huisartsenzorg voor kwetsbare ouderen in Amsterdam

Meneer M en de dokter
huisartsenzorg voor kwetsbare ouderen in Amsterdam
Marith Rebel—Volp, LHV
Wie is de dokter?
•
•
•
•
•
Huisarts Amsterdam West
3 huisartsen, 4400 patienten
Wederopbouwbuurt
Autochtoon 35%
Ouderen wonen er vaak vanaf de
wederopbouw
• 50+ jaar in de praktijk?
Wie is de patient?
Meneer M, 86 jaar
Werkte bij de gemeente
Getrouwd, geen kinderen
Komt weinig
Slechthorend
Bekend uit consulten met vrouw:
Zonderling, smoezelig
Zij zorgt voor hem
Geen sociaal netwerk
Na pensionering vooral bezig met
modeltreintjes
Dossier
Slechthorend vanaf vroege jeugd
Hypertensie, in verleden door cardioloog
behandeld, nu jaarcontrole via POH
Plasklachten, in verleden door uroloog
behandeld, nu medicatie, geen controle
De huisarts ziet meneer M weinig tot….
Overlijden vrouw
Eind 2010 overlijdt mevrouw M plotseling
Achternicht belt: geschrokken van staat van
het huis.
Zorg om meneer M alleen
Bezoek POH (praktijkondersteuner huisarts)
Aangekondigd per brief, bellen lukt niet.
POH schrikt van de puinhoop:
• Hoarding
• Vervuild, bijv, douchecel niet bereikbaar
Eerste probleemanalyse POH
Huis vervuild
Communicatie moeilijk
Meneer M kan niet koken
Meneer M opent post niet
Doosjes met medicijnen in de kast, ongeopend
Geen aanwijzingen voor dementie, wel “ aparte”
man
Meneer M ziet zelf eigenlijk geen problemen
Hoe verder?
POH regelt gesprek tussen meneer M en
huisarts
Controle RR en orienterend lab
Bespreken inschakelen hulp: bijv. Maaltijden,
thuiszorg, maatschappelijk werk
Uitkomsten:
DM!
Verhoogd risico HVZ
In de maanden na het overlijden van zijn
vrouw verandert meneer M:
Komt 3 x per week zonder afspraak
Begrijpt suikercontroles niet
Hoge suikers, medicatie?
Onverzorgder uiterlijk, agitatie
Komt met administratie bij huisarts
Persoonlijkheid? Depressie?
Wat nu?
Overleg Ouderenpsychiatrie
ANBO ingeschakeld
CIZ indicatie huishoudelijke hulp
Zichtbare Schakel (wijkverpleegkundige)
Ouderen GGZ? Aangemeld, huisbezoek maar
communicatieprobleem
Toekomstbeeld
• De Nederlandse bevolking neemt de komende jaren van 16,5
miljoen in 2010 toe tot 17,2 miljoen in 2025.
• In 2010 was 15% van de Nederlandse bevolking ouder dan 65
jaar. In 2025 is dit percentage gegroeid tot 22 %, te weten 3,8
miljoen Nederlanders, en in 2040 is zelfs tot 25,9% (4,4
miljoen).
• Bovendien is 1,76 miljoen van de 17,2 miljoen Nederlanders
in 2025 zelfs ouder dan 75 jaar. Hier komt bij dat tweederde
van de 65-plussers meer dan twee chronische aandoeningen
en heeft en bij 5 tot 10% van deze groep zelfs sprake is van
complexe problematiek.
• De toename van de groep 65-plussers betekent dat ook de
groep met complexe problematiek groeit
Huidige situatie
2010: 65 -74
• AP, hartinfarct, CVA/TIA
• Hoge bloeddruk, CVA/TIA,
hartfalen
• Artrose, osteoporose,
• Depressie, dementie
• Pneumonieen, benauwdheid, neusbloeding
• COPD
• Diabetes mellitus
• (Chronische)
nieuwvormingen
• Infecties
• Pijnsyndromen
• huidproblemen
• COPD veregering
• Diabetes ontregeling
199
• Hart-vaatziekten
• Gewrichtsaandoengen
• Huidaandoeningen
• Luchtwegen
• Maag-darm
• Algemeen
• Oor
• Nieuwvormingen
2130 contacten / praktijk
10,7 contacten / per patient
2025
• Hoge bloeddruk,
• AP, hartinfarct, CVA/TIA
2025: 65 -74
• Pneumonieen, benauwdheid, neusbloeding
CVA/TIA, hartfalen
• Artrose, osteoporose
• Depressie, dementie
• COPD
• Diabetes mellitus
• (Chronische)
nieuwvormingen
• Infecties
• Pijnsyndromen
• huidproblemen
• COPD veregering
• Diabetes ontregeling
• Hart-vaatziekten
269
• Gewrichtsaandoengen
• Huidaandoeningen
• Luchtwegen
• Maag-darm
• Algemeen
• Oor
• Nieuwvormingen
2885 contacten / praktijk
3174 contacten / praktijk = + 10 %
3463 contacten / praktijk = + 20 %
Probleemstelling huisartsenzorg
In toenemende mate wonen
ouderen met complexe, specifieke
problematiek thuis.
Gezien de stijging van het aan 65plussers, zal deze groep de
komende jaren sterk groeien.
Dit betekent een toenemende
zorgvraag voor de huisarts.
Huisarts en GGZ
In toenemende mate specifieke hulpverlening voor ouderen
Nog te weinig outreachend
POH GGZ huisartsenpraktijk
Meer afstemming tussen GGZ en somatiek
Geriatie/ Specialist Ouderengeneeskunde/ Ouderenpsychiater
KNMG standpunt (2010) “ Sterke zorg voor Kwetsbare
Ouderen” nu ook uitgebreid met psychiatrie
Communicatie en ontschotting
Kleinschalig