2013 Keeping patients safe, radiotherapie
advertisement
e 10 Post O.N.S. Meeting Desiree van den Hurk Verpleegkundig specialist longoncologie UMC st.Radboud Nijmegen Keeping patients safe Veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Rol radiotherapie • 30 – 40% van populatie krijgt kanker • Meest voorkomende: borstkanker, darmkanker, longkanker, prostaatkanker • De helft hiervan wordt behandeld met bestraling • Steeds meer mensen hebben een lange termijn overleving na behandeling kanker ↓ Patiënten moeten leven met lange termijn bijwerkingen van kankerbehandeling. Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Wat is het doel van bestralen? • Doel: beschadigen van tumorweefsel • Resultaat: ↓groei tumorcellen • Beperkende factor: beschadigen gezond weefsel = bijwerkingen Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Hoe werkt het? Basistheorie van de radiotherapie. Radiotherapie is een behandeling met ioniserende straling die opgewekt wordt in een lineaire versneller. •Ioniserende stralen (=‘versnelde deeltjes’) •Botsen met hoge energie op DNA-structuur •Hierdoor ontstaat schade aan het DNA •Verstoring celcyclus •Apoptosis Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie 1. 2. 3 . Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Hoe werkt het? De volgende effecten zijn van belang: 1: het verschil in herstelvermogen [DNA] tussen tumorcellen en gezonde cellen 2: moment van optreden van het effect [schade] Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Hoe werkt het? Hoe passen we dat toe in de praktijk ‘fractionering’ •de totale hoeveelheid straling wordt opgedeeld in kleine ‘stukjes’ [fracties] •De hoeveelheid straling per fractie is zo groot dat – Tumorcellen doodgaan – Gezonde cellen herstellen Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Hoe werkt het? Hoe passen we dat toe in de praktijk ‘fractionering’ •Zoeken naar balans, hoeveel fracties •Minder doen met meer resultaat…….. Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Hoeveel fracties? Effectiviteit radiotherapie; hoeveel fracties zijn nodig? Aantal fracties afhankelijk van: •Conditie •Levensverwachting •33 x 2 Gy •12 x 2.5 Gy •10 x 3 Gy •5 x 4 Gy •1 x 8 Gy Palliatieve schema’s kunnen herhaald worden ! (indien nodig) Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Bestralingsdosis Bestralingsdosis wordt uitgedrukt in Gray [Gy] De dosis is afhankelijk van: •De bestralingsgevoeligheid van de tumor •De bestralingstolerantie van het omliggend weefsel •De wetenschappelijke ervaring Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Radiosensitizers • • • • • • • Cisplatin Paclitaxel Carboplatin Ifosfamide Doxorubicine Vinblastine etoposide • • • • • • • Fluorouracil Bleomycine Actinomycine Docetaxel Gemcitabine Vinorelbine methotrexaat Weefsel en orgaan reactie op bestraling De ernst van bijwerkingen zijn afhankelijk van: •Totale dosering •Fractioneringsschema •Volume wat bestraald moet worden •Plaats op het lichaam waar de bestraling plaatsvond •Gelijktijdig toepassen met chemotherapie •Bijkomende risicofactoren zoals roken, alcohol •Leeftijd van de patiënt Maher, KE (2005) Radiation therap: Toxicities and management in C.Yarbro. MF Frogge &M. Goodman. Cancer Nursing: Principles & Practice 6e ediction. Sudbury. A: Jones & Bartlett Publishers 283-314. Toxiciteit door radiotherapie •Vroege toxiciteit –Tijdens de (chemo)radiotherapie –Tot 3-6 maanden na de (chemo) radiotherapie •Late toxiciteit –Vanaf 3- 6 maanden na de (chemo)radiotherapie Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Late complicaties agv radiotherapie • Ontstaan in langzaam delende cellen • Afhankelijk van fractionering, aantal dosis, behandelvolume • Exact mechanisme is onbekend • Theorie: – Fibrose: veranderingen in weefselopbouw en homeostase – Microvasculaire schade: bloed en lymfevaten – Necrose: directe celdood door vermindering in doorbloeding tgv microvasculaire schade Maher, KE (2005) Radiation therap: Toxicities and management in C.Yarbro. MF Frogge &M. Goodman. Cancer Nursing: Principles & Practice 6e ediction. Sudbury. A: Jones & Bartlett Publishers 283-314. Bijwerkingen Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Vermoeidheid • Meest voorkomende klacht • Kan maanden tot jaren duren • Afhankelijk van kankertherapie en aantal behandelingen – verminderde energie – verminderde activiteit – oververmoeidheid Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Vroege toxiciteit •Mucositis •Taai slijm •Smaakverlies •Xerostomie •dysfagie Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Vroege Toxiciteit •Dermatitis –cetuximab Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Huid Risicofactoren • Bestralingsdosis • Huidgevoeligheid • Locatie(liezen, oksels, oorlel en huid onder mamma zijn extra gevoelig) • Gebruik radiosentizers • Fractioneringsschema Signs/symptoms • Erytheem (roodheid) • Droge desquamatie (droge huid) • Nattende desquamatie of nattende epidermolyse • • • • • • (nattende oppervlakkige wond) Atrofie Telangiectasie Pigmentatie Radiation recall Alopecia Fibrotische veranderingen Ulceratie & necrotische veranderingen Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Huid Preventie • Bestraalde huid wassen met ph-neutrale zeep, • • • • • [denk aan het behoud van de lijnen] Geen knellende kleding Bij voorkeur geen deodorant als de oksel in het te bestralen gebied ligt. Indien toch gewenst dan een ph neutrale deodorant (na gebruik droog deppen) Niet scheren met water en zeep Geen pleisters op huid die bestraald wordt Geen metaal houdende producten in gebied wat op dat moment bestraald wordt. Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Huid Behandeling Erytheem Droge desquamatie Ter verhoging van comfort huid twee tot drie maal daags insmeren met even indifferente crème zoals: •Cremor Lanette •Cremor Cetomacrogol •Bepanthen crème •Calendulae crème (geen zalf!) Het beleid niet veranderen zonder overleg met de afdeling radiotherapie Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Huid Behandeling Nattende desquamatie • Wond dagelijks schoonspoelen met lauw water en een zachte douchestraal • Heel dik cremor op zacht verband • Fixeren met zacht buisverband • Frequentie op geleide van het exsudaat en de pijn; min 2dd • Erkenning van het ongemak, optimale verzorging en adequate pijn bestrijding Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Vroege Toxiciteit •Haaruitval Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Late toxiciteit •Xerostomie [droge mond] •Taai slijm Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Late toxiciteit •Caries Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Late toxiciteit •Fibrose •Teleangiectasien •Bestralingsnecrose Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Late Toxiciteit • Dysfagie (CTCAE-3.0) – – – – – Graad 0: normaal dieet Graad 1: gepureerd en/of zacht dieet Graad 2: vloeibaar dieet Graad 3: sondevoeding met nog enige orale intake Graad 4: alleen sondevoelding Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Dysfagie-Graad 3 -4 Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Darmen • • • • • • 2-10 % na brachytherapie Gerelateerd aan dosis Na uitwendige bestraling Rectum fistels komen zelden voor In combinatie met bv xeloda 2-3 weken na de bestraling Rodriguez C & Ash, CR (1996) Cancer Therapy: Associated Late Effect. Cancer Nursing 19 (4) 320-328 Prostaat • Dysurie • Incontinentie • Nocturie • Urge-incontinentie • Frequentie • mictieproblemen Rodriguez C & Ash, CR (1996) Cancer Therapy: Associated Late Effect. Cancer Nursing 19 (4) 320-328 Long Risicofactoren • Bestralingsvolume • Totale bestralingsdosis • Gebruik van chemotherapie [docetaxel, bleomycine, mitomycine] • Bestaande longziekten Bestralingspneumonitis 5-15 % na 6-12 weken na bestraling Lange termijn Bestralingsfibrose Maher, KE (2005) Radiation therap: Toxicities and management in C.Yarbro. MF Frogge &M. Goodman. Cancer Nursing: Principles & Practice 6e ediction. Sudbury. A: Jones & Bartlett Publishers 283-314. Hart Risicofactoren • Bestraling dicht bij het hart • Hodgkin • Borstkanker, linker kant • Mediastinale bestraling, thymoom, oesophagus, long • Totale lichaamsbestraling • Concurrent chemotherapie • Tolerantie varieert tussen 2000 Gy en 15.000 Gy • Minimale schade onder 500 Gy • Neutron kan schade aan het device aanbrengen Hurkmans, Knegjens, Maas et al, 2012, Wadasadawala, Pandey, Agarwal ea, 2011, Chavez, 2009)Gelblum & Amois, 2009 Geslachtsorganen Risicofactoren • Leeftijd op moment van bestralen • Totale dosis RTx (>2400 Gy] • fractionering • Bestralingsveld • Gecombineerde behandeling • Chirurgie • chemotherapie Hurkmans, Knegjens, Maas et al, 2012, Wadasadawala, Pandey, Agarwal ea, 2011, Chavez, 2009)Gelblum & Amois, 2009 Overige orgaansystemen • Hersenen – Cognitieve & emotionele dysfunctie • Nieren – Acute radiatie nefropathie – Chronische radiatie nefropathie – Benigne/ maligne hypertensie • Blaas • Schade aan de structuren van het urogenitaal systeem en microvaatjes • Cystitis Rodriguez C & Ash, CR (1996) Cancer Therapy: Associated Late Effect. Cancer Nursing 19 (4) 320-328 Ontwikkeling secundaire tumoren • Meeste solide tumoren ontwikkelen 10+ jaar na RT blootstelling • Incidentie leukemie incidentie na 5-9 jaar na RT , neemt daarna af • Incidentie hangt af van: – – – – – Bestralingdosis Fractionering Energiebron Gecombineerde behandeling Leeftijd ten tijde van blootstelling Rodriguez, C& Ash, CR (1996). Cancer Therapy: Associated Late Effects (IV), Cancer Nursing 19 (^) 455-468 Doel v nieuwe bestralingstechnieken Verbetering tumor controle en overleving door middel van: •Dosis escalatie •Gelijktijdig beter sparen van gezond weefsel •Combinatie met chemotherapie of nieuwe geneesmiddelen (targeted therapy) Hoe: •Hogere precisie •Integratie beeldvorming (MRI, PET, echo, 4D CT…) Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Wat is nieuw? Gebruik van beeldvorming: •Functionele beeldvorming zoals PET, MRI •Tijdstip: voor en tijdens bestraling Combinatie en integratie van verschillende technieken •Stereotactische bestraling •IGRT •IMRT •Protonen Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Preventieve maatregelen • Risico op hart en vaatziekten verkleinen door: – – – – – niet roken Beperken met alcohol controle cholesterol bloeddruk beweging • Bescherming bij zonnebaden • Adviezen over vroegtijdige herkennen van alarmsignalen Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie Conclusies • Veel vroege en late toxiciteit bij behandeling van tumoren met (chemo) radiotherapie • Belangrijk om alle bijwerkingen te registreren • Vermindering van klachten door verbetering van technieken Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en bi ti th i Dank voor uw aandacht Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en bi ti th i
