INFORMED CONSENT Preimplantatie genetische diagn

PREIMPLANTATIE GENETISCHE DIAGNOSE
INFORMATIE BIJ GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING - INFORMED CONSENT
Preimplantatie genetische diagnose is een procedure die toestaat een genetische afwijking op te sporen in
embryo’s, bekomen via in vitro fertilisatie (IVF), voor terugplaatsing in de baarmoeder
ACHTERGROND EN DOEL
Het doel van PGD is om genetische afwijkingen op te sporen in IVF embryo’s in het laboratorium vóór ze in de
baarmoeder worden terug geplaatst'. De allereerste PGD werd in 1990 in Groot-Brittannië uitgevoerd, sindsdien
wordt de techniek in gespecialiseerde centra wereldwijd toegepast, sinds 1993 ook in het UZ Brussel. Daarom
bestaat er een zeer nauwe samenwerking tussen het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) en het
Centrum voor Medische Genetica (CMG).
Mensen met een verhoogd risico om een genetische afwijking door te geven aan hun kinderen komen er voor in
aanmerking. Bij PGD zoekt men dan gericht naar een welbepaalde genetische afwijking. PGD kan aanzien worden
als een zeer vroege prenatale diagnose (PND). Bij PND gebeurt een test voor het opsporen van een genetische
afwijking als de vrouw al zwanger is. Blijkt de foetus de afwijking te dragen dan bestaat de mogelijkheid de
zwangerschap af te breken. PGD daarentegen biedt de kans zwanger te worden zonder dat de toekomstige baby de
genetische afwijking erft die in de familie voorkomt. Een zwangerschapsafbreking wordt aldus vermeden.
PROCEDURE
De vrouw krijgt een IVF-behandeling waarbij hormonen worden toegediend om de eierstokken te stimuleren zodat
meerdere eicellen rijpen. Zodra er voldoende rijpe eicellen zijn worden ze weggenomen uit de eierstokken. De man
geeft sperma. De eicellen worden bevrucht, doorgaans via ICSI (injectie van één zaadcel in een eicel). Er wordt
gewacht tot de embryo’s die hieruit ontstaan acht cellen tellen (dag 3). Dan worden uit ieder embryo heel
voorzichtig één of twee cellen verwijderd, die genetisch worden onderzocht en er wordt een specifieke diagnose
gesteld (PGD). Er wordt m.a.w. een antwoord gezocht op de vraag: is dit embryo drager van de aandoening die we
willen detecteren? Op dag vijf is het resultaat gekend. De embryo’s die de geteste afwijking niet dragen, komen in
aanmerking om in de baarmoeder te worden geplaatst. Als dat er méér zijn dan nodig kunnen de overtallige
worden ingevroren. De embryo’s die de geteste afwijking wel dragen worden niet teruggeplaatst, maar komen in
aanmerking voor wetenschappelijk onderzoek.
CMG - UZ BRUSSEL Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Tel. +32 (0)2 477 60 71 - Fax. +32 (0)2 477 68 59 [email protected] www.brusselsgenetics.be
1/6
VOOR WIE KAN PGD NUTTIG ZIJN?
Alleen koppels die weten dat ze een verhoogd risico hebben op een kind met een genetische afwijking, komen in
aanmerking voor PGD. De genetische aandoening moet goed gekend zijn zodat geweten is naar welk defect dient
gezocht. Het kan gaan om een afwijking ter hoogte van de chromosomen, of een afwijking van een gen. Een zeer
bijzondere situatie is deze waarbij de embryo’s ook getest moeten worden voor weefseltypering (HLA
compatibiliteit met een reeds bestaand en ziek kind). Eenmaal de afwijking gekend is, dient een PGD-test
ontwikkeld te worden die toestaat een diagnose te stellen op één of twee cellen van een embryo. Elke ziekte vereist
een aparte, vaak geïndividualiseerde test. Om deze test te kunnen ontwikkelen is er een bloedafname nodig van het
koppel en vaak ook bloed of DNA van familieleden. Soms is het zeer moeilijk een dergelijke test te ontwikkelen,
vandaar dat hiermee soms een lange wachttijd gepaard gaat. Van het moment dat met de testontwikkeling gestart
wordt, zal u gecontacteerd worden. Wij vragen dan om niet meer spontaan te proberen zwanger worden.
SLAAGKANS
Zeer algemeen is de kans dat een vrouw na PGD behandeling bevalt van een baby 20 tot 25 %. De leeftijd van de
vrouw en de kwaliteit van de teruggeplaatste embryo(‘s) zullen die slaagkans beïnvloeden. Ook de reden waarvoor
PGD werd uitgevoerd zal de slaagkans beïnvloeden. Zo zal de slaagkans voor een monogene aandoening en
sommige chromosomale aandoeningen gemiddeld 20 % bedragen per cyclus en 25% per transfer. In geval van
reciproke translocaties is het slaagpercentage per cyclus maximum 10 % omdat er ongeveer in de helft van de
gevallen geen embryo’s zijn voor transfer. Zo ook in geval van HLA typering is de slaagkans per cyclus 10%. Zodra
er echter voor deze indicaties een embryo is van goede kwaliteit stijgt de slaagkans naar 25% per transfer. De
patiënten zijn ervan op de hoogte dat de behandeling in hoofde van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde
en het Centrum voor Medische Genetica, Universitair Ziekenhuis Brussel een inspanningsverbintenis uitmaakt en
dat het welslagen van de behandeling niet kan verzekerd worden.
HOE BETROUWBAAR EN HOE VEILIG IS PGD?
PGD is betrouwbaar doch de uiteindelijke diagnose kan fout zijn in 1 tot 3 % van de gevallen.
Dat is niet veel, maar het maakt een extra controle toch wenselijk. Daarom wordt in geval van zwangerschap de
mogelijkheid van een prenatale diagnose (via vlokkentest of vruchtwaterpunctie) met u besproken.
Uit de opvolging van enkele honderden baby's geboren na IVF-ICSI gecombineerd met PGD, blijkt de overgrote
meerderheid gezond te zijn. Wel is de ervaring, zelfs op wereldschaal, nog tamelijk beperkt. Verdere follow-up
studies van meer baby's zijn dus nodig. Daarom wordt aan alle paren die zwanger worden via een IVF/ICSI en PGD
behandeling, gevraagd dat ze deelnemen aan het opvolgingsprogramma van de kinderen.
WERKWIJZE
Om de PGD aanvraag te evalueren, alle uitleg te geven en de nodige voorbereidingen te organiseren worden de
toekomstige ouders uitgenodigd op raadplegingen en gezien door een klinisch geneticus, een gynaecoloogfertiliteitsspecialist en een counsellor. Waar aangewezen zullen de mensen ook gezien worden door een
psycholoog.
PRAKTISCH
Voorbereiding
Genetische raadpleging: Prof. Dr. I. Liebaers, Dr. M. Bonduelle, Dr. U. Ullmann, Dr. K. Keymolen, Dr. M. De
Rademaeker (Polikliniek, Niveau - 1)
Fertiliteitsraadpleging: Dr. W. Verpoest, Dr. M. Devos, Dr. C. Blockeel (CRG, Kinderziekenhuis niv +2)
Psychologische raadpleging: Mevr. J. Nekkebroek, Mevr. A. Rigo, Mevr. P. Baetens – (Polikliniek, Niveau - 1)
CMG - UZ BRUSSEL Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Tel. +32 (0)2 477 60 71 - Fax. +32 (0)2 477 68 59 [email protected] www.brusselsgenetics.be
2/6
Eigenlijke procedure
•
Ovariële Stimulatie (tussen 3 en 5 weken; geen ziekenhuisopname)
1.
Uw fertiliteitsarts bepaalt welke medicatie dient gebruikt te worden om de ovaria te stimuleren en de
hypofyse te onderdrukken. Dit laatste kan gebeuren met GnRH analogen, via een neusspray (bvb busereline;
Suprefact°, Synarel°), of via inspuitingen (triptoreline; Decapeptyl°), of met medicatie die een snelle onderdrukking
van de hypofyse veroorzaakt (ganirelix; Orgalutran°; of cetrorelix; Cetrotide°).
2.
Aansluitend volgt, d.m.v. inspuitingen van humaan menopausale gonadotrofines (bv Menopur® of
Fostimon®) of recombinant FSH (bv Puregon® of Gonal F®) een stimulatie van de eierstokken. Dit gebeurt gedurende
een tweetal weken, met regelmatige bloedafnames als controle (dit kan door uw huisarts of een verpleegkundige
gebeuren). Deze nauwkeurige follow-up is van belang om voldoende te stimuleren doch niet te veel. Zo nodig
wordt de stimulatie aangepast. Begeleiding via het monitoring centrum van het CRG is voorzien.
3.
Gedurende de stimulatieperiode is er ook een echografische monitoring om het aantal en de groei te
volgen van de follikels (blaasjes waarin de eicellen zich bevinden). Er moeten voldoende follikels zichtbaar zijn, om
de behandeling verder te zetten. Zoniet zullen er te weinig embryo’s voor analyse beschikbaar zijn. Deze echo’s
kunnen gebeuren bij uw eigen gynaecoloog of in ons centrum. De praktische details en planning van de eerste
behandeling zullen aan u uitgelegd worden door een counsellor, die u ontmoet wanneer de test klaar is.
4.
Op het einde van de stimulatie, volgt, 36 uur vóór de pick-up (de eicellen worden dan “opgepikt”) 1
inspuiting van HCG (vaak Pregnyl® of Profasi®) om een eisprong na te bootsen.
5.
Na toediening van HCG wordt progesteron (Utrogestan®) intravaginaal toegediend.
6.
U wordt gevraagd om één week voor en één week na de eicelpick-up niet onbeschermd te vrijen omdat de
kans bestaat dat u spontaan zwanger zou worden van een bevruchte eicel waarop geen genetische diagnose
verricht werd.
•
Eicel pick-up (“1 dag ziekenhuisopname”),
1.
Eicellen worden opgepikt (de pick-up) langs vaginale weg onder premedicatie en plaatselijke verdoving
(gemiddeld worden tussen de 10 en 12 eicellen bekomen).
2.
Bevruchting gebeurt nadien met zaadcellen (meestal bekomen na masturbatie) en doorgaans via
intracytoplasmatische sperma injectie (ICSI).
3.
Embryo-ontwikkeling gaat door tot de derde dag na de bevruchting. Embryo’s met minstens 6 cellen
komen in aanmerking voor biopsie.
4.
Eén of twee cellen van elk embryo worden weggenomen en onderzocht (embryobiopsie). De gebiopseerde
embryo’s blijven zich verder ontwikkelen in een broedstoof aan 37 °c in het laboratorium tijdens de
diagnosestelling.
CMG - UZ BRUSSEL Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Tel. +32 (0)2 477 60 71 - Fax. +32 (0)2 477 68 59 [email protected] www.brusselsgenetics.be
3/6
•
Diagnose
De gebiopseerde cellen worden geanalyseerd voor een specifieke diagnose of een geslachtsbepaling in geval van Xgebonden aandoeningen.
Deze specifieke diagnose verschilt naargelang de aandoening; er zijn verschillende mogelijkheden:
•
specifieke PCR analyse voor een monogene aandoening
•
geslachtsbepaling met FISH voor een X-gebonden aandoening
•
normaal/gebalanceerd segregatiepatroon nagaan bij translocatiechromosomen met FISH
•
telling van chromosomen 13,16,18,21,22, en X,Y
•
HLA bepaling met PCR
•
HLA bepaling + specifieke PCR voor monogene ziekte of geslachtsbepaling met FISH
•
Terugplaatsing of transfer van embryo(s) (korte ziekenhuisopname op dag 5 in de namiddag)
Indien mogelijk en toegelaten worden, conform de wettelijke bepalingen terzake, één of twee (soms drie) nietaangetaste embryo’s teruggeplaatst (embryotransfer). Het aantal embryo’s voor transfer wordt bepaald door de
leeftijd van de patiënte, de kwaliteit en de genetische status van het embryo, en de beschikbaarheid van deze
laatste. Het risico op annulatie van de embryo transfer bij gebrek aan kwalitatief goede of genetisch normale
embryo’s bedraagt gemiddeld 20%.
Er wordt overeengekomen dat enkel en alleen de embryo’s die na de genetische analyse normaal worden bevonden
in aanmerking komen voor terugplaatsing of invriezen. Embryo’s die na de genetische analyse abnormaal worden
bevonden of embryo’s waarvan de uitslag van de genetische analyse niet informatief is komen niet in aanmerking
voor terugplaatsing of invriezen (tenzij in uitzonderlijke gevallen na bespreking met en onder de schriftelijke
verantwoordelijkheid van de wensouders)..
•
Invriezen of cryopreservatie
Overtallige “gezonde” embryo’s van een “goede” kwaliteit kunnen worden ingevroren en later eventueel worden
teruggeplaatst (Zie formulier Cryopreservatie - CRG).
•
Wetenschappelijk onderzoek
Patiënten kunnen beslissen om de aangetaste embryo’s en de embryo’s die niet kunnen worden teruggeplaatst of
ingevroren af te staan voor wetenschappelijk onderzoek; meer details vindt u in het “Toestemmingsformulier
Onderzoek met gebruik gameten en embryo’s - CRG”.
•
Verdere follow-up (zonder ziekenhuisopname)
1. U moet ongeveer twee weken wachten om te weten of de teruggeplaatste embryo’s zich ingenesteld hebben in
de baarmoeder.
2. Ten vroegste 12 dagen na de pick-up wordt er een bloedonderzoek verricht voor een zwangerschapstest. Deze
bloedafname kan gebeuren door uw huisarts en het resultaat wordt dan opgestuurd naar het ziekenhuis.
3. Bij zwangerschap volgt een echografische follow-up (+ 5 weken na de transfer)
CMG - UZ BRUSSEL Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Tel. +32 (0)2 477 60 71 - Fax. +32 (0)2 477 68 59 [email protected] www.brusselsgenetics.be
4/6
4. Afhankelijk van uw individuele voorgeschiedenis, wordt de mogelijkheid van een prenatale diagnose met
vlokkentest (vanaf 11 weken) of vruchtwaterpunctie (vanaf 14 weken) besproken
5. U wordt gevraagd mee te werken aan de opvolgstudie voor zwangerschappen ontstaan na, en kindjes geboren
na PGD.
•
Kostprijs
Voor Belgische patiënten wordt de procedure grotendeels terugbetaald door het RIZIV. Voor buitenlandse patiënten
bedraagt de kostprijs:
Eenmalig
-
150 EURO voor het aanleggen van een dossier en de pre PGD raadplegingen
-
3250 EURO voor de ontwikkeling van de PGD-PCR test
-
2500 EURO voor de ontwikkeling van de PGD-FISH test
Per cyclus
-
4200 EURO voor de IVF behandeling (pre IVF testen, ovariële stimulatie en medicatie niet inbegrepen)
-
250 EURO voor de embryobiopsie
-
2500 EURO voor de PGD-PCR genetische diagnose
-
2000 EURO voor de PGD-FISH genetische diagnose
Deze prijzen worden jaarlijks geïndexeerd.
Voor verdere inlichtingen kan u terecht bij Pascale De Becker, coördinator, op het telefoonnummer 32 2 477
6868 of via mail [email protected].
GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING - INFORMED CONSENT
PREIMPLANTATIE GENETISCHE DIAGNOSE
TE TEKENEN DOOR BEIDE PARTNERS
1. Preïmplantatie genetische diagnose is een nog vrij nieuwe techniek die toestaat een genetische afwijking op te
sporen door analyse van embryo’s bekomen via IVF (meestal met ICSI).
2. Tot en met 2007 zijn er wereldwijd ± 5000 kinderen geboren na preïmplantatie diagnose. Ze zijn doorgaans
gezond.
3. Tijdens de IVF-behandeling bestaat er een klein risico voor hyperstimulatie (= vocht in de buikholte), waarvoor
hospitalisatie soms noodzakelijk is. U wordt gevraagd de instructies van uw arts en het monitoring centrum te
volgen met betrekking tot de te volgen behandeling; daarbij wordt gestreefd naar een maximum kwalitatief
goede eicellen/embryo’s, met een minimaal risico op ovariële hyperstimulatie.
4. Er wordt gevraagd geen onbeschermde sexuele betrekkingen te hebben gedurende de week vóór en de week na
eicel-pick-up.
5. De stimulatiecyclus wordt best onderbroken indien er een vermoeden is dat er onvoldoende eicellen zullen
worden gevonden.
6. De diagnose gebeurt door middel van (in te vullen door de geneticus):
ˆ specifieke PCR analyse voor een monogene aandoening
ˆ geslachtsbepaling met FISH voor een X-gebonden aandoening
ˆ normaal/gebalanceerd segregatiepatroon nagaan bij translocatiechromosomen met FISH
ˆ telling van chromosomen 13,16,18,21,22, en X,Y
ˆ HLA bepaling met PCR
CMG - UZ BRUSSEL Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Tel. +32 (0)2 477 60 71 - Fax. +32 (0)2 477 68 59 [email protected] www.brusselsgenetics.be
5/6
ˆ HLA bepaling + specifieke PCR voor monogene ziekte of geslachtsbepaling met FISH
7. In geval van HLA typering dient vooraf beslist wat met niet compatibele ’gezonde’ embryo’s dient te gebeuren:
invriezen (waarna later kan beslist worden of ze al dan niet worden teruggeplaatst); afstaan voor research of
vernietiging. Deze beslissing dient u mee te delen voor het begin van de eerste cyclus. Indien u deze beslissing wilt
wijzigen gedurende de loop van uw behandeling, gelieve deze schriftelijk aan ons over te maken.
GELIEVE UW KEUZE AAN TE DUIDEN:
ˆ invriezen voor eventuele latere terugplaatsing, research of vernietiging (Zie ook formulier
Cryopreservatie - CRG)
ˆ afstaan voor research (Zie toestemmingsformulier Onderzoek met gebruik gameten en embro’s - CRG)
ˆ vernietigen
8. De kans
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
op zwangerschap per behandeling zal variëren naargelang de indicatie:
monogene aandoeningen en robertsoniaanse translocaties: 20%
reciproke translocaties: 10%
HLA bepaling +/- monogene ziekte: 10%
Andere: …………………………………………………………….
9. Er bestaat een klein risico op een “foute” diagnose van ruw geschat 1-3%. Daarom wordt de mogelijkheid van
een controle prenatale diagnose besproken
10. In geval van HLA typering dient vooraf nagedacht te worden welke beslissing zal genomen worden bij prenatale
diagnose die wijst op een gezonde foetus, die niet compatibel is
11. Embryo’s die na de genetische analyse abnormaal worden bevonden, embryo’s waarvan de uitslag van de
genetische analyse niet informatief is of embryo’s waarop geen biopsie is gebeurd en bijgevolg geen diagnose is
gesteld, komen niet in aanmerking voor terugplaatsing of invriezen, maar kunnen door de patiënten afgestaan
worden voor wetenschappelijk onderzoek. (Zie toestemmingsformulier Onderzoek met gebruik gameten en
embryo’s - CRG)
12. In uitzonderlijke gevallen kan transfer van een embryo waarvan geen of onvolledige informatie kon verkregen
worden mbt de genetische diagnose overwogen worden, dit kan echter alleen na bespreking met en onder de
schriftelijke verantwoordelijkheid van de wensouders. In dat geval wordt prenatale diagnose met grote stelligheid
aanbevolen.
13. Overtallige “transfereerbare” embryo’s worden, indien mogelijk, ingevroren en kunnen desgewenst later worden
teruggeplaatst (Zie formulier Cryopreservatie - CRG).
14. We zijn ervan op de hoogte dat de behandeling in hoofde van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde en
het Centrum voor Medische Genetica, Universitair Ziekenhuis Brussel een inspanningsverbintenis uitmaakt en dat
het welslagen van de behandeling niet kan verzekerd worden (zie consent IVF - CRG)
15. Wij zijn akkoord om deel te nemen aan het opvolgingsprogramma voor kinderen geboren na PGD.
16. Wij zijn volledig en uitgebreid geïnformeerd over deze procedure via verschillende gesprekken die samengevat
werden in bijgevoegde tekst.
17. Bijzondere opmerkingen:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Voor gelezen en goedgekeurd:
Naam:............................................ Naam...........................................
Datum:........................................... Datum:.........................................
Handtekening:
Handtekening:
CMG - UZ BRUSSEL Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Tel. +32 (0)2 477 60 71 - Fax. +32 (0)2 477 68 59 [email protected] www.brusselsgenetics.be
6/6