Inschrijfformulier Fysiofit Reusel
advertisement
Inschrijfformulier Fysiofit Reusel Achternaam: ……………………………………................................. Voorletters: ………………………………………………................. Roepnaam: …………………………………………………………. Adres: …………………………………………………………. Postcode: …………………...Woonplaats:………………………. Geboortedatum: …………………………………………………………. Geslacht: m/ v Beroep: …………………………………………………………. Telefoon privé: ………………….. Mobiel:…………………….............. Telefoon werk: …………………………………………………………. E-mail: …………………………………………………………. Doel van de training: 0 Verbeteren van conditie/ algemene fitheid 0 Verminderen van vetpercentage 0 Specifiek gericht op een lichamelijke klacht, namelijk……………………. 0 Anders, namelijk…………………………………………………………... Trainingsintensiteit: 0 1 keer per week (onderhoudsprogramma) 0 2 keer per week (opbouwprogramma) Welke groep wilt u zitten: 0 Half 7- half 8 0 Half 8- half 9 0 Half 9- half 10 Welke dagen wilt u fysiofitness? 0 Maandagavond 0 Dinsdagavond 0 Woensdagavond 0 Donderdagavond 0 Andere tijden in overleg Medische voorgeschiedenis Heeft u last gehad van astma of bronchitis Heeft u last gehad van hartafwijkingen Heeft u last gehad van toevallen Heeft u last gehad van gewrichtsaandoeningen (o.a. reuma) Heeft u wel eens een operatie ondergaan Heeft u wel eens een ernstig ongeval gehad Heeft u last van diabetes Bent u het laatste jaar onder behandeling van een medisch specialist geweest Bent u wel eens afgekeurd Hebt u in de laatste maand een infectieziekte doorgemaakt (keelonsteking, geelzucht, griep, difterie, roodvonk, klierkoorts, kaakholteonsteking) Uw dagelijkse lichamelijke activiteiten Zijn uw dagelijkse beroeps/bezigheden voornamelijk als zittend te beschouwen (schoolgaand, studerend, bureauwerk, autorijden, etc.) Indien u een zittend beroep hebt, brengt u dan ook uw vrije tijd vooral zittend door (u tuiniert niet, u danst niet, u wandelt niet, u fietst niet, etc.) J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N J/ N Welke sport beoefent u meer dan 1 keer per week en minimaal 30 minuten ………………………………………………………………………………………………… Uw huidige gezondheidstoestand Heeft u veel last van stress of spanningen J/ N Voelt u zich vaak moe J/ N Heeft u last van duizeligheid J/ N Heeft u last van kortademigheid J/ N Bent u vaak verkouden of hoest u veel J/ N Heeft u hoge bloeddruk J/ N Heeft u wel eens pijn op de borst J/ N Als u zich inspant krijgt u dan wel eens pijn op de borst J/ N of een beklemmend gevoel op de borst J/ N Als u zich inspant krijgt u dan wel eens hartkloppingen J/ N Als u zich inspant wordt u dan wel eens duizelig J/ N Wordt u bij inspanning de laatste tijd vlugger moe J/ N Herstelt u na inspanning erg traag J/ N Heeft u de laatste tijd bij training of wedstrijden andere klachten dan bovengenoemd J/ N Heeft u wel eens pijn in één of meer gewrichten J/ N Gebruikt u medicijnen, zo ja welke J/ N Ja, namelijk…………………………………………………………………………………… Rookt u J/ N Zijn er nog punten die u van belang acht: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Aldus naar waarheid ingevuld, Datum:................................................Handtekening:
