Coeliakie - Ziekenhuis Gelderse Vallei

1
Coeliakie: serologische diagnostiek
Inleiding
Coeliakie of glutenintolerantie werd voor het eerst beschreven door Samuel Gee in 1888 als
chronische malabsorptie. De Nederlandse kinderarts Willem Dicke zag een associatie tussen de
consumptie van brood en vezels en terugkerende diarree (NTVG 1941) en gecontroleerde studies na
de oorlog van Dicke en van de Kamer wezen de alcohol-oplosbare fractie van gluten (gliadine) aan als
“toxische” component voor coeliakie patiënten. Deze alchohol-oplosbare glutenfractie wordt in tarwe,
rogge en gerst aangetroffen maar niet in rijst, maïs of gierst. De consumptie van glutenbevattende
granen leidt snel tot coeliakie specifieke laesies: een partiële of (sub-)totale vlokatrofie met
compensatoire cryptenhyperplasie in de dunne darm. Intra-epitheliale T-lymfocyten van de mucosa
hebben een centrale rol in het ontstaan van deze laesies. Onthouding van gluten uit het dieet geeft
meestal een (gedeeltelijk) herstel van de histologie en functie van de dunne darm mucosa en leidt
daarmee tot een klinische verbetering.
Met de beperkte diagnostiek van weleer (klinische presentatie met klassieke symptomen van
malabsorptie) werd coeliakie beschouwd als een zeldzame aandoening met een incidentie tussen
1:4000 en 1:8000. Bewustwording van de heterogene symptomen en presentatie van de ziekte en de
introductie van serologische testen maken dat dit beeld sterk is bijgesteld. Met specifieke serologische
testen en darm biopsieën als diagnostische tools, wordt coeliakie nu als meest voorkomende vorm
van dunne-darm-malabsorptie en van voedselintolerantie in de westerse wereld beschouwd. Nog
steeds wordt coeliakie echter in de meeste gevallen niet herkend of gediagnosticeerd (tussen de 1:3,5
en 1:11 gevallen worden gediagnosticeerd). Nederlandse studies onder kinderen laten voor
gediagnosticeerde
coeliakie
(minimaal
1
darmbiopsie
en
passende
kliniek)
een incidentie zien van 0,54/1000 geboortes en een prevalentie van niet-gediagnosticeerde coeliakie
van 1:198. Bij volwassenen ligt de prevalentie van gediagnosticeerde coeliakie op 16/100.000 en de
prevalentie van niet-gediagnosticeerde coeliakie op 1:286. In een gemiddelde huisartsen praktijk
zouden a.h.v. deze cijfers 8-12 patiënten met coeliakie voorkomen.
Antistof screening
Een drietal antistoffen van de IgA klasse laat een duidelijke associatie zien met coeliakie: 1. (auto)antistoffen tegen endomysium (EMA); 2. (auto-)antistoffen tegen tissue transglutaminase (tTG) en 3.
antistoffen tegen gluten (gliadine).
Antistoffen tegen endomysium, het bindweefsel om elke spiervezel, worden bepaald d.m.v. een
indirecte immunofluorescentietest (figuur 1) met oesophagus- jejunum preparaten. Deze test heeft een
hoge sensitiviteit (92%-100%) en specificiteit (97%-100%) maar is vanwege de microscopische
analyse minder goed te kwantificeren en dus niet te gebruiken voor de follow-up. Bij een mildere
enteropathie kan sprake zijn van een lagere sensitiviteit (60-80%).
Het belangrijkste antigeen dat door EMA wordt herkend is het enzym tTG. Dit enzym komt vrij uit de
cel bij weefselbeschadiging en kan het aminozuur glutamine uit gluten omzetten in glutaminezuur. (deaminering). Door de beschikbaarheid van recombinant humaan tTG kunnen autoantistoffen tegen tTG
bepaald worden met behulp van een ELISA (sensitiviteit 95-100%; specificiteit 98-100%).
Antistoffen tegen gliadine (de alcohol oplosbare fractie van gluten) die als eerste beschreven zijn bij
coeliakie patiënten, worden vanwege hun beperkte sensitiviteit (75-80%) en specificiteit (85-95%) niet
meer routinematig bepaald.. Echter, nieuwe zeer sensitieve testen met gedeamineerde gliadinen
krijgen naar verwachting in de toekomst een plek in de screening voor coeliakie.
Al de bovengenoemde (auto-) antistoffen zijn van de IgA klasse. Omdat IgA deficiënties relatief veel
voorkomen (1:400-1:800) en omdat mensen met een selectieve IgA deficiëntie een zestienmaal
verhoogde kans hebben op coeliakie, kunnen bovengenoemde testen fout-negatief zijn. Dit kan
worden ondervangen door bij elke coeliakie screening eenmaal het totaal IgA te bepalen. Is er sprake
van een IgA deficiëntie, dan worden EMA- en anti-tTG antistoffen van de IgG klasse bepaald, die
overigens minder specifiek zijn.
Coeliakie serologie in huisartsenpraktijk
Met de huidige beschikbare sensitieve en specifieke testen zou een screening in de huisartsenpraktijk
er mogelijk toe kunnen bijdragen dat meer coeliakie patiënten ook werkelijk worden gediagnosticeerd.
Momenteel wordt immers slechts 1 op de 7 patiënten gediagnosticeerd. Hoewel er een aantal
risicogroepen bestaan, is het niet eenvoudig aan te geven welke groep mensen voor bovengenoemde
antistoffen getest zou moeten worden. Het klinisch beeld is immers zeer divers. Echter, bij langdurig
bestaande klachten die kunnen passen bij coeliakie, lijkt een test op de aanwezigheid van anti-tTG en
Nieuwsbrief laboratoria November 2011/ EvL
2
anti-endomysium antistoffen gerechtvaardigd. Worden deze antistoffen in het serum aangetoond, dan
dient de diagnose bevestigd te worden d.m.v. een biopt.
Aanvraag serologische coeliakie screening
Voor de serologische screening coeliakie zullen anti-tTG en anti-endomysium antistoffen worden
bepaald en (éénmalig per patiënt) totaal IgA.. Deze testen worden wekelijks uitgevoerd op het
laboratorium en uitslagen mag u dus binnen maximaal 8-9 dagen terug verwachten.
Immuunfluorescentie van oesofagusweefsel geïncubeerd met serum van een coeliakie patiënt
(endomysium antistoffen aantoonbaar)
Nieuwsbrief laboratoria November 2011/ EvL