Intakeformulier - Home | MCNO

Intakeformulier PelviFit
Deelname:
Om in te schatten of de training voor u aangepast dient te worden of dat beter even
gewacht kan worden met starten vragen wij u de volgende vragenlijst volledig in te
vullen. De docent van de cursus PelviFIT zal nalv het intakeformulier telefonisch/per
mail contact met u opnemen. Deelname aan de cursus PelviFit geschiedt op eigen
risico.
Kosten:
Als u wil kennismaken met PelviFit kunt u een gratis proefles volgen na aanmelding
en invullen van het intakeformulier, dit verplicht nog tot niets.
Daarna kunt u een 10-rittenkaart nemen a 90,00 euro (binnen 12 wk op te maken).
Tot 1 januari 2014 krijgt u 40% korting zolang u bij onze praktijk in behandeling bent.
Als u een 10-rittenkaart neemt tekent u een eenmalige machtiging en wordt het
bedrag van uw rekening afgeschreven.
Praktische zaken:
De les is op dinsdagavond van 19-20 uur of van 20-21 uur in onze oefenzaal van de
praktijk.
De avondingang bevindt zich aan de voorzijde van het Medisch Centrum Nijmegen
Oost (Berg en Dalseweg 61-63), even trapje af , ingang fysiotherapie.
U kunt gebruik maken van de kleedkamer met lockerkastjes.
Graag meenemen: Sportkleding, binnensportschoenen, grote handdoek en een flesje
water, een vestje kan ook handig zijn voor de warming-up/cooling-down. Graag ook
een klein kussentje meenemen.
Persoonsgegevens:
Voornaam en achternaam cursist:
Geboortedatum:
Adres:
PC/ Woonplaats:
Emailadres:
Mobiele tel. nr.:
Banknummer IBAN:
Soort werk/ dagtaak:
Ik ben geinformeerd over deze cursus via:
Vragen over de gezondheid:
Gebruikt u medicijnen? Zoja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor?
Hebt u in het verleden operatie’s ondergaan of heeft u andere gezondheidsklachten?
Rookt u , gebruikt u alcohol of drugs?
Vragen over lage rug en bekken:
Klachten op gebied van lage rug/heupen/bekken:
Klachten sinds:
Gerelateerd aan ongeval / zwangerschap/bevalling?
Beperken de klachten u in het bewegen ? Zoja waarin en in welke mate?
Behandeling klachten: waar / bij wie/ resultaat?
Vragen over de bekkenbodem m/v
Bent u geopereerd in het bekkenbodemgebied? Zoja welke operatie en wanneer?
Heeft u: (graag aankruisen wat van toepassing is)
Verzakkingsklachten
Urineverlies bij inspanning/hoesten
Urineverlies bij aandrang
Plasklachten (verminderde straal, niet leegplassen/ pijn)
Klachten bij de ontlasting zoals obstipatie, pijn, aambeien,
Moeite met ophouden van de ontlasting/windjes
Spataderen in de benen of het bekkenbodemgebied
Pijn in bekkenbodemgebied
Pijn bij vrijen of pijn tijdens/na orgasme
Behandeling klachten: waar/ bij wie / resultaat?
Vragen over zwangerschap en bevalling (indien van toepassing)
Kinderen (geboortejaar):
Bijzonderheden tijdens het laatste deel van de bevalling(en), het persen?
Bekkenbodemklachten tijdens de zwangerschap of na de bevalling?
Vragen over actief bewegen
Bent u actief met bewegen( bv hobby/werk/huishouden):
Deed of doet u aan sport?
Hoe schat u uw eigen fitheid in? Slecht / matig / redelijk/ goed / prima
Verwachtingen
Wat verwacht u van de cursus en wat wil u graag bereiken?
Bedankt voor het invullen!
TOT ZIENS!