Thuiszorg in de toekomst

‘Thuiszorg in de toekomst.
Duurzaamheid door innovatie’
Verslag van het STOOM-jubileumcongres 31 mei 2005
Onderzoeks- en ontwikkelingsorganisatie STOOM belicht innovatie
De thuiszorg in de toekomst
Gaat de thuiszorg naar nieuwe, individuele arrangementen onder invloed van de markt
en de kritische consument? Blijven waarden als solidariteit en collectieve
verantwoordelijkheid overeind? Op 31 mei gaven in het Scheveningse Kurhaus
deskundigen en ondernemers hun antwoord. Ze deden dat op het jubileumcongres ter
gelegenheid van het 25-jarig bestaan van Stichting Onderzoek en Ontwikkeling
Maatschappelijk Gezondheidszorg (STOOM). Op deze pagina’s een verslag ervan.
STOOM-voorzitter prof. dr. J. van Londen
Patiënt heeft recht op inspraak bij modernisering van zorg
De thuiszorg mag geen speelbal zijn van beleidsmakers. Laagdrempelige zorg en inspraak van de patiënt
moeten gewaarborgd blijven, zo bepleit prof. drs. J. van Londen, voorzitter STOOM, in zijn openingsrede op
het congres. En in zijn slotwoord constateert hij dat er wellicht een nieuwe vorm van solidariteit mogelijk is.
De thuiszorg behoort een stevige positie in te nemen in de eerstelijn. Dat lijkt zo vanzelfsprekend
maar helaas is het nog niet zo ver. Zo bestaat er bijvoorbeeld nu het risico dat beleidsmakers de
komst van WMO aangrijpen om obstakels op te werpen die de samenwerking in de eerstelijn
bemoeilijken. Terwijl die samenwerking voor de patiënt juist zo wenselijk is.
De thuiszorg verkeert momenteel midden in het spanningsveld tussen continuïteit en vernieuwing.
Continuïteit zorgt ervoor dat de patiënt het veilige gevoel heeft in zijn eigen leefwereld te kunnen
blijven. Laagdrempelige zorg, autonomie en solidariteit horen daarbij. Daartegenover staat de
vernieuwing: een verschuiving naar meer zelfzorg, meer mantelzorg en grotere nadruk op eigen
verantwoordelijkheid.
Het is wenselijk dat de patiënt inspraak heeft bij het invoeren van alle vernieuwingen in de
organisatie, de logistiek, de technologie en de deskundigheid van de professionals. Kwaliteit van zorg
bestaat niet zonder die inspraak van de patiënt.
Op dit jubileumcongres komt het begrip ‘solidariteit’ regelmatig ter sprake. In Nederland bewegen
we ons tussen de wettig geregelde solidariteit en de solidariteit die mensen individueel tonen. In de
bijdragen aan dit congres zien we een mogelijke derde vorm van solidariteit opkomen: die tussen het
bedrijfsleven en de bevolking. Dat is een riskante weg die veel ethische vragen oproept, zoals de
relatie tussen de farmaceutische industrie en artsen laat zien. Maar aan de andere kant gaan de
ontwikkelingen in de technologie, de bedrijven en de samenleving snel. Zo snel, dat we daar niet aan
voorbij kunnen gaan.
SCP-onderzoeker Mirjam de Klerk
Nederlander verwacht afhankelijker te worden van mantelzorg en particuliere hulp
We leven steeds langer dankzij de vooruitgang die de cure-sector boekt. Daardoor hebben we meer care
nodig. Maar forse groei en ontwikkeling in de care-sector liggen niet het verschiet. Mirjam de Klerk,
onderzoeker bij het Sociaal en Cultureel Planbureau, schetst het toekomstbeeld.
Tussen 2000 tot 2020 groeit de Nederlandse bevolking met tien procent en er komen anderhalf keer
zoveel ouderen. Als we de lijn vanaf 2000 doortrekken zonder rekening te houden met
beleidsveranderingen en innovaties betekent dit dat het gebruik van thuiszorg in 2020 met
vijfentwintig procent zal zijn toegenomen. Gaat de care-sector drastisch innoveren om deze groei op
te vangen? Nee, voorziet een panel van deskundigen dat hierover door Sociaal en Cultureel
Planbureau (SCP) bevraagd is, in de care zal vooral meer mankracht en meer tijd nodig zijn.
Technologie is slechts gedeeltelijk in staat om de huidige thuiszorg te vervangen. Ook eenvoudige
technologie als woningaanpassing kan heel beperkt thuiszorg vervangen of ondersteunen. De
Nederlandse bevolking ziet de toekomst voor de care dan ook weinig positief en verwacht dat het
zorgaanbod de groeiende vraag niet kan bijbenen. Negentig procent denkt dat we meer afhankelijk
worden van de zorg van familie en vindt dit een ongewenste ontwikkeling, zo blijkt uit een enquête
van het SCP. Tweedeling in de zorg vindt vrijwel iedereen ongewenst maar ruim tachtig procent
denkt dat het onvermijdelijk op ons afkomt. Maar toch, hoe ongewenst Nederlanders dit alles ook
vinden: zestig procent laat weten niets te willen bijbetalen om betere zorg te krijgen.
We stevenen af op een care-sector die deels collectief, deels privaat gefinancierd zal zijn. Die deels
uit thuiszorg zal bestaan en deels uit informele of particuliere zorg. De vraag is hoe groot de groep is
die geen beroep meer zal doen op het huidige reguliere zorgaanbod. Van de huidige thuiszorgcliënten
krijgt circa zestig procent alleen huishoudelijke hulp. Die hulp gaat straks over naar de WMO en
cliënten hebben er dan geen recht meer op. Bij lichte beperkingen en een geringe hulpbehoefte is
deze huishoudelijke hulp te vervangen door informele zorg. Maar het ministerie van VWS heeft zich
niet gerealiseerd dat de cliënten die alleen huishoudelijke hulp krijgen vaak wel degelijk ernstige
beperkingen hebben. Zij doen in belangrijke mate al een beroep op een informele of particuliere
hulp. Met alle hulp die ze krijgen weten ze zich net te redden, maar het is vaak een wankel evenwicht.
Zonder huishoudelijke hulp kan dat als een kaartenhuis in elkaar storten. Bovendien komt 44 procent
van de mensen met uitsluitend huishoudelijke hulp mogelijk ook in aanmerking voor zwaardere zorg.
Zouden zij geen huishoudelijke hulp meer krijgen, dan zou een deel naar het indicatieorgaan stappen
voor deze zwaardere hulp.
Een ander gevaar dat ontstaat door meer nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van mensen is dat
ze een groter beroep op hun eigen netwerk moeten doen. Overbelasting van mantelzorgers dreigt.
Eén aandachtspunt is voor de thuiszorg de komende jaren extra van belang. Een van de meest geuite
klachten over thuiszorg is afstemming met informele zorgverleners en mantelzorgers. De thuiszorg
kan daar meer oog voor hebben.
NPCF-directeur Iris van Bennekom
Mega-omslag ten tijde van veranderingsmoeheid
Mensen willen geen hogere zorgpremies betalen omdat ze geen kwaliteitsverbeteringen zien. Eerst moeten
vraag en aanbod veel beter op elkaar worden afgestemd, betoogt NPCF-directeur Iris van Bennekom.
Juist in een tijd waarin de weerstand tegen verandering een hoogtepunt bereikt, staat de zorg voor
een mega-omslag. Bovendien is het een tijd van bezuinigingen, terwijl bij zo’n omslag altijd knelpunten
naar boven komen waarvoor juist extra geld beschikbaar zou moeten zijn. Dat maakt het extra lastig
om te veranderen.
Niet iedere patiënt zal direct de regie over het eigen leven op zich nemen. De kiezende burger blijft
voorlopig een enkeling. Maar de mogelijkheden om te kiezen moeten er zijn. Zorgen we er nu niet
voor, dan komt het nooit van de grond. Voorlopig blijven de meeste mensen nog afhankelijk van
collectief geregelde zorg. Daarom moet ook de georganiseerde vraagkant versterkt worden.
De kansen voor verbetering liggen op vier verschillende fronten. Ten eerste verandert de zorgvraag.
Daaraan wordt nu nog weinig tegemoet gekomen. Er wordt alleen gepraat over kostenbeperking;
niemand kijkt of we voor onze uitgaven wel krijgen wat we willen. Mensen willen meer dan alleen
gezondheidszorg, ze willen ook mobiel blijven en participeren in de samenleving.
Op dit moment wil de Nederlandse bevolking niet meer betalen aan zorg omdat ze vindt dat daar
geen evenredige verbetering tegenover staat. Er is een kloof ontstaan tussen de betalingsbereidheid
en de waardering van zorg: de premie rendeert niet meer. Dat is een ernstige ontwikkeling. Als de
middenklasse voortaan de zorg liever individueel dan collectief wil regelen dan is de solidariteit weg;
voor de solidariteit in de zorg is immers de middenklasse verantwoordelijk. De oplossing ligt voor de
hand: mensen moeten kwaliteit ervaren, pas dan hebben ze meer over voor de zorg en solidariteit.
Een tweede ontwikkeling is het toenemend belang van technologie, niet in plaats van thuiszorg maar
ernaast. Het biedt mensen die dat willen de nodige informatie om beter keuzes te kunnen maken.
Dat vergroot hun vrijheid. Daardoor verandert wel de verhouding tussen zorgvrager en
zorgprofessional: de professional zal een deel van zijn autoriteit moeten afstaan.
Een derde ontwikkeling vormen de veranderende krachtsverhoudingen. De zorgverzekeraars krijgen
de regie. De NPCF zou dit liever anders zien maar beseft dat patiëntenorganisaties zelf nog niet sterk
genoeg zijn om veranderingen af te dwingen. Ze hebben de zorgverzekeraars nodig als breekijzer.
Maar het tempo van veranderen ligt te laag. Te veel wordt ervan uitgegaan dat zorgconsumenten
tevreden zijn. Hun tevredenheid is schijn: ze moeten wel want er is niets anders. Wat er nodig is, is
innovatie van het zorgaanbod, overstijging van het eigen gebied en samenwerking met andere
sectoren, ook al houdt dit voor een zorgorganisatie risico’s in. Meer aandacht is verder nodig voor
toezicht op de kwaliteit. Dat is er nu onvoldoende; de Inspectie voor de Gezondheidszorg let alleen
op riskante situaties. Cliënten moeten makkelijker hun recht kunnen halen. Er is wel een wettelijk
klachtrecht, maar cliënten zijn soms jaren bezig om een klacht naar behoren afgehandeld te krijgen.
De vierde ontwikkeling ten slotte is de vernieuwing in de wet- en regelgeving. Een succes voor de
patiëntenorganisaties is dat er een acceptatieplicht komt in de Zorgverzekeringswet. Dat is heel
belangrijk voor chronisch zieken en gehandicapten, evenals het verbod op premiedifferentiatie. Een
ander succes is dat de inkoop van zorg straks niet langer is voorbehouden aan zorgverzekeraars.
Patiëntenorganisaties vormen een collectieve inkoopmacht en zijn inmiddels bezig zelf collectief zorg
in te kopen. Maar nog lang niet alles is in orde. Kunnen we het PGB wel behouden, dat zo belangrijk
is voor eigen regie van zorgvragers? En hoe breed blijft het verzekeringspakket? Ook de AWBZ-zorg
baart zorgen. De grootste stagnatie voor vernieuwing vormt het vorig jaar afgesloten convenant
tussen de overheid en AWBZ-aanbieders. Dat maakt het feitelijk onmogelijk voor nieuwe aanbieders
om toe te treden: er is geen geld beschikbaar voor nieuwe toetreders. En dat terwijl met name in
verpleeghuizen veel te weinig vernieuwing plaatsvindt. Ook de transparantie blijft in de hele AWBZsector achter, de thuiszorg uitgezonderd.
De WMO leek aanvankelijk veelbelovend: de zorg dichter bij de burger en betere mogelijkheden om
voorvroegtijdig knelpunten te signaleren. Maar de overheid heeft ongunstige wijzigingen
doorgevoerd. Het beperkte recht op zorg dat er bestond, is nu helemaal weg. Landelijke standaarden
zijn er niet, elke gemeente kan er zijn eigen invulling aan geven. En helaas ontbreekt in de WMO elke
prikkel voor innovatie.
De thuiszorg heeft overal haar tentakels. Daarom is het de wens van NPCF dat thuiszorg voor de
troepen uitloopt: dat ze partner wordt van de patiënt en met diensten en producten komt waar
mensen echt op zitten te wachten.
Philips-topman Harry Hendriks
Voorproefjes van technologische innovatie
Philips experimenteert in het Noord-Brabantse Nuenen. De 7500 inwoners hebben toegang tot een netwerk
waarop huisartsen, medisch specialisten en zorginstellingen zijn aangesloten. Zo wil de multinational bekijken
aan welke toepassingen in de gezondheidszorg behoefte bestaat, aldus Harry Hendriks, voorzitter directie
Philips Electronics Nederland.
Drie technologische toepassingen die Philips in ontwikkeling heeft, geven een indruk van wat straks
mogelijk is. De Virtuele Fitness Coach kan persoonlijk trainingsadvies geven gebaseerd op vitale
lichaamssignalen en bijvoorbeeld via het tv-scherm iemand motiveren om op de juiste manier verder
te sporten. Myheart is een project waarin onderzoek wordt gedaan naar slimme elektronica die
mensen helpt zelf een actievere rol te spelen bij het voorkomen van cardiovasculaire ziekten. En het
project Gabriel ten slotte is een systeem dat familie en zorgverleners die voor ouderen zorgen
ondersteunt. Via webcams kunnen de dagelijkse activiteiten worden bewaakt en biosensoren
registreren eventuele onregelmatigheden van lichaamsfuncties. Via een alarm kunnen zonodig
bijvoorbeeld buren of familie gewaarschuwd worden.
Rabobank directeur gezondheidszorg Michel van Schaik
Thuiszorgorganisaties met 20.000 medewerkers
Schaalvergroting is op komst in de AWBZ. Hoe blijft een zorgorganisatie toch dicht bij de klant? Hoe is de
kloof tussen werkvloer en bestuur te overbruggen? Michel van Schaik, directeur gezondheidszorg, Rabobank
Nederland, ziet parallellen tussen de thuiszorg en financiële dienstverlening.
De modernisering van de AWBZ heeft niet geleid tot een aardverschuiving in de care-sector. Toch
zijn er wel effecten zichtbaar die zich naar verwachting verder voortzetten. Er komen meer
aanbieders die dingen naar de gunst van de klant. Nu misschien nog maar nauwelijks, maar dat zal
ongetwijfeld veranderen. Als straks de WMO van kracht is zullen gemeenten zeker op de prijs letten.
Dat kan bedreigend zijn voor bestaande thuiszorgorganisaties. Die moeten concurreren maar als ze
vastzitten aan een duurdere CAO dan hun concurrenten lukt dat niet.
Ook vindt er schaalvergroting plaats en die ontwikkeling is nog lang niet ten einde. Er zijn plannen
voor fusies waarbij zorgconcerns ontstaan met een omzet van 500 miljoen euro en 20.000
medewerkers. Schaalvergroting draagt bij aan een efficiënte bedrijfsvoering en verbetert de
onderhandelingspositie ten opzichte van gemeenten en zorgverzekeraars. Anderzijds ondermijnt het
de keuzemogelijkheden voor de klant en maakt de positie van de klant minder sterk. Een gevolg is
ook dat de afstand tussen de werkvloer en het bestuur toeneemt. Medewerkers op de werkvloer
hebben geen boodschap aan marktwerking, fusies en concurrentie. Het gevaar bestaat dat ze zich een
nummer voelen. Ook neemt de kans toe dat het bestuur de voeling met primaire proces verliest.
Toch kan schaalvergroting bijdragen aan het optimaliseren van het primaire proces. Ook de
Rabobank was door de markt gedwongen tot schaalvergroting en stond voor de opgave de relatie
met klanten en medewerkers goed te onderhouden. De bank heeft dit opgelost door te werken met
autonome bankfilialen.
Dat de omgeving voor de thuiszorg in korte tijd complexer wordt is geen reden tot somberheid.
Integendeel: er liggen kansen. De thuiszorg heeft toekomst, het is een groeimarkt. Als puntje bij
paaltje komt zullen mensen hun portemonnee trekken voor zorg. De tweedeling zal er komen en in
feite is die er inmiddels al. Het zou goed zijn als de overheid dit eens duidelijk maakt in plaats van het
te verhullen; de zorgmarkt is daardoor nu veel te diffuus.
De thuiszorg is een aantrekkelijke partner voor private instellingen. Zo gaan Rabobank-medewerkers
bijvoorbeeld langs bij klanten in zorginstellingen die geen andere mogelijkheid hebben hun bankzaken
te regelen. In het verleden hebben we er veel energie in gestoken om ouderen vertrouwd te maken
met pinnen en chippen. Gepensioneerde Rabobank-medewerkers zijn naar zorginstellingen gegaan
om het aan leeftijdsgenoten te leren. Dat heeft goede resultaten opgeleverd. Het kost veel energie
om mensen met nieuwe technologie vertrouwd te maken maar de inspanning levert ook veel op.
Op stapel staat verder een samenwerking met Achmea om gezamenlijk financiële diensten en
zorgverlening te bieden. Denk bijvoorbeeld aan iemand die een traplift nodig heeft. De
indicatiestelling kost tijd. De cliënt kan daarop wachten of de lift direct aan schaffen met behulp van
een financiële regeling. De keuze is aan de cliënt.
Wil Steenbergen, voorzitter Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
Wijkverpleegkundigen zetten nu zelf hun koers uit
De modernisering van de eerstelijn biedt verpleegkundigen volop nieuwe kansen om de zorg te verbeteren.
Wil Steenbergen, voorzitter Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen, zet ze op een rij.
Iedereen die de thuiszorg volgt, weet wat de jaren negentig heeft gekenmerkt: schaalvergroting,
samenvoeging van wijkverpleging en gezinsverzorging, instellen van indicatieorganen, toegenomen
registratiedruk en een grotere afstand tussen wijkverpleegkundige en huisarts. De gevolgen voor
wijkverpleegkundigen waren groot: ze raakten hun autonomie kwijt, voelden zich speelbal en hadden
het gevoel dat waarden als ‘solidariteit’ en ‘samen zorgen voor’ er niet meer toe deden. Waarden die
voor hen juist zo belangrijk zijn omdat ze veel zorg bieden aan mensen met lagere inkomens.
De verpleegkundigen hadden geen invloed op die ontwikkelingen. Mede met de hulp van STOOM zijn
ze in 2000 het project ‘Nieuw Elan’ gestart. De resultaten mogen er zijn. Zo is de
beroepsontwikkeling geprofessionaliseerd. De functie staat beschreven in competenties. Verder
ontwikkelen verpleegkundigen vandaag de dag professionele standaarden in samenwerking met
huisartsen. Ze werken samen met andere verpleegkundige beroepsorganisaties. Ook hebben andere
rollen naast de rol van zorgverlener een duidelijke plaats gekregen. Zo is de educatieve rol van
verpleegkundigen van toenemend belang bij de ondersteuning van het zelfmanagement van cliënten,
vooral chronisch zieken.
De modernisering van de eerstelijn biedt verpleegkundigen nieuwe kansen. Onder meer kunnen
verpleegkundigen ook als zelfstandige ondernemers in een maatschap hun beroep uitoefenen. De
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen wil dat vanaf 2008 verpleegkundige zorg in de
Zorgverzekeringwet als zelfstandige aanspraak staat omschreven. Dat moet een betere omschrijving
worden dan de huidige in de AWBZ waarin verpleegkundige zorg alleen staat omschreven als
technisch handelen. Ook is het nodig dat de voorschrijfbevoegdheid voor verpleegkundigen geregeld
wordt.
Nieuwe kansen liggen er ook in de samenwerking met de tweedelijn: verpleegkundigen met een
coördinerende rol in de keten kunnen in veel gevallen voorkomen dat patiënten naar de tweedelijn
moeten. Ten slotte is taakherschikking tussen de huisarts en de verpleegkundige nodig. Onderzoek
van de NPCF laat zien dat patiënten de verpleegkundige even goed of beter waarderen dan de
huisarts als taken zijn gedelegeerd.
Voor de 8000 verpleegkundigen in de eerstelijn liggen er dus veel mogelijkheden. Willen ze die
optimaal benutten dan is het belangrijk dat ze zich goed profileren en meer betrokken raken bij het
beleid van zorgorganisaties en de overheid.
KPN-topman Ad Scheepbouwer
Tijd winnen
De uitdaging voor de thuiszorg is de schaarse tijd zo goed mogelijk benutten. Mobiele communicatie helpt
daarbij. Het huidige gebruik daarvan in de zorg is vergelijkbaar met een vliegtuig dat op weg is naar de
startbaan, zegt KPN-bestuursvoorzitter Ad Scheepbouwer. De volgende fase is snelheid maken en dan kan er
worden opgestegen.
De naderende vergrijzing is allesbehalve een ramp of tijdbom. Integendeel: dat we ouder worden is
een succes, een verdienste van de gezondheidszorg. Nu het gelukt is dat we ouder worden, moeten
we onze inspanningen richten op de kwaliteitsverbetering van dat langere leven. Het knelpunt is dat
er minder mensen beschikbaar zijn om aandacht te geven terwijl er meer mensen komen die dat
nodig hebben.
Wat KPN te bieden heeft is ‘making time’, tijd winnen. Mobiele communicatie maakt informatie
sneller beschikbaar zodat professionals eerder beslissingen kunnen nemen. En mobiele communicatie
kan de patiënt tijdwinst opleveren. Een paar pilots zijn er al. Ambulances in de regio Zwolle kunnen
direct gegevens doorsturen naar cardiologen; die kunnen zo veel sneller beslissen hoe en waar een
patiënt het beste behandeld kan worden. ‘Medwire’ is een ander voorbeeld. Het is een interface
waarmee tussen alle verschillende informatiesystemen van zorginstellingen informatie uitgewisseld
kan worden. En er is het project ‘Clinic Lounge’, waaraan twintig diabetes- en nierdialysepatiënten
meedoen. Het helpt patiënten snel de weg te vinden in hun eigen gegevens, het maakt digitale
consulten mogelijk, patiënten kunnen hun eigen medicatie bestellen en hun gegevens doorsturen.
Mobiele communicatie zal ook verder zijn intrede doen in de organisatie van het werk.
Thuiszorgmedewerkers zijn in de toekomst uitgerust met PDA’s, personal digital assistents, kleine
handcomputers. Ze hoeven dan niet meer ’s morgens op kantoor langs maar vinden hun
dagprogramma op hun PDA. Ook zijn daarmee declaraties veel sneller in te vullen. Bovendien
vergroot het de mogelijkheden voor medewerkers om zelf hun werk te plannen.
Een nog grotere slag is te maken met tijd en aandacht op afstand voor cliënten. Dat gebeurt met
Thuiszorg Online: informatie, beeld en geluid via een breedband verbinding. De cliënt kan via een
touchscreen contact opnemen met een thuiszorgmedewerker. Die krijgt de cliëntgegevens direct op
scherm en kan een praatje maken met cliënt. Financiële belemmeringen in de regelgeving zijn onlangs
weggenomen zodat nu toepassing op grote schaal mogelijk is.
Zelfmanagement voor chronisch zieken, telemonitoring en lotgenotencontact zijn verdere
commerciële mogelijkheden voor de toekomst.
De technologie is er. Ook de vraag is er: artsen en verpleegkundigen worstelen immers al met
tijdgebrek. Geld is de kritieke factor maar het toenemend gebrek aan tijd kan een impuls zijn voor
investeringen. Ook kan er steun van de overheid komen; die wil immers de kenniseconomie
versterken. En wellicht kan de EU de ontwikkeling stimuleren. Nederland is in de EU het verst met
breedband en er is vanuit Brussel belangstelling voor de mogelijkheden die dat biedt. We kunnen dus
vaart gaan maken.