Untitled

Innovatie, organisatie en integrale bekostiging van
chronische zorg
Drs. R.A.E. van Damme
Senioradviseur bij BMC en zorgbestuurder
Samenvatting
Is er sprake van innovatie op het gebied van de chronische zorg in de eerste lijn?
Om deze vraag te kunnen beantwoorden, schets ik de relevante ontwikkelingen
vanaf 2005 tot nu. Ook blik ik vooruit naar de toekomst van chronische zorg in
de eerste lijn, waarbij de begrippen ketenzorg, zorgstandaarden en integrale
bekostiging worden toegelicht. Hierbij wordt nader ingegaan op de organisatie
van ketenzorg en de selectie van een keteninformatiesysteem. Ten slotte beantwoord ik de gestelde innovatievraag in positieve zin.
Inleiding
Innovatie: een definitie
Is er sprake van innovatie op het gebied van
de chronische zorg in de eerste lijn? Om deze
vraag te kunnen beantwoorden, blik ik terug
op de relevante ontwikkelingen in de eerste
lijn van de laatste vijf jaren. Daarna volgt een
uiteenzetting van de huidige stand van zaken
en een toelichting bij de begrippen zorgstandaarden en ketenzorg. Vervolgens geef ik aan
hoe ketenzorg zal worden betaald (integrale
bekostiging) en hoe deze kan worden georganiseerd. Met een blik op de toekomst zal ik
ten slotte ook de vraag beantwoorden of er in
de eerste lijn sprake is (geweest) van innovatie
op het gebied van chronische zorg. Maar eerst
volgt een nadere omschrijving van het begrip
innovatie.
Het begrip innoveren komt van het Latijnse
‘innovare’ en heeft meerdere betekenissen.
Daarbij kan er sprake zijn van iets nieuws
(bijvoorbeeld een idee, een product, een werkwijze, een structuur of een dienst), maar ook
van terugkeer naar een vroegere situatie. Beide zijn aan de orde als het gaat om de zorgverlening aan chronisch zieken. Er zijn nieuwe inzichten en mogelijkheden die kunnen
worden benut, maar er staan ook oude koeien
op stal die naar buiten willen. De meeste
innovaties in de zorg komen voort uit het
combineren van bestaande kennis tot iets
nieuws of het toevoegen van nieuwe elementen aan een bestaande situatie.
BSL - BIJ - 3151r2_BIJ
020
Innovatie, organisatie en integrale bekostiging van chronische zorg
Ontwikkelingen
In 2005 is er nog sprake van het oude zorgstelsel. Er wordt nog onderscheid gemaakt
tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden. De zorg voor patiënten met veelvoorkomende chronische aandoeningen in een
min of meer stabiele fase van hun ziekte
wordt geleverd door de huisarts in combinatie met de praktijkassistente en – indien aanwezig – de praktijkondersteuner (of praktijkverpleegkundige). Hij of zij baseert zich daarbij op NHG-Standaarden (gericht op één ziektebeeld), lokaal ontwikkelde zorgprotocollen,
landelijke transmurale afspraken en (lokale)
formulariumafspraken. Chronische zorg in
de huisartspraktijk omvat vooral diabetes
mellitus type 2, astma (stap 1, 2 en deels 3)
en COPD (GOLD-klasse 1 en 2). Bij progressie
van het ziektebeeld, complicaties, tijdelijke
ontsporing en dergelijke vindt verwijzing of
consultatie naar de tweede of derde lijn
plaats. Binnen de eerste lijn bestaat er samenwerking met wijkverpleegkundigen, diëtisten, podotherapeuten en op regionaal niveau
met huisartsen- of ziekenhuislaboratoria. De
eerste zorggroepen van en voor huisartsen
zien het levenslicht naar aanleiding van experimenten met een eerstelijns diagnosebehandelcombinatie (DBC) voor diabetes. Tot
dan toe vond concentratie binnen de huisartsenzorg vooral plaats via HOED-vorming
(huisartsen onder één dak) en de totstandkoming van (regionale) huisartsenposten. De
komst van de eerstelijns diabetes-DBC luidt
ook een periode in waarin het integrale, persoonsgerichte en continue karakter van de
huisartsgeneeskunde terrein verliest ten opzichte van een meer ziektegerichte benadering van de chronische zorg (doelgroepzorg).
De rol van de patiënt in zijn of haar eigen
zorgproces daarentegen neemt toe.
In 2006 wordt het huidige zorgstelsel geı̈ntroduceerd. Dit nieuwe zorgstelsel is gebaseerd op de principes van gereguleerde
marktwerking, met als belangrijkste doelen
de kostenbeheersing bij een toenemende
zorgconsumptie en medeverantwoordelijkheid van de burger. Daarbij is er sprake van
een verplichte private basisverzekering met
de mogelijkheid om zich aanvullend bij te
verzekeren.
De ‘gereguleerde marktwerking’ brengt
veranderingen met zich mee voor de wijze
waarop zorgaanbieders invulling moeten ge-
BSL - BIJ - 3151r2_BIJ
21
ven aan de relatie met de patiënt. De zorgvraag van de consument moet het uitgangspunt worden bij de opzet en organisatie van
de zorg. Dit betekent een heroriëntatie op het
zorgaanbod in termen van functies en product-marktcombinaties. Daarbij zijn de traditionele ordening van de zorg (in lijnen of
echelons) en de domeingrenzen tussen professionals niet langer heilig. De rolverdeling
tussen de verschillende actoren in de zorg
zal verschuiven.
Toenmalig minister Klink schreef in een
voorwoord van een boek over ketenzorg:
‘Integrale zorg is in feite interactieve zorg,
verdeeld tussen de leden van het zorgteam
onderling en de patiënt. De wensen en mogelijkheden van de chronische patiënt zullen in
de loop van zijn leven veranderen, dat heeft
ook gevolgen voor de samenstelling van het
zorgteam. Het is een continue beweging van
ijken en herijken van rollen en taken die van
aanbieders worden verwacht. Zij zullen
voortdurend inhoudelijk en organisatorisch
reageren op de vraag van de patiënt; functioneel dus. Integrale zorg, waaronder ketenzorg, is een belangrijk instrument voor de
stille zorgrevolutie die zich aan het voltrekken is. Immers, in de toekomst hebben we het
in principe niet meer over beroepsbeoefenaren die zich in compartimenten in de eerste
en tweede lijn hebben geordend. We houden
ons dan primair bezig met de zorgvraag van
patiënten.’
Wie zorg levert en waar, wordt ondergeschikt
aan: welke zorg, voor wie en met welk resultaat. Het begrip ‘de juiste zorg op de juiste
plaats’ zal opnieuw worden gedefinieerd vanuit het perspectief van de zorgvrager (consument). Per cluster van zorgvragen (functies)
zal worden gekeken welke (minimale) deskundigheden gevraagd en betaald gaan worden. Om binnen de context van het nieuwe
zorgstelsel integrale vraaggerichte zorgverlening te bevorderen, kiest de overheid voor
andere financieringsvormen, zoals functionele bekostiging, diagnosebehandelcombinaties en zorgzwaartepakketten.
Intussen groeit ook het besef dat ten gevolge van demografische ontwikkelingen,
onze relatief hoge welvaart en ontwikkelingen binnen de medische ‘wetenschap’ de eerstelijnszorg steeds meer complexe zorgvragen krijgt voorgeschoteld. Daarbij verandert
021
22
Drs. R.A.E. van Damme
niet alleen de samenstelling van de zorgvraag, maar neemt ook de vraag zelf toe. Het
aandeel ouderen neemt toe en men leeft gemiddeld langer. Door de groei en vergrijzing
zal het aantal chronisch zieken de komende
twintig jaar sterk toenemen en zal een individu meerdere aandoeningen tegelijk hebben
(multimorbiditeit).
In de periode tussen 2005 en 2010 neemt
het aantal solohuisartspraktijken verder af.
Het aantal samenwerkingsverbanden van
huisartsen stijgt. Op het gebied van de chronische zorg is er sprake van een explosieve
groei van het aantal eerstelijnszorggroepen.
Dit zijn veelal monodisciplinaire ‘gelegenheidscoalities’ ten behoeve van de gemeenschappelijke levering van bijvoorbeeld diabeteszorg. Anno 2010 participeert zo’n 95% van
de huisartsen in een of andere vorm in een
zorggroep van soms wel tweehonderd of meer
huisartsen.
In dezelfde periode groeien de mogelijkheden om meer complexe zorg in de eerste
lijn te verlenen. Dit komt onder meer door de
toenemende deskundigheid binnen de beroepsgroep, de taakdelegatie naar praktijkondersteuners, meer diagnostische mogelijkheden (via bijvoorbeeld huisartsenlaboratoria)
en een verhoogde samenwerking met onder
andere de thuiszorg en lokale ziekenhuizen.
Zo beschrijft het NIVEL in de Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn
(2010): ‘Zowel in termen van schaal, formalisatie als multidisciplinariteit is de samenwerking binnen de eerste lijn toegenomen. Zo is
het aandeel huisartsen samen met andere disciplines op één locatie (tussen 2007 en 2010)
8% gegroeid, van 50% naar 58%. Het aandeel
praktijken met een formeel samenwerkingscontract is 5% gestegen, naar 43% in 2009.
Grotere groepspraktijken kennen meer samenwerkingsvormen.’ Uit hetzelfde rapport
blijkt dat samenwerking binnen de eerste lijn
zich vooral richt op diabetes mellitus, COPD/
astma en cardiovasculair risicomanagament.
Daarbij valt op dat patiënteninbreng bij zorginhoudelijke samenwerking nog weinig concrete invulling krijgt.
Er zijn echter een aantal ontwikkelingen
gaande die in dat laatste zeker verandering
zullen brengen. Allereerst zullen patiënten
en hun belangenbehartigers zelf een grotere
rol op gaan eisen als gevolg van een toename
van de beschikbaarheid van informatie, bijvoorbeeld op internet. Daarnaast wordt zorg
BSL - BIJ - 3151r2_BIJ
steeds meer als een consumptiegoed gezien
en de zorgaanbieder als persoonlijke gids en
adviseur. Er is bovendien een trend waarneembaar waarbij het accent verschuift van
‘zorg en ziekte’ naar ‘gedrag en gezondheid’.
Dat gaat gepaard met een omslag van een
passievere naar een actieve rolopvatting van
de burger. Deze kan en wil meer verantwoordelijkheid nemen voor zijn eigen gezondheid. Ook de overheid stuurt in deze richting.
Chronische zorg wordt in de toekomst
vooral gefinancierd via keten-DBC’s (integrale bekostiging) die gebaseerd moeten zijn op
een zogenaamde zorgstandaard, die zowel
door de relevante patiëntenvereniging als
door de beroepsverenigingen van eerste- en
tweedelijnszorgaanbieders is goedgekeurd.
Hierin staan zowel zorginhoudelijke als organisatorische eisen. Professionele richtlijnen,
zoals de NHG-Standaarden en multidisciplinaire evidence-based richtlijnen, en wetgeving (bijvoorbeeld de WGBO, de WBP en de
Kwaliteitswet zorginstellingen) vormen belangrijke bouwstenen voor de zorgstandaard.
Medio 2010 zijn er officieel twee zorgstandaarden vastgesteld: één over diabetes mellitus en één over COPD. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft het vervolgens via beleidsregels mogelijk gemaakt dat ketenzorg
met betrekking tot deze ziektebeelden via één
integraal tarief bij de zorgverzekeraars gedeclareerd mag worden. Daar is overigens wel
een overeenkomst met zorgverzekeraars voor
nodig. Hierover zal lokaal onderhandeld
moeten worden.
Op de website van de NZa valt te lezen: ‘Bij
ketenzorg wordt één zorgaanbieder hoofdcontractant, waarmee de andere zorgaanbieders in de keten contracten kunnen afsluiten
en zo hun kosten kunnen declareren. De bekostigingsvorm stimuleert samenwerking
tussen verschillende zorgverleners die zich
bezighouden met de preventie, behandeling
en het volgen van de patiënt en diens
ziektebeeld. Tot 2010 was het integraal declareren van één tarief voor deze zorg niet mogelijk. De regeling van de NZa laat veel ruimte
aan zorgaanbieders om de zorg op een eigen
manier in te vullen, maar stelt wel eisen aan
de inhoud van zorg en het inzichtelijk maken
daarvan. De NZa heeft daarvoor transparantie-eisen opgesteld, om patiënten te voorzien
van keuze-informatie. De zorg- en dienstverlening moet voldoen aan de zorgstandaarden
022
Innovatie, organisatie en integrale bekostiging van chronische zorg
en aan voorschriften met betrekking tot
transparantie en administratie.’
Organisatie van ketenzorg
Iedereen kan zich dus opwerpen als hoofdaannemer van de keten-DBC’s door de onderdelen
van de DBC in te kopen bij de individuele
aanbieders in de keten, en vervolgens het totaal van de keten aan te bieden aan de zorgverzekeraars. Deze laatste zullen selectief zijn
met wie ze zaken willen doen. Er zal bijvoorbeeld naar schaalgrootte, continuı̈teit, reputatie, klantgerichtheid en samenhang binnen
het totale zorginkoopbeleid worden gekeken.
Een ketenzorgovereenkomst kan in theorie
binnen een één-op-éénrelatie tussen huisarts
en verzekeraar tot stand komen. Dit is echter
niet erg aannemelijk. Het aanbieden van een
ketenzorgproduct is toch echt iets anders dan
het leveren van bijvoorbeeld diabeteszorg volgens de NHG-Standaard. Niet alleen moeten
er meerdere zorgaanbieders buiten de reguliere huisartspraktijk in onderaanneming
worden genomen, maar ook schrijven de
zorgstandaarden veel meer organisatorische
en administratieve eisen voor. Het is de vraag
of een individuele huisarts voldoende is toegerust om deze zaken goed te kunnen regelen, nog los van de bijbehorende administratieve lastenverzwaring en het financiële risico, dat niet over vele schouders kan worden
verdeeld.
Het ligt meer voor de hand om ketenzorg
multidisciplinair en op lokaal niveau (dat wil
zeggen wijk- of dorpsgericht) op initiatief van
samenwerkende huisarts(en) te organiseren.
Dat begint door met elkaar (van onder af)
een gemeenschappelijke visie te ontwikkelen
hoe men integrale patiëntenzorg (rond één of
meerdere chronische ziektebeelden) wil verlenen die aansluit bij de lokale omstandigheden. Bij voorkeur worden daar in een
vroegtijdig stadium al een aantal beoogde
samenwerkingspartners (zoals andere eerstelijnszorgprofessionals) bij betrokken. Als de
inhoudelijke uitgangspunten helder zijn, is
het verstandig om met elkaar een (project)manager in te schakelen die de juridische en
organisatorische randvoorwaarden kan helpen realiseren. Thema’s die daarbij zeker aan
de orde moeten komen zijn: geschikte rechtsvorm, financieel risico, zeggenschap, governance, aansprakelijkheid, mededinging, au-
BSL - BIJ - 3151r2_BIJ
23
tonomie, verdeling van kosten, procesmanagement, onderlinge taakverdeling, betrokkenheid
van
patiënten,
interne
kostprijsberekening, communicatie, gegevensbeheer, integrale dossiervoering, onderhandelingen met zorgverzekeraars, rapportage, kwaliteitsbewaking, eventuele concurrentie, enzovoort. Ketenzorg vraagt om veel
organisatie. De ontwikkeling van (individuele) huisartspraktijken naar een organisatie
voor integrale zorg is op meerdere plaatsen
een langdurig en ingewikkeld proces gebleken. Het is daarom aan te bevelen om hier
tijdig mee te starten.
Ketenzorg en ICT
Informatie- en communicatietechnologie
(ICT) kan een belangrijke ondersteuning zijn
voor de verdere ontwikkeling en uitvoering
van integrale zorg. Een goede onderlinge
communicatie, het delen van informatie en
een gezamenlijke verslaglegging maken het
verschil bij ketenzorg. Nu werken de meeste
zorgaanbieders met een eigen informatiesysteem (bijvoorbeeld HIS) dat gericht is op
monodisciplinair werken. Diverse paramedici
werken nog met papieren patiëntendossiers.
Een zogenaamd keteninformatiesysteem
(KIS) kan een positieve bijdrage leveren aan
de onderlinge samenwerking. Er zijn diverse
leveranciers die een KIS pretenderen aan te
bieden. In de praktijk blijkt echter dat een
aantal van die zorgenaamde KIS’sen niet
meer zijn dan een verlengstuk van huisartsinformatiesystemen. De ontwikkeling van
één integraal informatiesysteem, dat de diverse samenwerkingspartners in staat stelt
tot optimale informatie-uitwisseling, verslaglegging en rapportage te komen zonder op
meerdere plaatsen gegevens in te moeten voeren (dubbele dossiervoering), bevindt zich
nog in de beginfase. Toch is een serieuze
oriëntatie op een keteninformatiesysteem ter
ondersteuning van bijvoorbeeld de diabeteszorg of COPD de moeite waard. Monodisciplinaire informatiesystemen zijn meestal niet
in staat om met één druk op de knop de
gewenste (multidisciplinaire) kwaliteitsinformatie te genereren. Een KIS maakt, als ‘paraplu’ over de diverse systemen heen, wel een
geautomatiseerde rapportage van prestatieindicatoren mogelijk (die een onderdeel vormen van de DBC-afspraken met een zorgver-
023
24
Drs. R.A.E. van Damme
zekeraar). De kosten van een dergelijke gemeenschappelijke ICT-oplossing kunnen in
de DBC’s worden meegenomen. In feite betaalt dan de zorgverzekeraar mee aan de organisatie van de ketenzorg.
Het is verstandig om bij de selectie van een
KIS met diverse aspecten rekening te houden,
zoals integrale dossiervoering (multidisciplinariteit), onderlinge communicatie, management van werkprocessen (casemanagement),
genereren van stuurinformatie (rapportages
en overzichten), het administratief en functioneel beheer, declaratieverkeer, tweerichtingsverkeer tussen de diverse informatiesystemen (onder andere goede integratie tussen
HIS en KIS, labinformatie, apotheek), toekomstige uitbreidingsmogelijkheden (diagnosegroepen, rollen, koppelingen met andere systemen, mogelijkheden voor geanonimiseerd onderzoek), zelfmanagement door de
patiënt, (toegangs)beveiliging, privacy, logging van activiteiten, gebruiksvriendelijkheid, implementatietraject, opleidingen, kosten, technische betrouwbaarheid en service
bij storingen, enzovoort. Kortom, de aanschaf
van een KIS vergt een grondige voorbereiding. Gelukkig kunnen de reeds opgedane
ervaringen van diverse ‘zorggroepen’ met de
selectie van een KIS als voorbeeld dienen.
Op weg naar morgen
De komende jaren zal het aantal mensen met
een chronische aandoening verder toenemen.
Het RIVM schat dat op basis van demografische ontwikkelingen en trends het aantal diabetespatiënten tussen 2010 en 2025 met 33%
toe zal nemen (prevalentie van 650.300 naar
867.700) en het aantal nieuwe gevallen per jaar
met 17% (incidentie van 79.800 naar 93.300).
Voor COPD en hartfalen voorziet men een
toename in prevalentie van respectievelijk
15% en 32%. De incidentie van COPD neemt
21% toe en die van hartfalen 32%. Chronisch
zieken doen vaker een beroep op de zorg. In
een gemiddelde huisartspraktijk is anno 2009
bijvoorbeeld 4% van de patiënten bekend met
diabetes, terwijl zij zorgen voor 12% van alle
patiëntencontacten. Veel chronische patiënten
lijden tegelijkertijd aan meer dan één aandoening. Niet alleen vergroot multimorbiditeit de
complexiteit van de zorgvraag, het legt daarnaast ook een zwaardere claim op de zorgpraktijk. Overigens blijkt uit LINH-cijfers dat de
BSL - BIJ - 3151r2_BIJ
grotere zorgvraag niet rechtstreeks in relatie
staat tot de chronische ziekte(n) waaraan de
patiënt lijdt. Die komt namelijk ook vaker
voor andere aandoeningen bij de dokter. Dit
vraagt om goede spelregels voor bekostiging
door middel van keten-DBC’s. Wat valt er wel
onder en wat niet? Mogen twee chronische
DBC’s naast elkaar worden geopend? In de
komende periode zal blijken hoe de NZa hierop reageert.
Aangezien er zowel inhoudelijke als economische argumenten zijn om de chronische
zorg dichter bij de woonomgeving van de
patiënt te brengen, zal het aandeel daarvan
in de eerste lijn de komende jaren ook behoorlijk stijgen. Daardoor zal de roep om de
zorg integraal te organiseren ook luider klinken. Eerst zullen er meer ketens van bestaande zorgaanbieders ontstaan. Binnen die
ketens zal onder andere als gevolg van
schaarste op de arbeidsmarkt (nog) meer verticale taakdifferentiatie plaats gaan vinden.
Dat wil zeggen dat taken die in het verleden
uitsluitend door artsen werden gedaan, vaker
zullen worden gedelegeerd aan verpleegkundigen of paramedici.
In een later stadium zal er een verdere
doorontwikkeling plaatsvinden naar bredere
netwerken, waarin zorgarrangementen worden aangeboden die op de individuele patiënt
zijn gericht. Daarbij zal er niet alleen sprake
zijn van samenwerking tussen zorgaanbieders over de huidige echelon- en sectorgrenzen heen (bijvoorbeeld eerste lijn, tweede lijn,
verpleeg- en thuiszorg, ggz, revalidatie,
ouderenzorg), maar ook met andere partijen
op het gebied van wonen (bijvoorbeeld gemeenten, woningbouwcorporaties, vastgoedontwikkelaars), welzijn (bijvoorbeeld gemeenten, welzijnsorganisaties, horeca) en
techniek (onder andere op het gebied van
domotica, home appliances, robotica).
Innovatie?
Welnu, is er sprake van innovatie met betrekking tot de chronische zorg? Deze vraag kan
positief worden beantwoord. Integrale (of
functionele) bekostiging zal leiden tot een
andere werkwijze van eerstelijnszorgprofessionals (meer samenwerking). Er worden
nieuwe elementen (structuren) toegevoegd
aan bestaande situaties. Maar ook oude zaken
lijken terug te keren. Op veel plaatsen was er
024
Innovatie, organisatie en integrale bekostiging van chronische zorg
vroeger al een wijkteam (of hometeam) en ook
de ‘wijkzuster’ lijkt op de weg terug. ICTtoepassingen zullen leiden tot meer ‘echte
noviteiten’. Het gebruik van E-health zal
over enkele jaren meer regel dan uitzondering zijn. Op diverse plaatsen zijn er patiëntenportalen in ontwikkeling, die voor een geheel andere communicatiestroom zullen zorgen. Een voorbeeld daarvan is de in de
Utrechtse regio ontwikkelde ‘patiëntgeoriënteerde zorginformatieomgeving’ (PAZIO; zie
www.pazio.nl). Maar ook het gebruik van
PAL-4 (Persoonlijke Assistent voor het Leven)
in combinatie met domotica en videocommunicatie (bijvoorbeeld Health Bridge) staan garant voor toekomstige veranderingen in het
zorgaanbod. Wat te denken van diagnostische
pleisters met ingebouwde microchip (rfidpleisters) die bloedwaarden kunnen meten
en vitale functies kunnen helpen bewaken?
Ook het gebruik van smartphones, tablets
(bijvoorbeeld de iPad) en dergelijke apparatuur brengt meer ‘mobiliteit’ in de chronische
zorg van de toekomst. Kortom, de stille zorgrevolutie waar oud-minister Klink het eerder
in dit artikel over had, staat niet op zichzelf.
We staan aan de vooravond van organisatorische, technologische en maatschappelijke
ontwikkelingen die de chronische zorg blijvend zullen veranderen.
Ook als de landelijke politiek gas terug
neemt ten aanzien van marktwerking in de
zorg, zal de huisartsenzorg zich verder blijven ontwikkelen richting een modern en integraal zorgbedrijf. Daarbij is het de kunst
om te voorkomen dat we te veel in losse
onderdelen (DBC’s) gaan denken en het geheel (het totale individu) daarbij uit het oog
verliezen. De zorgvraag van chronische
patiënten is vaak niet ziektespecifiek. Daarom is ook bij de organisatie van chronische
zorg alertheid geboden voor een te ‘ziektegerichte’ benadering in plaats van integraliteit,
continuı̈teit en persoonsgerichtheid. Binnen
de uitdaging tot samenwerking ligt versnippering op de loer. Vooruitgang mag uiteindelijk niet leiden tot eliminatie van de ‘menselijke factor’ uit de zorg.
Literatuur
Baks P, Damme RAE van. Keten-DBC’s moeten snel op
poten, integratie chronische zorg vraagt veel verandering in weinig tijd. Med Contact 2010; 65:77-9.
BSL - BIJ - 3151r2_BIJ
25
Blokstra A, Baan CA, Boshuizen HC, Feenstra TL,
Hoogenveen RT, Picavet HSJ, et al. Vergrijzing en
toekomstige ziektelast. Prognose toekomstige chronische ziekten-prevalentie 2005-2025. Bilthoven:
RIVM, 2007.
Dijk C van, Schellevis F, Rijken M, Bakker D de,
Verheij R, Groenewege P. Anders is niet per se beter,
kanttekeningen bij functionele bekostiging. Med
Contact 2009;64:973-6.
Hansen J, Greuningen M van, Batenburg RS. Monitor
multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste
lijn. Utrecht: NIVEL, 2010. Beschikbaar via:
www.nivel.nl.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Beleidsagenda 2005: Nieuwe fundamenten voor een
toekomstbestendige zorg. Den Haag, 2004. Beschikbaar
via:
http://rijksbegroting2005.minfin.nl/
default8464.html.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
De patiënt centraal door omslag naar functionele
bekostiging [Brief]. Den Haag, 2008
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Doelstellingenbrief eerstelijnszorg [Brief]. Den
Haag, 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Programmatische aanpak van chronische ziekten
[Brief]. Den Haag, 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Visie op de eerstelijnszorg: ‘dynamische eerstelijnszorg’ [Kamerstuk]. Den Haag, 25-01-2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Voorhangbrief keten DBC’s en huisartsenbekostiging [Brief]. Den Haag, 2009.
Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG standpunten uitgebracht in 2005. Utrecht: NHG.
Beschikbaar via: http://www.nhg.artsennet.nl.
Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie.
Eerstelijnszorg voorop! Utrecht: NPCF, 2006.
Beschikbaar via: http://www.npcf.nl/components/
com_virtuemart/shop_image/product/
herdrukeerstelijnvooroppdf.pdf.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg voor je
gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
ordening [Discussienota]. Den Haag, 2010.
Rosendal H, Ahaus H, Huijsman R, Raad C. Praktijk
in Perspectief: ketenzorg. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg, 2009.
Websites
www.healthbridge.nl
www.nza.nl
www.pal4.nl
www.pazio.nl
025