conventie betreffende het aantal embryo`s dat zal worden

CLINIQUE SAINT-VINCENT - SERVICE DE PMA
Convention relative au replacement d’embryon congelé
B0203F11_NL
Version :
2.1
Date d’application
Page 1 / 1
02/10/2014
CONVENTIE BETREFFENDE HET AANTAL EMBRYO’S DAT ZAL WORDEN
GETRANSFEREERD NA CRYOPRESERVATIE
Wij, ondergetekenden, de heer …………………………………………………………..., geboren op
………………………………..
En mevrouw
…………………………………………………………, geboren op ……………………………….,
werden door dokter ……………………………………….. ingelicht dat er maximaal 2 ingevroren
embryo’s mogen worden getransfereerd volgens de terugbetalingscriteria van het RIZIV.
Bij de volgende poging die voorzien is in de maand …………, kiezen we er echter voor om:
o
o
o
1 of 2 (*) embryo’s
maximaal 1 embryo (*)
absoluut 2 embryo’s als er twee embryo’s beschikbaar zijn (*)
te transfereren.
Als het centrum voor Reproductieve Geneeskunde niet beschikt over het ondertekende
toestemmingsformulier VOOR de transfer, zal geen enkel embryo worden ontdooid.
Opgesteld te Luik op …………………………..
Handtekeningen voorafgegaan door de vermelding “Gelezen en goedgekeurd”:
De partners die het ouderschapsproject aangaan
De arts