Diabetes en coeliakie

Diabetes en coeliakie
D. De Looze
Dienst maag-darm-leverziekten
Universitair Ziekenhuis Gent
Diabetessymposium 17-18 november 2014
Man, 67 jaar
Psoriasis
29 j. Type 1 diabetes mellitus R/insuline
Sedert leeftijd van 40 j: rommelingen in de buik, winderigheid, slappe stoelgang, soms
“drijvende stoelgang”, waterachtige consistentie, geen bloedverlies…
Bloedonderzoek (1987/40j): ijzertekort, milde bloedarmoede, laag vitamine B12
Stoelgangsonderzoek: vetafscheiding +++ (“steatorree”)
Vermoede diagnose: “exocriene pancreasinsufficiëntie” R/pancreasenzymen + vitamines
43 j (1990): UZ – aanhoudende klachten/ toenemend – 5 kg vermagerd – oedeem
regelmatiger hypo’s – dosisreductie insuline
Klinisch onderzoek: 64 kg – 1m80 – tympaan opgezette buik – pitting oedeem
Labo: hypo-albuminemie (andere absorptieparameters gecompenseerd)
gliadine-antilichamen 1/1280 (IgA) en 1/160 (IgG)
Duodenoscopie met biopten: villusatrofie en crypthyperplasie
Botdensitometrie: belangrijke osteopenie
Diagnose: coeliakie – start glutenvrij dieet (+ diabetesdieet)…. geen sinecure in 1990
Evolutie: snelle beterschap klachten/ labowaarden / stop alle vitaminesubstitutie
tot op heden subjectief in orde onder “behoorlijk strikt” dieet
anti-TG antilichamen zijn matig gestegen / duodenum: marsh 2 coeliakie
Diabetes en coeliakie
1. Normale digestie/absorptie van voedingsmiddelen
2. Coeliakie: definitie / pathogenese / symptomen / prevalentie /
diagnose / behandeling
3. Diabetes en coeliakie
4. Opvolging van coeliakie / complicaties
5. Glutensensitiviteit
Digestie en absorptie van voedingsstoffen in de dunne darm
Koolhydraten (“suikers”)
Voedingsvezel
Vitaminen
Lipiden (“vetten”)
Mineralen (Fe bvb)
Zouten
Proteïnen (“eiwitten”)
Spore-elementen
Digestie van voedingsstoffen in de dunne darm
Koolhydraten (“suikers”)
Monosacchariden
Glucose
Fructose
Disacchariden
Lactose
Sucrose
Maltose
Lactase
Amylase
Proteïnen (“eiwitten”)
Polysacchariden:
zetmeel
Amylase
Glucose
Galactose
Fructose
Trypsine
Oligopeptiden
Aminozuren
Glucose
Triglyceriden (“vetten”)
Lipase
Voedingsvezel
(cellulose, lignine,pectine, resistent zetmeel)
Niet afbreekbaar door de
menselijke dunne darmenzymen
Vetzuren
Glycerol
Substraat voor absorptie
Absorptie van elementaire voedingsstoffen in de dunne darm
Absorptie van elementaire voedingsstoffen in de dunne darm
Valvulae conniventes
Villi en crypten
Microvilli
Theoretisch oppervlak: 4 m x 0,10 m=0,4
m2
Totaal absorberend oppervlak van de dunne darm bedraagt 200 m2
MALDIGESTIE
-
MALABSORPTIE
Tekort aan verteringsenzymen
Verminderd absorberend oppervlak
Pancreasaandoening
Amylase – Lipase - Trypsine
Dunne darmoperatie (~ lengte/plaats)
Cfr. Bariatrische heelkunde
Ziekte van het dunne darmslijmvlies
Coeliakie
Ziekte van Crohn
Bestraling
e.a.
Dunne darmenzymen
Disaccharidasen (lactase)
Enterokinase
e.a.
Onverteerde koolhydraten – eiwitten – vetten komen in het colon
…… substraat voor de darmmicrobiota (vergisting)
……. rommelingen, diarree, flatulentie (vnl koolhydraat fermentatie)
……. vetdiarree, vermagering, tekort vit ADEK (vetten)
……. spierverlies, vermagering (eiwitten)
……. tekort aan vitamine B1, B12, foliumzuur, ijzer, oligo-elementen, …
COELIAKIE
Definitie
Coeliakie is een auto-immuun aandoening met
ontsteking van het darmslijmvlies als gevolg en
gekarakteriseerd door een abnormaal immunologisch
antwoord naar aanleiding van orale gluten inname bij
genetisch voorbeschikte personen.
Glutenbevattende voedingswaren
Gluten = verzameling van eiwitten in de meelkern (endosperm)
van een graankorrel (tarwe, rogge, gerst) (cfr. vermalen tot bloem)
Gluten bevat
glutenines
gliadines
Gluteneiwitten (gliadines) zijn
resistent aan darmproteasen en
dringen de darmwand binnen
(tussen/door de darmcellen)
Vorming van auto-antistoffen bij een genetisch voorbeschikt persoon (HLA DQ2 / DQ8)
in de bindweefsellaag (lamina propria) van de dunne darm
Beschadiging darmcellen
→ villusatrofie (vlokatrofie)
Anti-gliadine
Anti-endomysium
Weefsel transglutaminase
↑ Lymfocyten in de darmwand
(ontstekingsinfiltraat)
Duodenum (jejunum-ileum) bij normaal persoon en bij coeliakie
↓ absorberend oppervlak
TYPISCHE symptomen van coeliakie
•
•
•
•
•
•
•
(W=weight, H=height, HC=head circumference)
Leeftijd 4-24 maanden
“Failure to thrive”
Diarree en braken
Winderigheid, rommelingen
Opgezette buik
Prikkelbaar, moe
Bleekheid, oedeem, anemie
• Vitamine A deficientie (nachtblindheid)
• Vitamine K deficientie (stollingsstoornis)
• Vitamine D deficientie (osteopenie)
LATE ONSET coeliakie – volwassen vorm
•
•
•
•
•
Buikpijn, opgezette buik, rommelingen, flatulentie
“Prikkelbaar darmsyndroom”
Soms diarree
Moeheid
Obstipatie in 10-20%
• Darminvaginatie (zonder andere oorzaak, ie poliep)
• Dunne darmtumor (lymfoom/adenocarcinoom)
Extra-intestinale manifestaties / ATYPISCHE coeliakie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Onverklaarde (ferriprieve) anemie
Foliumzuur, vitamine B12 tekort, ijzertekort
Gewrichtsklachten (arthralgieën, arthritis)
Perifere neuropathieën, epilepsie, ataxie
Osteoporose op jonge leeftijd
Herhaalde miskramen
Kleine gestalte – vertraagde puberteit
Chronische moeheid
Onvruchtbaarheid
Tandglazuurafwijkingen
Dermatitis herpetiformis
Dermatitis herpetiformis
Geassocieerde aandoeningen
• Type 1 Diabetes Mellitus
5 – 11% van de DM1 heeft coeliakie
•
•
•
•
•
•
•
Auto-immune schildklieraandoeningen (7.8%)
Rheumatoïde arthritis (1.5-7.5%), lupus, Sjögren
Trisomie 21 of mongolisme (7%)
Selectieve Ig A deficiëntie (7.7%)
Eosinofiele oesophagitis
Microscopische colitis
Dermatitis herpetiformis (60%)
Relatief minder “typische” coeliakie, en meer “atypische” vormen
Intern Emerg Medic 2014
Prevalentie van coeliakie
Gastroenterology 2001;120:636-51.
België:
1/3000 (RIZIV)
1/200 inwoners
Toenemende incidentie aan coeliakie!
Waarom???
Alerter
Meer hygiëne
Meer sectio bevalling
Borstvoeding
Meer antibioticagebruik
Minder infecties
Dus: invloed van de
microbiota……
Verenigd Koninkrijk (Am J Gastro 2014)
Diagnose van coeliakie
Bij een persoon die glutenhoudend eet!
Serologie:
Weefseltrans
-glutaminase
antilichamen
(Ig A)
Endomysium
antilichamen
IgA
Gliadine
antilichamen
IgA
Gliadine
antilichamen
IgG
Gevoeligheid
91-97
90
87
94
Specificiteit
96-100
100
91
76
Nieuw (2009): antilichamen tegen ge-deamineerde gliadinepeptide (IgG)
+ Biopsie*: indien anti-TG positief of licht gestegen zijn
geen biopsie nodig indien de anti-TG normaal zijn.
Endoscopie (+ narcose): 2 biopten in bulbus / 4 in duodenum (D2)
*ESPHAN richtlijnen: bij kinderen is duodenale biopsie niet altijd noodzakelijk
Behandeling= GLUTENVRIJ DIEET (GFD)
Strikt naleven
Levenslang
GEEN gluten
Opvolging na diagnose en start GFD
•
Therapietrouw aan GFD opvolgen en stimuleren om vol te houden.
•
•
•
•
Antistoffen verdwijnen meestal gedurende eerste jaar tijdens GFD
Negatieve antistoffen ≠ strikte naleving dieet
Negatieve antistoffen ≠ histologisch herstel van de darmmucosa
Toch wordt jaarlijkse opvolging van de antistoffen aanbevolen.
•
Beoordelen van de symptomatische verbetering
•
Opvolgen en correctie van eventuele deficiënties (ijzer, vitamines,
calcium, vit D)
•
Vermijden van laattijdige complicaties (…): er aan denken bij recidief
of “refractaire” coeliakie (ondanks GFD)
Opvolging na ingesteld GFD
De ideale wereld….
Kliniek en serologie om de 3-6 maand tot normalisatie en dan verder om de 1 – 2 jaar
Histologische controle: onduidelijke richtlijnen
“niet nodig” – “na normalisatie serologie” – “na 6 maand GFD”
Minstens 1x een botdensitometrie
Ideaal resultaat: normale anti-TG / normale duodenale histologie / patiënt houdt zich
levenslang aan z’n GFD
De echte wereld….
70% van de patiënten onder GFD heeft toch bekende (al of niet gewilde) blootstelling
aan gluten.
Appetite 2013;68:56-62
1/3 van de patiënten onder GFD heeft aanhoudende symptomen.
< 1 op 3 patienten heeft na 2 jaar GFD een normale duodenale histologie
Diabetes en coeliakie
- 5 – 11% van de mensen met type 1 diabetes mellitus heeft (serologisch)
coeliakie, maar heeft daar niet noodzakelijk symptomen van.
- Systematische screening wordt niet aangeraden – bij spijsverteringsklachten
er wel aan denken (en testen), maar ook bij vele andere klachten, o.m. bij
moeilijke diabetesregulatie.
- Vóór start van glutenvrij dieet: te weinig koolhydraatopname
…. hypoglycemie
…. insulinedosisreductie
- Insuline dosisaanpassing na instellen dieet.
- Koolhydraatwaarden glutenvrije voeding niet identiek aan gewoon brood, …..
- Dieet voor diabetes type 1 + glutenvrije voeding: geen sinecure.
- Cumulatie van complicaties (neurologisch / proteïnurie + faecaal eiwitverlies /
cardiovasculaire morbiditeit)
Laattijdige complicaties van coeliakie
1. Toegenomen kankerrisico
“Darmlymfoom
“Dikke darmkanker
“Dunne darmkanker
x 6”
x 2”
x 10”
Zweedse cohorte van 11.000
personen met coeliakie-diagnose
tussen 1964 en 1994.
Conclusie: er is een toename aan
lymfoom en GI kankers, maar het relatief
risico is lager dan gedacht en neemt af met
de tijd. Dit geldt enkel voor volwassenen,
en niet voor kinderen.
Gastroenterology 2002;123:1428-1435
Geen systematische screening
Wel opsporen bij “refractaire
coeliakie”.
Relatief risico op kanker tov duur
sedert diagnose
Laattijdige complicaties van coeliakie
1. Toegenomen kankerrisico
Darmlymfoom
Dikke darmkanker
Dunne darmkanker
x6
x2
x 10
Geen systematische screening
Wel opsporen bij “refractaire
coeliakie”.
2. Toegenomen mortaliteit
Gerelateerd aan niet
behandelde coeliakie
“x 1,3-1,4 t.o.v. gezonde populatie”
Cardiovasculair: ischemisch, CVA, VKF
Oncologisch: kanker algemeen, lymfoproliferatieve aand.
Respiratoir: meer COPD
Meer heupfracturen
3. Toegenomen risico op infecties
Meer pneumococceninfecties (vaccinatie?)
Glutenvrij dieet: hype of noodzakelijk?
Non-Celiac Gluten Sensitivity
Glutensensitiviteit ≠ coeliakie (= vorm van IBS)
Prikkelbaar darmsyndroom (IBS)
Beterschap (minder buikpijn, minder opgeblazen gevoel,
minder opzetting van de buik, minder rommelingen,
minder winderigheid, minder diarree) met een glutenvrij dieet
Serologie voor coeliakie: negatief.
Duodenale biopsies: normaal
Mechanisme: minder “gluten”….. Minder bacteriële vergisting…
minder luminele distensie door gas…
Waarom zou dit werken?
Gluten? Iets anders?
34 IBS ptn. – beter onder glutenvrij dieet – rechallenge met 16g gluten/dag vs. placebo
Gastroenterology 2013;145:320-328
37 IBS ptn. met “glutensensitiviteit” die glutenvrij eten
2 weken op een “low FODMAP” dieet
(glutenvrij + vermijden van fermenteerbare KH + geen melkproducten)
Symptoomscore (VAS) na 2 weken
Low FODMAP dieet
Randomisatie en re-challenge met
Hoge dosis gluten
16g / dag
Lage dosis gluten
2g/dag
14g wei-eiwit
Eiwitdieet
gluten0
16g wei-eiwit
en verder Low Fodmap
Gastroenterology 2013;145:320-328
Bij IBS patiënten die een dieet arm aan FODMAPs
gebruiken leidt toevoeging van gluten NIET tot
een verergering van de symptomen, ongeacht de
dosis.
Wat hebben we vandaag geleerd?
1. Coeliakie komt voor bij 1 op 200 personen in ons land, maar 80% van de
gevallen zijn niet bekend.
2. Het spectrum van coeliakie is heel variabel: typische panmalabsorptie (vnl
kind) over milde klachten (“IBS”) en extra-intestinale manifestaties tot
asymptomatisch.
3. Bij Diabetes Mellitus type 1 komt coeliakie voor in 5-10% van de gevallen,
en heeft het vooral impact op de glycemieregeling. Eraan denken !
4. De diagnose van coeliakie= serologie + biopsie
5. Glutensensitiviteit heeft naar alle waarschijnlijkheid niet rechtstreeks te
maken met gluten, maar wel met de vergistbare koolhydraten in de voeding.