ontwikkeling van een senior gerichte anamnese

Onderzoek & praktijk
ouderenzorg
| Jita Hoogerduijn, Saskia Weldam, Marieke Schuurmans
oudere patiënten in het ziekenhuis verdienen extra aandacht en zorg
Trefwoorden
• Anamnese
• Best Practice
• Ouderenzorg
om te voorkomen dat ten gevolge van de opname blijvend functieverlies
ontstaat. In het project ‘Sneller en Beter Thuis’ werkten HBo-V-studenten
en verpleegkundigen samen aan het ontwikkelen van een anamnese die
risico’s bij een patiënt aan het licht brengt. Het project van de Hogeschool
utrecht en het universitair medisch Centrum utrecht laat zien hoe kennis
Samenvatting
geïntegreerd kan worden in de beroepspraktijk.
Voorspellende factoren voor functiever-
Trefwoorden
lies bij ouderen door een ziekenhuisop-
•name
Invullen
vormden de basis voor het ontwik•kelen
Invullen
van een senior gerichte anamnese.
Deze anamnese maakt deel uit van het
project ‘Sneller en Beter Thuis’ waarin de
HogeschoolUtrechtenhetUniversitair
MedischCentrumUtrechtsamenwerken
Samenvatting
aan het terugbrengen van de mate van
Invullen
functieverlies
bij in het ziekenhuis opge-
ontwikkeling van
een senior gerichte
anamnese
nomen ouderen en verkorten van de opnameduur. Hiertoe werden een screeningsinstrument en een senior gerichte
anamnese ontwikkeld en interventies
vastgesteld. Ook werd de continuïteit
van de zorg geoptimaliseerd.
Auteurs
Drs. Jita Hoogerduijn is werkzaam
bij het lectoraat Verpleegkundige en
Paramedische Zorg voor Mensen met
Chronische Aandoeningen en bij de
HBO-VvandeHogeschoolUtrecht.Zij
doet onderzoek naar het voorkómen van
complicaties tijdens een ziekenhuisopname bij oudere patiënten.
Drs. Saskia weldam is verpleegkundig
specialist bij de Divisie Hart en Longen
vanhetUniversitairMedischCentrum
Utrechtenprojectleidervanhetproject
Sneller en Beter Thuis.
Dr. marieke Schuurmans is lector
bij het lectoraat Verpleegkundige en
Paramedische
Auteur Zorg voor Mensen met
Chronische aandoeningen van de
naam invullen
HogeschoolUtrecht.Zijpromoveerdeop
het herkennen van delirium bij oudere
Correspondentie:
patiënten
en coördineert verschillende
invullen
onderzoeken
naar de effecten van een
ziekenhuisopname bij ouderen.
Correspondentieadres:
[email protected]
46 |
Veilige zorg is een actueel onderwerp. Een van
de tien thema’s in het door het ministerie van
VWS en de koepelorganisaties van verpleegkundigen en artsen vastgestelde veiligheidsprogramma: ‘Voorkom schade, werk veilig’ gaat
over zorg voor ouderen. Het wordt omschreven als ‘Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt met specifieke aandacht voor: herkennen en voorkomen
van delier (verwardheid), valpreventie, voorkomen van mobiliteitsverlies en voorkomen en
verhelpen van ondervoeding’.
Bij een grote groep ouderen die opgenomen
zijn in het ziekenhuis ontstaat blijvend functieverlies als gevolg van de opname. In de literatuur worden percentages gemeld van 30 tot 60
procent (Hoogerduijn e.a., 2007a). Functieverlies betekent dat mensen minder goed in staat
zijn tot het zelfstandig verrichten van de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) zoals zich
wassen en aankleden en zich in huis verplaatsen, of minder goed in staat zijn om de instrumentele activiteiten van het dagelijk leven
(IADL) uit te voeren zoals koken, het huishouden doen en boodschappen doen.
De gevolgen van het blijvende functieverlies
zijn onder meer: een verlengde opnameduur,
meer zorg in de thuissituatie, meer verpleeghuisopnames en een verhoogde kans op overlijden tijdens of na de ziekenhuisopname.
Bekend is dat vele factoren samenhangen met
het ontstaan van functieverlies. Inzicht in deze
predictoren (voorspellende factoren) is de basis
voor een gericht beleid om complicaties te
voorkomen (Hoogerduijn, 2007b). Predictoren
kunnen al aanwezig zijn bij de opname, maar
ook ontstaan of verergeren tijdens de opname.
In dat geval spreken we meestal van complicaties als gevolg van de opname.
Verschillende van deze predictoren – zoals ondervoeding, delier en decubitus – hebben de
laatste jaren meer aandacht gekregen. Ze worden veelal behandeld als op zichzelf staand
probleem. Bij oudere patiënten gaat het echter
niet om geïsoleerde problemen. Ouderen hebben juist vaak te maken met meerdere problemen die onderling ook weer met elkaar in verband staan. De oudere die met ondervoeding
wordt opgenomen krijgt eerder decubitus,
krijgt eerder een infectie, ontwikkelt eerder een
delier, heeft daardoor een verhoogde kans op
vallen enzovoort. Oudere patiënten in het ziekenhuis verdienen daarom extra aandacht en
zorg en hun problemen dienen in onderlinge
samenhang te worden benaderd.
Project Sneller en Beter Thuis
Verpleegkundigen van de Divisie Hart & Longen
(DH&L) van het Universitair Medisch Centrum
Utrecht (UMCU) werden meer en meer geconfronteerd met een groep oudere patiënten die langer in het ziekenhuis bleven dan gepland, die in
het ziekenhuis complicaties ontwikkelden en bij
wie de ontslagprocedure niet vlot verliep omdat
thuiszorg niet op tijd geregeld kon worden. Bij al
deze problemen leek het te gaan om de kwetsbare
oudere die een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van complicaties en mede daardoor op
het ontstaan van blijvend functieverlies.
Op de verpleegafdelingen van de DH&L (cardiologie inclusief CCU, longafdeling en cardio-thoracale chirurgie) was in 2005 48 procent van de paTvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2008 nr. 5
Het defence model
stapsgewijze aanpak van
selectie van patiënten
met verhoogd risico op
functieverlies en sterfte
Interventie
door afdeling
m.b.v. toolkit
of geriatrie
consultatie
interventie:
derde stap
opstellen
geriatrisch profiel
tweede stap
voorselectie met screeningsinstrument bij alle acuut opgenomen
65-plussers door verpleegkundige
eerste stap
Figuur 1
Afname en
beoordeling van
meetinstrumenten
door afdelingsverpleegkundige of
verpleegkundig
specialtist geriatrie
voorselectie
met screeningsinstrument
in geval van het bereiken van een efficiënte en betrouwbare vroegtijdige
herkenning van patiënten met een verhoogd risico (=implementatie van het model),
kan de eerste en ook de tweede stap door de afdeling zelf worden uitgevoerd
Figuur 1. Vroegtijdige identificatie van kwetsbare in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met een verhoogd
risico op functieverlies en sterfte. Een stapsgewijze methode voor herkenning.
tiënten 65 jaar of ouder. Dit is relatief hoog
binnen een academisch ziekenhuis. De gemiddelde opnameduur van de patiëntenpopulatie van 65
jaar en ouder was 6.8 dagen. De omvang van deze
groep was groot genoeg om in de divisie het project ‘Sneller en Beter Thuis’ te starten, gericht op
het terugbrengen van de mate van functieverlies
en het terugbrengen van de opnameduur. Dit project wordt gefinancierd door het UMC Utrecht en
valt onder het UMC kwaliteitsverbeterprogramma
‘Slimmer Beter’. Bij de uitwerking ervan werken
het UMCU en de Hogeschool Utrecht (HU)
samen. Het UMCU stelt een projectleider en projectmiddelen ter beschikking, vanuit de HU wordt
het project inhoudelijk gedragen en begeleid door
een onderzoeker van het lectoraat Verpleegkundige en Paramedische Zorg voor Mensen met Chronische Aandoeningen. Studenten van de HBO-V
werken steeds een fase van het project uit en verzamelen de benodigde data.
Uitwerking
Bij de uitwerking van het project is gebruik
gemaakt van het Defence1 model (zie figuur
1). Dit bestaat uit drie stappen: screening van
ouderen bij opname om patiënten met een
verhoogd risico op het ontwikkelen van blijvend functieverlies te identificeren (1), ontwikkelen van een ‘geriatrisch profiel’ (2), ontwikkelen van een interventie (3).
Het project 'Sneller en Beter Thuis' bestaat uit
verschillende fasen (zie figuur 2).
1 Verzamelen van patiëntengegevens voor onderzoek en ontwikkelen van een valide en
betrouwbaar screeningsinstrument (stap 1
Defence)
Projectopzet
Sneller en Beter Thuis
Valideren screeningsinstrument
Verbeteren ontslagprocedure
Ontwikkelen seniorgerichte anamnese
Vaststellen van interventies
Ontwerpen van beslisbomen t.b.v. interventies
Invoeren in electronisch patiëntendossier
Implementatieplan ontwerpen en uitvoeren
Scholing
Figuur 2.
TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2008 nr. 5
2V
erbetering van de ontslagprocedure, optimale continuïteit van zorg door een adequate organisatie die maakt dat eventuele zorg
thuis goed geregeld is bij ontslag
3 Uitwerking van een senior gerichte anamnese (stap 2 Defence)
4 Vaststellen van interventies gericht op het
voorkomen en behandelen van complicaties
ten gevolge van de ziekenhuisopname bij
oudere patiënten (stap 3 Defence)
5 Ontwerpen van een beslisboom op basis
van de interventie
6 Digitaal beschikbaar maken van het materiaal in het elektronisch patiëntendossier
7 Ontwerpen en uitvoeren van een implementatieplan
8 Ontwerpen en uitvoeren van een scholingstraject
Screeningsinstrument
De eerste belangrijke stap in het voorkomen
van blijvend functieverlies is het identificeren
van patiënten die een verhoogd risico lopen
op het optreden van functieverlies. Tot nu toe
was daarvoor geen valide en betrouwbaar instrument voorhanden (Hoogerduijn e.a.,
2007a).
In het kader van het project verzamelden studenten van de HBO-V patiëntengegevens op
de vier afdelingen van de DH&L, met als doel
een screeningsinstrument te ontwikkelen en
te valideren. Het resultaat van dit onderzoek,
een valide screeningsinstrument, getoetst aan
zowel de Defence studie als in de DH&L,
wordt in het najaar van 2008 verwacht.
Het screeningsinstrument, dat bedoeld is voor
toepassing bij patiënten van 65 jaar en ouder
die langer dan 48 uur worden opgenomen, zal
uit ongeveer 7 vragen bestaan. Een positieve
score betekent dat de patiënt een verhoogd risico heeft op het ontstaan van blijvend functieverlies. Bij deze risicopatiënten wordt dan
allereerst een senior gerichte anamnese afgenomen. In deze anamnese zijn probleemgebieden opgenomen die voortkomen uit de
predictoren van blijvend functieverlies. Aan
het eind van de anamnese, die elektronisch
wordt verwerkt, komt automatisch een lijst
met aanwezige of dreigende problemen naar
voren. Vervolgens kan de verpleegkundige
voor ieder probleem een interventie aanklikken. Die verschijnt als een beslisboom voor
het handelen op het scherm. Tegelijkertijd
wordt de ontslagprocedure al bij opname gestart met als doel het bevorderen van goede
en adequate zorg na de ziekenhuisopname.
| 47
Stappenplan voor ontwikkeling senior gerichte anamnese
Stappen
Acties
Actoren
1 Oriëntatie en verdieping
Literatuurstudie m.b.v. PubMed
Studenten HBO-V
en Cinahl, ervaringen van
studenten
2 Vaststellen probleem-
Beoordelen conceptlijst predictoren
Studenten, verpleegkundigen
gebieden in de zorg aan
en samen met verpleegkundigen
werkgroep VO, accorderen
oudere patiënten
vaststellen wat relevant is:
management
11 probleemgebieden
3 Voorstel wijze van meten
Literatuur, richtlijnen, protocollen.
Studenten HBO-V, experts,
Raadplegen van experts
afdelingsverpleegkundigen,
verpleegkundig specialisten
4 Vaststellen senior
gerichte anamnese
Beoordelen voorstel en
Werkgroep VO, accorderen
verbeteren en aansluiten bij gang
management
van zaken in UMCU
5 Toepasbaar maken
Elektronisch toepasbaar maken
Projectleiding en onderzoeker,
ITC
Tabel 1
De ontwikkelde anamnese wordt momenteel
getest en zal binnenkort op de eerste afdeling
worden ingevoerd. Dit gaat samen met een
scholing van de verpleegkundigen.
De senior gerichte anamnese
Bij de ontwikkeling van de senior gerichte
anamnese hebben HBO-V-studenten een belangrijke rol gespeeld. Zij werkten deze fase van
‘Sneller en Beter Thuis’ uit onder leiding van de
projectleider (UMCU) en de onderzoeker (lectoraat HU). De resultaten van hun werk werden
voorgelegd aan de Werkgroep Verpleegkundig
Onderzoek (werkgroepVO) van de divisie,
waarin verpleegkundigen van de verschillende
afdelingen zijn vertegenwoordigd en waarin ook
de verpleegkundig specialisten van de divisie
participeren. Na verwerking van hun commentaar werd de anamnese geaccordeerd door de
werkgroepleden, de afdelingshoofden en de divisieleiding. Het ontwikkelen van de anamnese
gebeurde in een aantal stappen (zie tabel 1).
1 Oriëntatie en verdieping
De studenten deden een literatuurstudie om na
te gaan of er al een senior gerichte anamnese
bestaat. Vooral in de Amerikaanse literatuur
wordt gesteld dat het belangrijk is om de zorg
af te stemmen op de oudere patiënt, maar hoe
een anamnese er concreet uit moet zien wordt
niet beschreven. Om toch een overzicht te krijgen van aandachtsgebieden voor de zorg aan
oudere patiënten, maakten de studenten aan
de hand van de literatuur een overzicht van
predictoren voor blijvend functieverlies. De
lijst werd aangevuld met eigen ideeën, gevoed
door ervaring in stage en werk. Uiteindelijk
werden 31 predictoren geïdentificeerd.
2 Vaststellen predictoren
De lijst met predictoren werd op een tweetal studiedagen besproken met de werkgroep VO. Al48 |
lereerst werden díe predictoren vastgesteld die relevant zijn voor de divisie. Dat werd een lijst met
11 probleemgebieden. Tien daarvan zijn afkomstig uit de literatuur en een – communicatieproblemen met vooral allochtone patiënten – komt
voort uit eigen ervaringen. Na de vaststelling van
de 11 probleemgebieden zochten verpleegkundigen en studenten in kleine groepjes meer informatie op over deze gebieden. Daarbij maakten ze
gebruik van databases zoals Pubmed en Cinahl.
3 Meetinstrumenten vaststellen
Voor alle predictoren moest worden vastgesteld op welke wijze ze onderzocht zouden
worden in de anamnese. Verpleegkundigen
van de werkgroep en studenten hebben daarvoor eerst weer in de literatuur gezocht naar
gevalideerde meetinstrumenten. Deze bleken
lang niet voor alle onderwerpen te bestaan.
Studenten hebben dit onderdeel vervolgens
verder uitgewerkt met behulp van literatuur,
informatie op websites, richtlijnen, protocollen
en raadpleging van één of meer experts. Waar
dat kon is aangesloten bij de gang van zaken
in het UMCU. Daar bestaat bijvoorbeeld een
werkgroep die zich bezig houdt met decubitus.
De producten van deze werkgroep werden ingezet in het project. Per probleemgebied is uiteindelijk ofwel een meetinstrument vastgesteld,
ofwel werden vragen geformuleerd voor de
anamnese. De 11 probleemgebieden werden
geordend volgens de gezondheidspatronen van
Gordon, omdat dit het leidende principe is
voor de standaardanamnese in de divisie.
4 Vaststellen van de anamnese
Op een derde studiedag werd de conceptanamnese voorgelegd aan de werkgroep VO en na
aanpassingen door de werkgroep goedgekeurd
(zie tabel 2). Daarbij bleek dat delen van instrumenten al voorkwamen in de standaardanamnese. Door die onderling te verbinden en te
waarderen met een cijfer ontstond een scorelijst.
Bijvoorbeeld de Stratify, een valrisico meetinstrument en de MUST, een instrument om de
voedingssituatie van de patiënt in te schatten.
Een continu punt van bespreking in de werkgroep VO en later ook met de studenten, was
de vraag wat wel en niet tot de taken van de
afdelingsverpleegkundigen zou gaan behoren.
Op het gebied van geheugenproblemen bijvoorbeeld werd besloten dat bij de anamnese
naar geheugenproblemen wordt gevraagd en
dat bij een bevestigend antwoord nagegaan
wordt of het een langer bestaand probleem is.
Als dat het geval is kan een nadere analyse
met gebruik van de MMSE (Mini Mental
State Examination) plaatsvinden. Dit gebeurt
dan in tweede instantie door een gespecialiseerde verpleegkundige.
In de uiteindelijke versie van de anamnese
zijn nog vragen toegevoegd op het terrein van
de ondersteuning in de thuissituatie. Dit is
nodig voor een goede ontslagprocedure.
Het definitieve ontwerp van de senior gerichte anamnese werd ten slotte goedgekeurd
door het management van de divisie, inclusief
de afdelingshoofden. Zij letten daarbij vooral
ook op praktische haalbaarheid.
5 Inpassen in de standaard anamnese
Voor het inpassen van de senior gerichte anamnese in de standaard anamnese maakten de
studenten een eerste opzet voor verwerking in
het elektronisch patiëntendossier. Deze opzet
werd definitief gemaakt door de projectleider en
de onderzoeker. Wanneer de verpleegkundige
nu stap voor stap door de vragen van de anamnese gaat hoeft er niet veel extra te gebeuren.
De basis van de senior gerichte anamnese is de
anamnese die gebruikt wordt voor patiënten die
jonger zijn dan 65 jaar. Daaraan zijn de specifieke vragen gericht op het voorkomen van blijvend functieverlies toegevoegd. Al met al zijn er
niet eens zo heel veel extra vragen geformuleerd. Vaak kon worden aangesloten bij dat wat
al in de basisanamnese stond. Een bijkomend
resultaat van het project ‘Sneller en Beter Thuis’
is overigens dat de invoering van het werken
met het elektronisch patiëntendossier een versnellingsimpuls kreeg.
Best Practice
In het project ‘Sneller en Beter Thuis’ is aan
een aantal randvoorwaarden voor succesvolle
ontwikkeling en implementatie van een Best
Practice voldaan.
Het probleem is aangekaart door de verpleegTvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2008 nr. 5
Lijst van probleemgebieden in de senior gerichte anamnese
Categorie in anamnese
Predictor
Algemene vragen
Onderwerp
Meten door
Communicatie met niet
Extra vragen over communicatie
Nederlands sprekenden
Gezondheidsbeleving en in-
Polyfarmacie
Medicijngebruik, therapietrouw
Ondervoeding
Voedingssituatie
Extra vragen over medicijngebruik
standhouding
Voeding en stofwisseling
Extra vragen over eetgedrag MUST(malnutrition
universal screening tool) afnemen
Uitscheiding
Incontinentie
Extra vragen over materiaalgebruik en behandeling
Mobiliteit
ADL zelfstandigheid
Extra vragen over hulpmiddelen, Stratify
(valrisico-instrument) afnemen
Slaap/rust patroon
Cognitie en waarneming
Valrisico
Extra vragen
Decubitus
Wordt apart uitgewerkt door werkgroep UMCU
Visus- of gehoorproblemen
Extra vragen over hulpmiddelen, gebruik ervan
Delier of dementie
Zelfbeleving
Geheugenproblemen
Extra vragen: historie, familie, concentratie, orientatie
Pijn
VAS (visual analogue scale) afnemen
Depressie
GDS 2 (geriatric depression scale) afnemen
Rollen en relaties
Mantelzorg (toegevoegd )
Extra vragen: mogelijk problemen bij ontslag?
Tabel 2
kundigen van de afdelingen zelf. Vervolgens
heeft de zorginstelling (UMCU) middelen ter
beschikking gesteld waarna het project ontwikkeld en uitgewerkt kon worden.
De managers waren betrokken bij de besluitvorming. Zij onderschreven het belang van het
project en boden ondersteuning waar nodig.
Bijvoorbeeld door te zorgen dat verschillende
verpleegkundigen een aantal dagen konden
participeren -iets wat niet vanzelfsprekend is
in de hectiek van een drukke afdeling.
Van meet af aan zijn de verpleegkundigen in alle
fases betrokken geweest bij de uitwerking en de
besluitvorming. Zij hadden naast hun normale
bezigheden geen tijd voor de grote hoeveelheid
werk die het project met zich meebracht. Daarvoor werden HBO-V-studenten ingezet.
De inhoudelijke begeleiding van een onderzoeker-docent en een verpleegkundig specia-
list stonden garant voor een optimale combinatie van praktijk (haalbaarheid), onderwijs
(leerrendement) en onderzoek (niveau van de
kennis).
Het participeren in het project leverde iedereen
iets op: studenten hebben er van geleerd, verpleegkundigen ook, de onderzoeker verkreeg
gegevens voor verder onderzoek en, last but
not least: alle betrokkenen zijn gemotiveerd en
geloven in verbetering van de zorg aan oudere
patiënten in het ziekenhuis. ■
Noot
1 Defence staat voor Develop strategies Enabling Frail
Elderly New Complications to Evade. Dit betreft een
door ZonMw gefinancierde multicenter studie bij acuut
opgenomen oudere patiënten op algemeen interne
afdelingen. De studie wordt uitgevoerd in het AMC, het
UMCU en het Spaarne ziekenhuis.
Referenties
Hoogerduijn, J.G., Schuurmans, M.J., Duijnstee, M.S. e.a.
(2007a). A systematic review of predictors and screening
instruments to identify older hospitalized patients at risk
for functional decline. J Clin Nurs 16 (1), 46-57.
Nawoord
Met dank aan de leden van de werkgroep Verpleegkundig
Hoogerduijn, Jita G., Buurman-van Es, Bianca, Schuurmans,
Marieke (2007b). Zorg voor oudere patiënten in het zieken-
Onderzoek van het UMCU en de HBO-V-studenten Joost
huis. TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen 117 (9), 40-43.
Besseler, Susanne de Groot, Peter van der Hoeven, Wendela de Lange, Tim Lisman, Bart Jan Otter, Jaap Tevel,
www.gr.nl Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en
zorg bij ouderen met multimorbiditeit.
Esther van Twillert.
www.nicheprogram.org.
(advertentie)
m ens en kennis
Nú op onze website:
nieuw opleidingsaanbod 2008/2009!
Kijk voor uitgebreide informatie en online inschrijven op:
www.rinogroep.nl/verpleegkundigen
Postbus 347 | 3500 ah Utrecht | t (030) 230 84 00 | e [email protected]
TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2008 nr. 5
| 49