Coeliakie: serologische diagnostiek

Coeliakie: serologische diagnostiek
Inleiding
Coeliakie of glutenintolerantie werd voor het eerst beschreven door Samuel Gee in 1888 als
chronische malabsorptie. De Nederlandse kinderarts Willem Dicke zag een associatie
tussen de consumptie van brood en vezels en terugkerende diarree (NTVG 1941) en
gecontroleerde studies na de oorlog van Dicke en van de Kamer wezen de alcoholoplosbare fractie van gluten (gliadine) aan als “toxische” component voor coeliakie patiënten.
Deze alchohol-oplosbare glutenfractie wordt in tarwe, rogge en gerst aangetroffen maar niet
in rijst, maïs of gierst. De consumptie van glutenbevattende granen leidt snel tot coeliakie
specifieke laesies: een partiële of (sub-)totale vlokatrofie met compensatoire
cryptenhyperplasie in de dunne darm. Intra-epitheliale T-lymfocyten van de mucosa hebben
een centrale rol in het ontstaan van deze laesies. Onthouding van gluten uit het dieet geeft
meestal een (gedeeltelijk) herstel van de histologie en functie van de dunne darm mucosa
en leidt daarmee tot een klinische verbetering.
Met de beperkte diagnostiek van weleer (klinische presentatie met klassieke symptomen van
malabsorptie) werd coeliakie beschouwd als een zeldzame aandoening met een incidentie
tussen 1:4000 en 1:8000. Bewustwording van de heterogene symptomen en presentatie van
de ziekte en de introductie van serologische testen maken dat dit beeld sterk is bijgesteld.
Met specifieke serologische testen en darm biopsieën als diagnostische tools, wordt
coeliakie nu als meest voorkomende vorm van dunne-darm-malabsorptie en van
voedselintolerantie in de westerse wereld beschouwd. Nog steeds wordt coeliakie echter in
de meeste gevallen niet herkend of gediagnosticeerd (tussen de 1:3,5 en 1:11 gevallen
worden gediagnosticeerd). Nederlandse studies onder kinderen laten voor
gediagnosticeerde coeliakie (minimaal 1 darmbiopsie en passende kliniek)
een incidentie zien van 0,54/1000 geboortes en een prevalentie van niet-gediagnosticeerde
coeliakie van 1:198. Bij volwassenen ligt de prevalentie van gediagnosticeerde coeliakie op
16/100.000 en de prevalentie van niet-gediagnosticeerde coeliakie op 1:286. In een
gemiddelde huisartsen praktijk zouden a.h.v. deze cijfers 8-12 patiënten met coeliakie
voorkomen.
Antistof screening
Een drietal antistoffen van de IgA klasse laat een duidelijke associatie zien met coeliakie: 1.
(auto-)antistoffen tegen endomysium (EMA); 2. (auto-)antistoffen tegen tissue
transglutaminase (tTG) en 3. antistoffen tegen gluten (gliadine).
Antistoffen tegen endomysium, het bindweefsel om elke spiervezel, worden bepaald d.m.v.
een indirecte immunofluorescentietest (figuur 1) met oesophagus- jejunum preparaten. Deze
test heeft een hoge sensitiviteit (92%-100%) en specificiteit (97%-100%) maar is vanwege
de microscopische analyse minder goed te kwantificeren en dus niet te gebruiken voor de
follow-up. Bij een mildere enteropathie kan sprake zijn van een lagere sensitiviteit (60-80%).
Het belangrijkste antigeen dat door EMA wordt herkend is het enzym tTG. Dit enzym komt
vrij uit de cel bij weefselbeschadiging en kan het aminozuur glutamine uit gluten omzetten in
glutaminezuur. (de-aminering). Door de beschikbaarheid van recombinant humaan tTG
kunnen autoantistoffen tegen tTG bepaald worden met behulp van een ELISA (sensitiviteit
95-100%; specificiteit 98-100%).
Antistoffen tegen gliadine (de alcohol oplosbare fractie van gluten) die als eerste beschreven
zijn bij coeliakie patiënten, worden vanwege hun beperkte sensitiviteit (75-80%) en
specificiteit (85-95%) niet meer routinematig bepaald.. Echter, nieuwe zeer sensitieve testen
met gedeamineerde gliadinen krijgen naar verwachting in de toekomst een plek in de
screening voor coeliakie.
Al de bovengenoemde (auto-) antistoffen zijn van de IgA klasse. Omdat IgA deficiënties
relatief veel voorkomen (1:400-1:800) en omdat mensen met een selectieve IgA deficiëntie
een zestienmaal verhoogde kans hebben op coeliakie, kunnen bovengenoemde testen foutnegatief zijn. Dit kan worden ondervangen door bij elke coeliakie screening eenmaal het
totaal IgA te bepalen. Is er sprake van een IgA deficiëntie, dan worden EMA- en anti-tTG
antistoffen van de IgG klasse bepaald, die overigens minder specifiek zijn.
Coeliakie serologie in huisartsenpraktijk
Met de huidige beschikbare sensitieve en specifieke testen zou een screening in de
huisartsenpraktijk er mogelijk toe kunnen bijdragen dat meer coeliakie patiënten ook
werkelijk worden gediagnosticeerd. Momenteel wordt immers slechts 1 op de 7 patiënten
gediagnosticeerd. Hoewel er een aantal risicogroepen bestaan, is het niet eenvoudig aan te
geven welke groep mensen voor bovengenoemde antistoffen getest zou moeten worden.
Het klinisch beeld is immers zeer divers. Echter, bij langdurig bestaande klachten die kunnen
passen bij coeliakie, lijkt een test op de aanwezigheid van anti-tTG en anti-endomysium
antistoffen gerechtvaardigd. Worden deze antistoffen in het serum aangetoond, dan dient de
diagnose bevestigd te worden d.m.v. een biopt.
Aanvraag serologische coeliakie screening
Voor de serologische screening coeliakie zullen anti-tTG en anti-endomysium antistoffen
worden bepaald en (éénmalig per patiënt) totaal IgA.. Deze testen worden wekelijks
uitgevoerd op het laboratorium en uitslagen mag u dus binnen maximaal 8-9 dagen terug
verwachten.
Immuunfluorescentie van oesofagusweefsel geïncubeerd met serum van een coeliakie
patiënt (endomysium antistoffen aantoonbaar)
Bron: laboratoria Ziekenhuis Gelderse Vallei, november 2010