Is orale antistollingsmedicatie beter in te stellen met behulp van een

Referaten
Inwendige geneeskunde
Is orale antistollingsmedicatie beter in te stellen met behulp
van een computerprogramma?
Bij patiënten die behandeld worden met orale vitamine-K-antagonisten wordt regelmatig de ‘international normalized ratio’
(INR) gecontroleerd. Indien deze niet in de therapeutische
zone ligt, wordt de dosering bijgesteld. Poller et al. onderzochten of het gebruik van een computerprogramma (DAWN AC
anticoagulant therapy management system, versie 407) voordelen heeft boven het traditioneel doseren.1 Dit programma
kan gebruikt worden voor zowel reeds ingestelde als nieuw in
te stellen behandeling. Het programma neemt de nieuwe en
voorafgaande INR’s, de therapeutische zone van de patiënt en
de vorige doseringen in beschouwing. Vervolgens worden het
tijdstip voor de volgende INR-bepaling en de doseringen tot
aan dat tijdstip geadviseerd aan de hand van een (door een expert) gedefinieerde tabel met doseringsregels.
In 5 Europese centra verrichtten de auteurs een gerandomiseerd onderzoek, waarbij zij keken hoe lang de INR’s binnen
de therapeutische zone vielen bij traditioneel doseren (148 patiënten) en bij doseren door middel van genoemd computerprogramma (137 patiënten). Patiënten werden minimaal 3
maanden behandeld met orale anticoagulantia. De gemiddelde
tijd in de therapeutische zone was significant hoger bij patiënten bij wie de dosering door de computer gegenereerd werd
dan bij degenen bij wie de dosering op traditionele wijze totstandkwam (63,3 versus 53,2%). Bij uitsplitsen naar reeds ingestelde en nieuw in te stellen antistollingsbehandeling was er
eveneens een voordeel voor patiënten bij wie geautomatiseerd
gedoseerd werd, alhoewel dit voor de nog niet ingestelde behandeling niet significant was.
De auteurs concluderen dat doseren met behulp van een
computerprogramma een betere controle geeft dan doseren
door ervaren medici. Belangrijk is wel dat men zich realiseert
dat in dit niet geblindeerde onderzoek in 22% van de gevallen
de arts de door het computerprogramma voorgestelde dosering
aanpaste. Bovendien lijkt het adequaat functioneren van het
programma zeer afhankelijk van de door de gebruiker te definiëren tabel met doseringsregels.
1
literatuur
Poller L, Shiach CR, MacCallum PK, Johansen AM, Münster AM,
Magalhães A, et al. Multicentre randomised study of computerised
anticoagulant dosage. Lancet 1998;352:1505-9.
b.a.hutten
m.h.prins
Endocrinologie
Een specifieke vorm van obesitas veroorzaakt door een
mutatie in de adipocytendifferentiatieregulator PPARg2
Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan
van obesitas. Het is niet precies bekend welke genen bij dit proces betrokken zijn, maar een belangrijke rol is mogelijk weggelegd voor het gen van de transcriptiefactor ‘peroxisome-proliferator-activated receptor gamma 2’ (PPARg2), een regulator
van de adipocytendifferentiatie.
Ristow et al. bestudeerden de samenhang tussen mutaties
van het PPARg2-gen en de aanwezigheid van obesitas bij 358
Duitse proefpersonen, van wie 237 een normaal gewicht en 121
overgewicht (een Quetelet-index groter dan 29 kg/m2) hadden.
Bij 4 van de 121 proefpersonen met obesitas en bij geen van de
proefpersonen met een normaal lichaamsgewicht werd een
mutatie van PPARg2 aangetroffen. De fysiologische relevantie
van deze mutatie werd vervolgens aangetoond in een in-vitromodel: overexpressie van het mutante gen in fibroblasten van
muizen veroorzaakte intracellulaire accumulatie van triglyceriden en een versnelde differentiatie tot adipocyten. Binnen de
groep proefpersonen was het verband van deze mutatie met
obesitas statistisch significant (p = 0,01).
Proefpersonen met obesitas die deze mutatie hadden, hadden een hogere Quetelet-index dan proefpersonen met obesitas zonder de mutatie. Daarnaast was de gemiddelde nuchtere
serumconcentratie insuline lager bij de eerste groep (met obesitas en de mutatie) dan bij de proefpersonen met obesitas zonder de mutatie, hetgeen een geringere mate van insulineresistentie suggereert. Er was geen associatie tussen de PPARg2mutatie en diabetes mellitus type II. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat een groot deel van zowel de proefpersonen
met als degenen zonder obesitas diabetes mellitus type II had,
aangezien de groep aanvankelijk werd geselecteerd voor onderzoek naar de genetica van diabetes mellitus type II.
De auteurs concluderen dat de aangetroffen mutatie in het
PPARg2-gen een specifieke subklasse van obesitas karakteriseert, die gepaard gaat met extreem overgewicht en een relatief geringe mate van insulineresistentie. Gezien het kleine
aantal gevonden mutaties en de toegepaste selectie van proefpersonen moet deze conclusie echter met enige terughoudendheid worden bekeken.
1
literatuur
Ristow M, Müller-Wieland D, Pfeiffer A, Krone W, Kahn CR.
Obesity associated with a mutation in a genetic regulator of adipocyte differentiation. N Engl J Med 1998;339:953-9.
m.m.j.janssen
Oncologie
Irinotecan, een nieuwe tweedelijnschemotherapie voor
patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom
In fase-II-onderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat patiënten
met gemetastaseerd colorectaal carcinoom die onvoldoende
hebben gereageerd op een eerstelijnsbehandeling met fluorouracil (5-FU), baat kunnen hebben bij een behandeling met
irinotecan. Irinotecan is afgeleid van camptothecine en interfereert met de replicatie van DNA door remming van het enzym topo-isomerase I. Onlangs zijn ook de resultaten van 2 (gerandomiseerde en prospectief uitgevoerde) fase-III-onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid en de veiligheid van
irinotecan werden onderzocht bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom bij wie de ziekte progressief was
bij behandeling met 5-FU.
Rougier et al. behandelden 267 patiënten met irinotecan
(300-350 mg/m2 i.v., 1 maal per 3 weken) of een continu infuus
met 5-FU (waarbij kon worden gekozen uit de 3 doseringsschema’s die op dit moment gangbaar zijn).1 De mediane controleduur was 15 maanden. De mediane overleving in de irinotecangroep was 10,8 maanden en in de 5-FU-groep 8,5 maanden. De berekende 1-jaarsoverleving was 45% in de irinotecangroep en 32% in de 5-FU-groep. Ook de mediane pijnvrije
overleving was statistisch significant langer in de irinotecangroep, terwijl de bijwerkingen als gevolg van de behandeling en
de kwaliteit van leven in beide groepen vergelijkbaar waren.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 maart;143(13)
693