout: koorts, pijn vast aan de ademhaling (niet in casus!)
ECHT FOUT
Misselijkheid
Vraag 2 (KR, 4 punten)
Noem twee andere diagnosen die met pijn op de borst gepaard kunnen gaan en beredeneer
in hoeverre deze diagnosen passen bij de patiënte van deze casus. Geef daartoe bij elke
diagnose twee argumenten: twee voor de betreffende diagnose, twee tegen of één voor en
één tegen.
Kadertje tekenen voor antwoorden
Antwoord elke juiste diagnose met 1 juiste argument 1 pt, met 2 juiste argumenten 2 pt, max.
4.
Andere diagnose
Argumenten voor
Argumenten tegen
1. Acuut coronair syndroom plots ontstaan
pijn op de borst met dyspnoe
pijn rechter thorax
geen c-v-risicofactoren (af
te leiden uit: geen
medicijnen)
2. (Stabiele) angina pectoris pijn op de borst
pijn rechter thorax, niet
aanvalsgewijs, geen
relatie pijn-inspanning
3. Pleuritis/pneumonie
pijn op de borst met dyspnoe
geen koorts, geen hoesten
4. Pneumothorax
idem
meestal jongere mannen of
bij ernstige longafwijkingen
5. Longkanker
thoracale pijn
ontstaat niet acuut, roken
niet vermeld,
hoest niet, afvallen niet
vermeld
6. Aneurysma dissecans
POB, peracuut ontstaan
dyspnoe
3
7. Borstwandpijn
frequent in 1e lijn
toenemende dyspnoe,
geen vermelding van
trauma
8. Pericarditis
POB
9. Gastrointestinale reflux
POB
10. Paniekaanval
dyspneu
11. Herpes zoster
POB
pijn re thorax, geen
vermelding van
houdingsafhankelijkheid,
geen vermelding van virale
infectie
geen vermelding van
houdingsafhankelijkheid,
zuurbranden of regurgitatie
geen vermelding
psychische factoren, angst
of tintelingen
daarbij geen dyspneu
Onderwerp: Pijn op de borst: differentiële diagnostiek
Bron: practicum KR ‘Pijn op de borst’ cursus Circulatie en volumeregulatie maart 2014
OOK GOED
Stekende pijn pleit tegen acuut coronair syndroom
Geen trauma pleit tegen ribfractuur
ECHT FOUT
Bronchitis is geen diff dign overweging bij thoracale pijn (en dat is de vraag)
4
Casus 3
Een man van 90 jaar oud kreeg tijdens het wieden in de tuin last van ontzettende kramp in
de linker bovenbuik. Hij heeft toen overgegeven, werd duizelig en is flauwgevallen. De pijn
straalde niet uit naar de rug en duurde enkele uren. Een dag later zag hij een beetje helder
bloed bij zijn ontlasting. Zijn voorgeschiedenis vermeldt claudicatio intermittens, een
aortaklepstenose en nierinsufficiëntie. Hij werd gepresenteerd op de spoedeisende hulp. Zijn
bloeddruk was 90/50 mm Hg. Bij onderzoek was de buik drukpijnlijk in de linker flank. Er
werd geen loslaatpijn gevonden. Er werd meteen bloed geprikt en een ECG gemaakt.
Daarna is een CT-scan van de buik uitgevoerd. De wand van het colon descendens was
ernstig ontstoken.
Vraag 1 (KR, 1 punt)
Waarom is bij deze patiënt meteen bloedonderzoek en een ECG gedaan?
Antwoord
Om een acuut myocardinfarct uit te sluiten, of aan te tonen (1 pt)
Toelichting
Dat kan zich bij ouderen ook manifesteren met pijn in de bovenbuik
OOK GOED
Hartaanvaal (of andere omschrijvingen van een acuut coronair syndroom)
ECHT FOUT
Hartfalen, hartafwijkingen, klepstoornissen (te vaag, of niet met bloedonderzoek op te
sporen)
Vraag 2 (KR, 2 punten)
Hoe kan de pijn in de linker bovenbuik en het rectaal bloedverlies met behulp van de
voorgeschiedenis en de uitslag van de CT-scan het beste verklaard worden? Geef een korte
toelichting.
Antwoord
Ischemie van de dikke darm/mesenteriaaltrombose ( 1 pt), arterieel vaatlijden van
darmarterie(en), passend bij hart/vaatlijden ( 1 pt).
Alle vormen van vaatlijden van de darm worden hier met 2 punten gehonoreerd.
Onderwerp: Pijn in de bovenbuik: differentiële diagnostiek
Bron: college KR cursus Homeostase Kooter 14 februari 2014
5
Casus 4
Een man van 70 jaar oud, bekend met hypertensie, heeft sinds 2 dagen een vage,
drukkende pijn midden in de buik. De pijn nam een uur geleden plotseling sterk toe en trok
daarbij door naar de rug. Zijn vrouw belde 1-1-2 en hij werd met spoed naar de
Spoedeisende Hulp gebracht door een ambulance. Daar vindt de dienstdoende arts bij het
lichamelijk onderzoek van de patiënt een opgezette, drukpijnlijke buik met een grote
pulserende zwelling ter hoogte van de navel. Kort daarna verliest de patiënt het bewustzijn.
Zijn vrouw vertelt dat hij vijf jaar geleden een myocardinfarct heeft doorgemaakt.
Vraag 1 (KR, 1 punt)
Beschrijf door welk pathofysiologisch mechanisme het bewustzijnsverlies bij deze patiënt
ontstaat.
Antwoord
Oorzaak bewustzijnsverlies: circulatoire shock (1 pt)
OOK GOED
Alle vormen van circulatoire shock worden goedgerekend (ook septisch et c.)
Vraag 2. (KR, 2 punten)
Wat is de bij deze patiënt meest waarschijnlijke diagnose? Geef deze zo precies mogelijk.
Antwoord
Meest waarschijnlijke diagnose: geruptureerd (1 pt) aneurysma van de abdominale aorta (1
pt).
OOK GOED
Alle acute aortaafwijkingen (dissectie en ruptuur, thoracaal en abdominaal) zijn goed. Acuut
is obligaat.
Vraag 3. (KR, 2 punten)
Stel dat vervolgens een trombus de bifurcatie van de aorta bij deze patiënt geheel afsluit,
welke verschijnselen zijn dan te verwachten? Noem er twee.
Antwoord
(hevige) pijn in beide benen, bleekheid benen, gevoelloosheid benen, krachtsverlies beide
benen, incontinentie voor urine, incontinentie voor faeces/diarree (elk juist antwoord 1 pt,
max. 2)
Onderwerp: Aneurysma aortae: diagnostiek en behandeling
Bron: college KR cursus Circulatie en volumeregulatie Wisselink 24 februari 2014
Het blijkt dat de patiënt zijn medicatie tegen de hypertensie niet inneemt en nog steeds rookt.
Vraag 4 (Cursus, 6 punten)
Hoe wordt dit soort gedrag genoemd en welke kritiek bestaat er op deze benoeming?
Modelantwoord en scoring
Non-compliance. Patiënten volgen de voorschriften van een dokter niet (goed) op. (1 punt)
6
Kritiek komt van Trostle: het is een poging om volledige controle op de patiënt te hebben,
vanuit (oude) paternalistische overwegingen (2 punten).
Andere redenen zijn ook denkbaar: slechte informatie door dokter, contextuele factoren,
culturele factoren, ziekte gerelateerde factoren (3 punten)
De patiënt ligt nu in het ziekenhuis. Daar zou hij voor 1850 met dit probleem nooit terecht zijn
gekomen. Het ziekenhuis heeft niet altijd bestaan in de vorm en functie die wij nu kennen.
Vraag 5 (Cursus, 8 punten)
Schets in het kort de veranderingen die het ziekenhuis tussen 1800 en nu heeft doorgemaakt
volgens Porter.
Antwoord:
Porter hoofdstuk 7
De betekenis van het ziekenhuis voor de geneeskunde wordt nu vaak beschouwd als wat de
kathedraal betekent voor religie of het paleis voor de monarchie.
Lange tijd werden huizen waarin zieken, maar met name armen, werden ‘verzameld’
gekenmerkt door compassie en zorg, maar niet of nauwelijks door genezing. Ze fungeerden
op een bepaald moment ook als asiels voor besmettelijke ziekten (pest, lepra)
Met de opkomst van de anatomisch klinische methode in de eerste helft van de 19e eeuw
veranderden de ziekenhuizen van status, ze werden ‘kliniek’ genoemd, en er waren veel
zieken nodig om ziekten te bestuderen; ziekte was geen individueel eigenschap, maar een
algemene eigenschap (ziekten entiteit) geworden. In plaats dat de dokters naar de zieken
kwamen werd dat nu, ten behoeve van het wetenschappelijk onderzoek naar de aard van
ziekte, omgedraaid.
Zo werd het ziekenhuis het centrum van de geneeskunde, maar aan het eind van de
twintigste eeuw zien we dat er weer een beweging is om meer buiten het ziekenhuis te
doen, cure and care wordt verder uit elkaar gehaald.
Scoren;
Het noemen van de asielfunctie voor 1800 2 punten
Van care naar cure in de 19e eeuw: 2 punten
Intrede van de anatomisch klinische methode: 2 punten
Care en cure weer uit elkaar: 2 punten
7
Casus 5
Een Marokkaanse man van 27 jaar heeft veel last van hartkloppingen. Ze komen soms in
aanvallen maar zijn ook dagenlang continu aanwezig. Hij gebruikt geen medicijnen of drugs.
Als zijn huisarts hem vraagt om te proberen het ritme op de tafel te kloppen, laat hij een snel
regelmatig ritme horen. Bij onderzoek zijn de pols- en hartfrequentie 105 per minuut.
Vraag 1 (KR, 1 punt)
Wat is bij deze patiënt de meest waarschijnlijke afwijking van het hartritme?
Antwoord:
Sinustachycardie (1pt)
OOK GOED
Tachycardie
ECHT FOUT
Refrasering van de casus, en het niet-benoemen van de hartritmestoornis maar bij
voorbeeld ‘stress’. Als er bij deze vraag een oorzaak genoemd wordt die eigenlijk bij vraag 2
had moeten staan, dan wordt deze bij 2 toch goedgerekend
Vraag 2 (KR, 3 punten)
Geef twee oorzaken van de hartkloppingen die u met behulp van de anamnese kunt nagaan
en twee oorzaken waarvoor u bloedonderzoek nodig hebt.(3 pt)
Antwoord
Anamnestisch te achterhalen oorzaken: te veel cafeïne (koffie, energiedrank), psychische
factoren/stress, roken
Met bloedonderzoek te achterhalen oorzaken: hyperthyreoïdie, anemie
1-2 juist 1 pt; 3 juist 2 pt; 4 juist 3 pt))
Onderwerp: Hartkloppingen: differentiële diagnostiek
Bron: college KR cursus Circulatie en volumeregulatie De Vries 10 maart 2014
OOK GOED
Er zijn veel ‘redeneerfouten’ opgeschreven: bij voorbeeld dat bepaald bloedonderzoek wordt
aangevraagd om een ziekte uit te sluiten of aan te tonen terwijl dit eigenlijk niet klopt.
(voorbeeld [ACTH] om schildklierfucntiestoornis aan te tonen). Die redeneerfouten leiden niet
tot puntenaftrek.
De patiënt is van Marokkaanse afkomst. Van een moderne dokter mag worden verwacht dat
hij cultureel competent is.
Vraag 3 (Cursus, 2 punten)
Omschrijf wat culturele competentie is.
Antwoord
Culturele competentie is het vermogen van gezondheidszorgprofessionals om culturele
behoeften te herkennen en te begrijpen en daarop een adequaat antwoord te geven.
Bron: Helman 15
8
Vraag 4 (cursus, 6 punten)
Welke drie dimensies van culturele competentie zijn er te onderscheiden? Licht elke
dimensie toe.
Antwoord
1. De sensitiviteit van gezondheidszorgprofessionals voor culturele opvattingen, praktijken en
verwachtingen.
2. Het elimineren van structurele drempels voor goede zorg, zoals taalbarrières of cultureel
aangepast eten
3. Het reduceren van organisatorische drempels, zoals het geringe aantal mensen uit andere
culturen die werkzaam zijn in de zorg.
Bron: Helman 15
9
Casus 6
Een uit Japan afkomstige vrouw van 32 jaar oud werkt bij een in Amsterdam gevestigde
multinational. Zij beoefent duiken als sport en vraagt de huisarts om een keuring. Dit is voor
de Nederlandse club waar ze zich heeft aangemeld een voorwaarde. De huisarts meet bij die
keuring bij herhaling een bloeddruk van 185/105 mmHg met een polsfrequentie van 70/min
regulair. Ze is op 16-jarige leeftijd geadopteerd. Er is medisch niets bekend over haar vroege
jeugd.
Vraag 1 (KR, 1 punt)
Waarom is bij deze patiënte onderzoek naar mogelijke oorzaken van hypertensie
noodzakelijk?
Antwoord
Er is een nieuwe hypertensie gevonden bij een voor essentiële hypertensie relatief jonge
patiënt (1 pt); NB het feit dat de medische voorgeschiedenis niet bekend is is op zichzelf
geen argument voor nader onderzoek, het maakt wel de kans wat groter dat daarbij iets
boven water komt dat verband houdt met een vroegere ziekte
ECHT FOUT
Duiken is een zware sport, ‘erfelijke vormen van hypertensie opsporen’.
Vraag 2 (KR, 2 punten)
Geef twee mogelijke verklaringen voor secundaire hypertensie, die bij deze patiënte
aannemelijk zijn.
Antwoord
Het zou een gevolg kunnen zijn van een nierafwijking (ontstaan toen ze een klein kind was)
(1 pt), een endocriene stoornis (1 pt), of dropmisbruik (1 pt) (max. 2 pt)
Onderwerp: Hypertensie: inzicht in risicofactoren, oorzaken en gevolgen
Bron: college KR cursus Circulatie en volumeregulatie Kooter 17 maart 2014
ECHT FOUT
Obesitas, stress, erfelijkheid, diabetes mellitus. NB Obesitas, hypertensie en diabetes komen
wel vaak samen voor (metabool syndroom), maar de diabetes ene obesitas zijn geen directe
OORZAAK van hypertensie. Clustering is niet hetzelfde als ‘causale relatie’.
Vraag 3 (Cursus, 4 punten)
Leg uit wat het in dit geval betekent om hypertensie als risicofactor te beschouwen en wat het
betekent om hypertensie als ziekte te beschouwen.
Antwoord: risicofactor: hoe hoger de bloeddruk des te groter het risico op hart- en vaatziekten, er is
geen grenswaarde in het geval van de bloeddruk.
Ziekte: er is een grenswaarde en wanneer die bereikt wordt, wordt de betreffende persoon
bestempeld als patiënt en zal de arts mogelijke oorzaken nagaan
In dit geval zal de ziektebenadering dus leiden tot grotere aandrang vanuit de arts om de
redenen van de hoge bloeddruk nader te onderzoeken.
10
Bron: Grundmeijer 138
De patiënte vindt nader onderzoek niet nodig. Ze heeft immers geen klachten. De dokter
vraagt zich af of haar culturele achtergrond een rol speelt bij deze reactie. Sommige reacties
op mededelingen van een dokter kunnen inderdaad cultureel bepaald zijn. Maar het geven
van dit soort verklaringen kan ook nadelen hebben.
Vraag 4 (Cursus, 6 punten)
Schets deze nadelen eerst in algemene zin en daarna wat de mogelijke medische gevolgen
daarvan kunnen zijn.
Antwoord:
Algemene nadelen
Culturen zijn niet homogeen; generalisatie kan daarom het individu geen recht doen.
Mogelijke gevolgen daarvan kunnen zijn: stereotypering/vooroordelen in de hand werken en
discriminatie.
Antwoordsleutel: 4 punten voor de bovenstaande steekwoorden
Medische consequenties
Symptomen en uitspraken van patiënten kunnen hierdoor verkeerd geïnterpreteerd worden,
het stellen van een diagnose of geven van een therapie kan door worden vertraagd of
verhinderd.
Antwoordsleutel: 2 punten voor noemen van diagnose en therapie
Bron: Helman p. 4 – 5
11
Casus 7
Een man van 44 jaar komt met overgewicht op het spreekuur. Zijn moeder is bekend met DM
type 2. Zijn gewicht is 89 kg, zijn lengte 172 cm (→ BMI=30.1). De resultaten van
bloedonderzoek zijn: totaal cholesterol 6.5 mmol/l, HDL-cholesterol 1.0 mmol/l, LDLcholesterol 4.5 mmol/l, triglyceriden 2.2 mmol/l, plasmaglucose nuchter 5.8 mmol/. Hij is
werkzaam als verkeersagent, woont alleen en heeft nooit gerookt
Vraag 1 (KR, 3 punten)
Noem twee cardiovasculaire risicofactoren, die niet genoemd zijn in de casus en die met
behulp van de anamnese bij deze man opgespoord kunnen worden en één onderdeel van
het lichamelijk onderzoek dat onmisbaar is voor de cardiovasculaire risico-inventarisatie.(3
pt)
Antwoord
Familieanamnese HVZ, lichaamsbeweging, bloeddruk meten (elk juist antwoord 1 pt, max.3
pt)
Onderwerp: verhoogd cardiovasculair risico
Bron: college KR cursus Circulatie en volumeregulatie Schotsman 21 maart 2014
OOK GOED
De cardiovasculaire voorgeschiedenis van patient zelf (naast de familieanamnese)
Perifere circulatie
Souffles over de grote arteriën
ECHT FOUT
Alcohol, voedingspatroon: dit zijn misschien wel cardiovasculaire risicofactoren, maar ze
dragen weinig (tot helemaal niets) bij aan het inschatten van het cardiovasculaire risico.
Vraag 2 (Cursus, 6 punten)
De normaalwaarden voor bloeddruk en cholesterol in het bloed zijn gedurende de achter ons
liggende jaren regelmatig naar beneden bijgesteld. Geef drie verschillende redenen waarom
deze bijstellingen van de normaalwaarden naar beneden plaats vinden.
Antwoord
Medische redenen: het wordt steeds duidelijker welke schade later optreedt
Maatschappelijke/sociale redenen: we willen steeds meer zekerheid dat we gezond zijn; dat
leidt tot lagere normen om preventief in te grijpen
Economische redenen: Er moeten pillen verkocht worden.
Bron: college
12
Casus 8
Een vrouw van 18 jaar wordt door de oogarts gezien in verband met wisselende
gezichtsvelduitval. De vrouw gebruikt geen medicatie, ook geen orale anticonceptie. De
oogarts vindt geen afwijkingen van de refractie en evenmin afwijkingen van de media en
retina. Omdat zij ook al enkele maanden hoofdpijn en een onstilbare dorst heeft en zo’n 7
liter per dag plast, denkt de oogarts aan de mogelijkheid van een tumor van of bij de
hypofyse. Haar bloedglucose is normaal.
Vraag 1 (KR, 6 punten)
Welke anamnesevragen kunnen als het antwoord positief is het vermoeden van een uitval
van de hypofyse bij deze patiënte verder bevestigen?
Noem drie anamnesevragen en geef voor elke vraag aan op welke endocriene afwijking een
bevestigend antwoord duidt.
Juiste antwoord en toelichting:
Amenorroe - uitval FSH/LH,
Kouwelijkheid - uitval TSH
Moeheid of braken - uitval ACTH
Galactorroe – hyperprolactinemie
(elke juiste vraag 1 pt en per vraag 1 elke juiste verklaring 1 pt, max 4 pt)
Onderwerp: Probleem met het gezichtsvermogen: diagnostiek; hypofysetumor: algemene
principes van behandeling
Bron: college KR cursus Hersenen en zintuigen De Vries 31 maart 2014
ECHT FOUT
Alle vragen en endocrinologische stoornissen die wijzen op een hyperfunctie van de
hypofyse (met één uitzondering:hyperprolactinemie).
Alle vragen die wijzen in de richting van een ADH-probleem: die staan namelijk al een de
stam van de casus vermeld (en die moet je dus niet nog een keer vragen; polydipsie, dorst,
poluurie)
Dit soort problemen zouden theoretisch ook bij een psychische aandoening kunnen horen.
Vraag 2. (Cursus, 6 punten)
Er is in de praktijk een drietal valkuilen bij het leggen van verbanden tussen lichamelijke en
psychische problemen. Beschrijf deze drie valkuilen.
-
Er is somatisch niets te vinden, dan zal het wel psychisch zijn
Achter vage klachten moet wel een psychische diagnose schuil gaan
Bij een combinatie van onbegrepen lichamelijke klachten en een psychische stoornis zal
er wel een causaal verband zijn.
2 punten per goed antwoord
Antwoord Grundmeijer 145
13
Casus 9
Een vrouw van 35 jaar heeft sinds haar geboorte last van spierzwakte. Ze ontwikkelde zich
normaal afgezien van platvoeten en een versterkte lumbale lordose. Hardlopen kan ze niet.
’s Avonds heeft ze last van hangende oogleden. Ze heeft veel slaap nodig. Neurologisch
onderzoek bracht aan het licht dat zij een myopathie heeft, zeer waarschijnlijk congenitaal.
Met behulp van een spierbiopt is de diagnose gesteld: centro-nucleaire myopathie. Dit is een
erfelijke ziekte, echter uit genetisch onderzoek bleek dat geen van de onderzochte
familieleden deze ziekte heeft. De ziekte bleek wel aanwezig te zijn bij twee van haar drie
kinderen, die respectievelijk 6 en 13 jaar oud zijn.
Vraag 1 (KR, 1 punt)
Hoe verklaart men het ontstaan hiervan bij deze patiënte? (1 pt)
Antwoord
Een mutatie (1 pt); ev. dominante aandoening bij onbekende vader (1 pt), max 1
OOK GOED
Vrijwel alle vormen van genetische aandoeningen (de novo puntmutatie, autosomaal
recessive aandoening met een lage genfrequentie et c. ) zijn goedgerekend.
NIET GOED
‘een erfelijke aandoening’: dat staat namelijk al in de casus.
Vraag 2 (KR, 1 punt)
Bij welk medisch specialisme berust de coördinatie van de behandeling van deze patiënte?
Antwoord
Revalidatiegeneeskunde (1 pt)
Toelichting:
I.v.m. het doorslaggevende belang van het in conditie houden van de spieren.
Onderwerp: Spierziekten: algemene principes diagnostiek
Bron: college KR cursus Hersenen en zintuigen Visser 7 april 2014
ECHT FOUT
Neuroloog (is geen coordinerend specialisme), fysiotherapeut ( is geen medisch specialist)
Naar aanleiding van de gestelde diagnose ontstaat er een discussie tussen de vrouw en
haar man of ze hun twee kinderen zullen inlichten over de diagnose. Zij raadplegen eerst
een ethicus en deze zegt dat er twee grote tradities zijn waaraan argumenten ontleend
kunnen worden
Vraag 3 (cursus, 8 punten)
Leg kort uit welke deze twee tradities zijn en leg uit wat per traditie het meest waarschijnlijke
antwoord is op de vraag van de ouders.
Antwoord
De twee tradities zijn:
14
Hippocratische traditie (1 punt)
Kenmerken: vanuit de positie van de arts (1 punt) met aandacht voor weldoen
en niet schaden (1 punt)
Verlichtingstraditie (1 punt)
Kenmerken: vanuit de positie van de patiënt (1 punt) met aandacht voor
autonomie (zelfbeschikkingsrecht) (1 punt)
De hippocratische traditie is paternalistischer dan de verlichtingstraditie. In deze
laatste traditie zal er eerder worden overgegaan tot informeren (2 punten).
Bron: Ten Have Hoofdstuk 3 en 4
Daarna raadplegen zij een gezondheidsjurist met de vraag wat te doen. Deze baseert zijn
antwoord op wat de WGBO zegt over de rechten van minderjarigen.
Vraag 4 (Cursus, 6 punten)
Wat zegt de WGBO over de rechten van minderjarigen?
Antwoord
Hoe is het geregeld in de WGBO
0 tot 12 jaar ouders beslissen, maar kinderen begrijpen steeds meer wat er met hen
aan de hand is; informatie is dan noodzakelijk naar mate de kinderen ouder worden
12 tot 16 jaar gedeelde beslissingsbevoegdheid; informatieplicht (tenzij schadelijk)
 16 jaar ouders hebben geen beslissingsbevoegdheid; informatieplicht
Bron: WGBO, Gezondheidsrecht 46 - 49
2 punten per goed onderdeel
Vraag 5 (Cursus, 6 punten)
Er zijn twee complicerende factoren in deze casus die uiteindelijk een helder antwoord op de
vraag of de kinderen moeten worden ingelicht over de diagnose moeilijk maken. Welke zijn
dat?
Antwoord
1) het ene kind is 6 het andere kind 13. Dat is een groot verschil in bevattingsvermogen en in
besluiten kunnen nemen
2) het is een erfelijke ziekte; informatie strekt altijd verder dan het individu en zegt ook iets
over familieleden.
15
Casus 10
Een man van 67 jaar heeft sinds 15 jaar toenemende klachten van stijfheid en verminderde
fijne motoriek. 10 jaar geleden is de diagnose M. Parkinson gesteld, waarvoor hij wordt
behandeld met levodopa en begeleid door een neuroloog. Sinds1 jaar valt hij regelmatig en
heeft hij last van hallucinaties. Er lijken ook milde cognitieve stoornissen te ontstaan. Zijn
vrouw heeft ernstig hartfalen en kan de zorg thuis steeds minder aan. Er zijn dus zowel
motorische als niet-motorische problemen. Daarom zoekt de neuroloog samenwerking met
een specialist in de ouderengeneeskunde om samen een zorgplan op te stellen. Hierbij
worden ook de wijkverpleegkundige, psycholoog, fysiotherapeut en ergotherapeut betrokken.
Vraag 1 (KR, 2 punten)
Wat is een belangrijk overkoepelend doel van het zorgplan?
Antwoord
Zelfstandigheid behouden of thuissituatie optimaliseren of zolang mogelijk thuis wonen.
OOK GOED
Kwaliteit van leven bevorderen (1 punt)
ECHT FOUT
Een gezamelijk plan maken
De patient ondersteunen
Vraag 2 (KR, 2 punten)
Noem twee punten die onderdeel zijn van een zorgplan bij deze patiënt.
Antwoord
Valpreventie, medicatie-ondersteuning, uitleg en emotionele verwerking,
structureren/dagritme (i.v.m. cognitie) (elk juist antwoord 1 pt, max. 2 pt)
Vraag 3 (KR, 1 punt)
Hoe kunnen de hallucinaties bij deze patiënt het beste verklaard worden?
Antwoord
Bijwerking van levodopa (1 pt)
Onderwerp: Ziekte van Parkinson: algemene principes diagnostiek en behandeling
Bron: college KR cursus Hersenen en zintuigen Nieuwenhuizen 22 april 2014
Vraag 4 (Cursus, 6 punten)
In de WGBO zijn vooral de rechten van de patiënt geregeld. Maar er staan ook plichten van
de patiënt in de WGBO. Noem er drie.
Antwoord
-
Loon betalen
Naar beste weten inlichtingen en
medewerking geven
Bron: gezondheidsrecht 55 - 56
16
Casus 11
Een 73-jarige man vertelt tijdens het kennismakingsgesprek bij zijn nieuwe huisarts over een
ernstige depressie die hij ongeveer tien jaar daarvoor heeft meegemaakt en die drie jaar
duurde. Verder komt naar voren dat er een aantal grote gebeurtenissen aan de depressie
vooraf ging: het overlijden van zijn moeder en een goede vriend, beiden aan de gevolgen
van dementie, en het doormaken van een langdurige en pijnlijke infectie. Hij benoemt de
volgende verschijnselen: verlies van levenslust, angst, schuldgevoel, somberheid,
verminderde concentratie, prikkelbaarheid en emotionele labiliteit.
Vraag 1 (KR, 2 punten)
Welke essentiële vraag zou een behandelend arts in ieder geval stellen bij iemand die zich
meldt met dergelijke verschijnselen en waarom?
Antwoord:
suïcidale gedachten of plannen (1 pt), omdat je bij een gevaar voor daadwerkelijke suïcide
iemand op een gesloten psychiatrische afdeling moet opnemen.(1 pt)
OOK GOED
Specifieke (op suicidaliteit gerichte behandeling) starten (1 pt)
‘omdat de patient er zelf niet snel over zal beginnen’.
Vraag 2 (KR, 4 punten)
Noem de twee kernsymptomen van een depressieve stoornis die u in deze casus herkent
evenals twee bijkomende symptomen van een depressieve stoornis die u in deze casus
herkent
Antwoord
Algemeen: De twee kernsymptomen die in de casus naar voren komen zijn: sombere
stemming en verlies van interesse/plezier/levenslust (elk juist antwoord 1 pt, max. 2 pt).
Bijkomende symptomen van een depressieve stoornis die in de casus herkenbaar zijn:
schuldgevoelens (zelfverwijt is hetzelfde); verminderde concentratie; (elk juist antwoord 1 pt,
Max. 2 pt). Fout: angst, prikkelbaarheid en emotionele labiliteit.
Onderwerp: (Psychotische) depressie: ontstaanswijze en klinische verschijnselen
Bron: college KR cursus Hersenen en zintuigen Kupka 28 april 2014
ECHT FOUT
Het ontbreken van de structuur kern vs. bijkomend, of de symptomen in deze verkeerd
rangschikken...
Dementie kan voor naasten die de zorg op zich nemen erg zwaar te verdragen zijn. Toch
gaan er ten aanzien van dementie steeds meer stemmen op om deze ziekte zo vroeg
mogelijk, al voordat er klachten zijn, te diagnosticeren.
Vraag 3 (Cursus, 6 punten)
Beschrijf de voor- en nadelen van deze vroegdiagnostiek, als er nog geen klachten zijn.
Antwoord
17
Als voordeel wordt genoemd: weten waar je aan toe bent zodat je je kunt voorbereiden, maar
dat kan ook als nadeel worden genoemd, er kan namelijk bijna niets aan gedaan worden. De
vraag is of dat prettig is als je nog geen klachten hebt. Een voordeel zou ook zijn dat er
vroeg met behandeling kan worden gestart, maar die behandeling met Rivastigmine heeft
weinig effect.
Bron: Studieopdracht 1 week 3
Bovenstaande vorm van vroegdiagnostiek zou uit kunnen worden gelegd als bemoeizorg,
waarbij ongevraagd het individu aan allerlei medische keuzen wordt blootgesteld. Je zou dat
ook niet kunnen doen. Dat zijn twee zeer verschillende benaderingen.
Vraag 4 (Cursus, 6 punten)
Hoe worden in de ethiek deze verschillende benaderingen genoemd? Licht beide
benaderingen toe.
Antwoord
De brede en de smalle moraal (of maximalistische en minimalistische ethiek, of
communitaire en liberale benadering)
Kort gezegd komt het neer op zoveel mogelijk vrijheid (liberaal/minimalistisch/smal) voor het
individu versus meer invloed van de context van het individu
1 punt per term/ 2 punt per uitleg term
Bron ten Have 98/99
Het bovenstaande heeft ook te maken met verschillende opvattingen over vrijheid.
Vraag 5 (Cursus, 6 punten)
Welke twee opvattingen van vrijheid spelen een belangrijke rol in de ethiek? Licht beide
opvattingen toe.
Antwoord
Positieve en negatieve vrijheid
Positieve vrijheid: vrijheid om het eigen leven naar eigen inzichten en normen vorm te geven
Negatieve vrijheid: anderen hebben niet het recht om te interfereren in het handelen van
iemand.
Noemen: 1 punt, uitleg: 2 punten (per onderdeel)
Bron Ten Have 85
18
Casus 12
Een jongetje van twee jaar blijft achter in groei en in ontwikkeling. Zijn eetlust is heel goed,
maar het blijft een klein mager peutertje. Hij spreekt weinig, is moeilijk te verstaan, is erg op
zichzelf, en zoekt geen contact met andere kinderen op de crèche. Hij klaagt veel over
buikpijn. Ook is hij vaak verkouden en hoest hij veel. Hij heeft 3x buisjes in zijn oren gehad.
Er is andere voeding geprobeerd: een ander soort melk en vet voedsel om aan te komen.
Dat gaf geen verbetering. Gezinssituatie: vader is overleden aan longfibrose, zes jaar
geleden. Dit was een proces van 1,5 jaar en uiteraard zeer emotioneel. Bij onderzoek op het
consultatiebureau valt op dat hij bleek ziet en verminderd alert is. De poepluier laat een grote
hoeveelheid ontlasting zien: zacht, vettig, oranje. Groei nu: lengte -1 SD, gewicht -1,5 SD,
hoofdomtrek normaal. Lichamelijk onderzoek van hart, longen en buik levert geen
afwijkingen op.
Vraag 1 (KR, 4 punten)
Noem twee mogelijke diagnosen die het klinisch beeld bij dit jongetje goed kunnen verklaren
met elk een bijpassend aanvullend diagnostisch onderzoek (4 pt)
Antwoord
1 Malabsorptie: Feces kweken om samenstelling te controleren: bevat veel vetten
bloedonderzoek: pancreas enzymen
2 Cystische fibrose: Zweettest,
3 Lever/galblaas/galwegen: echo
4 Ziekte van Crohn: Endoscopie
Elke juiste diagnose 1 pt (max 2), elk juist bijpassend onderzoek is 1 pt (max 2), samen max.
4
Onderwerp: Gewichtsverlies: differentiële diagnostiek
Bron: practicum KR cursus Leren dokteren 2 mei 2014
ECHT FOUT
Erfelijke longfibrose, diabetes mellitus
Vraag 2 (Cursus, 6 punten)
Er zijn drie soorten diagnosen. Noem deze soorten en geef van elk een voorbeeld.
Antwoord
Ziektediagnose
(onder te verdelen in pathologisch-anatomisch / pathofysiologisch / etiologische diagnose,
maar daar wordt niet expliciet naar gevraagd. Voorbeelden: kanker/infectieziekten
Syndroomdiagnose (samengaan van symptomen zonder dat men weet wat de biologische
dysfunctie is)
Voorbeelden: depressie / migraine / prikkelbaredarmsyndroom/ fibromyalgie / schizofrenie
(maar niet: syndroom van Down)
Symptoomdiagnose (een restcategorie, als bovenstaande twee niet mogelijk zijn.)
Voorbeelden hoesten (zonder oorzaak), oorsuizen / hoofdpijn / pijn i.h.a.
Bron: Grundmeijer. 137 e.v.
19