Aanmeldformulier Centrum voor Diagnostiek en Behandeling

Aanmeldformulier
Centrum voor Diagnostiek en Behandeling
1. Persoonlijke gegevens
Voorletter(s)
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Adres
Postcode + plaats
E-mail
Telefoonnummer
Burgerlijke staat
Mobiel nummer
☐Man ☐ Vrouw
Geboorteplaats +
Geboortedatum
Land
Zorgverzekering
Polisnummer
Aanvullend verzekerd
☐Ja
☐ Nee
Indicatie of beschikking
☐Ja
☐ Nee
WMO aanwezig
☐ Aanvraag
Burgerservice
nummer
Nationaliteit
Woonlocatie Amerpoort indien van toepassing
2. Aanmelder
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode + plaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Geslacht
☐ Man ☐ Vrouw
3. Wettelijk vertegenwoordiger/ 1e contactpersoon
☐ Ouder☐Juridisch Curator☐ Juridisch Bewindvoerder ☐ Juridisch Voogd ☐ Juridisch Gezinsvoogd
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode + plaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Geslacht
Titel: Aanmeldformulier CDB
Soort Document: Formulier
Vaststellingsdatum: 7-7-2016
Evaluatiedatum: 7-7-2017
☐ Man ☐ Vrouw
Proceseigenaar: M. van Heumen
Procesdeskundige: M. van Heumen
Auteur: M. van Heumen
Versienummer: 1.0
Pagina 1 van 6
4. Verwijzer
Naam
Functie
Naam Praktijk
AGB code
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
5. Factuuradres
Naam instelling
T.a.v.
Financieel bevoegd
Afdeling /locatie
E-mail
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Handtekening
verantwoordelijk
persoon
6. Aanmelding voor
Diagnostiek
CGT
Fysiotherapie
PMT
Logopedie
EMDR
Ergotherapie
Speltherapie
Systeemtherapie
Muziektherapie
Anders nl:
Nader te bepalen
Titel: Aanmeldformulier CDB
Soort Document: Formulier
Vaststellingsdatum: 7-7-2016
Evaluatiedatum: 7-7-2017
Proceseigenaar: M. van Heumen
Procesdeskundige: M. van Heumen
Auteur: M. van Heumen
Versienummer: 1.0
Pagina 2 van 6
7. Reden aanmelding
Actuele situatie van de cliënt en aanleiding om cliënt aan te melden
Heeft er eerder een observatieperiode plaats gevonden? Zo ja, wanneer en door wie? Welke instelling en
wat zijn de uitkomsten?
Heeft er eerder onderzoek bij de cliënt plaats gevonden? / Zo ja, wanneer en door wie? Welke instelling?
Welke onderzoeksinstrumenten zijn er gebruikt? Uitkomsten? Wil u aangeven tot wanneer deze geldig is?
Graag een verslag toevoegen.
Heeft er eerder behandeling plaats gevonden bij de cliënt? Welke behandeling en wanneer? Door wie is de
behandeling uitgevoerd en door welke instelling? Wat is de voortgang? Loopt de behandeling nog? Zo nee:
Waarom is deze afgesloten?
Hulpverleningsgeschiedenis: Een beknopte opsomming van hulpverlening die is geweest
* Hulpvraag van de cliënt:
- Wat vind je zo lastig dat je erbij geholpen wil worden (wat wil je veranderen)?
- Hoe wil je daarbij geholpen worden?
* Hulpvraag van ouders/verzorgers:
- Wat is de reden van aanmelding?
- Welke verwachtingen en wensen heeft voor de behandeling/diagnostiek?
* Hulpvraag van de verwijzer:
- Wat is de reden van aanmelding?
- Wat is het probleemgedrag op het moment van aanmelding?
Titel: Aanmeldformulier CDB
Soort Document: Formulier
Vaststellingsdatum: 7-7-2016
Evaluatiedatum: 7-7-2017
Proceseigenaar: M. van Heumen
Procesdeskundige: M. van Heumen
Auteur: M. van Heumen
Versienummer: 1.0
Pagina 3 van 6
- Kunt u concreet aangeven wat uw vraag is aan het centrum voor Diagnostiek en Behandeling?
* Afhankelijk van de betrokkenen en de situatie, zullen niet alle bovenstaande vragen beantwoord kunnen worden
8. Medicatie, welke medicatie gebruikt cliënt en waarvoor?
Naam medicatie
Reden gebruik
Hoe vaak per dag
Dosering
9. Middelengebruik, gebruikt cliënt verdovende middelen, zo ja welke en hoeveel?
Welk middel?
Wat en hoeveel?
Alcohol
Drugs
Roken
10. Aanvullende gegevens
Woonsituatie
Leefsituatie
☐ Zelfstandig / Verpleeghuis
☐ Alleenstaand
☐ Familie / kennissen / Relatie
☐ Alleenstaand met kinderen
☐ Gastgezin
☐ Als kind in een één ouder gezin
☐ GGZ instelling
☐ Als kind in een meerouder gezin
☐ Kamers
☐ Met anderen (GGZ- institutie)
☐ Straat / Zwervend
☐ Met anderen (niet GGZ- institutie)
☐ Ouderlijk huis
☐ Met partner en kinderen
☐ Overig institutionele zorg
☐ Met partner, zonder kinderen
☐ Overige justitiële instelling
☐ Zwervend / dakloos
☐ Pension / Kosthuis
☐ Onbekend
☐ Pleeggezin
Opleidingsniveau
☐ TBS Kliniek
☐ MLK / ZMLK
☐ Tehuis voor daklozen
☐ Lager onderwijs
Titel: Aanmeldformulier CDB
Soort Document: Formulier
Vaststellingsdatum: 7-7-2016
Evaluatiedatum: 7-7-2017
Proceseigenaar: M. van Heumen
Procesdeskundige: M. van Heumen
Auteur: M. van Heumen
Versienummer: 1.0
Pagina 4 van 6
☐ Anders (incl. asielzoekerscentrum)
☐ Lager voortgezet onderwijs
Burgerlijke staat
☐ Middelbaar voortgezet beroepsonderwijs
☐ Gehuwd
☐ Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs
☐ Gescheiden
☐ Wetenschappelijk onderwijs
☐ Gescheiden levend
☐ Onbekend
☐ Gescheiden (samenlevend)
Inkomstenbron
☐ Ongehuwd, nooit gehuwd geweest
☐ AOW / Pensioen
☐ Weduwstaat
☐ (nog) geen eigen inkomsten
☐ Weduwstaat (samenlevend)
☐ Loon / ZZP /eigen bedrijf
☐ Onbekend
☐ Studiefinanciering
☐ Uitkering AAW / WAO
☐ Uitkering ABW / (zak- kleedgeld)
☐ Uitkering WW / Wachtgeld
☐ Onbekend
11. Documenten Onderstaande documenten zijn nodig om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen
Soort document
Meegestuurd
Kopie legitimatiebewijs, voor en
achterzijde aanleveren i.v.m.
☐ Ja
zichtbaarheid BSN
Verwijsbrief (van
huisarts/specialist)
Kopie WMO beschikking
ondertekend
Kopie CIZ indicatie
Relevant onderzoek (medisch /
psychologisch)
Titel: Aanmeldformulier CDB
Soort Document: Formulier
Vaststellingsdatum: 7-7-2016
Evaluatiedatum: 7-7-2017
☐ Ja ☐ Nee
Indien ‘nee’, graag verklaren alstublieft
Verplicht bij iedereen die zorg afneemt bij een AWBZ
instelling
Verplicht bij verwijzing via de Zorgverzekering
☐ Ja ☐ Nee
☐ Ja ☐ Nee
☐ Ja ☐ Nee
Proceseigenaar: M. van Heumen
Procesdeskundige: M. van Heumen
Auteur: M. van Heumen
Versienummer: 1.0
Pagina 5 van 6
12. Akkoordverklaring & Ondertekening
Ik verklaar hierbij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de verwerking van de
gegevens binnen Amerpoort. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Naam Cliënt
Naam
vertegenwoordiger
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
13. Ondertekening akkoord Onderstaande gegevens alleen invullen als de cliënt zorg ontvangt bij
Amerpoort.
Manager Amerpoort
Gedragsdeskundige
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
Wilt u deze pagina uitprinten, ondertekenen en inscannen? U kunt hem dan samen met het ingevulde
aanmeldformulier via de mail sturen aan: [email protected] Voor vragen kunt u contact
opnemen met afdeling Zorgbemiddeling via bovenstaand mailadres of via telefoonnummer
035-6475252
Titel: Aanmeldformulier CDB
Soort Document: Formulier
Vaststellingsdatum: 7-7-2016
Evaluatiedatum: 7-7-2017
Proceseigenaar: M. van Heumen
Procesdeskundige: M. van Heumen
Auteur: M. van Heumen
Versienummer: 1.0
Pagina 6 van 6