PDF

B e e ld : Thinkst o ck
Een morfodysfore stoornis
is goed te behandelen
met CGT
DOOR SANDRA MULKENS
In de DSM-5 wordt een stoornis in de lichaamsbeleving (Body Dysmorphic Disorder, BDD)
aangeduid als een morfodysfore stoornis. Deze
is lastig te behandelen, maar CGT kan goede
uitkomsten geven. Een actueel beeld van de
klachten, het voorkomen en het behandelen
van een morfodysfore stoornis.
Naast de nieuwe benaming valt de stoornis in de
lichaamsbeleving in de DSM-51 niet meer onder de
‘somatoforme stoornissen’ (DSM-IV-TR2), maar onder
de ‘obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’ en
krijgt de stoornis nieuwe diagnostische criteria.
Waar in de DSM-IV nog werd gesproken over een
‘preoccupatie met een ingebeeld defect’, noemt men dit
in de DSM-5 een ‘preoccupatie met een of meer vermeende misvormingen of onvolkomenheden’. Dit zou
namelijk meer recht doen aan de persoonlijke ervaring
van de patiënt. Daarnaast is een diagnostisch criterium
toegevoegd voor het gedrag van patiënten met een
morfodysfore stoornis, zoals voor repetitief gedrag (bijvoorbeeld: in de spiegel kijken, buitensporige uiterlijke
verzorging, geruststelling vragen, skin picking) en mentale handelingen die vaak samengaan met de buitensporige uiterlijke verzorging (bijvoorbeeld: het eigen
uiterlijk vergelijken met dat van anderen).
De significante last die patiënten morfodysfore stoornis ervaren in hun dagelijks functioneren blijft in de
DSM-5 een ongewijzigd criterium, evenals het criterium dat hun problemen niet beperkt blijven tot zorgen en onzekerheid over het lichaamsvet of -gewicht.
De DSM-5 specificeert aanvullend ook of er sprake is
van een musculodysfore stoornis, een morfodysfore
stoornis waarbij de patiënt het stellige idee heeft dat
zijn of haar lichaam te klein is, of onvoldoende
gespierd. Ten slotte kan met de DSM-5 worden aangegeven in hoeverre de patiënt zijn overtuigingen worden gekenmerkt door een goed-, redelijk-, gering- of
ontbrekend realiteitsbesef, of door waanovertuigingen.
De stoornis heeft per definitie iets ‘waanachtigs’, en de
mate daarvan valt nu ook te specificeren binnen de
stoornis zelf.
DSM-5: TERECHTE OF ONTERECHTE
WIJZIGING?
Dat de morfodysfore stoornis nu in de categorie van
de ‘obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’
valt, lijkt passend vanwege de dwangmatige preoccupatie en het repetitieve gedrag die deze stoornissen
in de DSM-5 met elkaar delen. De dwangmatige handelingen van patiënten met een morfodysfore stoornis
zijn echter niet zozeer ingegeven door angst(reductie),
zoals bij patiënten met een obsessieve-compulsieve
stoornis (OCS), maar doorgaans ook gerelateerd aan
het kernidee onacceptabel te zijn (daarin zijn zij enigszins te vergelijken met patiënten met een sociale-angststoornis en/of depressie3).
Bovendien hebben patiënten met een morfodysfore
stoornis minder ziekte-inzicht dan patiënten met OCS
(27 tot 60 procent van hen heeft waanachtige overtuigingen) en plegen deze patiënten vaker suïcide. Ten
slotte deelt de stoornis ook bepaalde kenmerken met
eetstoornissen, zoals het hebben van een negatief
lichaamsbeeld4.
GZ-psychologie nr8 2016
21
Beeld: Thinkstock
heid daarover als onterecht worden aangemerkt. Dat
laat zich meestal afleiden uit het gedrag. Mensen die
overdreven bezorgd zijn over hun eigen uiterlijk verliezen zich nog weleens in een excessieve uiterlijke zelfverzorging, kijken veelvuldig in de spiegel en vergelijken
hun eigen uiterlijk voortdurend met dat van anderen.
En dat geeft vaak grote lijdensdruk en beperkingen in
hun sociale- of beroepsmatige functioneren, of problemen op andere belangrijke levensgebieden.
Veel patiënten zijn ervan overtuigd dat een van hun
lichaamsdelen er walgelijk, lelijk of misvormd uitziet.
Zij piekeren daarover, kijken voortdurend in de spiegel
en onderzoeken en camoufleren hun ‘misvorming’. Ze
hoeven niet ontevreden te zijn over de frequent zichtbare lichaamsdelen; ook geslachtskenmerken kunnen
hen zorgen baren. Sommige mannelijke patiënten vinden hun geslacht bijvoorbeeld te klein of te krom7, en
sommige vrouwen vinden hun binnenste schaamlippen (labia minora) te groot 8.
AANTALLEN EN COMORBIDITEIT
Kortom, het dwangmatige karakter is slechts één
aspect van de morfodysfore stoornis en met de sociale-angststoornis, depressie en eetstoornis lijken er
belangrijke overeenkomsten te zijn. Conclusie: de toekomst zal uitwijzen of een morfodysfore stoornis daadwerkelijk past bij de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, of dat andere kenmerken van deze
stoornis meer op de voorgrond staan dan het dwangmatige karakter5 van het denken en handelen van patiënten met een morfodysfore stoornis.
STOORNIS OF NORMAAL GEDRAG?
Veel mensen hebben wel iets aan te merken op hun
eigen uiterlijk. Zo blijkt uit populatieonderzoek dat 27
procent van de mannen en 41 procent van de vrouwen
zich onzeker voelen over ten minste één lichaamsdeel6.
Bij vrouwen waren dit vooral hun borsten, haren,
huid, buik en neus; mannen waren het meest begaan
met hun haren, oren en neus. De kernvraag is: waar
ligt de grens tussen ‘normale ontevredenheid’ over
sommige aspecten van het eigen uiterlijk en het hebben van een morfodysfore stoornis?
Als de uiterlijke onvolkomenheden minimaal zijn, of als
deze niet waarneembaar voor anderen, kan de bezorgd22
GZ-psychologie nr8 2016
Een morfodysfore stoornis komt voor bij 1 tot 2 procent van de bevolking9 en deze ontwikkelt zich doorgaans tijdens de adolescentie, gemiddeld rond het zestiende levensjaar. De meeste mensen met klachten
zoeken waarschijnlijk eerder behandeling bij een plastisch chirurg, dermatoloog of tandarts dan dat zij zich
melden voor hulp in de ambulante geestelijke gezondheidszorg10.
De samenhang tussen een morfodysfore stoornis en
andere stoornissen is groot. Zo hebben veel patiënten met een morfodysfore stoornis ook last van een
depressieve stoornis (41 tot 82 procent), obsessieve-compulsieve stoornis (14 tot 78 procent), sociale-angststoornis (12 tot 54 procent). Of ze hebben
bijkomend last van een persoonlijkheidsstoornis,
waarbij het angstige (C-)cluster het vaakst vertegenwoordigd is11.
ETHIOLOGIE EN INSTANDHOUDING
Er is tot nog toe weinig bekend over het ontstaan van
de morfodysfore stoornis. Wel zijn er mogelijke risicofactoren in kaart gebracht, zoals genetische en neurobiologische factoren, negatieve ervaringen in de kindertijd,
een geschiedenis van huidproblemen of andere fysieke
kenmerken, en esthetische sensitiviteit. Veel van die risi-
cofactoren zijn echter niet specifiek voor een morfodysfore stoornis en deze zijn grotendeels speculatief, met
uitzondering van esthetische sensitiviteit12.
BIOLOGISCHE FACTOREN
Zoals bij vele andere psychische stoornissen is het aannemelijk dat er een genetische kwetsbaarheid bestaat
voor morfodysfore stoornis. Familiestudies suggereren
dat 6 tot 10 procent van de eerstegraadsfamilieleden
van patiënten ook ooit in hun leven voldoen aan de
diagnose13, wat in vergelijking met de algemene bevolking vier tot acht keer zo veel is.
Wat betreft de neurochemie lijkt het feit patiënten met
de stoornis goed reageren op serotonineheropnameremmers, - maar niet op adrenaline-heropname-remmers -, te wijzen op een rol van serotonine14.
Op basis van klinische observaties is gesuggereerd dat
patiënten met een morfodysfore stoornis zich op
(afwijkende) details van hun uiterlijk focussen, in
plaats oog te hebben voor het grotere geheel. Feusner
en anderen15 onderzochten of bij hen afwijkende
patronen in de hersenactiviteit zijn te zien wanneer
patiënten (foto’s van) gezichten van anderen visueel
verwerken. Dat onderzoek geeft aanwijzingen dat zij
gezichtsbeelden gedetailleerd verwerken, wat gezonde
mensen uit de controlegroep alleen deden wanneer zij
(gezichts)foto’s bekeken die moeilijk te herkennen zijn.
Dit zou kunnen betekenen dat ‘gezonde mensen’
gezichtsbeelden ‘holistisch’ verwerken, terwijl patiënten met een morfodysfore stoornis eerder geneigd zijn
gezichten gedetailleerd te bekijken.
PSYCHOLOGISCHE FACTOREN
De overdreven ongerustheid over een (mogelijke)
geringe, uiterlijke afwijking veronderstelt dat patiënten
met een morfodysfore stoornis veel belang hechten aan
een perfect uiterlijk. Lambrou en collega’s12 ontdekten
dat deze patiënten niet zozeer afwijken in de perceptie
van hun eigen uiterlijk, maar dat bij hen eerder sprake
is van een discrepantie tussen hun feitelijke- en ideale
zelf. Deze discrepantie zou bij hen vergroot zijn door
de afwezigheid van een self-serving bias die wel aanwezig bleek bij de controlegroep. Daarnaast overschatten
zij ook het belang van het uiterlijk en deden zij meer
aan ‘zelfobjectificatie’, zo bleek uit deze studie. Impliciete associaties tussen ‘aantrekkelijkheid’ en ‘belang-
rijk’ werden bij hen aangetoond in een studie van
Buhlmann en collega’s16.
Om het ontstaan en voortbestaan van een morfodysfore stoornis te beschrijven, is het tweefactoren-leermodel gebruikt17. Dit model stelt dat er een biologische kwetsbaarheid voor nodig is om een bepaalde
psychische stoornis te ontwikkelen in tijden van stress.
Het individu met deze biologische kwetsbaarheid
ondergaat een leergeschiedenis waarin sociaal leren
(‘schoonheid is belangrijk om succes te behalen’) en
operante conditionering (zoals veel complimenten
krijgen over het mooie gezicht en niet over de prestaties of het karakter) centraal staan. Dat zorgt voor een
grotere kwetsbaarheid voor (negatieve) klassieke/evaluatieve conditionering (bijvoorbeeld: wanneer iemand
gepest wordt om een uiterlijk kenmerk).
‘Sommige mensen
leren hun eigen
uiterlijk selectief waar
te nemen’
Daardoor zouden sommige mensen het eigen uiterlijk
selectief (leren) waarnemen en zouden zij situaties uit
de weg gaan die potentieel bedreigend zijn, waarvoor
zij dan worden beloond met stressvermindering
(operante conditionering). Zo kan zich uiteindelijk
een morfodysfore stoornis ontwikkelen, aldus de
onderzoekers.
Veale18 ontwikkelde een cognitief-gedragsmodel voor
de instandhouding van de morfodysfore stoornis. Volgens dit model ervaren sommige mensen het ‘zelf ’ als
een ‘esthetisch object’, waardoor zij een verhoogde,
zelfgerichte aandacht ontwikkelen voor een beeld
(image); vanuit een ‘observatorperspectief ’ dat vermengd is met eerdere (negatieve) ervaringen. Dit activeert assumpties over het belang van het uiterlijk bij
het definiëren van de eigen persoon en activeert ook
de daarbij passende gedragingen zoals vermijdingsgedrag, piekeren en vergelijken met anderen.
GZ-psychologie nr8 2016
23
OMGEVINGSFACTOREN
Mensen met morfodysfore stoornis kunnen in de kindertijd of adolescentie gepest zijn om een zichtbare
dermatologische aandoening (zoals acne) die het pesten kan hebben uitgelokt. Vaak is deze er niet meer in
de volwassenheid, maar zijn de beelden, de eigen ervaring van het uiterlijk en de pestervaring wel gebleven.
Buhlmann en anderen19 beschreven bijvoorbeeld dat
patiënten met morfodysfore stoornis in vergelijking
met de controlegroep meer aan het uiterlijk gerelateerde pestervaringen rapporteerden dan aan prestaties
gerelateerde pestervaringen.
DE BEHANDELING
Er zijn tot nog toe weinig gecontroleerde behandelstudies gedaan naar het effect van medicatie en cognitieve
gedragstherapie (CGT) op mensen met een morfodysfore stoornis. Ook zijn de effecten van medicatie,
CGT, of een combinatie daarvan nooit vergeleken in
gerandomiseerd onderzoek. Wel is er een meta-analyse
uitgevoerd20 waaruit naar voren komt dat medicatie
(met name SRI-medicatie) en CGT op de korte termijn beiden goed werken, maar dat CGT de beste
langetermijneffecten geeft.
‘CGT geeft de
beste lange­
termijneffecten’
In CGT grijpen meerdere technieken in op verschillende aspecten van de morfodysfore stoornis. De
inhoud en geloofwaardigheid van bepaalde (negatieve)
gedachten over het eigen lichaam kunnen worden
onderzocht en aangepakt met cognitieve technieken en
exposure (met responspreventie). Zo wordt bijvoorbeeld ingegrepen op cognitieve verstoringen waarbij
patiënten zichzelf vooral unidimensioneel evalueren
(bijvoorbeeld als een ‘wandelende grote neus’). In therapie leren zij zichzelf op een meerdimensionale
24
GZ-psychologie nr8 2016
manier evalueren, bijvoorbeeld door te gaan beseffen
dat het uiterlijk uit meer aspecten bestaat dan alleen
het lichaamsdeel waarover ze ontevreden zijn en dat
ook anderen hen als een geheel bezien (en dus niet als
een ‘grote wandelende neus’). Ook de zelfwaardering is
daarbij een aandachtspunt. Dat is immers ook een
meerduidig begrip dat niet alleen afhankelijk zou moeten zijn van het eigen uiterlijk.
Daarnaast kan worden ingezet op aandachtstraining
(taakconcentratietraining of spiegeltraining)21, en op
Imagery met rescripting technieken22,23 waarin traumatische (pest)ervaringen een rol spelen. Ten slotte zijn er
positieve ervaringen opgedaan met online CGT24 die
werd ondersteund door therapeuten.
AANBEVELINGEN VOOR CLINICI
Patiënten met een morfodysfore stoornis zien er opvallend vaak (heel) goed uit. Hun eigen idee dat zij lelijk
zijn kan voor clinici dan ook moeilijk invoelbaar zijn.
Toch mag de stoornis nooit verward worden met ijdelheid, want de klachten zijn zeer ernstig. Met cognitieve
gedragstherapie is de stoornis goed te behandelen.
Dit artikel is een bewerking van het hoofdstuk Morfodysfore Stoornis. In: Psychopathologie: oorzaken, diagnostiek en behandeling (2015) I., Muris, P. & Denys,
D. (red.)
Dr. Sandra Mulkens is universitair docent klinische
psychologie aan de Universiteit Maastricht en klinisch
psycholoog-psychotherapeut bij Virenze Riagg
Maastricht. Email: [email protected]
REFERENTIES
1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (5th edition).
Arlington VA: American Psychiatric Association.
2. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSMIV-TR). Washington: American Psychiatric Association.
3. Phillips, K.A., Stein, D.J., Rauch, S.L., Hollander,
E., Fallon, B.A., Barsky, A., e.a. (2010). Should an
obsessive-compulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM-V? Depression and Anxiety, 27, 528-555.
4. Phillips, K.A., Wilhelm, S., Koran, L.M., Didie,
E.R., Fallon, B.A., Feusner, J., e.a. (2010). Body
Dysmorphic Disorder: Some key issues for
DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 573-591.
5. Bouman, T., van Rood, Y., Mulkens, S. & Visser, S
(2013). Somatic symptom and related disorders’ in
de DSM-5. Directieve Therapie, 33, 282-294.
6. Rief, W., Buhlmann, U., Wilhelm, S., Borkenhagen, A., & Brähler, E. (2006). The prevalence of
body dysmorphic disorder: A population-based
survey. Psychological Medicine, 36, 877-885.
7. Haas, M. De, Agenant, M., Gijs, L., Eeckhout, G.,
Visser, S. en Meuleman, E. (2011). Stoornis van de
genitale lichaamsbeleving bij mannen. Ontwikkeling van een vragenlijst. Tijdschrift voor Seksuologie,
35, 219-231.
8. Liao, L-M., Michala, L. & Creighton, S.M.
(2010). Labial surgery for well women: a review of
the literature. BJOG: An International Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 117, 20-25.
9. Buhlmann, U., Glaesmer, H., Mewes, R., Fama,
J.M., Wilhelm, S., Brähler, E., e.a. (2010). Updates
on the prevalence of body dysmorphic disorder: A
population-based survey. Psychiatry Research, 178,
171-175.
10.Mulkens, S., Bos, A.E.R., Uleman, R., Muris, P.,
Mayer, B., & Velthuis, P. (2012). Psychopathology
symptoms in a sample of female cosmetic surgery
patients. Journal of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery, 65, 321-327.
hillips, K.A., & McElroy, S. (2000). Personality
11.P
disorders and traits in patients with body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry, 41, 229236.
12.Lambrou, C., Veale, D., & Wilson, G. (2011). The
role of aesthetic sensitivity in body dysmorphic disorder. Journal of Abnormal Psychology, 120, 443-453.
13.Bienvenu, O.J., Samuels, J.F., Riddle, M.A.,
Hoehn-Saric, R., Liang, K.-Y., Cullen, B.A.M., e.a.
(2000). The relationship of obsessive-compulsive
disorder to possible spectrum disorders: Results from
a family study. Biological Psychiatry, 48, 287-293.
14.Denys, D. (2011). De etiologie van body dysmorphic disorder. In: D. Denys & N. Vulink (red.),
Body dysmorphic disorder (pp. 51-60). Assen: Van
Gorcum.
15.Feusner, J.D., Townsend, J., Bystrytsky, A., &
Bookheimer, S. (2007). Visual information processing of faces in body dysmorphic disorder. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1426.
16.Buhlmann, U., Teachman, B.A., & Kathmann, N.
(2011). Evaluating implicit attractiveness beliefs in
body dysmorphic disorder using the Go/No-go Association Task. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 192-197.
17.Neziroglu, F., Roberts, M., & Yaryura-Tobias, J.A.
(2004). A behavioral model for body dysmorphic
disorder. Psychiatric Annals, 34, 915-920.
18.Veale, D. (2004). Advances in a cognitive behavioral model of body dysmorphic disorder. Body Image, 1, 113-125.
19.Buhlmann, U., Cook, L.M., Fama, J.M., & Wilhelm, S. (2007). Teasing experiences in body dysmorphic disorder. Body Image, 4, 381-385.
20.Williams, J., Hadjistavropoulos, T., & Sharpe, D.
(2006). A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for Body Dysmorphic Disorder. Behaviour Research and Therapy, 44, 99-111.
21.Wilhelm, S., Phillips, K.A., Didie, E., Greenberg,
J.L., Fama, J.M., Keshaviah, A, & Steketee, G.
(2014). Modular Cognitive-Behavioral Therapy for
Body Dysmorphic Disorder: A randomized controlled trial. Behavior Therapy, 45, 624-633.
22.Willson, R., Veale, D. & Freeston, M (2016). Imnagery Rescriptiung for Body Dysmorphic Disorder: A Multiple-baseline single-case experimental
design. Behavior Therapy, 47, 248-261.
23.Ritter, V. & Stangier, U. (2016). Seeing in the
mind’s eye: Imagery rescripting for patients with
body dysmorphic disorder. A single case series.
Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 187-195.
24.Enander, J., Andersson, E., Mataix-Cols, D.,
Lichtenstein, L., Alström, K., Andersson, G., Ljótsson, B. & Rück, C. (2016). Therapist guided internet based cognitive behavioural therapy for body
dysmorphic disorder: single blind randomised controlled trial. BMJ, 352, i241.
GZ-psychologie nr8 2016
25