Coeliakie en de rol van diëtiste

Coeliakie en de rol van de diëtist
Inleiding
Voeding = belangrijke plaats: klachten t.g.v. gluten
Behandeling : glutenvrij dieet
Groot belang nauwkeurig gevolgd: Permanent
Verhoogd risico complicaties
Gluten
Wat? De in alcohol oplosbare eiwitfractie van tarwe, spelt, kamut, haver, rogge en gerst.
Haver: onderwerp van discussie  geen darmwandbeschadiging en afwijkende bloedserum
In praktijk : Moelijk ‘zuivere’ haver te vinden  geen monocultuur van haver
Havermout vaak besmet met tarwe, rogge of gerst.
Gluten : 2 delen  glutenine en gliadine
Bij Coeliakie: gliadinefracties: problemen  (sub)totale vlokatrofie van dunne darm 
resorptiestoornissen, steatorroe en voedingsdeficiënties
Risicoprofiel
Incidentie: 1/2000 levendgeborenen (werkelijke incidentie: hoger)
Aanleg: erfelijk  HLA(Human Leucocyte antigen)-geassocieerde aandoening
Ontwikkeling: multifactorieel : omgevingsfactoren & andere erfelijke factoren.
2 keer meer bij vrouwen dan mannen
Dermatitis herpetiformis : chronische, steeds terugkerende huidaandoeing met sterk
jeukende, rode, vlekkerige blaasjes op de huid.  oorzaak: onbekend (wss autoimmuunziekte)  50-70 % ook vlokatrofie  glutenvrij dieet + soms jodiumbeperking +
medicatie
Klachten
Veel uitingsvormen
 Kinderen: diarree, bolle buik en afbuigende groeicurve (vanaf 2 jaar)
 Patiënten: 1 enkel symptoom: buikpijn, obstipatie, geringe lengte, verlate puberteit,
anemie of onvervulde kinderwens
 Ook zonder symptomen (pas ontdekt bij familieonderzoek)
Verklaring klachten : Slijmvliesatrofie met verminderd resorptieoppervlak
Lage secretie enterohormonen  ↓ secretoire en motorische functie
gastro-intestinale organen  trage enterohepatissche circulatie en ↓
concentratie galzuren (jejenum)  vetvertering niet optimaal
Diagnostiek
Niet eenvoudig: symptomen niet altijd duidelijk
Belangrijk: onomstotelijke vastelling  glutenvrij dieet = vele beperkingen & levenslang
Gouden standaard: dunnedarmbiopsie : vaak na serologisch bloedonderzoek
-
IgA (totaal immunoglobuline A)
IgA-AGA (IgA-anti-gliadine antilichamen)
IgA-Ema (IgA-anti-endomysium antilichamen)
 endomysium = bw om elke spiervezel
Tegenwoordig steeds vaker bepalen van : IgA-tTGA (IgA-tissue-transglutaminaseantilichamen)  objectiever & goedkoper
Deze bloedtests: negatief bij glutenvrij dieet.
Darmbiopsie = invasieve ingreep  patiënten met verdenking op coeliakie  diëtiste 
glutenvrij dieet zonder biopsie vooraf  diagnose coeliakie  vermindering klachten met
glutenvrij dieet. = NIET JUISTE METHODE!! = na aanvang dieet diagnose niet meer goed te
stellen.
Kinderen
-
uiteenlopende (gastro-intestinale symptomen)
groei- en ontwikkelingsachterstand
huidafwijkingen
atypische vormen van epilepsie
Kinderen tot 2 jaar
Symptomen, histologische (=biopsie!) en serologische afwijkingen diagnose: klachten
verdwijnen bij glutenvrij dieet + controlebiopsie op glutenvrij dieet.  DUS 2 of 3
biopsieën nodig voor diagnose!
Vlokatrofie ook veroorzaakt door: giardiasis of voedselallergie
 Glutenbelasting (+daaropvolgende biopsie) om voedselallergie uit te sluiten:
Glutenbelasting = geen gevaar voor mensen in goede conditie (NIET bij autoimmuunziekten en syndroom van Down)
- gewone boterhammen (nadeel: kan niet meer als er terug
glutenvrij gegeten moet worden)
- toevoeging glutenpoeder (apotheek) aan glutenvrij dieet
1 snede brood = 2800 mg gluten
Kinderen 2 jaar of ouder
Diagnose: glutenvrij dieet = verdwijnen klachten + serologische uitslagen verbetering ( 1
biopsie vóór start dieet is voldoende)
Volwassenen
Klachten vaak minder duidelijk  verdenking coeliakie minder sterk
Eerst: serologische bepaling  afwijkend: biopsie
Diagnose: verdwijnen klachen bij glutenvrij dieet + ↓ afwijkingen serologisch onderzoek en
controle biopsie (dus 2 biopsieën : voor start dieet en tijdens)
Glutenbelasting: zelden : bv. Bij volgen van glutenvrij dieet zonder biopsie
Tijdsinterval biopsieën: geen consensus  meestal 6 à 12 maanden
DIEETBEHANDELING : Glutenvrij dieet
Medicamenteuze behandeling nog niet mogelijk.
Klein deel van patiënten: tijdelijk lactose-intolerantie  eerste maanden glutenvrij èn
lactosebeperkt of lactosevrij dieet
Gluten  tarwe, rogge, spelt, haver, gerst, kamut  producten (brood, gebak koek, pasta)
bereid van deze granen : niet toegelaten
Glutenbevattende granen: bindmiddelen (soep, just, saus, gehakt, snoep)
Glutenbevattend ingrediënt : tarwezetmeel (gebruikt in talloze producten)  bij productie
altijd een percentage glutenrest:
- (Gecontroleerd) glutenvrij tarwezetmeel dat voldoet
aan de Codexnorm (20-200 ppm)
- Willekeurig tarwezetmeel (> 200 ppm)
Niet alle patiënten evenveel last van tarwezetmeel.
Vanwege complicaties  voorkeur : volledige eliminatie gluten
 gevolg: keuze aan producten beperkt
 consequenties:
- kwaliteit leven
- uitvoerbaarheid dieet
- volhouden dieet
Glutenvrij product: contaminatie of “carry-over” toch gluten
Volwaardige voeding is belangrijk  resorptiestoornissen  voedingsdeficiënties: vitamine
D, ijzer, foliumzuur en/of vitamine B12
Glutenvrij dieet = arm aan voedingsvezels, jodium, vitamine B en ijzer.
Kans op:
Obstipatie  suikerbietvezels + groenten en fruit
Osteoporose  calcium en vitamine D
Educatie
Onderwerpen:
- Toelichting relatie: inname glutenbevattend VM  klachten
- Uitleg gluten
- Producten waarin gluten voorkomen
- Belang van volwaardige voeding : mogelijke tekorten.  vezelrijke VM (inname ijzer en
vitamine B1 ↗); voldoende jodium (gejodeerd zout of bakkerzout)
- Informatie granen, meelsoorten en bindmiddelen van nature glutenvrij :
aardappelzetmeel, arrowroot, cassave, tapioca, agar-agar, gelatine, xanthaamgom,
boekweit, maïs, maïzena, custard, quinoa, rijst(meel), guarpitmeel, johannesbroodpitmeel
sago, amarant en sojameel.
- Verkrijgbaarheid producten
- Vóórkomen en voorkómen contaminatie
- Bereidingswijzen
- Praktische tips: uit eten, op vakantie gaan, …
- Coeliakie vereniging: uitwisselen ervaringen en praktische tips
- Etiketten lezen: ingrediënten niet altijd even specifiek en volledig!
‘Zetmeel’  van nature glutenvrij (aardappelzetmeel)
Zetmeel afkomstig van glutenhoudend graan: vermelding herkomst
- Glutenvrij merkartikelenlijst
Complicaties




Niet-behandelde coeliakie : deficiënties en klachten
Onvoldoende opname van ijzer, B12 en foliumzuur (B11)  anemie
Vitamine D-deficiëntie  ↘calciumresorptie  rachitis (kinderen), ernstige
skeletmisvormingen (osteomalacie met botpijn) : extra bevorderd door verlies van
calcium.
Overige complicaties: groeiachterstand, ↘fertiliteit, botafwijkingen, neurologische en
psychische afwijkingen.
Osteoporose
= meest voorkomende complicatie = ‘stille dief’ = beginstadium weinig tot geen symptomen
vermoedelijke oorzaak: malabsorptie calcium en vitamine D + verlies calcium door vervlies
van calciumbevattende darmeptiheelcellen
 diagnose: DEXA-meting botmineraaldichtheid van skelet (lumbale wervels L2-L4; heup;
pols; bovenbeen)  onderzoek = niet belastend, eenvoudig en niet pijnlijk
Onbehandelde coeliakie :
80 % : verminderde botmineraaldichtheid
15 % : osteomalacie (verweking van bot)
Glutenvrij dieet: ↗ botmineraaldichtheid (maal blijft algemeen lager dan gezonde personen)
Kwaadaardige complicaties
Ontwikkeling van maligniteiten van maagdarmkanaal  maligne T-cellymfoom van dunne
darm ( fatale afloop) (komt weinig voor)  oorzaak? Chronische staat van ontsteking van
dunnedarmwand t.g.v. continue stimulatie van T-cellen door sporen gluten in voeding
Glutenvrij dieet = herstelt structuur en functie van de darm en verkleint daardoor het
ontstaan van complicaties.
Relatief risico op adenocarcinoom van slokdarm ↗ : incidentie is laag
Refractaire coeliakie
Klein aantal patiënten reageren slecht op glutenvrij dieet (als bij actieve coeliakie een lange
periode is doorgegaan met inname van gluten)
Follow-up
Coeliakie = levenslang
Overgrote deel = zonder klachten bij glutenvrij dieet
Belangrijk: regelmatige evaluatie met oog op complicaties
o Algemene gezondheid
o Controle coeliakiegerelateerde symtomen en complicaties
o Controle behandeling glutenvrij dieet
Diëtiste :
 dieet evalueren
 dieet aanpassen aan veranderde levensomstandigheden
Waarom? Voorkomen dieetfouten + makkelijker volhouden dieet