Inschrijfformulier Fysiofit Reusel

advertisement
Inschrijfformulier Fysiofit Reusel
Achternaam:
…………………………………….................................
Voorletters:
……………………………………………….................
Roepnaam:
………………………………………………………….
Adres:
………………………………………………………….
Postcode:
…………………...Woonplaats:……………………….
Geboortedatum:
………………………………………………………….
Geslacht:
m/ v
Beroep:
………………………………………………………….
Telefoon privé:
………………….. Mobiel:……………………..............
Telefoon werk:
………………………………………………………….
E-mail:
………………………………………………………….
Doel van de training:
0
Verbeteren van conditie/ algemene fitheid
0
Verminderen van vetpercentage
0
Specifiek gericht op een lichamelijke klacht, namelijk…………………….
0
Anders, namelijk…………………………………………………………...
Trainingsintensiteit:
0
1 keer per week (onderhoudsprogramma)
0
2 keer per week (opbouwprogramma)
Welke groep wilt u zitten:
0
Half 7- half 8
0
Half 8- half 9
0
Half 9- half 10
Welke dagen wilt u fysiofitness?
0
Maandagavond
0
Dinsdagavond
0
Woensdagavond
0
Donderdagavond
0
Andere tijden in overleg
Medische voorgeschiedenis
Heeft u last gehad van astma of bronchitis
Heeft u last gehad van hartafwijkingen
Heeft u last gehad van toevallen
Heeft u last gehad van gewrichtsaandoeningen (o.a. reuma)
Heeft u wel eens een operatie ondergaan
Heeft u wel eens een ernstig ongeval gehad
Heeft u last van diabetes
Bent u het laatste jaar onder behandeling van een medisch specialist geweest
Bent u wel eens afgekeurd
Hebt u in de laatste maand een infectieziekte doorgemaakt (keelonsteking,
geelzucht, griep, difterie, roodvonk, klierkoorts, kaakholteonsteking)
Uw dagelijkse lichamelijke activiteiten
Zijn uw dagelijkse beroeps/bezigheden voornamelijk als zittend te
beschouwen (schoolgaand, studerend, bureauwerk, autorijden, etc.)
Indien u een zittend beroep hebt, brengt u dan ook uw vrije tijd vooral
zittend door (u tuiniert niet, u danst niet, u wandelt niet, u fietst niet, etc.)
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
J/ N
Welke sport beoefent u meer dan 1 keer per week en minimaal 30 minuten
…………………………………………………………………………………………………
Uw huidige gezondheidstoestand
Heeft u veel last van stress of spanningen
J/ N
Voelt u zich vaak moe
J/ N
Heeft u last van duizeligheid
J/ N
Heeft u last van kortademigheid
J/ N
Bent u vaak verkouden of hoest u veel
J/ N
Heeft u hoge bloeddruk
J/ N
Heeft u wel eens pijn op de borst
J/ N
Als u zich inspant krijgt u dan wel eens pijn op de borst
J/ N
of een beklemmend gevoel op de borst
J/ N
Als u zich inspant krijgt u dan wel eens hartkloppingen
J/ N
Als u zich inspant wordt u dan wel eens duizelig
J/ N
Wordt u bij inspanning de laatste tijd vlugger moe
J/ N
Herstelt u na inspanning erg traag
J/ N
Heeft u de laatste tijd bij training of wedstrijden andere klachten dan bovengenoemd
J/ N
Heeft u wel eens pijn in één of meer gewrichten
J/ N
Gebruikt u medicijnen, zo ja welke
J/ N
Ja, namelijk……………………………………………………………………………………
Rookt u
J/ N
Zijn er nog punten die u van belang acht:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Aldus naar waarheid ingevuld,
Datum:................................................Handtekening:
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Create flashcards