Bewaarovereenkomst met betrekking tot embryo`s

advertisement
Bewaarovereenkomst
met betrekking tot
embryo’s
Ondertekening
grote sticker
Verklaren wegens een zwangerschapsbevorderende behandeling in
VU medisch centrum (VUmc):
•gebruik te willen maken van de mogelijkheid tot het in bewaring geven
aan VUmc van embryo’s,
•een exemplaar van de bewaarovereenkomst inclusief toelichting te
hebben ontvangen, van de inhoud daarvan kennis te hebben genomen en
te zijn geïnformeerd over de daaruit voor hen en VUmc voortvloeiende
rechten en plichten,
•akkoord te gaan met in de bewaarovereenkomst bepaalde en de daaruit
voor hen en VUmc voortvloeiende rechten en plichten.
Bestemming embryo’s indien de hoofddoelstelling (zwangerschap)
niet meer aan de orde is
Indien de hoofddoelstelling van cryopreservatie niet meer aan de orde is,
te weten het toekomstige gebruik ten behoeve van de bewaargevers bij
een volgende poging tot het bewerkstelligen van een (nieuwe)
zwangerschap, kunnen overige doelen waarvoor embryo’s op grond van
de Embryowet mogen worden bestemd en gebruikt worden aangewend.
Indien wij u niet kunnen bereiken op de door u opgegeven adresgegevens,
zijn wij gerechtigd om over te gaan op de hieronder aangegeven
bestemming na het verstrijken van de bewaartermijn.
Bewaarnemers wensen op voorhand de bestemming van de embryo’s vast
te leggen indien bovenstaande hoofddoelstelling niet meer aan de orde is:
e embryo’s kunnen worden gebruikt voor een ander paar met
D
infertiliteitproblemen (embryodonatie).
Het in kweek brengen van embryonale stamcellen voor geneeskundige
doeleinden, medisch- en biologisch wetenschappelijk onderzoek en
onderwijs.
Het verrichten van volgens de wet toelaatbaar wetenschappelijk
onderzoek.
Dienen te worden vernietigd.
VUmc, namens deze:
Naam arts/gynaecoloog:
Datum en handtekening arts/gynaecoloog:
-
20
,
Ondertekening bewaargevers:
Bewaargever 1:
Naam en geb. datum: dhr/mw
-
-
Handtekening:
Plaats en datum:
-
-20
-
-20
Bewaargever 2:
Naam en geb. datum: dhr/mw
geboren:
-
-
Handtekening:
Plaats en datum:
Bijlage: brochure bewaarovereenkomst met betrekking tot embryo’s
306322B - VU medisch centrum© - juli 2016 - www.VUmc.nl
geboren:
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Test

2 Cards oauth2_google_0682e24b-4e3a-44be-9bca-59ad7a2e66a4

Create flashcards