coeliakie

1
GLUTENENTEROPATHIE OF COELIAKIE
Definitie :
Een auto-immuunziekte die bij genetisch voorbeschikte personen wordt uitgelokt door inname
van gluten aanwezig in tarwe, rogge en gerst. Aantasting van de proximale dundarm is vereist,
doch in principe kan elk orgaan worden aangetast.
Epidemiologie :
-
Prevalentie West-Europa : 0,5-1%
Prevalentie eerstegraadsverwanten : 10%
 prevalentie : andere auto-immuunziekte, selectieve IgA-deficiëntie, genetische
aandoening (syndroom van Down > Turner > Williams)
-
 risico maligne aandoening (intestinaal lymfoom, slokdarm-, keel- en dundarmca, …)
Belang van risicojaren (blootstelling aan gluten)
Voornamelijk als diagnose op latere leeftijd en tijdens eerste jaar na diagnose
Alarmtekens : (plots) refractair aan glutenvrij dieet, significant en persisterend
gewichtsverlies
Klinische presentatie :
-
GI symptomen t.g.v. malabsorptie en/of motiliteitsstoornissen (o.a. constipatie)
Ferriprivie, foliumzuur- en/of vitamine B12-deficiëntie (“onverklaarde anemie”)
Hyposplenisme ( frequent als andere auto-immuunziekte, gecompliceerde coeliakie)
 AST en ALT (Cave coïncidentie auto-immuun hepatitis en primaire biliaire cirrose)
Dermatitis herpetiformis (jeukende, symmetrische dermatose met vesikels, papels en
urticaria op o.a. ellebogen, knieën, sacrum), alopecia areata
Orale aften
Artralgie/artritis
Osteoporose, osteomalacie, aantasting tandglazuur
Late menarche, vroege menopauze, infertiliteit, recidiverend miskraam
Ataxie, partiële, epileptische insulten, migraine, perifere neuropathie
Kort gestalte, vermagering, failure to thrive
Chronische vermoeidheid, depressie, “suf hoofd”
Diagnostiek :
vóór opstarting glutenvrij dieet (evt. gluten challenge) !
a. Stap 1 : serologie (5-10% fout negatieven)
(≥ 3 maand dieet met gluten)
- Aanvraag :
1e) anti-tissue-transglutaminase IgA (tTGA) (meer sensitief)
2e) anti-gladde-spier-antilichamen (EMA) (meer specifiek)
→ bij aanvragen indien tTGA positief
Vermelden op bon of het voor diagnose of voor monitoring is
Serumbuis (rode stop)
- Interpretatie resultaten :
i. Seropositief → stap 2
ii. Seronegatief → stap 2 indien zeer sterk vermoeden of sowieso endoscopie
An Van Roey
Glutenenteropathie
06/04/2009
2
iii. tTGA = 0 → opsporen IgA-deficiëntie (totaal IgA) en indien bevestigd
IgG-antistoffen laten bepalen (t-transglutaminase, gladde spier)
b. Stap 2 : ≥ 3 duodenumbiopsies (obligaat voor diagnose)
i. Histologische afwijkingen en seropositiviteit → diagnose bevestigd
ii. Positieve EMA met normale histologie → meestal later toch ontstaan van
histologische afwijkingen en baat bij glutenvrij dieet
iii. Denk aan andere oorzaken van villeuze atrofie indien seronegativiteit voor
behandeling en afwezige respons op glutenvrij dieet
c. Stap 3 : aanvullende onderzoeken
i. Labo : CoFo, ferritine, vitamine B12, foliumzuur, leverset, calcium, fosfor,
alkalische fosfatasen
ii. Bloeduitstrijkje (EDTA-tube, paarse stop) : eenmalig ter opsporing van
hyposplenisme (acanthocyten/Howell-Jolly-bodies/target cells/pitted RBC)
iii. Botdensitometrie : ♀ → perimenopauzaal (evt. herhalen na 2 jaar)
♂ → rond 55 jaar
(Zie lager voor andere indicaties)
iv. Colonoscopie : indien anemie en/of diarree bij pat > 40 jaar
d. Persisterende diagnostische onduidelijkheid → genetisch onderzoek overwegen
Behandeling :
a. Glutenvrij dieet (opstarten ná diagnostiek!)
- Algemeen :
i. Verboden uit “normaal” dieet : brood, gebak, deegwaren, paneermeel,
bindingsmiddelen, industrieel bereide gerechten, gemoute dranken (o.a.
bier) en granenkoffie.
ii. Toegestaan uit “normaal” dieet : aardappelen, rijst, maïs- of
aardappelzetmeel, eieren, room, zuiver bereide vlees- en vissoorten,
groenten en fruit, kaas, confituur, honing, melk, koffie, thee, wijn,
champagne, porto, gedestilleerde dranken, …
- Uitleg glutenvrij gemaakte producten en glutenvrij-logo
- Dringende verwijzing diëtist(e) (< 2 w.), aansporen om lid te worden van VCV
- Wettelijke etikettering van ingrediënten :
> 2% → glutenbevattend product afzonderlijk vermeld als ingrediënt
< 2% → “bevat gluten”
- Meestal verbetering van symptomen na enkele weken
- Tarwevrij is niet gelijk aan glutenvrij
- Haver wordt meestal wel verdragen (cave contaminatie)
- Aanvraag tegemoetkoming aangepaste voeding via formulier op website van
VCV of RIZIV (19 euro per maand)
b. Substitutie van eventuele deficiënties
- Ferriprivie : vb. Fero-Grad 500 1 co voor ontbijt met fruitsap (parenterale
toediening te overwegen bij ernstige intolerantie)
- Vitamine B12-deficiëntie : hydroxocobalamine im (vb. 1 mg om de 2 à 3 dagen
tot een totaal van 6 mg en nadien 1 mg om de 2 à 3 maanden)
- Foliumzuurdeficiëntie : 0,5 tot 2 mg foliumzuur per dag
An Van Roey
Glutenenteropathie
06/04/2009
3
c. Osteoporose(preventie)
- Calcium : 1000-1500 mg/dag via dieet (1 zuivelconsumptie = +/- 250 mg), evt.
500-1000 mg/dag via tabletten bij de maaltijd (zeker bij lactose-intolerantie)
- Vitamine D : 400-800 IE/dag bij vitamine D-deficiëntie, ouderen en zwarten
- Levensstijl : voldoende beweging (voornamelijk “weight-bearing” oefeningen
zoals wandelen, trappen lopen, alledaagse taken en actieve sporten), geen
tabagisme of overvloedig alcoholgebruik
- Osteoporose : bisfosfonaten (nuchter, voldoende water en rechtopstaand; niet
bij zwangerschap; max. 5 jaar), valpreventie
d. Pneumokokkenvaccinatie (Pneumo 23)
Indien hyposplenisme (1x per 5 jaar, + vaccinatie tegen N. meningitidis en H.
influenzae type B) of pat. > 65 jaar
Opvolging :
a. (Eerst half-, dan) jaarlijkse controleraadpleging :
- (Onbewuste) dieetfouten?
- Lengte en gewicht (groeicurve)
- tTGA (enkel sensitief voor grote dieetfouten, t1/2 bedraagt 6-8 weken)
- Aanvullend onderzoek indien argumenten voor deficiëntie, complicatie of
geassocieerde aandoening (vb. wervelslagpijn)
b. (Plots) refractair aan glutenvrij dieet :
- (Onbewuste) dieetfouten → meest frequent (blijvende seropositiviteit)
- Co-existerende pathologie : lactose-intolerantie (meestal tijdelijk),
pancreasinsufficiëntie, microscopische colitis, inflammatory bowel disease,
bacteriële overgroei, intestinaal lymfoom (cave!)
- Foute diagnose → andere oorzaak van villeuze atrofie zoals giardiasis, autoimmuun enteropathie en tropische spruw
- “Refractaire coeliakie” → nood aan immunosuppressie
c. Opvolgingsbiopsies : (geen consensus over het nut)
Indien toch uitgevoerd → ≥ 2 jaar na opstarting glutenvrij dieet
d. Colonoscopie :
Indien pat. > 40 jaar met anemie en/of diarree
e. Botdensitometrie :
i. Indicaties : (geen duidelijke richtlijn over)
- Algemeen : ♀ perimenopauzaal (evt. herhalen na 2 jaar); ♂ rond 55 jaar
- Atraumatische # of # na minitrauma → sowieso
- Andere risicofactoren : slechte compliantie of blijvende klachten van coeliakie
na 1 jaar glutenvrij dieet, BMI < 20 kg/m2, vermagering van meer dan 10%
ii. Bevestigde osteoporose of osteomalacie → uitsluiten secundaire oorzaak
- Labo : calcium (Ca), fosfor, alkalische fosfatasen (ALP), parathormoon (PTH),
TSH, BSE, 25-OH-vitamine D, testosterone
An Van Roey
Glutenenteropathie
06/04/2009
4
-
DD/vitamine D-deficiëntie +/- secundaire hyperparathyroïdie (Ca of normaal,
ALP, PTH), maligniteit (ALP), infectie (BSE), hyperparathyroïdie
(TSH), hypogonadisme (testosterone , cave verhoging testosteronspiegel
door testosteronresistentie bij slecht behandelde coeliakie)
Case-finding :
-
Symptomatische personen
Asymptomatische kinderen vanaf 3-4 jaar indien verhoogd risico en na één jaar
glutenbevattend dieet (zie hoger bij epidemiologie voor groepen met  prevalentie)
Informatie voor patiënten :
-
Vlaamse Coeliakie Vereniging (VCV) : http://vcv.coeliakie.be
Nederlandse Coeliakie Vereniging : http://www.glutenvrij.nl/
Coeliac UK : http://www.coeliac.org.uk
Kritische bedenkingen/toekomstige veranderingen :
-
Nut van massascreening? Meermaals screenen bij personen met verhoogd risico?
Nut van biopsies tijdens de opvolging?
Indicaties voor botdensitometrie?
NICE (UK) “The recognition and diagnosis of coeliac disease” verwacht in mei 2009
Bronnen :
-
-
-
-
Dickey W. Guidelines for the diagnosis and management of coeliac disease in adults. CREST
2006.
United European gastroenterology. When is a coeliac a coeliac? Eur J Gastroenterol Hepatol
2001; 13: 1123-1128.
AGA institute. AGA institute medical position statement on the diagnosis and management of
celiac disease. Gastroenterology 2006; 131: 1977-1980.
AGA institute. American gastroenterological association medical position statement:
guidelines on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003; 124: 791-794.
Van Meensel B, Lontie M, Vunckx J. Coeliakie: de ijsberg. Labo-mailing MCH 2009; 177.
Fasano A, Araya M, Bhatnagar S, et al. Federation of international societies of pediatric
gastroenterology, hepatology and nutrition consensus report on celiac disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2008; 47: 214-219.
Halfdanarson T, Litzow M, Murray J. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood
2007; 109: 412-421.
Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of
the North American society for pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19.
Scott E, Gaywood I, Scott B. Guidelines for osteoporosis in coeliac disease and inflammatory
bowel disease. Gut 2000; 46 Suppl 1: i1-8.
Lewis N, Scott B. British society for gastroenterology. Guidelines for osteoporosis in
inflammatory bowel disease and coeliac disease. BSG guidelines gastroenterology 2007.
Informatiefolders Vlaamse en Nederlandse Coeliakie Vereniging
An Van Roey
Glutenenteropathie
06/04/2009