Lastige lieden - Wiki HOVUmc

(AIOS versie)
‘Lastige Lieden in de huisartsenpraktijk’
JAAR 3
Programmamaker(s)
: Renée Weersma, Barend van Duin, huisartsen
Datum en naam
laatste wijzigingen
: mei 2009
Contactpersoon
Telefoon
E-mail
: R. Weersma
: 020 – 4449837
: [email protected]
HUISARTSOPLEIDING
Gebruik door derden ©
Dit programma is ontwikkeld door de Huisartsopleiding VUmc. Onderdelen van dit programma mogen
met bronvermelding gebruikt worden door andere Huisartsopleidingen en door opleidings- en
nascholingsinstellingen, waarmee HOVUmc een samenwerkingsovereenkomst heeft, mits die
overeenkomst voorziet in het uitwisselen van onderwijsmaterialen.
Voor alle andere partijen en personen geldt, dat vooraf schriftelijke toestemming van het hoofd van
HOVUmc nodig is alvorens dit onderwijsmateriaal gebruikt mag worden.
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
2
Inleiding
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn vaak moeilijk om mee om te gaan voor hulpverleners.
Door hun persoonlijkheidsstoornis zijn ze vaak zelf ongelukkig en raken ze ook nogal eens verwikkeld
in conflictsituaties. Bovendien is er doorgaans een stereotyp en beperkt arsenaal aan
probleemoplossingstechnieken aanwezig.
Expliciet vragen om hulp vinden deze patiënten vaak moeilijk, waardoor zij dat op andere manieren
doen, bijvoorbeeld door een (al dan niet serieuze) zelfmoord poging te ondernemen.
Hulp die door hulpverleners geboden wordt vraagt vaak eigen inzet van de patiënt en een stukje
zelfreflectie; omdat de problemen bij een persoonlijkheidsstoornis vaak als van buiten komend ervaren
worden haken deze patiënten daarop ook vaak af. Om hen als hulpverlener te kunnen helpen is het
belangrijk dat je patiënten met een persoonlijkheidstoornis herkent en dat je kennis hebt van de
achtergrond van dit soort ziektebeelden. Dit onderwijsprogramma richt zich op patiënten met
specifieke soorten gedrag, dat vaak negatieve emoties en gedachten oproept. Dit kunnen patiënten
zijn met een persoonlijkheidsstoornis, maar het kunnen ook andere patiënten zijn waar je als aios
moeite mee hebt (“heartsink patiënten”).
Doelen
Na het volgen van dit programma kan je als aios:
1. vertellen welke specifieke soorten gedrag van patiënten negatieve emoties en gedachten bij je
oproepen .
2. enkele specifieke gedragspatronen typisch voor bepaalde persoonlijkheidsstoornissen
benoemen en je eigen reacties hierop beschrijven.
3. 1-2 praktische tips noemen, die je wilt gaan uitproberen in toekomstige moeizame contacten
met persoonlijke ‘heartsink’ patiënten.
Methode
Voorbereiding aios:

Bedenk van te voren welke soort patiënten vaak negatieve emoties en gedachten bij je
oproepen en bereid een casusvoor over een patiënt, die je goed kent en die je herhaaldelijk
‘op je zenuwen werkt’. Lees ook bijlage 1 en bedenk, hoe je zelf doorgaans in de betreffende
situaties communiceert. Wat doe je volgens de tips, wat anders?
1. Introductie (0-10 min)
De docent licht kort toe waarom dit programma van belang is en hoe er aan gewerkt gaat
worden .
2.
Gethematiseerde reflectieronde: (10-60 min)
In deze reflectieronde zal het focus liggen op wat patiënten feitelijk aan gedrag moeten
vertonen om door jou als aios tot ‘heartsink patiënt’ bestempeld te worden. Er komen zo
casussen naar voren, die later in het programma gebruikt kunnen worden voor het oefenen
met een acteur.
Ook kunnen er onderwerpen naar voren komen, die een plaats kunnen krijgen in het
keuzeonderwijs in de groep, b.v. over specifieke persoonlijkheidsstoornissen (+ evt. andere
DSM categorieën, bijvoorbeeld problemen met alcohol gebruik)..
3. Pauze ( 60-80 min)
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
3
4. Oefenen met “lastige lieden” ( 80-180 min)
Je hebt al van tevoren een casus bedacht en in de reflectieronde zijn er een aantal aan de
orde geweest. Ong. 3 hiervan worden er nu uitgespeeld. Degene, die voor het grootste deel
van de aios relevant zijn worden gekozen.
Bij het oefenen met de acteur kan gebruik gemaakt worden van gesprekstechnieken die in
bijlage 1 te vinden zijn, gebaseerd op het boek “Recepten voor een goed gesprek”, deel 2,
hoofdstuk 11.
Ten slotte wordt je geattendeerd op de mogelijkheden, die er zijn om in jaar 3 door middel van
een differentiatie meer te gaan doen met arts patiënt communicatie bij psychische
problematiek ( zie ook website HOVUmc, jaar 3, differentiaties)
Schematische uitwerking van het programma
Onderwerp
Introductie
Wie
Docent
Tijd
0-10
Gethematiseerde
reflectieronde
Pauze
Oefenen met
“lastige lieden”
d.m.v. een
acteur.
Docent
en Aios
10-60
Acteur/
Aios
60-80
80-180
Doel/opbrengst
Korte toelichting over het
onderwerp en dit programma.
Wat zijn jouw persoonlijke
‘heartsink patiënten’?.
werkvorm
Plenair
Oefenen met een acteur met
enkele individuele “heartsink
patiënten’.
Plenair
Plenair
Benodigdheden:
-
Beamer en flapover
Bijlage 1: ‘Recepten’ voor specifieke situaties
Een acteur.
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
4
Bijlage 1: ‘Recepten’ voor specifieke situaties
(gebaseerd op het boek: “Recepten voor een goed gesprek”)1
Mensen gedragen zich lastig omdat ze geleerd hebben dat ze daarmee anderen uit balans kunnen
brengen en de acties van anderen kunnen beïnvloeden of zelfs verhinderen. Het kan bewuste
manipulatie zijn, maar ook een onbewust gegroeide karaktereigenschap. Mensen zijn niet lastig, jij
vindt ze lastig. Lastig gedrag is geen objectief gegeven; dat het lastig is, is jouw persoonlijke
interpretatie. Hou in het achterhoofd dat veel lastige mensen er zelf van overtuigd zijn dat ze zich
redelijk gedragen. Onderzoek je eigen opvattingen kritisch: is er misschien een redelijke verklaring
voor iemands lastig gedrag?
Redenen waarom jij iemand lastig vindt kunnen zijn:

Jullie hebben botsende persoonlijkheden. Bijvoorbeeld: introverte mensen kunnen
extraverte mensen frustreren. Extraverte mensen kunnen introverte mensen op de
zenuwen werken.

Iemand heeft teveel van een eigenschap die jij tekort komt. Hieruit kun je iets over
jezelf leren.


Jullie hebben verschillende standpunten in een bepaalde kwestie.



Jullie hebben andere prioriteiten.
Jullie hebben andere persoonlijke overtuigingen, waarden of normen. De lastige
medemens houdt zich niet aan de jouwe.
Jullie hebben een andere achtergrond, ervaring, levensstijl of interesses.
Misschien heeft de betrokkene een te groot ego. Dit kom je regelmatig tegen bij
medewerkers met veel ervaring en een goede staat van dienst. Deze mensen hebbel
veel zelfvertrouwen, omdat ze wel degelijk iets gepresteerd hebben. Soms slaat dit
door naar eigenzinnig gedrag.
Tijdelijk lastig
Mensen die gebukt gaan onder stress (zowel op het werk als privé) kunnen prikkelbaar
worden. Onder druk worden ze lastig in de omgang. Toon een beetje begrip en accepteer
hun situatie.
Veel van onze onvrede met het gedrag van anderen is terug te voeren op de basisvraag: waarom ben je
niet zoals ik?
1) De Stille of zwijgende patiënt
- Stimuleer een stille of zwijgende patiënt om te vertellen door:
1

Niet zelf stiltes op te vullen
o Non-verbale aanmoedigingen
o Geef de patiënt de tijd

De patiënt op zijn/haar gemak te stellen
o ‘het is heel normaal als u even moet nadenken hoor…..’

Eventueel een ander onderwerp aansnijden om los te komen
o ‘heeft u het makkelijk kunnen vinden?’

Veel open vragen te stellen
o ‘kunt u iets meer vertellen over…..’

De situatie te benoemen
o Gevoelsreflecties
Esch, van S.C.M. & Krecke, J.J.S. van de. Recepten voor een goed gesprek, deel 2, hoofdstuk 11.
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
5
o
Metacommunicatie
2) De angstige patiënt
- Help een angstige patiënt door:

Te laten weten dat je merkt dat hij angstig is
o Benoem gevoelens die je ziet of vermoedt
o Let op de juiste intensiteit (overdrijf niet en bagatelliseer paniek
niet ‘u ziet er een beetje tegen op’)

Ruimte te geven voor de angst
o Bevestigen dat die angst er best mag zijn
o Gevoelsreflecties geven

Te laten praten over de angst
o Doorvragen op angst
o Non-verbale aanmoedigen

Informatie te geven die angst kan verminderen
o ‘ik zal u precies uitleggen hoe dat nu gaat, zo’n endoscopie…..’
o Vraag wat de ander wil weten.
o Leg kort en duidelijk uit.
o Noem datgene wat je voor de patiënt het belangrijkste vindt het
eerst.
o Bied structuur aan: wees duidelijk over wat je wel en niet weet,
herhaal informatie, vat samen wat je gezegd hebt, vertel wanneer
de patiënt meer informatie kan verwachten en welke informatie
dat zal zijn.
3) De onzekere patiënt
- Stimuleer een onzekere patiënt door:

Ruimte te geven
o Rustig af te wachten
o Non-verbaal aanmoedigen
o Stimuleren ‘denk gerust even na hoor’

Te belonen
o ‘goed dat u gelijk gekomen bent’
o ‘U kunt uw klacht goed verwoorden’

Gevoelsreflecties te geven
o ‘lastig hè?’

Meta-communicatie te gebruiken
o ‘Ik merk dat….’
o ‘vind u het moeilijk om erover te praten’
4) De Breedsprakige patiënt
- Dam een breedsprakige patiënt (een ‘veelprater’) in door:

Het gesprek goed te kaderen
o Beschikbare tijd aangeven
o Doel van het gesprek vast te stellen
o Onderwerp afspreken die aan de orde komen

Kernpunten te distilleren
o Samenvatten
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
6

De patiënt op een bepaald punt af te breken
o ‘Ik’-boodschap: ‘ik kan het nu niet volgen’ versus ‘u vertelt nu alles door
elkaar’

De rode draad vast te houden
o ‘….om terug te komen op mijn vraag’

Meer gesloten vragen te stellen
o Pas op om niet te veel te sturen
- Het gesprek goed te structuren:

Onderwerpen aan te kondigen
o ‘Ik merk dat u het belangrijk vindt mij ook te vertellen wat er in het
verleden gebeurd is. Toch wil ik eerst ingaan op de klachten die u
deze week gekregen heeft, straks kom ik dan terug op……’

Een agenda te maken
o ‘Ik wilde eerst uw klacht doorspreken en vervolgens ingaan op de
belemmeringen die u daarvan ondervindt in uw dagelijks leven en tot
slot zal ik lichamelijk onderzoek doen’

Inleidende/agenderende opmerkingen
o ‘Ik wil het nu graag hebben over….’
o ‘Ik ga een aantal korte vragen stellen over uw(bv ademhaling), die u
met ja en nee kunt beantwoorden’

Samen te vatten en aansluitende de volgende vraag te stellen
o ‘Ik begrijp dat u teleurgesteld bent over de gang door het medische
circuit tot nog toe, laten we daarom nu samen goed kijken wat er aan
de hand is. Hoe is de afgelopen week gegaan?’
5) De Veeleisende of claimende patiënt
- Probeer met een veeleisende of ‘claimende’ patiënt samen te werken door (gebaseerd op:
Van Dalen & Van der Beek, 1999 2):

Door te vragen naar wat de patiënt wil weten en alle vragen serieus te
nemen

Geen ruimte te laten voor interpretatie
o Vertel wat je weet en wat je niet weet. Met andere woorden, wees in
alle gevallen duidelijk.

Je bewust te zijn van je eventuele eigen irritatie of boosheid

Te bedenken voor jezelf wat je wel en niet kunt en wilt doen voor deze
patiënt en maak dat vervolgens expliciet duidelijk
o Stel duidelijk je grenzen ‘ik kan u niet doorverwijzen zonder dat ik zelf
gekeken heb, zo ga ik niet te werk’

Adviezen en instructies zoveel mogelijk te concretiseren.
o ‘U kunt klachten al verminderen door goed in beweging te blijven. U
moet uw spieren juist niet ontzien. Elke dag fietsen of een eindje
lopen bijvoorbeeld’
2
Dalen, J. van & Beek, J.M.H. van der (1999). Lastige gesprekssituaties in de arts patiënt relatie.
Utrecht:Uitgeverij SWP.
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
7

Een termijn af te spreken en wat er in die termijn moet gebeuren. Vertel
wat er na die tijd waarschijnlijk duidelijker is geworden en hoe het dan
verder gaat
o ‘neem een maand deze medicijnen in en kom dan bij me terug. We
testen uw bloed dan nog een keer en mocht het ijzergehalte niet zijn
gestegen dan kijken we wat we verder kunnen doen’

Duidelijke afspraken te maken door bijvoorbeeld één keer in de week op
een vaste tijdstip een afspraak te maken. Op die manier voelt de patiënt
zich serieus genomen en misschien lukt het om het patroon te
doorbreken
o ‘het lijkt mij een goed idee om in ieder geval voor de komende tijd elke
week een vaste afspraak te maken’

‘nee’ durven te zeggen. Vertel daarna wat je wel voor de patiënt kunt
betekenen
o ‘Ik kom nu niet meteen bij u langs. Komt u morgenochtend om 8:00
uur op het inloopspreekuur. Neemt de koorts nog meer toe, belt u dan
weer dan overleggen we nog even’

Wanneer het claimende gedrag echt niet meer acceptabel is, bespreek
dan je ergernis met de patiënt
o ‘Deze manier van met elkaar omgaan vind ik niet meer acceptabel. Zo
wil ik niet werken. Het lijkt me beter als u nu vertrekt’
6) De verdrietige Patiënt
- Troost een verdrietige patiënt door:

Ruimte te geven voor het verdriet
o Bevestigen dat het verdriet er mag zijn
o Niet bang zijn om stiltes te laten vallen
o Vragen of patiënt een glaasje water of zakdoekje wil
o Gevoelsreflecties te geven

De emoties niet te negeren
o Bij emoties altijd: de ijsberg theorie
o Indien nodig eigen emoties benoemen

Te laten praten over emoties
o Doorvragen naar emoties
o Gevoelsreflecties geven

Geen oplossingen aan te dragen
o ‘dan gaat u toch lekker naar uw dochter, dan bent u niet zo alleen….’
7) De huilende patiënt
- Steun de huilende patiënt door (gebaseerd op: Van Dalen & Van der Beek, 1999 3):
 Niet weg te lopen of van onderwerp te veranderen
o Zeg bijvoorbeeld niet ‘wat zei uw man hierover?’
 Te achterhalen welke emotie de patiënt aan het huilen maakt. Ga er niet
zomaar vanuit dat het verdriet is (kan ook machteloosheid, boosheid,
hulpeloosheid, eenzaamheid etc. zijn)
o Exploreer hoe de patiënt zich voelt door open vragen te stellen of
gevoelsreflecties te geven.
 Het gedrag van de patiënt te bevestigen laat merken dat je het accepteert
3
Dalen, J. van & Beek, J.M.H. van der (1999). Lastige gesprekssituaties in de arts patiënt relatie.
Utrecht:Uitgeverij SWP.
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
8
o
Zeg bijvoorbeeld ‘erg hè?’ of ‘ik vind het heel begrijpelijk hoor dat u moet
huilen’ of ‘alle spanning komt er nu pas uit, hè.’
 De patiënt stimuleren zijn hart te luchten maar dring niet teveel aan.
Sommige patiënten willen of kunnen niet over hun emoties praten
o Beschrijf wat je ziet ‘u moet ervan huilen hè?’
o Geef gevoelsreflecties ‘het wordt u allemaal te veel’ of ‘u bent er helemaal
van slag door, hè?’
 Met een huilende patiënt valt te praten. Wanneer je weinig tijd hebt, zeg
dan hoelang je hebt
o ‘Ik kan helaas maar vijf minuten bij u blijven. Wilt u me toch vertellen
waarover u zo verdrietig /machteloos/etc. bent?’
 Het gesprek af te sluiten door te zeggen dat je bereid bent nog eens
verder te praten.
o ‘Maakt u bij de assistente een afspraak voor volgende week en dan
kunnen we er nog eens rustig over praten als u dat wilt’.

Te vragen hoe de patiënt zich voelt en of hij behoefte heeft aan steun.
o ‘Heeft u behoefte om hierover verder te praten met een ander persoon? Ik
denk aan een pastor, maatschappelijk werker, psycholoog…..’
o ‘Kan ik iemand voor u (laten) bellen zodat u niet alleen nar huis hoeft?’
8) De agressieve patiënt
- Kalmeer een agressieve patiënt door:

Omgaan met een agressieve patiënt
o Reageer niet op een persoonlijke aanval: laat je niet verleiden tot discussie of
verdedigen, negeer strijd.
o Beschouw de agressie als een voorliggend probleem: probeer niet verder te
gaan met de normale gang van zaken.
o Bepaal of er sprake is van emotionele of instrumentele agressie.

Bij emotionele agressie:
o Fase 1: agenda patiënt:
 Maak contact, doorvragen naar de reden van de boosheid,
reflecteren.
 Vat samen: hoer is de situatie in de ogen van de patiënt?
o

Fase 2: agenda arts:
 Eigen visie, afspraken maken en afronden.
Of:
 Voortgang normale inhoud gesprek: kondig aan en vraag of patiënt
akkoord is.
Bij instrumentele agressie:
o Fase 1: agenda patiënt:
 Confronteren: geef je mening over het gedrag en vertel. Hoe de
patiënt zich dient de gedragen.
 Eventueel: time-out.
 Eventueel: bewaking.
o
Fase 2: agenda arts:
 Vat de wens of vraag van de patiënt samen.
 Kom aan de wens tegemoet of laat het bij een weigering.
 Voorgang normale inhoud gesprek of afronding.
© Huisartsopleiding VUmc – mei 2009
9