preventie in de thuiszorg: `paits divers`

PREVENTIE IN DE THUISZORG: ‘FAITS DIVERS’
Algemeen:
Wie zich een beeld wil vormen van het hoe en wat van de preventie in de thuiszorg moet heel wat
mensen af. Er is geen portal of loket waarachter de wetenswaardigheden van de thuiszorg als
aanbieder van preventie overzichtelijk en toegankelijk liggen opgeslagen. We betreden een levendig
‘tableau vivant’ met veel spelers die al dan niet in samenwerking met elkaar, gestalte geven aan
praktijk, beleid en onderzoek van de thuiszorggerelateerde preventie en gezondheidsbescherming.
Er zijn weliswaar de bijeenkomsten die ActiZ zo af en toe over dit onderwerp organiseert. We zien ook
pogingen tot het verkrijgen van overzicht via de QUI-databank van NIGZ, maar vooralsnog kunnen we
niet terugvallen op een landelijk ‘meld- en regelpunt’ voor de onderbouwing en inhoudelijke profilering
van de preventie in de thuiszorg.
Preventie: termen en betekenissen
We kennen allemaal het onderscheid primaire, secundaire en tertiaire preventie. Prof. van den Bos
wijdt in haar essay over preventie en chroniciteit een interessante beschouwing aan deze trits en aan
de verschillende dimensies waarlangs het begrip preventie zich uiteen laat leggen.
Doelen, domeinen, doelgroepen, methodieken, relatie tot cure en care, inbedding in het
gezondheidssysteem en verhouding tot de verschillende financieringsstelsels. Het zijn allemaal
factoren die zich ieder voor zich en in combinatie met elkaar verbinden tot een veelheid aan
verschijningsvormen en er op die manier voor zorgen dat preventie zich aan ons voordoet als een
pluriforme, diffuse tak van zorg. Met de uiteenrafeling van het begrippenkader biedt Van de Bos ons
een bril om het beeld van de preventie in de thuiszorg te verhelderen. Met het pleidooi voor een
paradigmaverandering en voor een revival van de ‘sociale’ kwestie reikt zij bovendien een aantal
richtingen aan voor de verdere uitbouw en innovatie van de preventieactiviteiten van de thuiszorg.
Preventie: het beleidskader algemeen
Ingevolge de Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv) stelt de minister van VWS met ingang
van 2002 elke vier jaar de landelijke prioriteiten voor de collectieve preventie vast. En zo beschikken
we inmiddels over een tweede preventienota van de Rijksoverheid (‘Kiezen voor gezond leven’). Deze
nota geeft richting aan het gezondheidsbeleid van gemeenten die immers, conform de Wcpv,
verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de openbare gezondheidszorg.
De door de overheid in de nota aangegeven prioriteiten vloeien voort uit gegevens over de
gezondheid van de Nederlandse bevolking, uit de beschikbare doelmatige interventiestrategieën en uit
het overleg met partijen op het terrein van de openbare gezondheidszorg. De prioriteiten voor de
komende vier jaar (2007-2010) liggen bij de aanpak van roken, overgewicht, schadelijk
alcoholgebruik, diabetes en depressie. Het gaat erom mensen te stimuleren tot gezonde keuzes en
die moeten op hun beurt leiden tot toename van de levensverwachting, toename van het aantal
STOOM/JBas,
1
gezonde levensjaren en verkleining van het verschil in achterstand bij mensen uit lagere
sociaaleconomische milieus.
De preventienota heeft ook oog voor nieuwe benaderingswijzen waaronder de verbinding tussen
curatie en preventie. Adviezen daarover (onder meer van RVZ, CVZ) worden in het vooruitzicht
gesteld.
De preventienota gaat vergezeld van een actieprogramma ter ondersteuning van het lokale
preventiebeleid. Dit programma is opgesteld in samenspraak met partijen op het terrein van de OGZ,
waaronder ActiZ. Eén van de voornemens in dit actieprogramma is de oprichting van een Centrum
Gezond Leven (CGL) bij het RIVM. Dit centrum gaat zich bezighouden met het afstemmen, ontsluiten
en kwalificeren van gedragsbeïnvloedende instrumenten.
Dit algemene beleidskader heeft recentelijk de omlijsting gekregen van het nieuwe regeerakkoord. Dat
noemt een effectief preventiebeleid de beste garantie voor beheersing van de zorgkosten. Het
preludeert ook op de ontwikkeling van nieuwe verzekeringsvormen waarin het ondersteunen van een
gezonde leefstijl, voorzorg en preventie een plaats krijgen. De mogelijkheid van langdurige
verzekeringscontracten zal daarbij in ogenschouw worden genomen. In de Tweede Kamer is onlangs
een motie aangenomen over de onderbrenging van preventie in de ZVW.
Het budgettaire kader voor preventie en openbare gezondheidszorg blijft ondertussen ‘bescheiden’:
800 miljoen op 50 miljard totale zorguitgaven.
Preventie: onderzoek, ontwikkeling en ondersteuning
Op het terrein van onderzoek, ontwikkeling en ondersteuning geniet de preventie veler aandacht en
belangstelling. We kwamen tegen: hoogleraren (sociale geneeskunde, public health); VNG, RIVM,
NIGZ, NPHF (Nederlandse Public Health Federatie), Trimbos instituut, themagebonden
partnerships/samenwerkingsverbanden en O&O instituten, NISB (Nederlands Instituut voor Sport en
Bewegen), ZonMw (met verschillende preventieprogramma’s), het Juliuscentrum, GGD Nederland,
Stuurgroep Nationaal Contract-OGZ, het Convenant “Gezondheidsbevordering in Lokaal perspectief”,
het NIVEL het voormalige NIZW en natuurlijk ook ActiZ in haar rol van belangenbehartiger.
Een ‘tolk vertaler’ die de verbinding legt tussen de activiteiten en bevindingen van al deze gremia
enerzijds en de preventieve taak van de thuiszorg anderzijds hebben de verkenningen tot nu toe nog
niet opgeleverd.
Preventie: beleidskader thuiszorg
Tot voorkort vielen de activiteiten van de thuiszorg op het gebied van preventie en voedingsvoorlichting
onder de AWBZ. Overwegingen van opschoning van de AWBZ, afstemming met de speerpunten uit de
landelijke preventienota van VWS en verbetering van kwaliteit deden VWS besluiten tot overheveling
van de middelen naar de begroting van VWS. ZonMw heeft de opdracht gekregen om met deze
middelen een preventieprogramma thuiszorg uit te voeren. Dit programma heeft een looptijd van 3 jaar
en een budget van 31.7 miljoen. De beschikbare gelden moeten voor het grootste deel worden ingezet
voor de uitvoering van effectieve preventieactiviteiten. Daarnaast moeten, waarnodig, nieuwe
interventies worden ontwikkeld. Doelgroepen voor het programma zijn: mensen met een chronische
STOOM/JBas,
2
ziekte, mensen met een hoog risico op een leefstijlgerelateerde ziekte, waaronder jongeren en
mantelzorgers. Het programma geeft prioriteit aan activiteiten die aansluiten bij thema’s en doelgroepen
uit de preventienota van het ministerie van VWS, voor zover die passen bij de taken en expertise van
de thuiszorgorganisaties. Het versterken van de verbinding tussen preventie en zorg is een belangrijke
doelstelling van het programma evenals het zorgdragen voor de toekomstige verankering van de
aansturing en financiering van de preventieactiviteiten door thuiszorgorganisaties. De uitvoering van het
thuiszorgpreventieprogramma vindt plaats in nauwe afstemming met andere preventie- en
thuiszorgprogramma’s van ZonMw. In 2007 en 2008 zijn alle middelen uitsluitend beschikbaar voor
thuiszorgorganisaties. Vanaf 2009 kunnen ook andere preventieaanbieders projecten indienen.
Eind 2006 hadden 63 organisaties voor thuiszorg bij ZonMw een subsidieverzoek ingediend voor de
uitvoering van hun preventieprogramma’s. Totale kosten van deze aanvragen bedragen 24 miljoen.
Een ernstig tekort dus waarover door ActiZ inmiddels hard aan de bel is getrokken. Zonder resultaat
tot nu toe.
Behalve van het financiële kader van het ZonMw-programma wordt door thuiszorgorganisaties
incidenteel ook gebruik gemaakt van andere financieringsbronnen zoals de lidmaatschapsgelden van
de leden, innovatiepotjes en eigen bijdragen van deelnemers aan activiteiten.
Veel thuiszorginstellingen weten als preventie-aanbieder inmiddels ook ingang te krijgen bij
gemeenten en bij zorgverzekeraars. Ook in deze laatste kring neemt de belangstelling voor preventie
toe evenredig met de toename van de zorgkosten. Het komt al voor dat zorgverzekeraars
thuiszorgorganisaties betalen voor preventieactiviteiten die plaatsvinden in het kader van
zorgprogramma’s/DBC’s. De nieuwe NZA-beleidsregel voor Innovatie en Geïntegreerde
eerstelijnszorg kan hierbij behulpzaam zijn. Relevant in dit verband is ook de al genoemde Tweede
Kamer motie over preventie als onderdeel van het basispakket ZVW.
En tot slot: aanhaken bij zorgverzekeraars loont ook waar het preventieve aanbod van verzekeraars
via de collectiviteiten betreft (bijv. gezondheidstests, leefstijlprogramma’s).
Preventie: de praktijk in de thuiszorg
Ter voorbereiding van het programma heeft het NIGZ voor ZonMw een quickscan uitgevoerd naar
preventieve interventies door thuiszorgorganisaties. Daarbij is onder meer gebruik gemaakt van de
QUI-databank. Het overzicht is voor geïnteresseerden als bijlage aan deze notitie toegevoegd. Op
basis ervan construeert ZonMw het volgende beeld:

Wat opvalt is de grote diversiteit. De functie preventie en gezondheidsbevordering wordt door de
60 thuiszorgorganisaties die op dit gebied actief zijn zeer verschillend ingevuld. Sommige
thuiszorgorganisaties hebben een aparte afdeling GVO en een cursusbureau en werken in
preventieprogramma’s samen met ketenpartners. Anderen bieden een beperkt aantal cursussen
aan en hebben alleen uitvoerders in dienst.

Thuiszorgorganisaties bestrijken met hun thema’s en doelgroepen een breed spectrum. De
interventies hebben betrekking op zowel de lichamelijke, geestelijke als sociale gezondheid. De
interventies zijn ziektegerelateerd (met name chronische aandoeningen), maar richten zich ook
STOOM/JBas,
3
op het bevorderen van een gezonde leefstijl (stoppen met roken, afvallen) en het omgaan met
gezondheidsklachten. Het gaat dus om zowel primaire en secundaire als tertiaire preventie. De
thema’s komen in hoge mate overeen met de ziektebeelden en speerpunten genoemd in de
eerste preventienota van het ministerie van VWS.

Voor de preventieactiviteiten wordt een breed palet aan interventies ingezet. De nadruk ligt hierbij
op groepsgerichte activiteiten. Dat is niet verwonderlijk want het aanbieden van
groepsbijeenkomsten, cursussen en trainingen is van oudsher een belangrijke taak van de
thuiszorg. Nieuwe media worden minder ingezet. Het is wel de verwachting dat dat in de
toekomst meer het geval zal zijn. Een relatief nieuwe ontwikkeling is het werken met
preventieprogramma’s waarin wordt samengewerkt met andere partners in de keten. Een enkele
keer is het preventieprogramma gekoppeld aan een zorgprogramma waarmee een integrale
aanpak van zorg én preventie wordt nagestreefd. Deze nieuwe preventieprogramma’s richten
zich vooral op de belangrijke ziektebeelden als diabetes, COPD en CVA.

Wat opvalt is dat er weinig interventies specifiek voor allochtone doelgroepen zijn gevonden. Of
er wel rekening wordt gehouden met andere factoren van verschil zoals sekse, leeftijd en sociaal
economische status is niet duidelijk. Evenmin is iets te zeggen over de mate waarin de
doelgroepen worden betrokken bij de ontwikkeling van interventies en programma’s. Hierin kan
waarschijnlijk nog kwaliteitswinst worden behaald.
Preventie: de knelpunten
Een onlangs door ZonMw georganiseerde expertmeeting (waarbij ook STOOM was uitgenodigd)
stond in het teken van de knelpunten in de preventie van de thuiszorg. En er kwamen er heel wat over
tafel zoals onder meer:

een onderontwikkelde “klant”oriëntatie;

een onvoldoende mate van programmatisch werken;

gebrekkige kennisdeling;

onderschatting van de mogelijkheden van preventie achter de voordeur;

ondermijning van de signaalfunctie onder invloed van de WMO;

onvoldoende profilering van de preventiefunctie zowel naar publiek als naar belendende
percelen;

versnippering aanbod;

schaarse middelen;

onvoldoende bereik, in het bijzonder onder lage SES-groepen en allochtonen

onvoldoende aansluiting bij diversiteit in doelgroepen;

uitstraling van onvrede in plaats van trots;

gevaar van concurrentie (bijv. van het bedrijfsleven).
STOOM/JBas,
4
Preventie: de kansen

Marktwerking kan ervoor zorgen dat sommige organisaties preventie en
gezondheidsbevorderende activiteiten zien als mogelijkheden om zich ten opzichte van
andere organisaties te profileren.

Door schaalvergroting bestaat ook de kans dat een relatief klein werkterrein als preventie en
gezondheidsbevordering zich kan professionaliseren.

Genoemd zijn al de kansen die besloten liggen in een goed partnerschap met gemeenten en
zorgverzekeraars.

Hefboom voor succes is ook duidelijkheid over kwaliteit en effectiviteit van de aangeboden
preventieve interventies.

Concurrentiekracht ligt ook in feiten als; werken achter de voordeur, aanwezigheid in buurt en
wijk en in contact met burgers.

Gebruik van cijfers. Toon aan wat de thuiszorg oplevert, niet wat het kost.

Versterking van de preventieketen.

Versterking van relatie preventie en zorg.

De mogelijkheden van thuiszorg als “trait d’union” tussen preventie, care en cure.

Profilering van aanbod en kwaliteit.

Delen van kennis.

Versterking primaire preventie, achter de voordeur en in de wijk.

Werk maken van de aanbeveling van Trudi van den Bos om het begrip ‘tertiaire preventie’
nieuw leven in te blazen en te verbreden met de ‘sociale’ kwestie.

Inhoudelijk liggen er in ieder geval kansen op het gebied van obesitas, diabetes,
opvoedingsondersteuning, prenatale zorg, letselpreventie, cb’s voor ouderen.
STOOM/JBas,
5