hypertensie Pre-eclampsie

DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP
De specialistische zwangerschap
Diabetes
Hypertensieve aandoeningen
CVRM: cardiovasculair risicomanagement
www.studies-obsgyn.nl
(google consortium nvog)
Consortiumstudies
NVOG Consortium 2.0
• Sinds 2003 multicentrisch onderzoek O&G
• Vrijwel alle ziekenhuizen nemen deel
• Financiering vanuit ZON MW in kader
doelmatigheidsonderzoek
• Publicaties in:
– NEJM
– The Lancet
– JAMA
– BMJ
Consortiumstudies
Studies op gebied van
•
•
•
•
•
•
Fertiliteit
Verloskunde
Fetal Medicine
(behandelingen foetus in
de baarmoeder, bv TTS
bij monochoriale gemelli)
Neonatologie
Oncologie
Algemene en urogynaecologie
Voor patiënten
Consortiumstudies
http://www.watverwachtu.nl
Zowel informatie over lopende als afgeronde studies
Consortiumstudies
Enkele uitkomsten
•
•
LIFESTYLE
PROBAAT
•
ProTWIN
Afvallen voor het zwanger worden loont de moeite
Ballonkatheter veilig bij inleiden bevalling met
minder kans op complicaties
Een pessarium bij korte cervix 20 weken bij gemelli
vermindert de kans op vroeggeboorte
Consortiumstudies
Draagt onderzoek daadwerkelijk bij
aan kostenbesparing?
•
•
•
•
PROBAAT
HYPITAT
DIGITAT
PPROMEXIL
•
•
•
IUPC
APOSTEL II
AMPHIA
•
STAN
Foleycatheter versus prostaglandinegel bij inleiden
Inleiden versus afwachten bij hypertensie / PE
Inleiden versus afwachten bij groeivertraging
Inleiden versus afwachten bij prem gebroken
vliezen 34-37 weken
Intra-uteriene druk registratie versus uitwendig
Verlengde tocolyse na 48 uur
Progesteron versus placebo om vroeggeboorte
gemelli te voorkomen
ST analyse naast CTG
Een budget-impact analyse van 8 obstetrische doelmatigheidsstudies.
Janneke van ’t Hooft, Brent C. Opmeer, Margreet J. Teune, Luuk Versluis en Ben Willem
J. Mol. NTVG 2013: 157
Consortiumstudies
www.goedgeboren.nl
Netwerk geboortezorg Noordwest Nederland (N-Holland en Flevoland) (www.nwgz.nl)
Primaire doel: terugdringen van vermijdbare perinatale sterfte
IK BEN DOLBLIJ!!!!!
CASUS
Mevrouw Jahratjara-Jansen heeft een
BMI van 34, zwanger, dolblij, want het
heeft wel even geduurd. Zij is zwanger
na ovulatie-inductie middels Clomid b
PCOS. Zij is van origine Hindoestaans
Haar moeder gebruikt van die pilletjes
voor de suiker, je weet wel.
Zijn er aandachtspunten voor haar in
de zwangerschap?
Diabetes en zwangerschap
regioprotocol
Zwangerschapsdiabetes
Regioprotocol
- Screening, diagnostiek en zorg van zwangerschapsdiabetes (GDM)
Achtergrond
- stijgende incidentie (want stijgende incidentie obesitas)
- ziektebeeld geassocieerd met verhoogde morbiditeit voor moeder en kind
Definitie
GDM is elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap
wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de
zwangerschap weer verdwijnt.
Bij vrouwen waarbij in een vroege fase van de zwangerschap (< 16 weken)
hyperglykemie wordt gevonden is meest waarschijnlijk sprake van een (niet
eerder ontdekte) DM type 2, die al voor de zwangerschap bestond.
Zwangerschapsdiabetes
Perinatale complicaties
- Macrosomie
- Schouderdystocie (neonatale fracturen of plexusletsel)
- Neonatale hypoglykemie
- Neonatale hyperbilirubinemie
Maternale complicaties
Vrouwen met GDM  50% kans om binnen vijf jaar diabetes te
ontwikkelen
Maak bij opsporing GDM onderscheid tussen screening en diagnostiek
Screening: zonder te letten op klachten of symptomen, vrouwen die
zwanger zijn testen op GDM
Diagnostiek: op indicatie testen wanneer een symptoom (zoals macrosomie
en/of polyhydramnion) tijdens de zwangerschap verdenking geeft op GDM
Zwangerschapsdiabetes
Screening
Aanbeveling A
1. Alle zwangere vrouwen: intake: leefstijl- en voedingsadviezen
2. Risicofactoren (zie tabel 1) 
bij de intake een nuchtere bloedglucose +
75g OGTT bij AD24-28 (voor afkapwaarden zie tabel 2)
3. GDM in de voorgeschiedenis/anamnese 
intake nuchter glucose +
AD16 een 75g OGTT (indien normaal: + OGTT bij AD24-28)
4. Macrosomie  75g OGTT
eerdere GDM;
Aziatische, Hindoestaanse, Afro- Caribische, MiddenOosterse, Marokkaanse en Egyptische etniciteit;
BMI >30 bij 1e prenatale controle;
eerder kind >P95 of >4500g;
IUVD (onverklaard);
eerstegraads familielid met diabetes;
polycysteus-ovariumsyndroom
75g
OGTT
Nuchter
Na 2 uur
Veneus plasma (mmol/l)
Capillair volbloed (mmol/l)
Diagnose
> 7,0
> 6.1
6,1 – 6,9
< 6,1
> 11,0
5,6 – 6,0
< 5,6
> 11,0
Verdacht voor
preëxistente DM
GDM
Normaal
Verdacht voor
preëxistente DM
GDM
Normaal
7,8 – 11,0
< 7,8
GDM: ten minste één afwijkende waarde.
7,8 – 11,0
< 7,8
Zwangerschapsdiabetes
Intake
Zwangere met risicofactoren in anamnese (Tabel 1):
Nuchter glucose
Glucose < 6,1 mmol/l
 Geen verdere actie
OGTT niet afwijkend:
 herhaling AD 24-28:
--> OGTT niet afwijkend: geen verdere actie
--> OGTT afwijkend (tabel 2): GDM--> dit
protocol volgen
--> OGTT mislukt? Aanbeveling B
Glucose 6,1 - 6,9 mmol/l
75g OGTT
OGTT afwijkend (Tabel 2):
GDM
 Dit protocol volgen
Glucose > 6,9 mmol/l
 2de lijn
OGTT mislukt:
Wat te doen?
Aanbeveling B
Zwangerschapsdiabetes
Aanbeveling C t/m H: Beleid en behandeling bij een gestoorde OGTT
Gestoorde OGTT
Dagcurves (Tabel 3)
Aanbeveling C en D
Tijdens zwangerschap
Dagcurves binnen
streefwaarden
Bevalling
Normaal beleid
Direct na bevalling
Aanbeveling G
Nacontrole
Aanbeveling H
Tijdstip
Streefwaarden glucose in mmol/l (capillair)
Nuchter
≤ 5,3
1 uur na eten
≤ 7,8
2 uur na eten
≤ 6,7
Tijdens zwangerschap
Dagcurves buiten
streefwaarden
Bevalling
Beleid met insuline
Aanbeveling E
Direct na bevalling
Aanbeveling F
Nacontrole
Aanbeveling H
Zwangerschapsdiabetes
D: Gestoorde OGTT en noodzaak insulinetherapie:
1. Zorg in 2e lijn
2. Multidisciplinair team met gynaecoloog, internist,
diabetesverpleegkundige en diëtist
3. Liefst in gecombineerde spreekuurvoering
4. Dagelijks 4-puntscurve (nuchter en een uur na einde maaltijd),
z.n.
7-puntscurves (voor en na elke maaltijd en voor het slapen) tot
begin van baring.
E: Bevalling bij insulinetherapie
Er is geen overtuigend bewijs dat routinematige inleiding de
uitkomst voor moeder en kind verbetert.
Counseling over voor- en nadelen.
Zwangerschapsdiabetes
F: Direct na bevalling bij insulinetherapie
1. Maternaal i.p.stop insuline.
1. 2 x nuchter bloedglucose in eerste week postpartum
2. evaluatie door diabeteszorgverlener.
2. Neonaat
volgens lokaal protocol controle bloedglucoses
verantwoordelijkheid van kinderarts
in overleg met ouders
G : Direct na bevalling bij dieet
Neonaat: bloedglucosecontroles alleen op indicatie + iom kinderarts
H: Nacontrole (6 weken na bevalling)
1. Leefstijl- en voedingsadviezen
2. uitleg van risico over ontwikkelen van DM2
3. uitleg van belang van jaarlijkse controle bij de huisarts (conform NHG-standaard)
4. Meteen afspraak bij huisarts laten maken en schriftelijke/digitale overdracht regelen
5. Preconceptionele adviezen.
Pre existente DM en zwangerschap
Pre-conceptioneel
DM1 + 2 = preconceptionele DM
-HbA1c: streef < 7.0 ideaal < 6,1
-Glucosedagcurve essentiële aanvulling
-(Continue monitoring)
NVOG-Richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap, 2010
Pre existente DM en zwangerschap
Effect van DM op zwangerschap
• Kans op miskraam (alleen
HbA1C>7,5)
• Structurele afwijkingen:
Regulier 2-3%, DM 2,716,8%
–
–
–
–
Hartafwijkingen
Neurale buisdefecten
Urogenitale afwijkingen
Geen verhoging
chromosomale afw.
• mn hyper geeft schade
• IUVD
– Macrosomie
– Sterk fluctuerende
glucosewaarden
– Roken
– Diabetische
nefropathie
– Lage sociale status
• PE/hypertensie 12%
• Macrosomie
• Vroeggeboorte
Pre existente DM en zwangerschap
Effect van zwangerschap op DM
• Nefropathie
– 3e trimester
nefrotisch syndroom
• Retinopathie
• Pro memorie
– 2-3 x hogere prevalentie schildklier problemen
CASUS
Mevrouw Ouzabeki-Jansen, afkomstig uit de
Ivoorkust (sub-Sahara afrika), is niet zo blij.
Zij is een G1P0, AD 38w5d, en net bij de
verloskundige geweest, waarbij een RR 145/100
mmHg bij herhaling werd gemeten. Eigenlijk
maakte ze zich al wat zorgen. Zij heeft wat
hoofdpijn, en zo’n raar strak gevoel boven in de
buik. En de buurvrouw vroeg zich gisteren af of die
buik niet veeeeeeel te klein was, dat zij de
bakkersvrouw vorige week ook al.
1. Waar denk je aan?
2. Wat ga je doen?
3. Moet die baby er nu als de wiedewier uit? Of
beland je dan al direct op de OK?
4. Wat een stress, wat een stress… wat een onzin,
RR 145/100mmHg? Dat zie ik daaaagelijks, niks
aan de hand!
Hypertensieve aandoeningen van de
zwangerschap
regioprotocol
Hypertensieve Aandoeningen
Achtergrond
• RR↑ in zwangerschap: incidentie 5-18% (nullipara 3x>multipara)
• Belangrijkste oorzaak maternale morbiditeit en mortaliteit (ernstige
onbehandelbare hypertensie, eclampsie, hersenbloeding,
leverkapselbloeding/ruptuur), ARDS/longoedeem, nierinsufficiëntie,
en/of trombose/longembolie
• Verhoogde kans op neonatale sterfte (abruptio placentae, foetale
groeirestrictie, iatrogene prematuriteit).
• Belangrijkste stroom verwijzingen 1e ↔ 2e ↔ 3e lijn
Definitie
Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap zijn alle
aandoeningen waarbij een hoge bloeddruk aanwezig is.
Hypertensieve Aandoeningen
Etiologie
• De placenta speelt een rol
• Slecht functionerend endotheel
Verklaring
- Respons op endotheel dysfunctioneren
- Hypertensie door verstoorde endotheliale controle van de
vasculaire tonus
- Proteïnurie en oedeem door verhoogde vasculaire permeabiliteit
- Coagulopathie door abnormale endotheliale expressie van
procoagulantia.
- Hoofdpijn, insulten, visuele symptomen, epigastrische pijn, en
foetale groei restrictie zij het gevolg van endotheliale dysfunctie in
de vasculatuur van de doelorganen (brein, lever, nier, en placenta).
Hypertensieve Aandoeningen
Hypertensie
• RRsyst≥140 mmHg en/of RRdiast≥ 90 mmHg: 2x gemeten - interval >4 uur
• danwel RRsyst ≥160 mmHg en/of RRdiast ≥110 mmHg eenmalig
Proteinurie
Gouden standaard: kwantitatieve eiwitbepaling in 24 uurs urine:
Afkapwaarde: > 0.3g eiwit/24uur.
Albuminestick (³1+) en eiwit/kreatinine ratio (³ 30 mg/mmol) in een urineportie
hebben een redelijke negatief voorspellende waarde en een matige positief
voorspellende waarde.
# diagnostisch, maar rule-out
Hypertensieve Aandoeningen
Chronische hypertensie / pre-existente hypertensie
Gediagnosticeerd voor of na de zwangerschap, of bij een AD < 20 wkn
Zwangerschapshypertensie (5-8%)
Gediagnosticeerd bij AD > 20 wkn, voordien normotensief
3 maanden post partum normaal
Pre-eclampsie (1-3%)
Hypertensie met proteïnurie.
Eventuele klinische verschijnselen:
• nierfunctiestoornis: verhoogd plasma kreatinine en/of oligurie
• leverfunctietoornis: verhoogde transaminasen en/of pijn boven in de buik
• neurologische afwijkingen: convulsies (eclampsie), ernstige hoofdpijn,
verwardheid, visusstoornis, hyperreflexie
• hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse
Hypertensieve Aandoeningen
HELLP syndroom
De combinatie van:
• Hemolyse (LDH 600 U/L, haptoglobine < 0.2 g/L),
• verhoogde leverenzymen (ASAT of ALAT > 70 U/L)
• verlaagde trombocyten (< 100.109/L)
Het HELLP syndroom kan zonder hypertensie/pre-eclampsie
voorkomen.
Hypertensieve Aandoeningen
Gesuperponeerde pre-eclampsie
Bij chronische hypertensie ontstaat bij AD > 20 wkn de novo proteïnurie en/of
symptomen die geassocieerd zijn met pre-eclampsie
Gradatie
• niet-ernstige pre-eclampsie: RRsyst < 160 mmHg en RRdiast < 110 mmHg,
zonder klinische verschijnselen
• ernstige pre-eclampsie: RRsyst ≥160 mmHg en/of RRdiast ≥110 mmHg
en/of aanwezigheid van klinische verschijnselen
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid chronische hypertensie
Preconceptioneel (HA/interne)
•
Diagnostiek:
• onderliggende oorzaken
• geassocieerde afwijkingen
•
Behandeling:
• streven naar “normalisering” : RRsyst<140 mm Hg en RRdiast<90 mm Hg.
• In de zwangerschap target bloeddruk vast stellen:
• advies range is 140-160/90-100 mm Hg (CHIPS trial)
• Bij eindorgaanschade (chron. proteinurie, LV hypertrofie): <140/90 mm Hg.
• Stop ACE-remmers / angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) / directe renineremmers
• Vervang met voorkeur monotherapie (Trandate / Aldomet / Adalat)
•
Counseling:
• ernstige RR↑: ± 50% kans op preeclampsie
• niet-ernstige RR↑: ± 25% kans
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid chronische hypertensie
Graviditeit
•
AD < 20 wkn
• Bij intake beperkt bloedonderzoek (Hb, Tr, ALAT, LDH, kreatinine) en
uitsluiten proteïnurie
• bloeddrukbehandeling cf preconceptioneel
• Bij SEO ook een Doppler van de arteria uterina
•
AD > 20 wkn
• Echo: biometrie met groeicurve 20-28-32w en op indicatie
•
Partus
• Nastreven AD 38-40 wkn indien geen evidente zwangerschapscomplicaties,
anders eventueel eerder.
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie
Maternale diagnostiek/bewaking
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Opname: evaluatie ernst
mobilisatie: naar vermogen
klachten: regelmatig vragen naar PE klachten. Bij nieuwe klachten lab
herhalen
RR en pols: 3 dd
gewicht: op indicatie
vochtbalans op indicatie
saturatie op indicatie
bloed: bij opname en later bij acuut optredende PE klachten of RR↑:
urine: bij opname eiwit/kreatinine ratio urine.
• Indien positief: 24 uur urine sparen.
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie
niet-ernstige pre-eclampsie of stabiele zwangerschapshypertensie:
• kan frequent poliklinisch
• RR, CTG en beoordeling conditie van patiënte 2x/week – 1 dd
• urine onderzoek en zn bloedonderzoek 1x/week
• Echo: foetale Doppler 1x/week en biometrie 1x/14 dagen
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie
Foetale diagnostiek/bewaking
• kindsbewegingen: bij vermindering of afwezigheid: indicatie voor extra
diagnostiek (CTG, echoscopie).
• CTG: termijn/situatie en foetale risico bepaalt frequentie
• echoscopisch onderzoek
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie
Maternale behandeling
• extra rust: klinisch of thuis afhankelijk van situatie
• Medicatie: indien RRsyst ≥ 160 mm Hg en/of RR ≥ 110 mm Hg.
• Voorkeur oraal, ter preventie hypotensie geleidelijk opgehoogd
• Bij onvoldoende effect: 2e en evt 3e toevoegen.
• Streefwaarde: RRsyst 140-160 mm Hg en RRdiast 95-105 mm Hg.
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie
Maternale behandeling
• Dreigende eclampsie: eclampsie is moeilijk te voorspellen.
• Start MgSO4 bij:
•
•
ernstige PE, ernstige en aanhoudende klachten van hoofdpijn, plotse ernstige bloeddrukstijging, pijn
boven in de buik, visusstoornissen, onrust, verwardheid, verhoogde reflexen met uitbreiding of clonus
Eclamptisch insult:
• stabilisatie van patiënte: vrijhouden van de ademhalingsweg, controle van de
circulatie en voorkomen van letsel
• infuus inbrengen voor MgSO4
• Als RRsyst > 160 en/of RRdiast >110 start antihypertensiva
• na stabilisatie: nastreven van de baring
Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie
Foetale behandeling
• Corticosteroïden: bij verwachting partus <1-2 wkn en < AD 34+0 wkn
Indicatie
• ernstige pre-eclampsie
• suboptimaal CTG
• Echoscopische afwijkingen (verhoogde PI of ARED flow in de arteria umbilicalis)
Hypertensieve Aandoeningen
Partus
zwangerschapshypertensie
• <37 wkn: geen indicatie voor eerdere interventie tenzij therapieresistente hypertensie
• 37-42 wkn: nastreven partus< enkele dgn: lager sectiopercentage
pre-eclampsie
• <24 wkn: counseling in 3e lijn over prognose en evt beëindigen zwangerschap
• <26-27 wkn of geschat foetaal gewicht <500 gram: geen interventie voor foetale nood
ivm slechte prognose voor gezonde overleving van de baby. Voorbij deze grenzen in
principe ingrijpen bij foetale nood
• 27-32 wkn: nastreven baring alleen bij ernstige maternale ziektelast (therapieresistente ernstige hypertensie of ernstige maternale morbiditeit) en afhankelijk van
foetale conditie/neonatale prognose.
• Magnesiumsulfaat direct ante partum voor neuroprotectie tot 30 weken.
Corticosteroïden voor foetale longrijping tot 34 weken.
• 32-37 wkn: nastreven baring afhankelijk van maternale ziektelast en foetale
conditie/neonatale prognose In principe vaginale partus. Corticosteroïden voor foetale
longrijping tot 39 weken kan overwogen worden.
• 37-42 wkn nastreven vaginale baring < enkele dagen:lager sectiopercentage
Hypertensieve Aandoeningen
Hypertension and Preeclampsia
Intervention Trial At Term:
De HYPITAT-studie
C.M. Koopmans, D. Bijlenga, S. Vijgen, B.W.J. Mol, D.J. Bekedam, P.P. van
den Berg, K. de Boer, J.M. Burggraaff, K.W.M. Bloemenkamp, A.P. Drogtrop,
A. Franx, H. Groen, C.J.M. de Groot, A.J.M. Huisjes, A. Kwee, A.J. van Loon,
A. Lub, D.N.M. Papatsonis, J.A.M. van der Post, F.J.M.E. Roumen, H.C.J.
Scheepers, C. Willekes en M.G. van Pampus.
Hypertensieve Aandoeningen
Vraagstelling
Reduceert bij zwangeren met een PIH of milde PE a terme inductie van de
baring (interventie) de maternale morbiditeit/mortaliteit (primaire
uitkomstmaat) ten opzichte van een afwachtend beleid?
Methoden
• RCT
• 48 Nederlandse ziekenhuizen
• Inclusietijd: januari 2006 tot april 2008
• Inclusie
• Eénlingzwangerschap met hoofdligging
• PIH of milde PE
• AD: 36+0 tot 41+0
Hypertensieve Aandoeningen
Uitkomsten
Primair
Secundair
• Maternale morbiditeit
1. Sterfte
2. Ernstige hypertensie
3. Eclampsie
4. HELLP-syndroom
5. Fluxus postpartum
6. Veneuze tromboembolie
7. Longoedeem
8. Abruptio Placentae
• Neonatale mortaliteit &
morbiditeit
• Modus van de partus
• spontaan
• VE/FE
• sectio caesarea
• Kwaliteit van leven
• Kosten
Hypertensieve Aandoeningen
Resumerend – HYPITAT
• Inleiden geeft minder maternale complicaties dan afwachten
(31 vs 42%, P <0.001)
• Bij inleiden worden minder sectio's verricht dan bij afwachten
(14 vs 19%, RR 0.75 (0.55 to 1.0))
• Kosten van afwachtend beleid €600 hoger dan inleidgroep
• CONCLUSIE: Op basis van de gepresenteerde resultaten zou
ons advies zijn om bij een PIH of milde PE vanaf een
amenorrhoeduur van 37 weken de baring in te leiden.
Hypertensieve Aandoeningen
Post partum
• ernstige pre-eclampsie
• Klinische observatie 24-48 uur postpartum
• Afbouwen anithypertensiva
• streven RRsyst < 140 mm Hg en RRdiast < 90 mm Hg
• Ip door huisarts
Hypertensieve Aandoeningen
Na-onderzoek in verband met toekomst
• RR-controle en EKR 6 wkn post partum
(NB normalisatie proteïnurie kan 6-8 mnd duren)
• bij pre-eclampsie, HELLP of foetale groeirestrictie en AD bij
geboorte < 34 wkn
• uitgebreid thrombofilie onderzoek
•
niet eerder dan 3 mnd postpartum, zonder OAC of
vitaminegebruik en in 1e helft van de cyclus ivm interactie met
sommige factoren
• bij persisterende proteïnurie of chronische hypertensie
verwijzen naar de huisarts of polikliniek Interne
Geneeskunde
Hypertensieve Aandoeningen
Nazorg
• psychologische impact van de moeizaam verlopen zwangerschap
is groot
• Veel gehoorde klachten:
• vermoeidheid
• concentratiestoornis
• Vergeetachtigheid
• depressiviteit
• Vrijwel iedereen herstel < 1 jaar
• Zo nodig meerdere post partum gesprekken aanbieden
• Mogelijkheid van een preconceptioneel consult expliciet benoemd
• Bij langdurige problemen: maatschappelijk werk of psychologische
hulpverlening via de huisarts.
• HELLP patienten vereniging
www.hellp.nl
Hypertensieve Aandoeningen
Take-Home message
Preconceptioneel
• streven naar “normalisering” : RRsyst<140 mm Hg en RRdiast<90 mm Hg.
• Stop ACE-remmers / angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) / directe
renineremmers
• Vervang met voorkeur monotherapie (Trandate / Aldomet / Adalat)
Postpartum
• na pre-eclampsie:
• RR >140 mm Hg starten met antihypertensiva volgens stappenplan
NHG standaard.
• Eens per 3 jaar oproepen voor bloeddruk, BMI en nuchter glucose
meting en leefstijl counseling.
Cardiovasculair risicomanagement
CVRM na een reproductieve aandoening
CVRM
VRAAG
Er bestaat een aparte richtlijn CVRM na een
reproductieve aandoening.
Is dit waar?
CVRM
Jazeker!
CVRM
Herhaalde miskraam / habituele abortus
Een 31-jarige G3P0 bezoekt uw spreekuur. Helaas heeft zij
recent weer een spontane miskraam doorgemaakt. Onderzoek
naar habituele abortus zal na 3 maanden ingezet worden via
de gynaecoloog.
Zij maakt zich echter zorgen, heeft veel vragen en komt bij u:
heeft zij een grotere kans op het krijgen van hypertensie in de
toekomst?
CVRM
Herhaalde miskraam / habituele abortus
Een herhaalde miskraam is geen risicofactor voor
een hypertensie in de toekomst.
CVRM
Pre-eclampsie
(definitie: RR>140/90 mmHg met proteinurie>0.3 gram/24 uur)
U ontvangt de volgende ontslagbrief.
Conclusie
Bovengenoemde patiente is op 1-1-2015 bevallen. De prenatale zorg verliep
ongecompliceerd tot 30 weken, waarna er sprake was van een PIH (pregnancy-induced
hypertension = zwangerschapshypertensie), waarop zij werd verwezen naar de tweede
lijn. Vervolgens ontwikkelde zij een pre-eclampsie (maximale RR 160/110 mmHg met een
proteinurie van 1,2 gram eiwit per 24 uur). Tevens bleek er sprake te zijn van een IUGR
(intra-uteriene groei restrictie) bij 34w0d met doppler afwijkingen van de a. umbilicalis.
Patiente ontwikkelde daarbij zogenaamde ‘toxklachten’, er werd gestart met MgSO4
(magnesiumsulfaat) en labetalol. Vervolgens werd gestreeft naar een partus. Na het
plaatsen van een intra-cervicale balloncatheter werd patiente vlot contractiel, en kon na
enkele uren de vliezen worden gebroken, waarna zij vlot spontaan beviel van een zoon,
genaamd Harrie, van 1450 gram (gewicht <p5). Het nageboortetijdperk was
ongecompliceerd.
De MgSO4 werd 24 uur postpartum gestaakt. Patiente verliet het ziekenhuis met 3 dd 200
mg Labetalol per os (RR 130/80 mmHg), en zal zich na 1 week tot de huisarts richten tav
het mogelijk afbouwen van de medicatie.
CVRM
Wat zegt dit zwangerschaps beloop over
haar toekomst?
(NB Harrie heeft voor zijn toekomst een grotere kans op het
metabool syndroom, dit wordt alhier verder buiten
beschouwing gelaten).
CVRM
Voor haar toekomst
1. Op de korte termijn in het kraambed:
- MgSO4: minimaal 24 uur postpartum ter
bescherming eclampsie risico
- RR streefwaarde <140/90 mmHg: zie ook
regioprotocol via APP: NGNN richtlijnen
1.
Bij een volgende zwangerschap:
1. Trombofilie onderzoek 6 wk pp
2. Ascal 1dd 80 mg vanaf positieve test
2.
Tav haar CVRM is het advies volgens de
richtlijn:
Consortium studie HyRAS
BMC Pregnancy and Childbirth 2013
CVRM
Lange termijn risico’s
Zwangerschapshypertensie
Pre-eclampsie
Cardiovasc.afw.
<2x
>2x
(vroege PE 3-9x)
Hypertensie
2x
>2x
Diabetes
>2x
>2x
=
=
Lipiden stoornis
CVRM
Mogelijke verklaringen
• Bij PE en vroege IUGR soms ook verstoorde
endotheelfunctie buiten de zwangerschap
• VG van PIH hoger waarden van glucose, insuline, en een
ongunstiger lipidenspectrum
• Een onderliggende predipositie voor zowel PE als
cardiovasculaire aandoeningen
• Permanente arteriele veranderingen die later resulteren in
cardiovasculaire ziekten.
CVRM
Ondersteuning hypothese
Onderzoek:
• 17 jaar eerder PE; duidelijke aanwijzingen gevonden voor
insulineresistentie
• 3-6 maanden post partum kenmerken van het metabool
syndroom mn bij vroege PE
• vaak belaste cardiovasculaire familie anamnese
CVRM
CVRM
CVRM
NHG standaard
• Aanbevelingen na pre-eclampsie:
- Bloeddruk >140 mm Hg  starten met antihypertensiva
volgens stappenplan NHG standaard
- 1x/ 3 jaar: oproepen voor bloeddruk, BMI en nuchter
glucose meting en leefstijl counseling.
• Aanbevelingen na zwangerschapshypertensie:
Gelet op het significant maar in absolute zin beperkt
toegenomen relatieve risico op HVZ bij vrouwen met
zwangerschapshypertensie is er geen reden om af te
wijken van de huidige richtlijn.
gewichtsreductie
beweging
stoppen met roken
verbetering van de voeding
Take home
• Zwangerschapscomplicaties bieden kansen voor
preventie van cardiovasculaire problemen in het
latere leven
• Zie de zwangerschap als een test!
• An apple a day keeps the doctor away?
Wat zou uw rol als huisarts kunnen zijn
tav het obstetrisch onderzoek?
• Vertel uw patiënt grote kans dat zij gevraagd
wordt voor deelname onderzoek en dat u
participatie ondersteunt
• Wij zullen ons best doen u (beter) te informeren
via zorgportaal, via onze brieven en via de
website
• Suggesties over hoe wij u kunnen informeren
welkom
Consortiumstudies
Lopende onderzoeken verloskunde
• MOTHER
Optimaal beleid bij hyperemesis
• GLUCOMOMS Continue glucose meting bij diabetes in
zwangerschap
• APOSTEL VI
Pessarium na opname dreigende vroeggeboorte
• STRIDER
Viagra voor ernstige vroege placentaire
groeirestrictie
• QUADRUPLE P Progesteron versus pessarium bij korte cervix 20
weken (bij eenling)
• INCAS
Opsporen groeirestrictie eerste lijn
Consortiumstudies
Binnenkort startend verloskundig onderzoek
• APRIL
aspirine versus placebo bij partus prematurus
(22-37 wk) in anamnese
• DISCO
Stoppen versus doorgaan met oxytocine bij
inleiding in actieve fase van de baring
• PLATINA
Labetalol vs. nicardipine vs. oral nifedipine bij
acute ernstige PIH
• SUGAR-Dip Glibenclamide versus insuline bij te hoge
glucose bij dieet bij zwangerschapsdiabetes
• SECTIO
Sluiting uterus in 1 of 2 lagen en effect op
menstruatieklacht
VRAGEN
of
SUGGESTIES
?
• EXTRA SLIDES
Enkele voorbeelden uitgelicht
Pro-Twin (pessarum bij gemelli)
• 130 vrouwen met cervix korter dan 38 millimeter
• Vroeggeboorte < 32 weken vrouwen met en
zonder pessarium respectievelijk 14% en 29%
• Kinderen met complicaties of overleden met en
zonder pessarium respectievelijk 10% en 24%
• Sterfte met en zonder pessarium 6 kinderen (4%)
versus 19 kinderen (17%)
• Geen effect pessarium bij cervix > 38 mm
Een derde studie: Probaat
• PROstaglandines of BAllon voor inleiden van de
baring A Terme
Achtergrond - Foley
• Relatief goedkope methode
• Vergelijkbaar succespercentage
• Vergelijkbaar/lager percentage sectio
caesarea
• Geen verschil in maternale/neonatale
morbiditeit...
Toch verhoogd risico op infectie??
• eerdere studies ‘underpowered’
Sciscione AJOG 1999, Ghezzi EJOG 2001, Boulvain Cochrane 2001,
Heinemann AJOG 2008
Lopende onderzoeken fertiliteit
• Schuimecho versus HSG om tubae te testen
• Langer afwachten bij goede prognose en
onverklaarde subfertiliteit
• Vrouwen met borstkanker die eicellen/embryo's
laten invriezen – diverse stimulatieschema’s
• Diverse onderzoeken naar beste
behandelmethoden bij IUI / IVF / ICSI
Onderzoeken gynaecologie
Afgerond nog niet gepubliceerd:
• POMPOEN (beleid bij pmp bloedverlies en
endometrium > 4 mm en benigne Pipelle)
• MISOREST (de beste behandeling bij
medicamenteuze behandeling miskraam en
verdenking rest)
• HYS-NICHE (verwijdering niche bij klachten over
postmenstruele spotting na SC
Onderzoek gynaecologie lopend, van
specifiek belang voor huisartsen
MIRA:
• Vrouwen zonder kinderwens met klachten over hevig menstrueel
bloedverlies waarbij medicamenteuze behandeling mislukte,
gecontra-indiceerd of niet acceptabel is.
• Randomisatie tussen Mirena en Novasure
• https://www.youtube.com/watch?v=8SVEnrHlY1w&feature=playe
r_embedded
(te vinden via website consortium -> gynaecologische studies)
• Ook de huisarts kan randomiseren
Primaire uitkomst
Ernstige maternale complicaties
Inleiden
(n=366)
Afwachten
(n=373)
0
0
Systolische RR ≥170mmHg
55 (15)
85 (23)
0.64 (0.47 to 0.87)
Diastolische RR ≥ 110mmHg
61 (16)
99 (27)
0.61 (0.46 to 0.81)
Proteïnurie ≥ 5 g/24h
3 (2)
4 (2)
0.91 (0.21 to 4.0)
HELLP -syndroom
3 (1)
9 (2)
0.33 (0.09 to 1.2)
Eclampsie
0
0
Longoedeem
0
2
35 (10)
40 (11)
Veneuze trombo-embolie
1
0
Abruptio placentae
0
0
116 (31)
159 (42)
Maternale sterfte
FLuxus postpartum > 1 L
Samengestelde slechte maternale uitkomst
Waarden uitgedrukt in n(%)
RR(95%CI)
of P
0.88 (0.57 to 1.3)
0.73 (0.61 to 0.89)
<0.001
Secundaire uitkomst
Modus van de baring
Inductie
(n=377)
Afwachten
(n=378)
RR (95%CI)
or P
Spontaan
273 (72)
253 (67)
1.1 (0.98 to 1.2)
Vacuüm/ Forcipale
extractie
50 (13)
53 (14)
0.95 (0.66 to 1.4)
Sectio Caesarea
54 (14)
72 (19)
0.75 (0.55 to 1.0)
Lange Termijn
• Hypertensie
– (RR 3.70, 95% CI 2.70-5.05 gem. follow-up 14jaar),
• Ischemische hart ziekte
– (RR 2.16, 95% CI 1.86-2.52 gem. follow-up11.7jaar)
• CVA
– (RR 1.81, 95% CI 1.45-2.27 gem. follow-up 10.4 jaar)
• DVT
– (RR 1.79, 95% CI 1.37-2.33 gem. follow-up 4.7jaar )
• Het absolute risico dat een vrouw die wel of geen PE heeft
gehad een van deze vardiovasculaire events meemaakt bij
een leeftijd van
– 50 jaar = 17.8%
Lange termijn
Ernst van de PE
Kans toekomstige hart ziekte:
• Mild RR 2.00, 95% CI 1.83-2.19
• Matig RR 2.99, 95% CI 2.51-3.58
• Ernstig RR 1.87, 95% CI 0/94-3.73
Correlatie PE en perifere vaatzieken
RR 1.87, 95% CI 0/94-3.73
De sterke correlatie tussen vroege PE en cardiale problemen
suggereert wellicht een ander mechanisme bij vroege en
late PE.
Metabool syndroom
• Het metabool syndroom
– spectrum van metabole stoornissen welke
verband houden met insulineresistentie:
•
•
•
•
type 2-diabetes
obesitas
hypertensie
Dyslipidemie