MamaFit intake formulier

MamaFit
Intake formulier
Naam:
Geb. datum:
Tel.nr.
Beroep:
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Adres:
Woonplaats:
E-mail:
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Wil je onderstaande vragen zo goed mogelijk invullen, zodat ik je individueel kan begeleiden?
1. Hoe oud is je baby nu?
………………….weken/maanden
Geboortedatum:
……………………………………………….
Naam van je baby:
……………………………………………. jongen  meisje
Vragen over je zwangerschap en bevalling:
1. Was dit je eerste zwangerschap?  ja
 nee: hoeveelste zwangerschap…………………
2. Was dit je eerste bevalling?
 ja
 nee: hoeveelste bevalling…………………………
3. Hoe oud is/zijn je andere kind(eren)?....................................................................................
4. Waar vond de bevalling plaats?
 thuis (ga door naar vraag 10)
 ziekenhuis
5. Reden ongeplande ziekenhuis opname:
 ontsluiting kwam niet op gang  vruchtwater was gekleurd  langdurig persen
 hechten na (fors) inscheuren
 voor pijnstilling
 langdurig gebroken vliezen
 nageboorte kwam niet
 anders:………………………………………………………………………………………………………………………..
Vragen over je bevalling (bekkenbodem klachten kunnen hiermee een relatie hebben):
6. Hoe verliep de bevalling?
 ingeleid
 knip
 beetje ingescheurd  (bijna) totaal ruptuur
 lang geperst
 hoofdligging  kruinligging
 stuitligging
 vacuümpomp
 tangverlossing
 fors meedrukken op de buik bij persen
 keizersnee
 spoed OK
 geplande OK
7. Waren er (andere) bijzonderheden tijdens de bevalling?....................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vragen over je kraamtijd en herstel daarna:
8. Heb je (lang) na de bevalling nog last gehouden van:
1
 urine verlies
 (pijnlijke) obstipatie  psychisch niet wel voelen
 lage rug of bekkenpijn  pijn bij vrijen
 verzakkingsgevoel
 moeite ophouden windjes/ontlasting
 Anders:…………………………………………………………………………………………………………………………
9. Waren er (andere) bijzonderheden tijdens je kraamweek of herstel?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vragen over je gezondheid en herstel tot nu toe:
10. Zijn onderstaande bekken(bodem)klachten momenteel op jou van toepassing?
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
 rug- en/of bekkenpijn
 pijn lage rug,stuit,billen
 pijn schaambeen,liezen
 uitstraling benen
 druppels urine verlies
 scheutjes urine verlies
 urineverlies bij b.v. hoesten/niezen/tillen
 urineverlies bij aandrang
 verzakkingsgevoel
 obstipatie
 verlies windjes/ontlasting
 deze klacht(en) is/zijn na een vorige bevalling
 deze klacht(en) is/zijn na een
ongeval
Overige bijzonderheden:……………………………………………………………………………………………………
11. Heb je voor genoemde klachten wel eens therapie gehad?
 nee
 ja
 fysiotherapie
 bekkenfysiotherapie  manuele therapie
 Mensendieck
 cesar
……………………………
Omdat bekenbodem klachten een familiaire relatie kan hebben:
12. Komen er in jouw familie (moeder, zussen, tantes) gynaecologische klachten voor?
 nee
 ja
 baarmoeder/blaas OK
 verzakking  urineverlies
Omdat bekkenbodem klachten een relatie kunnen hebben met operaties rond buik-bekken-rug:
13. Heb je wel eens operaties ondergaan?
 buik OK
 keizersnede
 bekken of lage rug
 gynaecologische OK
 vaginale/anale OK  anders…………………………………………..
Soort
operatie(s):…………………………………………………………………………………………………………………….
Vragen over uw algehele gezondheid-fitheid:
14. Gebruikt je momenteel medicijnen?
 nee
 ja: voor:………………………………………………………………………………………………………
15. Sportte je voor de bevalling?
 voor de zwangerschap veel
 niet in zwangerschap
 daarvoor al lang
niet meer
Welke sport(en) deed je?..................................................................................................
2
16. Heb je in de zwangerschap aan sport of zwangerschapsbegeleiding gedaan?
 nee
 ja
 ZwangerFit
 -gym
 -yoga
 anders……………….
Vragen over deelname MamaFit:
17. Hoe ben je nu bij MamaFit uit gekomen?
 advies verloskundige
 advies huisarts
 via bekkenfysiotherapeut
 via fysiotherapeut
 vriendinnen/familie
 Folder
18. Wat verwacht je ervan?
 verbeteren uithoudingsvermogen
 trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
 ter voorkoming van klachten (preventie)
 ik had al bekken en/of bekkenbodem klachten
 Facebook
 via website
 meer bewegen
 ontspanning
 klachtenvermindering
 anders
Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vragen over factoren die mede van invloed kunnen zijn op het herstel na je zwangerschap:
19. Werkomstandigheden:
 veel staan
 veel trap lopen
 lichamelijk zwaar werk
 veel zitten
 veel reizen
 veel psychische stress
20. Privéomstandigheden:
 gehuwd/samenwonend
 alleenstaand
 nog thuiswonend
21. Zijn er verder bijzonderheden over uw gezondheid of werk-privéomstandigheden te
melden die van belang kunnen zijn om te weten?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Overeenkomst:
22.  Ik verklaar bovenstaande zorgvuldig te hebben ingevuld
Datum:…………………………… Handtekening………………………………………………………………………..
Alle gegeven informatie wordt vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt
Datum:………………..
Paragraaf:………………………………………..
3
4