Cognitieve bijwerkingen van elektroconvulsietherapie

Academiejaar 2015 – 2016
Cognitieve bijwerkingen van
elektroconvulsietherapie: literatuuronderzoek
en voorstel tot onderzoeksprotocol.
Jonas CLAEYS
Promotor: Prof. dr. Gilbert Lemmens
Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde
Psychiatrie, meerbepaald in de volwassenpsychiatrie.
Inleiding
De bedoeling van deze masterproef is om aan de hand van een literatuurstudie, de basis te leggen
voor een assessment naar de cognitieve bijwerkingen van Elektroconvulsietherapie (ECT) in de
behandeling van (depressieve) patiënten. We pogen drie zaken aan te tonen: dat er enerzijds
voldoende evidentie is voor het feit dat er cognitieve bijwerkingen zijn van een ECT behandeling,
eveneens dat er vragen zijn naar wat er precies moet getest worden en hoe dat moet gebeuren.
Het monitoren van bijwerkingen van een behandeling wordt tegenwoordig noodzakelijk beschouwd
in de moderne geneeskunde. Het is dan ook normaal dat tijdens een behandeling met bv. lithium
carbonaat er gekeken wordt naar het serum creatinine en de nierfunctie tijdens de behandeling. Op
deze manier kan een eventuele bijwerking worden opgespoord en kan hier op vroegtijdig worden
geanticipeerd.
Bij ECT behandeling zijn de cognitieve bijwerkingen wellicht de meest voorkomende. Het lijkt dan
ook logisch om onderzoek te doen naar de vorm en het voorkomen van deze bijwerkingen om ze zo
goed als mogelijk in kaart te brengen. Op die manier kan een betere en meer gestandaardiseerde
manier gemonitord worden in de toekomst. Er bestaan op heden al een aantal publicaties die
suggesties bieden voor het routinematig testen van cognitieve bijwerkingen bij ECT. Echter, zoals we
verder in deze paper zullen aantonen, bestaat er in de literatuur enige inconsistentie over wat nu
precies getest moet worden en hoe.
De doelstelling is een onderzoeksprotocol te bekomen waarbij met gebruik van de Cambridge
Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) er een inschatting kan gemaakt worden van
de objectieve cognitieve effecten van ECT. Na het testen van deze batterij binnen onderzoek kan
deze dan eventueel geïmplementeerd worden in de kliniek. We zouden ons binnen deze masterproef
en in eventueel later onderzoek specifiek richten op de groep van depressieve patiënten.
Methode
Om de informatie voor deze masterproef zo goed mogelijk te doen werd een extensieve
literatuursearch gedaan. Er werd specifiek gezocht naar studies die de cognitieve bijwerkingen van
ECT onderzocht hebben. Daarbij werden de zoektermen: ECT, elektroconvulsive therapy, cognitive
side effects en memory gebruikt. Er werd gezocht in de elektronische databases van PUBMED en
WEB of SCIENCE. Daarnaast werden ook de referentielijsten van reviews nagekeken om relevante
titels terug te vinden.
Studies zonder data voor de behandeling (n= 70)of die geen gestandaardiseerde testen gebruikten
(n=69) werden niet weerhouden. 3 studies gebruikten ook andere elektrodeplaatsing dan
bifrontotemporaal of unilateraal.
Uiteindelijk werden 109 relevante studies weerhouden en werden er daarvan nog 25 geëxcludeerd
omdat de data onduidelijk of niet beschikbaar waren. Dit zorgde voor een totaal aantal studies van
84. Om een overzicht te krijgen over de mogelijke bijwerkingen van ECT werden ook vier reviews
grondig na gelezen.
Gekende cognitieve bijwerkingen van ECT
Er zijn verschillende uitgebreide reviews geschreven over de effecten van ECT op cognitie. Uit deze
verschillende reviews (Semkovska et al 2010; Abrams. 2002, Swartz 2009, Ross et al. 2012) blijkt dat
we deze effecten over drie domeinen kunnen verdelen. Er is de fase onmiddellijk na ECT die soms
post ictale verwardheid kan geven. Er zijn de korte en lange termijn effecten op de cognitie en er is
retrograde amnesie. Daarbij wordt retrograde amnesie veruit als de meest invaliderende gezien.
Retrograde amnesie wordt ook vaak apart van de andere cognitieve bijwerkingen gezien omdat het
moeilijk te meten is. Minstens één meta- analyse (Semkosvka et al 2010) kwam tot de conclusie dat
men de onderzoeken die het retrograde geheugen onderzochten niet kon opnemen omwille van een
gebrek aan kwaliteit van het studie design.
1. Post ictale verwardheid
Post ictale verwardheid ziet men vaak optreden na een ECT behandeling en is gelinkt aan zowel
elektrode plaatsing als aan de leeftijd. Het komt meer voor bij bitemporale en bifrontale elektrode
plaatsing (Kellner et al. 2010; sackheim et al 2008). Beide studies zagen ook meer post ictale
verwardheid bij oudere patiënten (>65 jaar).
Post ictale verwardheid kan ontstaan vlak na de ECT tot enkele uren nadien. Ze duurt in de regel
kort en gaat altijd terug voorbij. Het begint vlak na het ontwaken uit de narcose van de ECT en de
totale duur is maximaal enkele uren. Er is vrijwel nooit behandeling nodig en het is ook vrijwel nooit
een reden om te stoppen met ECT.
Hoewel post ictale verwardheid slechts tijdelijk is, is er toch een correlatie gevonden met retrograde
amnesie. De studie van Sobin en collega’s (1995) rapporteerde dat de mate van post ictale
verwardheid duidelijk correleerde met de nadien optredende retrograde amnesie.
De frequentie van voorkomen van postictale verwardheid in een ECT behandeling (bv elke keer na
een ECT behandeling versus enkele keren in de ganse behandeling) en de duur van elke episode van
verwardheid (enkele minuten versus enkele uren), zou relevant kunnen zijn om indirect
voorspellende informatie te kunnen geven over het al dan niet op treden van retrograde amnesie.
(Sobin et al. 1995)
2. Korte en lange termijn effecten op de cognitie.
Verschillende reviews onderzoeken zowel de effecten op cognitie op korte als op lange termijn. Er
worden vaak verschillende domeinen van cognitie onderzocht. Daarbij is anterograde amnesie veruit
de meest onderzochte bijwerking.
Anterograde amnesie verwijst naar de onmogelijkheid om nieuw aangeleerde informatie op te slaan
en terug op te roepen. Ook heel wat andere cognitieve domeinen zoals executieve functies,
verwerkingssnelheid en aandacht werden gemeten.
Het al dan niet optreden van cognitieve bijwerkingen lijkt afhankelijk te zijn van een aantal
technische parameters bij ECT, zoals de plaatsing van elektrodes . Er zijn het meeste problemen met
anterograde amnesie bij de bitemporale elektrode plaatsing en het minste bij de unilaterale
elektrode plaatsing (Semkovska et al. 2010).
Daarnaast zijn bij het gebruik van sinusale golven bij de stimulatie, duidelijk meer cognitieve
bijwerkingen aanwezig dan bij het gebruik van ultrakorte pulses versus korte pulses (Semkvoska
2010 en ECT review Group 2003).
Alle reviews concluderen dat de cogniteve bijwerkingen van ECT beperkt blijven tot de eerste twee
weken na ECT. Het grootste effect wordt bovendien gezien in de sub acute fase (0-3 dagen na ECT).
Na 15 dagen ziet men gemiddeld zelfs een verbetering van de cognitie tov baseline.
3. Retrograde amnesie
Retrograde amnesie is de onmogelijkheid om informatie die geleerd was in het verleden terug op te
roepen. Een belangrijke bijwerking van ECT en volgens patiënten ook de meest invaliderende is
retrograde amnesie voor het autobiografisch geheugen .
Het autobiografische geheugen refereert aan de herinneringen die iemand heeft over zijn eigen
leven. De persoonlijke gebeurtenissen kunnen specifieke en algemene gebeurtenissen zijn. Een
specifieke persoonlijke gebeurtenis is bv. de eerste autorijles. Men kan herinneren hoe zenuwachtig
men was of dat de eerste rijles op de achttiende verjaardag was. Het herinneren van de autorijlessen
in het algemeen is een voorbeeld van een algemene gebeurtenis. Men kan herinneren dat men
meestal een bepaalde persoon moest ophalen of dat de rijlessen meestal op dinsdag en donderdag
waren.
Hoewel het autobiografisch geheugen formeel wordt gezien als een deel van het episodisch
geheugen, heeft het ook semantische elementen. De gebeurtenissen kunnen zowel levendige
herinneringen (episodisch geheugen) als feiten (semantisch geheugen) zijn. Soms herinnert men zich
de persoonlijke gebeurtenis, terwijl men soms alleen weet dat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden
(Semkovska ; Mcloughlin 2013,2014)
Patiënten vinden het erg vervelend als ze er niet meer in slagen bepaalde gebeurtenissen uit hun
leven zich nog goed voor de geest te halen (Semkovska en Mcloughlin 2013, 2014). Dit wordt dan ook
als een van de meest belangrijke bijwerkingen van ECT beschouwd.
Het is ook één van de meest bestudeerde bijwerkingen die reeds in de jaren ’50 door Janis et al.
(1950) werd onderzocht bij schizofrene patiënten die ECT behandeling kregen. Aan de hand van
open vragen over het eigen verleden die werden gesteld voor en na de ECT behandeling, werd
duidelijk dat patiënten die ECT ondergingen vaak autobiografische informatie vergaten die ze voor de
start met ECT wel nog wisten.
Later werd dit onderzoek meer gestandaardiseerd door Squire et al. (1986) Hier werd in plaats van
open vragen een semigestructureerd interview gebruikt. Er werd onderscheid gemaakt tussen events
die reeds drie jaar of langer geleden gebeurt waren (ver verleden) en het recent verleden (events die
nog geen drie jaar geleden gebeurd waren. )
Men vond in deze studie dat er vooral amnesie was voor deze gebeurtenissen die in het recente
verleden plaatsvonden en dat dit geheugenverlies kon aanhouden tot 7 maanden na de stop van
ECT.
De belangrijkste “historische” studie naar de effecten van ECT op retrograde amnesie is die van
Weiner et al. (1986). Hier worden immers voor het eerst verschillende manieren om ECT toe te
passen met elkaar vergeleken. Niet alleen wordt de rechts unilaterale (RUL) elektrode positie
vergeleken met de bitemporale (BT). Ook wordt ECT die gebruik maakt van sinus golven vergeleken
met ECT die gebruik maakt van korte pulsen. Uit deze studie kwam duidelijk naar voren dat korte
puls ECT en vooral RUL-korte puls ECT het minste effect had op het autobiografisch geheugen.
De meeste studies die het autobiografisch geheugen onderzoeken bij ECT, bouwen verder op het
werk van Weiner et al. (1986). Doorheen de jaren blijkt consistent uit onderzoek dat retrograde
amnesie kan optreden bij ECT en dat dit zowel over persoonlijke als niet persoonlijke informatie kan
gaan. Lisanby et al. (2000) toonden wel aan dat de amnesie voor niet-persoonlijke events groter kan
zijn dan die voor persoonlijke, autobiografische events. Ook kon worden aangetoond dat na zes
maanden de amnesie bijna volledig verdwenen was en dat het geheugen functioneerde zoals dat van
een depressieve patiënt die nooit ECT had gehad. Ook werd steeds bevestigd dat de plaatsing van de
elektroden een belangrijke rol speelt in deze cognitieve bijwerkingen. Bij RUL plaatsing van de
elektroden is er duidelijk minder amnesie dan bij BT plaatsing.
Bij het onderzoek naar de retrograde amnesie bij ECT moeten toch enkele kanttekeningen geplaatst
worden. De meeste studies die retrograde autobiografische amnesie onderzochten maakten vaak
geen gebruik van gevalideerde meetinstrumenten. Bovendien werd ook een grote variatie van
meetinstrumenten gebruikt, die qua naam misschien op elkaar gelijken maar die heel verschillende
cognitieve processen maten.
Een voorbeeld hiervan is de Autobiographical Memory Interview (CAMI), een niet gevalideerd
meetinstrument, dat geen verbetering kan meten en geen normatieve data gebruikt voor een
gezonde of depressieve controlegroep. Met andere woorden: de effecten van depressie op het
autobiografisch geheugen worden bij deze test niet mee in rekening gebracht.
Bovendien wordt deze CAMI vaak verward met de Autobiographical Memory Interview (AMI) zoals
gebruikt door onder andere Sienaert et al (2010). Deze AMI is wel een gevalideerd instrument, dat
ontwikkeld werd door Kopellman et al. (1989).
De fout om deze twee instrumenten met elkaar te verwarren is niet zo zeldzaam en kwam zelfs terug
in een rapport van de Food and Drug Administration (FDA) over ECT. Dit leidt vanzelfsprekend tot
weinig accurate conclusies. Samenvattend kan men dus concluderen dat er net na ECT een kritische
periode is waarbij: ofwel kan direct nadien post-ictale verwardheid optreden, ofwel kan enkele
dagen nadien een scala van cognitieve bijwerkingen optreden, waarvan de meest onderzochte
anterograde amnesie is, optreden. Semkosvka et al. (2010) komen tot de conclusie dat er na enkele
dagen een volledige normalisatie optreedt van de cognitieve functies en dat er na 15 dagen zelfs
beter gescoord wordt dan baseline op alle cognitieve domeinen (globaal cognitief functioneren,
executieve functies, aandacht en werkgeheugen). Het al dan niet optreden van deze parameters lijkt
vooral te maken te hebben met de technische instellingen van ECT, de grootte van de elektrische
lading en de elektrodenplaatsing.
De meest invaliderende bijwerking: retrograde amnesie is volgens Semkovska et al. (2010) echter
slecht onderzocht en daar kunnen geen sluitende conclusies over getrokken worden.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van cognitieve problemen bij ECT
We kunnen de risicofactoren opdelen in beïnvloedbare en niet beïnvloedbare factoren.
Beïnvloedbare factoren zijn factoren die kunnen aangepast worden om de kans op cognitieve
bijwerkingen zo laag mogelijk te houden. Niet beïnvloedbare factoren zoals bijvoorbeeld de leeftijd
van patiënten, kunnen enkel in rekening gebracht worden bij een risicotaxatie voorafgaand aan ECT
maar kunnen tijdens een ECT kuur niet worden aangepast om de kans op bijwerkingen te
verminderen.
1. Niet beïnvloedbare factoren
Verschillende factoren hebben een invloed op het ontstaan en op de ernst van cognitieve problemen
bij ECT.
Tot op heden, werd er geen evidentie gevonden in de literatuur die zou wijzen op een negatief effect
van demografische factoren zoals opleidingsniveau of geslacht (Semkovska et al. 2010). Wel speelt
leeftijd mogelijks een belangrijke rol. Men zou verwachten dat ouderen, een groep waarbij ECT
veelvuldig wordt toegepast, meer last hebben van cognitieve nevenwerkingen van ECT dan jongeren
(Donel M et al. 2015). Het lijkt er echter op dat dit enkel geldt voor de effecten kort na ECT.
Semkovska et al (2010) toonden echter aan dat het effect van de leeftijd vooral speelt in de eerste
dagen onmiddellijk na ECT. De factor leeftijd op zich voorspelde geen verandering in cognitieve
mogelijkheden op lange termijn na het ondergaan van ECT.
Men zou ook kunnen verwachten dat mensen die reeds lijden aan een milde cognitieve beperking
(zonder dat er sprake is van een diagnose van dementie) meer last hebben van ECT dan mensen van
dezelfde leeftijd die nog geen cognitieve beperking hebben. Dit lijkt echter niet zo te zijn. In een
studie uit 2015 onderzocht Dybedal 54 oudere, depressieve patiënten waarvan er 36 geen enkele
cognitieve beperking hadden voor de studie en 17 wel een milde vorm van cognitieve beperking.
Een grote minderheid van de patiënten had cognitieve nevenwerkingen die veroorzaakt werden door
de ECT kort na de stop van de behandeling. Er was echter geen enkel verschil te meten tussen de
groep die reeds milde cognitieve problemen had voor de studie begon en de groep zonder cognitieve
problemen. Het lijkt dus niet zo dat het uitvoeren van ECT bij mensen die reeds cognitieve
problemen hadden voor ECT, meer leidt tot meer cognitieve bijwerkingen. Alle bijwerkingen
verdwenen ook drie maanden na de stop van de behandeling.
2. Beïnvloedbare factoren
2.1 Instellingen van ECT
De belangrijkste factoren om cognitieve bijwerkingen tot een minimum te beperken zijn de
technische instellingen die men gebruikt bij het uitvoeren van ECT. Daarbij zijn verschillende factoren
van groot belang: de plaatsing van de elektroden en het gebruik van korte puls of ultra korte puls in
plaats van sinusale stroom en de dosage van de elektrische energie.
1. plaatsing van elektroden
Er is heel wat evidentie dat de plaatsing van de elektroden een belangrijke rol
speelt in het voorkomen van cognitieve bijwerkingen.
Een meta -analyse uit 2011 (Semkovska et al.) toont aan dat de unilaterale
elektrodeplaatsing duidelijk tot mindere cognitieve bijwerkingen leidt dan bij
een bitemporale of een bifrontale plaatsing van de elektroden. In de kliniek
wordt dan ook veelvuldig gebruik gemaakt van de unilaterale elektrodeplaatsing
om cognitieve bijwerkingen te voorkomen. Dit effect is echter beperkt in de tijd.
Het gaat enkel over de effecten tot drie dagen na ECT. Cognitieve effecten die
langer dan drie dagen aanhouden zijn onafhankelijk van elektrodeplaatsing
(Semkovska et al. 2011)
2. Stimulusvorm
Van groot belang voor de cognitieve bijwerkingen is de specifieke vorm van de
elektrische stimulus die wordt toegediend. De oudere ECT toestellen wekken
bijna allemaal een stimulus op, die vervolgens een sinusaal golfpatroon
aanneemt. De meer moderne toestellen gebruiken bijna steeds een korte puls
(golflengte 0.5ms-1.5ms) of een ultra korte puls (golflengte van minder dan
0.5ms).
Onderzoek bevestigt/ondersteunt dat korte puls ECT en ultra korte puls ECT
minder cognitieve bijwerkingen geven dan ECT waarbij gebruik gemaakt wordt
van een sinusale golf. Wellicht heeft dit te maken met het feit dat bij een (ultra)
korte puls ECT slechts een derde van de elektrische energie nodig is om een insult
op te wekken, dan bij sinusale stimulatie (Squire et al 1986). Bovendien is
uitvoerig aangetoond dat er geen verschil is in werkzaamheid tussen beiden.
Het is op heden nog niet geheel duidelijk of ultra korte puls ECT nog minder
cognitieve bijwerkingen heeft als korte puls ECT, met hetzelfde resultaat.
Sommige onderzoeken kunnen geen verschil vinden op cognitief vlak, maar zien
wel een verminderde efficiëntie bij ultra korte puls ECT (Spaas et al 2013).
Andere auteurs melden dan weer wel een beter outcome op cognitief vlak bij
ultra korte puls ECT en zien geen verschil in efficaciteit (Kellner et al. 2010).
Het is duidelijk dat korte puls en ultra korte puls ECT te prefereren zijn boven
sinusale golf ECT. Bijgevolg worden in alle grote ECT centra in Vlaanderen gebruik
gemaakt wordt van toestellen die enkel een korte- of ultra korte puls kunnen
opwekken.
3. Dosis van de stimulus
Zowel bij unilaterale plaatsing als bij bilaterale plaatsing van de elektrodes ziet
men een negatief effect op de cognitie als de dosis van de stimulus verhoogd
wordt. Semkovska et al. (2011l) toonden aan dat het algemeen cognitieve
presteren de eerste drie dagen na ECT duidelijk slechter is bij het gebruik van
hogere elektrische energie. Ook op de lange termijn zagen Semkovska et al
(2011) een significant verschil op vlak van verbaal leervermogen, visuele
herkenning, uitgesteld verbaal geheugen en semantisch geheugen.
2.2 Frequentie van ECT
Naast de technische instelling speelt de frequentie waarmee men ECT toepast een
belangrijke rol. Dit komt onder andere aan bod in de beschrijvende review van de UK ECT
review Group (2003). Zij bekeken het verschil in bijwerkingen en effectiviteit van bij
verschillende frequenties van ECT behandelingen Er werd een verschil gemaakt tussen ECT
tweemaal of driemaal per week. Bij de groep die driemaal per week ECT kregen, waren er
duidelijk meer cognitieve moeilijkheden dan in de groep die slechts tweemaal per week ECT
kreeg. Het effect op de outcome van de depressieve symptomen blijft hetzelfde voor beiden.
Testen van cognitieve effecten van ECT
Nu we een zicht hebben op welke cognitieve moeilijkheden kunnen optreden bij ECT en wat de
belangrijkste risicofactoren zijn, kunnen we nagaan welke variabelen precies dienen getest te
worden. Eveneens kunnen we zien hoe dit best dient te gebeuren om in de praktijk een zicht te
krijgen op de cognitieve bijwerkingen van ECT.
In de literatuur lijkt er een consensus te bestaan over het feit dat ECT cognitieve bijwerkingen
vertoont net na het wakker worden (de post ictale fase) en op het anterograde en retrograde
geheugen. Daarbij rapporteren patiënten dat ze het meeste last hebben van de bijwerkingen op vlak
van het retrograde geheugen.
Er zijn dan ook een groot aantal studies die deze cognitieve bijwerkingen op allerhande manieren
gaan bestuderen. Er wordt daarbij gebruik gemaakt van een groot aantal cognitieve variabelen.
Een search op PUBMED leert dat er 84 Engelstalige studies zijn die de cognitieve bijwerkingen van
ECT bestudeerd hebben. Wanneer men deze studies analyseert, vindt men dat er 22
gestandaardiseerde neuropsychologische testen gebruikt worden die op hun beurt weer resulteren
in 24 verschillende cognitieve variabelen. Sommige tests geven immers meer dan een cognitieve
variabele als resultaat (bvb geheugentesten die zowel informatie geven over leermogelijkheden als
over uitgesteld geheugen).
Erg opvallend is de slechte kwaliteit van de taken die peilen naar de retrograde geheugenfunctie
(nochtans volgens veel patiënte de belangrijkste cognitieve bijwerking van ECT). Vaak ontbreekt het
de studies die deze variabele onderzoeken aan data van voor de behandeling en/of werd er gebruik
gemaakt van niet gestandaardiseerde testen (Semkovska 2011)
Al deze 24 cognitieve variabelen kunnen samengevat worden binnen 8 verschillende cognitieve
domeinen. We zullen ze hieronder afzonderlijk beschrijven.
1. Globale cognitieve status
De globale cognitieve functie wordt in bijna alle studies (30/84) gemeten aan de hand van de
MMSE. De MMSE of mini mental state examination is een veel gebruikte gestandaardiseerde
test die weinig training vereist om hem te kunnen afnemen. Dit is de meest afgenomen test
binnen de 84 studies.
De globale cognitieve status wordt gemeten in 30 van de 84 studies en dit steeds aan de
hand van de mini mental state examination (MMSE). De MMSE is een veel gebruikte en
gevalideerde test die weinig training vereist om hem te kunnen afnemen. Aan de hand van
een aantal vragen wordt een globaal beeld weergegeven van het cognitief functioneren. Dit
wordt uitgedrukt in een score op 30 (Folstein et al 1975). Er wordt zowel gepeild naar
oriëntatie, inprentingsvermogen, aandacht, geheugen, taal en constructieve vaardigheden.
(Folstein 1975). We spreken van een abnormale MMSE van 24/30 of lager.
Tijdens de ECT behandeling wordt vaak een daling van de MMSE score(21-24/30)) gezien ten
opzichte van baseline. Echter, meestal normaliseerde de MMSE score steeds bij het stoppen
van ECT en op de lange termijn leek er zelfs vaak een verbetering te zijn van de MMSE score.
2. Verwerkingssnelheid
11/84 studies maakten gebruik van de Digit symbol substitution test (DSST) en 8/84 studies
gebruikten de trail making test A om een idee te krijgen over de verwerkingsnelheid bij
mensen die ECT ondergingen. De testen meten aandacht en de mate waarin men van de ene
taak kan overgaan op de andere. Hoe meer fouten, hoe hoger de score in beide testen
(Tombaugh 2004).
Hier werden dezelfde resultaten gezien als bij de MMSE. Initieel tijdens de behandeling is er
een achteruitgang van de verwerkingsnelheid, die zich terug herstelt na 2 weken en over de
lange termijn (enkele maanden) lijkt er terug een verbetering te zijn. Voor de trail making
test A waren de resultaten duidelijker dan voor de DSST.
3. Aandacht/ werkgeheugen
Drie testen werden voor dit onderdeel geïdentificeerd. Het gaat om de digit span, mental
control and spatial span testen Bij deze testen wordt er telkens van de proefpersoon
gevraagd om bepaalde informatie gedurende korte tijd te onthouden en te reproduceren.
Deze testen bekijken dus de werking van het werkgeheugen of korte termijn geheugen.
Binnen de digit span kan men onderscheid maken tussen de digit span forward en de digit
span backwards omdat deze andere functies gaan meten (respectievelijk de mate waarin
iemand vrij is van afleiding en werkgeheugen). 13/84 studies maakten dit onderscheid ook en
rapporteerden de afzonderlijke meetresultaten voor digit span forward en backward. 16/84
studies publiceerden enkel de waarden voor de digiti span test in zijn geheel. Bijna alle
resultaten waren niet significant verschillend van baseline.
Er waren vier studies die een mental control test gebruikten( Bosboom et al. 2006, Fraser
1980, Hihn et al 2006, Azuma et al. 2007) en drie studies die een spatial span test gebruikten
(Azuma et al. 2007,Hihn et al 2006, Martesson et al 1994). Deze onderzoeken vonden geen of
heel kleine verschillen met baseline.
4. Verbaal episodisch geheugen
In bijna alle studies is het verbaal episodisch geheugen een vaak getest onderdeel van de
cognitie. Er werden vier verschillende tests gebruikt om dit onderdeel te bestuderen. Ofwel
maakt men gebruik van woordenlijsten: Buschke Selective Reminding test, California verbal
learning test, Hopkins Verbal Learning test die de patiënt zich eigen moet maken en nadien
herinneren. Ofwel maakt men gebruik van verhalen die de patiënten zich later dienen te
herinneren (Randt Short story)
In bijna alle gevallen is er een duidelijke vermindering van de score op deze items tijdens de
ECT behandeling. Bij de woordenlijsten zag men nog een kleine vermindering van de score
ten opzichte van baseline tot 4-5 dagen na de laatste ECT. Voor de andere variabelen zoals
de Randt Short story zag men ofwel een normalisatie ofwel een verbetering.
Een vijftal studies ( Bosboom et al. 2006, Dubovsky et al 2001, Ingram et al. 2007, Janicak et
al. 1991,Vothknecht et al. 2003) onderzochten ook de lange termijn effecten tot zes
maanden na de laatste ECT. Hierbij zag men ofwel geen verschil in verbaal episodisch
geheugen met het functioneren voor ECT, of een kleine verbetering ten opzichte van baseline
(Bosboom et al. 2006, Ingram et al. 2007).
5. Visueel episodisch geheugen.
In de 84 studies worden drie tests beschreven die de mogelijkheid nagaan om visuele
informatie te leren en op te slaan.
Het gaat daarbij om directe en uitgestelde herinnering van visuele informatie.
Dit werd getest aan de hand van de figure reproduction immediate en delayed recall. Hierbij
wordt gevraagd aan de proefpersoon om een figuur die hij kort te zien kreeg, zo exact
mogelijk na te tekenen. Het gaat om 8/84 studies in totaal.
Tijdens de ECT behandeling was er een kleine vermindering van de onmiddellijke reproductie
van visuele informatie en een meer uitgesproken vermindering van de uitgestelde
reproductie van visuele informatie. Beide variabelen normaliseerden terug na het stoppen
van ECT (Azuma et al. 2007, Bosboom et al. 2006, Coffey et al. 1990, Fraser et al. 1980, Fujita
et al. 2006, Hihn et al. 2006, Loo et al. 2008, Martensson et al. 1994).
6. Ruimtelijk probleem oplossend vermogen.
Er werden twee verschillende tests terug gevonden die een bepaalde variabele, design copy ,
onderzochten. Hierbij werden de visuospatiële mogelijkheden en probleemoplossend
vermogen nagegaan. Er werd een kleine vermindering van deze functie vastgesteld tijdens de
ECT behandeling en een volledig herstel enkele dagen na de stop van de laatste ECT.
7. Executief functioneren
Executief functioneren is het geheel van hogere controle functies van de hersenen. Daarbij
kan men denken aan planning, besluitvorming, foutdetectie en bijsturing van gedrag. Er
werden vier tests weerhouden die het executief functioneren in kaart brachten.
Het gaat om de trail making part B voor mogelijkheden van set shifting, stroopcolor-word
voor mentale flexibiliteit waarbij zowel snelheid als kwaliteit van de prestatie werden
bekeken en woordvloeiendheid (semantische woordvloeiendheid en letter
woordvloeiendheid) voor de mogelijkheid om denken te organiseren.
De trail making test part B moet men wisselend, letters en cijfers met elkaar in de juiste
volgorde gaan verbinden. Hierbij wordt de proefpersoon uitgedaagd te wisselen tussen twee
taken.
De stroop color-word test bekijkt het vermogen tot inhibitie (onderdrukken) van de
automatisch geactiveerde woordrepresentatie. In deze taak worden bijvoorbeeld de
woordjes GROEN en ROOD voor korte tijd op een beeldscherm gepresenteerd. De woordjes
worden daarbij zowel in de kleuren groen als rood en door elkaar afgebeeld, en de opdracht
luidt zo snel mogelijk de kleur te benoemen.
Bij de woordvloeiendheidtest wordt nagegaan hoeveel woorden een proefpersoon kan
opsommen die beginnen met een bepaalde letter (letter woordvloeiendheid) of hoeveel
woorden iemand kan opsommen binnen een bepaalde categorie (semantische
woordvloeiendheid).
In totaal waren er 18/84 studies die het executief functioneren op één of andere vorm
bestudeerden. De meesten maakten gebruik van woordvloeiendheidtests (14/84). Allen
zagen ze een subacute daling van het executief functioneren en een volledig herstel na de
stop van de ECT behandeling. Op de termijn van enkele maanden (1-12 maanden) zag men
zelfs een kleine verbetering van het executief functioneren (Bosboom et al. 2006, Dubovsky
et al. 2001, Heshe et al. 1978, Rami et al. 2004) )
8. Intelligentie
Drie studies gebruikten ofwel de vocabulaire subtest ofwel de intellectuele quotiënt index
(beiden uit de WAIS) om iets te kunnen zeggen over de intelligentie van de onderzochte
populatie. Vergeleken met baseline was er geen enkel verschil in de subacute fase of op
lange termijn na ECT behandeling.
Discussie
Minder dan een vierde (15/84) Van de 84 studies onderzochten alle acht cognitieve variabelen dat
we hier net opsomden. De meeste van die studies (11/84) onderzochten dan nog enkel het effect op
korte termijn, tijdens de subacute fase (terwijl patiënten nog een ECT behandeling kregen) en net na
de stop van ECT. Slechts enkele studies (4/84) onderzochten het volledige scala van cognitieve
parameters op de lange termijn (1-12 maanden).
Wat hier dus uit blijkt is dat er op heden geen gestandaardiseerde testbatterij is om de cognitieve
gevolgen van ECT te meten. Er is een grote variatie aan gebruikte tests en er is een grote variatie in
het aantal gemeten cognitieve parameters.
In heel wat studies worden eerder algemene neuropsychologische tests gebruikt zoals de MMSE wat
zal overeen komen met de klinische praktijk in de meeste ECT centra. Er is dus nood aan een meer
gestandaardiseerde en uitgebreidere manier van testen, die bovendien toepasbaar moet zijn binnen
de dagdagelijkse klinische praktijk. Op die manier zou men tegemoet kunnen komen aan de
verzuchting van veel patiënten die erg bang zijn voor hun geheugen wanneer we ECT voorstellen.
Zorgvuldige en kwaliteitsvolle meting van een aantal cognitieve parameters zou zo niet alleen
kunnen bijdragen tot een beter begrip van ECT en zijn bijwerkingen, maar zou ook vertrouwen
kunnen opwekken bij patiënten, zodat het stigma rond ECT minder groot wordt.
Bijgevolg adviseert Falconer et al.(2009) het gebruik van de CANTAB of de Cambridge
Neuropsychological Test Automated Battery om cognitieve parameters te meten bij ECT. De CANTAB
is uitgebreid onderzocht en gevalideerd om relaties tussen hersenen en gedrag te bestuderen
(Robbins et al 1994). Deze testbatterij heeft eveneens bewezen sensitiviteit voor het opsporen van
dysfuncties in de frontale, temporale en amgydalo-hippocampale regio’s van de hersenen.
Door het feit dat het hier gaat om een geautomatiseerde test is er een groot voordeel van
standaardisatie en efficiëntie. Respons tijden kunnen bijvoorbeeld gemeten worden tot op de
milliseconde. Daarnaast is er de eenvoud van het hanteren (minimale training is nodig om te kunnen
werken met dit toestel) en is het toestel compact en draagbaar, wat het gemakkelijk te gebruiken
maakt in de kliniek.
Voorstel van CANTAB studie op de afdeling angst- en stemmingstoornissen.
Gezien het veelvuldig gebruik van ECT op de afdeling, de vele vragen die nog bestaan rond cognitieve
bijwerkingen en de nood aan monitoring in de klinische praktijk, ontstond het idee om de CANTAB
ook op de afdeling angst- en stemmingstoornissen in te zetten als tool. Eerst en vooral in onderzoek
setting om nadien misschien tot een routinematige klinische monitoring te komen.
De bedoeling is om een twintig tal patiënten met een majeur depressieve episode die ECT
ondergaan, te testen voor, tijdens en op enkele punten na de stop van de behandeling en hiervoor
de CANTAB te gebruiken.
Om dit te kunnen doen werd eerst en vooral de handleiding van de CANTAB grondig doorgelezen en
werden de nodige testen geselecteerd om zo tot een zo uitgebreid mogelijke testbatterij te komen,
die verschillende cognitieve domeinen bestrijkt maar toch aanvaardbaar is qua afname duur. Op die
manier komen we zo dicht mogelijk bij een testbatterij die ook in de klinische praktijk bruikbaar zou
kunnen zijn, om de cognitieve gevolgen van ECT te monitoren. Daarbij baseren we ons op de zeven
van de acht cognitieve domeinen die ook werden onderzocht in de 84 studies uit de literatuur studie.
Intelligentie zouden we niet mee testen, gezien zowel in de meta-analyses als in de gevonden studies
geen verschil kon aangetoond worden voor en na ECT. Dit opnieuw testen lijkt dan ook nutteloos.
In die zin zou onze studie sterk verschillen van die van Falconer et al. gezien zij enkel het visuele en
visuospatiële geheugen onderzochten bij een klinische populatie van depressieve patiënten. Een
search in pubmed leert dat de studie van Falconer et al. (2009) tot nu toe de enige is die de CANTAB
gebruik om de cognitieve effecten van ECT te onderzoeken. De door ons voorgestelde uitbreiding
naar zeven cognitieve domeinen die van belang zijn bij de cognitieve bijwerkingen van ECT, zou dan
ook nieuw zijn.
Na de initiële selectie van de patiënten op de afdeling gebeurt een eerste korte inschatting van de
globale cognitieve status aan de hand van een screening met de mini mental state examination
(MMSE) en de montreal cognitive assesment (MOCA). Zo worden patiënten met reeds bestaande
congitive impariment of mild cognitieve impairment uitgesloten van de studie. Op deze manier kan
zo objectief mogelijk het effect van ECT op een intacte cognitie worden gemeten.
De CANTAB batterij is op de afdeling beschikbaar onder de vorm van een handige tablet zodat deze
overal kan meegenomen worden en kan afgenomen worden op de kamer van de patiënten in een
gekende en veilige omgeving voor hen.
Uit het geheel aan tests die in de CANTAB batterij voor handen is werden dan acht tests
geselecteerd. Voor elk van deze tests werd de handleiding vertaald van het Engels naar het
Nederlands zodat de patiënten de uitleg over de testen achteraf konden nalezen.
1. Motor screening
Duur: 2 minuten
Test: Deze test kijkt naar de psychomotorische functie van de patiënt. Het is tevens een test
om de patiënt vertrouwd te maken met het toestel en het touchscreen.
2. Reaction time test
Deze test bestudeert reactie tijd, bewegingstijd en impulsiviteit en geeft een idee over het
psychomotorisch functioneren.
Duur: 5 minuten
Test: Het is de bedoeling zo snel mogelijk een gele bol aan te raken op het touchscreen. De
test wordt gradueel moeilijker.
3. Pattern recognition memory
Deze test bestudeert in hoeverre het geheugen voor patronen goed functioneert.
Duur: 5 minuten
Test: Bij deze test dient de proefpersoon een aantal patronen te onthouden. Nadien worden
een reeks patronen van twee patronen aangeboden en dient hij het juiste patroon aan te
duiden.
4. Verbal recognition memory (immediate)
Het verbale geheugen wordt getest. In hoeverre kan iemand verbale informatie coderen,
opslaan en reproduceren?
Duur: 6 minuten
Test: een reeks van twaalf woorden wordt getoond. Direct nadien dient de proefpersoon uit
een nieuwe lijst van vierentwintig woorden de juiste aan te duiden door het scherm aan te
raken.
5. Attention switch task
De mate van mentale flexibiliteit wordt hier getest. De test meet in hoeverre kan iemand zijn
aandacht kan switchen van de ene naar de andere taak en in hoeverre informatie die
irrelevant is voor de taak genegeerd kan worden.
Duur: 8 minuten
Test: Bij deze test wordt getest in hoeverre een proefpersoon zijn aandacht kan verleggen en
sturen. Er verschijnt een pijl op het scherm waarbij de proefpersoon initieel een richting
dient aan te geven die de pijl uitwijst. Nadien dient hij de zijde van het scherm aan te geven
waar de pijl zich bevindt. Uiteindelijk wisselen de opdrachten elkaar af waarbij patiënt zo
snel mogelijk ofwel de richting, ofwel de zijde van de pijl moet aangeven.
6. Spatial span test
Deze test bestudeert het werkgeheugen en is de visuospatiële analoog van de digit span test.
Duur: 6 minuten
Taak: Witte vierkanten worden getoond, waarvan sommige kort van kleur veranderen in een
variabele sequentie. De deelnemer moet de vakken dan raken in dezelfde volgorde waarin ze
werden getoond door de computer (voor de klinische modus). De test wordt steeds
moeilijker wanneer men een opdracht volbrengt.
7. Intra/ extra dimensional set shift
Dit is een geautomatiseerde versie van de Wisconsin card sorting test. Het is bedoeling om
stoornissen in cognitieve flexibiliteit op te sporen. Executieve functies omvatten het
vasthouden en manipuleren van informatie die van belang is om in wisselende situaties een
taak effectief te kunnen uitvoeren. De Winsconsin Card sorting test meet de mate waarin dit
kan.
Duur: 7 minuten
Taak: Deze taak bestaat er uit om uit twee aangeboden dimensies de juiste te kiezen. Het
gaat om gekleurde vlakken en witte lijnen. Doorheen de test dient de proefpersoon te leren
welke dimensie op welk moment relevant is. Ook dient de proefpersoon in staat te zijn, zijn
eigen strategie aan te passen aan die van de computer.
8. Verbal recognition memory delayed
Uitgesteld verbaal geheugen wordt getest
Duur: 3 minuten
Taak: Er wordt opnieuw een reeks van vierentwintig woorden (hoeveel) aangeboden waaruit
de proefpersoon die woorden moet herkennen die hem twintig minuten eerder werden
getoond.
Het is de bedoeling deze testbatterij op vier verschillende punten in de tijd af te nemen bij de
proefpersonen: eenmaal voor de ECT kuur begint, eenmaal in het midden van de ECT kuur, eenmaal
na stop van ECT en eenmaal op lange termijn (bijvoorbeeld na drie maanden)nadat ECT minstens
enkele weken, liefst maanden, gestopt is.
Deze testbatterij is veel uitgebreider dan die van Falconer et al. (2009) en bestrijkt alle zeven van de
belangrijkste cognitieve domeinen die we terugvonden in de literatuurstudie.
Gezien de grote turn over aan patiënten die ECT krijgen op de afdeling angst en stemmingstoornissen
(gemiddeld 6-8 patiënten per week) zou er op vlak van recrutering weinig probleem mogen zijn. De
testen zijn immers kort en vrij eenvoudig zodat er geen grote tijdsinvestering gevraagd wordt van de
patiënten. 15-20 patiënten includeren in de studie moet zeker haalbaar zijn. A rato van één nieuwe
patiënt per twee weken zou de studie ongeveer dertig weken moeten lopen om iedere patiënt
minstens een keer te testen. Als we ook de lange termijn effecten willen bestuderen zal de studie
minimaal tweeënvijftig weken moeten lopen en zal ze dus een jaar duren.
Op die manier zou dus een tot op heden unieke studie kunnen plaatsvinden waarbij op een relatief
snelle en eenvoudige manier een breed scala van cognitieve domeinen kan onderzocht worden bij
ECT patiënten. De resultaten van deze studie zijn zowel wetenschappelijk als klinisch erg interessant
en kunnen wellicht bijdragen tot verbetering van cognitieve bijwerkingen van ECT en hopelijk ook tot
een vermindering van het stigma. In die zin zou het interessant zijn om tegelijk met de CANTAB
monitoring ook de visie van patiënten op ECT te bevragen en te zien of er een verschil is in voor en
na de ECT kuur.
Referenties
Abrams, R. (2002). "Electroconvulsive therapy (ECT) practice in Metropolitan New York community
hospitals." Psychol Med 32(7): 1323-1324; author reply 1324-1326.
Azuma, H., et al. (2007). "Postictal suppression correlates with therapeutic efficacy for depression in
bilateral sine and pulse wave electroconvulsive therapy." Psychiatry Clin Neurosci 61(2): 168-1
Bosboom, P. R. and J. B. Deijen (2006). "Age-related cognitive effects of ECT and ECT-induced mood
improvement in depressive patients." Depress Anxiety 23(2): 93-101.
Coffey, C. E., et al. (1990). "Caffeine augmentation of ECT." Am J Psychiatry 147(5): 579-585.
Dubovsky, S. L., et al. (2001). "Nicardipine improves the antidepressant action of ECT but does not
improve cognition." J ECT 17(1): 3-10.
Dunne, R. A. and D. M. McLoughlin (2012). "Systematic review and meta-analysis of bifrontal
electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electroconvulsive therapy in depression."
World J Biol Psychiatry 13(4): 248-258.
Dybedal, G. S., et al. (2015). "The Role of Baseline Cognitive Function in the Neurocognitive Effects of
Electroconvulsive Therapy in Depressed Elderly Patients." Clin Neuropsychol 29(4): 487-508.
Falconer, D. W., et al. (2010). "Using the Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
(CANTAB) to assess the cognitive impact of electroconvulsive therapy on visual and visuospatial
memory." Psychol Med 40(6): 1017-1025.
Folstein, M. F., et al. (1975). ""Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state
of patients for the clinician." J Psychiatr Res 12(3): 189-198.
Fraser, R. M. and I. B. Glass (1980). "Unilateral and bilateral ECT in elderly patients. A comparative
study." Acta Psychiatr Scand 62(1): 13-31.
Fujita, A., et al. (2006). "Memory, attention, and executive functions before and after sine and pulse
wave electroconvulsive therapies for treatment-resistant major depression." J ECT 22(2): 107-112.
Group, U. E. R. (2003). "Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a
systematic review and meta-analysis." Lancet 361(9360): 799-808.
Heshe, J., et al. (1978). "Unilateral and bilateral ECT. A psychiatric and psychological study of
therapeutic effect and side effects." Acta Psychiatr Scand Suppl(275): 1-180.
Hihn, H., et al. (2006). "Memory performance in severely depressed patients treated by
electroconvulsive therapy." J ECT 22(3): 189-195.
Ingram, A., et al. (2007). "A comparison of propofol and thiopentone use in electroconvulsive
therapy: cognitive and efficacy effects." J ECT 23(3): 158-162.
Ingram, E. M. (2007). "A comparison of help seeking between Latino and non-Latino victims of
intimate partner violence." Violence Against Women 13(2): 159-171.
Janicak, P. G., et al. (1991). "Effects of unilateral-nondominant vs. bilateral ECT on memory and
depression: a preliminary report." Psychopharmacol Bull 27(3): 353-357.
Janis, I. L. (1950). "Psychologic effects of electric convulsive treatments; changes in affective
disturbances." J Nerv Ment Dis 111(6): 469-489.
Kellner, C. H., et al. (2010). "Bifrontal, bitemporal and right unilateral electrode placement in ECT:
randomised trial." Br J Psychiatry 196(3): 226-234.
Kellner, C. H., et al. (2010). "Bifrontal, bitemporal and right unilateral electrode placement in ECT:
randomised trial." Br J Psychiatry 196(3): 226-234.
Lisanby, S. H., et al. (2000). "ECT and TMS: past, present, and future." Depress Anxiety 12(3): 115117.
Lisanby, S. H., et al. (2000). "The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical
and public events." Arch Gen Psychiatry 57(6): 581-590.
Loo, C. K., et al. (2008). "A comparison of RUL ultrabrief pulse (0.3 ms) ECT and standard RUL ECT."
Int J Neuropsychopharmacol 11(7): 883-890.
Martensson, B., et al. (1994). "A comparison of propofol and methohexital as anesthetic agents for
ECT: effects on seizure duration, therapeutic outcome, and memory." Biol Psychiatry 35(3): 179-189.
Martin, D. M., et al. (2015). "Predicting Retrograde Autobiographical Memory Changes Following
Electroconvulsive Therapy: Relationships between Individual, Treatment, and Early Clinical Factors."
Int J Neuropsychopharmacol 18(12).
Rami, L., et al. (2004). "Cognitive status of psychiatric patients under maintenance electroconvulsive
therapy: a one-year longitudinal study." J Neuropsychiatry Clin Neurosci 16(4): 465-471.
Sackeim, H. A., et al. (2008). "Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and
cognitive effects of electroconvulsive therapy." Brain Stimul 1(2): 71-83.
Semkovska, M., et al. (2011). "Unilateral brief-pulse electroconvulsive therapy and cognition: effects
of electrode placement, stimulus dosage and time." J Psychiatr Res 45(6): 770-780.
Semkovska, M. and D. M. McLoughlin (2010). "Objective cognitive performance associated with
electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis." Biol Psychiatry
68(6): 568-577.
Semkovska, M. and D. M. McLoughlin (2013). "Measuring retrograde autobiographical amnesia
following electroconvulsive therapy: historical perspective and current issues." J ECT 29(2): 127-133.
Semkovska, M. and D. M. McLoughlin (2014). "Retrograde autobiographical amnesia after
electroconvulsive therapy: on the difficulty of finding the baby and clearing murky bathwater." J ECT
30(3): 187-188; discussion 189-190.
Sienaert, P., et al. (2010). "Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral
electroconvulsive therapy for major depression: cognitive side-effects." J Affect Disord 122(1-2): 6067.
Sienaert, P. A., et al. (2010). "Predictors of patient satisfaction after ultrabrief bifrontal and unilateral
electroconvulsive therapies for major depression." J ECT 26(1): 55-59.
Sobin, C., et al. (1995). "Predictors of retrograde amnesia following ECT." Am J Psychiatry 152(7):
995-1001.
Squire, L. R. and J. A. Zouzounis (1986). "ECT and memory: brief pulse versus sine wave." Am J
Psychiatry 143(5): 596-601.
Tombaugh, T. N. (2004). "Trail Making Test A and B: normative data stratified by age and education."
Arch Clin Neuropsychol 19(2): 203-214.
Vothknecht, S., et al. (2003). "Effects of maintenance electroconvulsive therapy on cognitive
functions." J ECT 19(3): 151-157.
Warnell, R. L., et al. (2010). "Propofol interruption of ECT seizure to reduce side-effects: a pilot
study." Psychiatry Res 175(1-2): 184-185.
Weiner, R. D. and C. E. Coffey (1986). "Minimizing Therapeutic Differences Between Bilateral and
Unilateral Nondominant ECT." Convuls Ther 2(4): 261-265.