Functionele Ontwerpen per controlepunt
advertisement
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 Definitieve versie d.d. 01-07-2016 Inhoudsopgave Totale Controlemassa 2014 .................................................................................................................................... 4 Homogene groepen ................................................................................................................................................ 4 Definiëring homogeniteit ........................................................................................................................................ 5 Financiële impactbepaling bij homogene groepen ................................................................................................. 5 Controlepunt 1 - Startdatum (Algemeen/gGGZ) ..................................................................................................... 6 Controlepunt 2a - Einddatum DBC bij overlijden (Algemeen/gGGZ) ...................................................................... 7 Controlepunt 2b - OVP na datum overlijden (Algemeen/gGGZ) ............................................................................. 8 Controlepunt 3 – Diagnosetypering (Algemeen/gGGZ) .......................................................................................... 9 Controlepunt 4 - Aantal behandelminuten in de productgroep (algemeen/gGGZ) .............................................. 11 Controlepunt 5 - Gemiddeld >50% indirecte tijd over alle DBC’s binnen de instelling (Algemeen/gGGZ) ........... 13 Controlepunt 6 - Feitelijke levering: DBC’s met meer dan 6 uur directe tijd op een dag (Algemeen/gGGZ) ....... 14 Controlepunt 7a - Feitelijke levering: > 150 minuten per activiteit per behandelaar (Algemeen/gGGZ) ............. 16 Controlepunt 7b - Gepast gebruik: >180 minuten per activiteit door >2 behandelaren (Algemeen/gGGZ) ........ 18 Controlepunt 8 - Feitelijke levering: Behandelaren met >12 uur tijd per dag (Algemeen/gGGZ) ........................ 20 Controlepunt 9 - Opschalen binnen gGGZ (Algemeen/gGGZ).............................................................................. 22 Controlepunt 10a - Onverzekerde diagnose (Algemeen/gGGZ) ........................................................................... 23 Controlepunt 10b - Onverzekerde interventies (Algemeen/gGGZ) ...................................................................... 24 Controlepunt 10c - Onverzekerde OVP’s GGZ (Algemeen/gGGZ) ......................................................................... 25 Controlepunt 11a - Beroepentabel versus diploma (Algemeen/gGGZ) ................................................................ 26 Controlepunt 11b - Beroepentabel overige beroepen (Algemeen/gGGZ) ............................................................ 28 Controlepunt 12 - Parallelliteit DBC's (Algemeen/gGGZ) ...................................................................................... 30 Controlepunt 13 - Seriële DBC's (Algemeen/gGGZ) .............................................................................................. 32 Controlepunt 14 - Crisis declaraties (Algemeen/gGGZ) ........................................................................................ 33 Controlepunt 15 – Dyslexiedeclaraties (Algemeen/gGGZ) ................................................................................... 35 Controlepunt 16a - Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (gGGZ) ................................................. 36 Controlepunt 16b - Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (gGGZ) ................................................ 38 Controlepunt 16c - Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013/2014, bevoegdheid verwijzer (gGGZ) . 40 Controlepunt 17a - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (directe tijd) – Publiek (gGGZ) ............................................. 42 Controlepunt 17b - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (bevoegdheid) – Privaat (gGGZ) .......................................... 44 Controlepunt 17c - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (diagnostiekfase) – Publiek (gGGZ) ...................................... 46 Controlepunt 17d - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (inzet) – Publiek (gGGZ) ....................................................... 48 Controlepunt 18 - Parallelliteit DBC i.c.m. ZZP-B (gGGZ) ...................................................................................... 50 Controlepunt 19 - DBC bij kinderen onder de drie (gGGZ) ................................................................................... 51 Controlepunt 20a - Registratie verblijf zonder overnachting (VZO) conform voorwaarden (gGGZ) .................... 52 Controlepunt 20b - Registratie VZO zonder voldoende ondersteuning VOV-personeel (gGGZ) .......................... 54 Controlepunt 21 - Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling (gGGZ) .......................................... 56 Controlepunt 22 - Dagbesteding voldoet niet aan registratievereisten (gGGZ) ................................................... 57 Controlepunt 23a - Verwijsregistratie (bGGZ) ..................................................................................................... 59 Controlepunt 23b – Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (bGGZ) ..................................................... 60 Controlepunt 24a - Hoofdbehandelaarschap bGGZ (directe tijd) – Publiek (bGGZ) ............................................. 61 Controlepunt 24b - Hoofdbehandelaarschap bGGZ (bevoegdheid) – Privaat (bGGZ) .......................................... 63 Controlepunt 25 - Geen DSM-IV-diagnose, geen transitieprestatie (bGGZ) ......................................................... 64 Controlepunt 26 - Parallelle prestaties (bGGZ) ..................................................................................................... 65 Controlepunt 27 - Seriële prestaties (bGGZ) ......................................................................................................... 66 Controlepunt 28 - Opschalen binnen bGGZ (bGGZ) .............................................................................................. 67 Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 2 Controlepunt 29 – Patiëntprofiel (bGGZ) .............................................................................................................. 69 Controlepunt 30 - Juistheid prestatie bGGZ bij transitie 2013 naar 2014 (bGGZ) ................................................ 70 Controlepunt 31 - Juistheid prestatie bGGZ bij transitie jeugdwet (bGGZ) .......................................................... 72 Controlepunt 32a - Onverzekerde diagnose (bGGZ) ............................................................................................. 74 Controlepunt 32b - Onverzekerde interventies (bGGZ) ........................................................................................ 75 Controlepunt 32c - Onverzekerde OVP’s GGZ (bGGZ) .......................................................................................... 76 Controlepunt 33a - Beroepentabel versus diploma (bGGZ).................................................................................. 77 Controlepunt 33b - Beroepentabel overige beroepen (bGGZ) ............................................................................. 79 Controlepunt 34a - Parallelliteit bGGZ en gGGZ (bGGZ) ....................................................................................... 81 Controlepunt 34b - Parallelliteit prestaties bGGZ – GGZ ZZP-B-pakket (bGGZ) .................................................... 83 Controlepunt 35a - Rechtmatigheid registratie opnamedag (klinisch gGGZ) ....................................................... 84 Controlepunt 35b - Rechtmatigheid registratie ontslagdag (klinisch gGGZ) ......................................................... 85 Controlepunt 36 - Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (klinisch gGGZ) ........................... 86 Controlepunt 37 - Registratie verblijf bij afwezigheid (klinisch gGGZ) .................................................................. 88 Controlepunt 38 - verblijf op E, F en G-bedden (klinisch gGGZ) ........................................................................... 89 Controlepunt 39 - 365-dagengrens bij verblijf (klinisch gGGZ) ............................................................................. 91 Controlepunt 40a - Methadonverstrekking te frequent of tijdens klinische opname (klinisch gGGZ) ................. 92 Controlepunt 40b - OVP medicatie tijdens klinische opname (klinisch gGGZ) ..................................................... 94 Controlepunt 41 - Parallelliteit crisis-DBC's (Crisis gGGZ) ..................................................................................... 95 Controlepunt 42 - Serialiteit crisis-DBC's (crisis gGGZ) ......................................................................................... 97 Controlepunt 43 – Crisissituatie (crisis gGGZ) ....................................................................................................... 98 Controlepunt 44 - Gelijktijdig verblijf GGZ / MSZ (PAAZ/PUK)............................................................................ 100 Controlepunt 45 - Consultatieve psychiatrie (PAAZ/PUK) .................................................................................. 101 Controlepunt 46 - Dyslexie - Leeftijd verzekerde bij start DBC (dyslexiezorg) .................................................... 102 Controlepunt 47 - Dyslexie – Blomert-protocol niet gevolgd (dyslexiezorg) ...................................................... 104 Controlepunt 48 - Dyslexie – Verwijzing (dyslexiezorg) ...................................................................................... 106 Controlepunt 49a - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (directe tijd) (dyslexiezorg) ............................................ 108 Controlepunt 49b - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (bevoegdheid) – Privaat (dyslexiezorg) ......................... 110 Controlepunt 49c - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (diagnostiekfase) – Publiek (dyslexiezorg) ..................... 112 Controlepunt 49d - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (inzet) – Publiek (dyslexiezorg) ...................................... 114 BIJLAGE 1: Overzicht controlepunten beknopt ................................................................................................... 117 Bijlage 2: Relevante terminologie ....................................................................................................................... 119 Bijlage 3: Tabellen die van belang zijn voor de uitvoering van het Zelfonderzoek cGGZ 2014……..…separaat Excel Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 3 Totale Controlemassa 2014 Het onderzoek heeft betrekking op alle DBC’s geopend in 2014 die gedeclareerd zijn en/of zullen worden ten laste van de Zvw. o De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt tussen 01/07/2016 en 01/08/2016. o De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt tussen 01/07/2016 en 01/08/2016. o Indien een GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa 2014 ten behoeven van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 niet binnen deze periode kan vaststellen (freeze) stemt hij dit tijdig af met de representerend zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dat geval tussen GGZ-aanbieder en representerend zorgverzekeraar besproken: De GGZ-aanbieder geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2014 niet binnen de gestelde termijn heeft kunnen plaatsvinden. De GGZ-aanbieder geeft een toelichting op de activiteiten welke na 01/08/2016 en moment van daadwerkelijke bevriesdatum hebben plaatsgevonden aangaande de declaraties welke vallen in de totale onderzoeksmassa 2014. De afgesproken tijdslijnen (zie hoofdstuk 10) blijven van toepassing, wat betekent dat de GGZ-aanbieder welke na 1 augustus 2016 zijn totale onderzoeksmassa 2014 vaststelt een toelichting moet geven op de haalbaarheid van zijn (inclusief de werkzaamheden van de accountant) uit te voeren activiteiten in relatie tot de geldende deadline van 1 december 2016. Het gaat zowel om aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren DBC’s o Het onderzoek heeft betrekking op alle prestaties generalistische basis GGZ (bGGZ) geopend in 2014 welke gedeclareerd zijn en/of zullen worden ten laste van de Zvw o Het gaat zowel om aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren prestaties o Het onderzoek heeft betrekking op alle Overige Producten (OVP’s) met een uitvoeringsdatum in 2014 welke gedeclareerd zijn en/of zullen worden ten laste van de Zvw o Codelijst “20140101 cl overige producten v20150826” in verband met methadonverstrekking. o Het gaat zowel om aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren OVP’s Buiten de scope van het onderzoek vallen dus: o Onverzekerde patiënten o Gemoedsbezwaarden (i.t.t. patiënten met een restitutiepolis) o Asielzoekers (UZOVI 2650) o Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) o DBC’s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel o Krijgsmacht (UZOVI 212) o AWBZ-zorg (ZZP) o Forensische zorg (DBBC) Opmerking: bij een aantal controles zijn de gegevens nodig van producten (DBC’s/prestaties bGGZ/ZZP’s) die buiten bovenstaande Controlemassa 2014 vallen (bijv. voor controles m.b.t. parallelliteit / serialiteit). Ten behoeve van het juist en volledig uitvoeren van de controles dienen deze producten wel meegenomen te worden in de queries behorend bij deze controlepunten. Echter, de financiële impact van producten vallend buiten de scope van het zelfonderzoek 2014 zal nihil zijn. Indien van bovenstaande sprake is bij een specifiek controlepunt, wordt dit in het Functioneel Ontwerp van die controle benoemd. Opmerking: het Zelfonderzoek cGGZ 2014 betreft controles op de registratie van zorg binnen één en dezelfde instelling. Indien per heden meerdere AGB’s vallen onder één deelnemende instelling, maken de AGBoverstijgende controles binnen deze instelling wel onderdeel uit van het onderzoek. De overige instellingsoverstijgende controles maken geen deel uit van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Opmerking: In bijlage 1 is een beknopt overzicht van alle controlepunten opgenomen. Bijlage 2 bevat een lijst met relevante terminologie, waar in de functionele ontwerpen (FO’s) per controlepunt naar wordt verwezen. In een apart Excel-bestand, bijlage 3, zijn relevante tabellen opgenomen, zoals diagnosehoofdgroepen, productgroepen, lijst diagnoses onverzekerde zorg, e.d. Homogene groepen In de onderliggende controles zijn een aantal controlepunten waar een deelwaarneming dient te worden uitgevoerd. De controlemassa van de deelwaarneming kan mogelijk worden ingedeeld in homogene groepen, waardoor het aantal uit te voeren deelwaarnemingen mogelijk beperkt kan worden. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 4 Toelichting homogene groepen Als op basis van de beslisboom uit het controleplan de omvang van de deelwaarneming vastgesteld is bij de controlepunten 6, 7a, 7b, 8, 16a, 16b, 20b, 23a (alleen verwijzing digitaal, bijv. Zorgdomein), 33a en 36, dan kan bepaald worden of sprake is van homogeniteit binnen de DBC’s die voor de deelwaarnemingen van de controlepunten geselecteerd zijn. De homogene groepen worden geprioriteerd. Prioritering vindt (onder andere) plaats op basis van aantal DBC’s. DBC’s die in meerdere homogene groepen vallen, komen in de homogene groep met het hoogste aantal DBC’s om te voorkomen dat dubbelingen ontstaan. Vervolgens worden de homogene groepen afgestemd met de reviewende verzekeraar. De afstemming vindt plaats voorafgaand aan: het rapport van bevindingen van de accountant het definitief indienen van de uitkomsten van het zelfonderzoek 2014 De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor een tijdige afstemming met de reviewende zorgverzekeraar: Als de zorgaanbieder en zorgverzekeraar overeenstemming hebben bereikt over de homogene groepen, dan moet per homogene groep een deelwaarneming uitgevoerd worden van 25 posten. Bij een homogene groep met minder dan 25 DBC’s, wordt de volledige groep gecontroleerd. Als de zorgaanbieder en zorgverzekeraar geen overeenstemming hebben bereikt, moet de volledige deelwaarneming uitgevoerd worden. Als de deelwaarneming leidt tot bevindingen, dan moeten alle DBC’s binnen de homogene groep beoordeeld worden. Overige DBC’s binnen de deelwaarneming, die niet binnen een homogene groep vallen, moeten allemaal worden gecontroleerd. Definiëring homogeniteit Voor de totstandkoming van homogene groepen zijn de onderstaande richtlijnen opgesteld. Deze dienen als voorbeeld a. welke DBC’s zijn vergelijkbaar als homogene groep (vergelijkbare activiteitencodes ) b. bij welke DBC’s is sprake van een specifieke behandeling / vorm c. bij welke DBC’s gelden dezelfde zorginhoudelijke kenmerken: bv de combinatie van tijdstip, inhoud van gesprek, type behandelaar en afdeling zijn gelijk Deze worden op groepsniveau toegelicht (inclusief de beschrijving van de kenmerken waarop de homogeniteit is bepaald) Financiële impactbepaling bij homogene groepen De financiële impact wordt per homogene groep vastgesteld. In de onderstaande afbeelding is een voorbeeld opgenomen om tot impactbepaling te komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 5 Controlepunt 1 - Startdatum (Algemeen/gGGZ) Uitzondering Het controlepunt dient alleen te worden uitgevoerd door aanbieders van gespecialiseerde GGZ die niet hebben deelgenomen of zijn uitgevallen gedurende het Onderzoek controles cGGZ 2013. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de openingsdatum van een DBC gelijk is aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU -554 2.2. Openen DBC’s 2. De openingsdatum van een DBC is gelijk aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. Een uitzondering hierop is het openen van vervolg-DBC's met onderstaande zorgtypes. Hierbij hoeft de openingsdatum niet gelijk te zijn aan de datum van het eerste contact, maar altijd de dag na het sluiten van de voorgaande DBC: a. (langdurig periodieke) controle (201); b. voortgezette behandeling (202); c. uitloop (203). Controlemassa Alle DBC's Met uitzondering van DBC’s met zorgtypes 201, 202 of 203 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse op totaal te verantwoorden AGB / instelling. Toetsingskader Als de openingsdatum van een DBC niet gelijk is aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt, dan is sprake van onrechtmatigheid. Definities relevante terminologie direct patiëntgebonden tijd indirect patiëntgebonden tijd zorgtype Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE DATUM_EERSTE_DIRECTE_OF_INDIRECTE_PATIENTGEBONDEN_ACTIVITEIT UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Er wordt geen financiële impact berekend en bevindingen voor dit controlepunt hoeven niet gecorrigeerd te worden. Bij bevindingen wordt een toelichting gegeven en een verbetermaatregel opgesteld. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 6 Controlepunt 2a - Einddatum DBC bij overlijden (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er op dagen nadat de patiënt is overleden, geen patiëntgebonden activiteiten (inclusief deelprestaties en verrichtingen) zijn geregistreerd op de betreffende DBC(‘s). Stel tevens vast dat indien er sprake is van verblijf de patiënt de nacht volgend op de laatst geregistreerde verblijfsdag heeft verbleven in de instelling (na 24:00 uur overlijden wordt gedefinieerd als een verbleven nacht, voor 24:00 overlijden wordt niet gedefinieerd als een verbleven nacht). Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 6.1.c: De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop de verzekerde overlijdt NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU -554 2.6 Sluiten 3. In de volgende gevallen moet de DBC gesloten worden: b. als de patiënt: i. is overleden. In dit geval moet de DBC gesloten worden op de dag van overlijden. Het is niet toegestaan om nog patiëntgebonden activiteiten te registreren na de overlijdensdatum. Controlemassa Alle DBC’s waarvan de einddatum na de overlijdensdatum van de patiënt ligt. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien activiteiten op de DBC geregistreerd zijn na de overlijdensdatum van de patiënt dan zijn deze onrechtmatig. De data-analyse richt zich op die DBC’s waarvan de einddatum na de overlijdensdatum van de patiënt ligt. Definities relevante terminologie Laatste verblijfsdag bij overlijden Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE DATUM_OVERLIJDEN (conform EPD) ACTIVITEITEN_EN/OF_VERBLIJF_NA_DATUM_OVERLIJDEN UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de eventuele waardevermindering van de DBC die ontstaat na het verwijderen van alle patiëntgebonden activiteiten die na de overlijdensdatum zijn geregistreerd, alsmede verblijfsdagen en verrichtingen Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 7 Controlepunt 2b - OVP na datum overlijden (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de uitvoeringsdatum van de OVP’s na de overlijdensdatum van de patiënt ligt. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 6.1.c: De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop de verzekerde overlijdt. NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU -554 2.6 Sluiten 3. In de volgende gevallen moet de DBC gesloten worden: b. als de patiënt: i. is overleden. In dit geval moet de DBC gesloten worden op de dag van overlijden. Het is niet toegestaan om nog patiëntgebonden activiteiten te registreren na de overlijdensdatum. Controlemassa Alle geregistreerde OVP’s ná datum overlijden patiënt. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien de uitvoeringsdatum van OVP’s na overlijdensdatum van de patiënt ligt, dan zijn deze onrechtmatig. Definities relevante terminologie OVP’s: conform codelijst “20140101 cl overige producten v20150826” Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_OVP_NR PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE DATUM_OVERLIJDEN (conform ZIS) REGISTRATIEDATUM_OVP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact betreft de waarde van de onrechtmatige OVP’s Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 8 Controlepunt 3 – Diagnosetypering (Algemeen/gGGZ) Uitzondering De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 100 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de primaire diagnose die getypeerd is in de betreffende DBC overeenkomt met de primaire diagnose die behandeld is volgens het dossier. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU -554 2.3 Typeren 4. De hoofdbehandelaar registreert de feitelijke diagnoseclassificatie conform de integrale DSM-IV-TR 5. Nadat de diagnose op alle assen is geregistreerd, kan worden aangegeven wat de primaire diagnose is. De primaire diagnose is de belangrijkste reden voor behandeling. Controlemassa Alle DBC's Uitgezonderd de DBC’s vallend in de productgroepcategorieën diagnostiek of crisis Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Indien de primaire diagnose behandeld in het dossier overeenkomt met de primaire diagnose welke is getypeerd in de geregistreerde DBC, dan is de DBC rechtmatig. Indien de primaire diagnose behandeld in het dossier niet overeenkomt met de primaire diagnose welke is getypeerd in de geregistreerde DBC, dan is de DBC onrechtmatig. De financiële impact van de onrechtmatig geregistreerde DBC is afhankelijk van de geregistreerde diagnosehoofdgroep. Als de behandelde primaire diagnose in het dossier (daadwerkelijke behandeling) afleidt tot een andere diagnosehoofdgroep dan nu is geregistreerd, dan is de DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Primaire diagnose Productgroepcategorie Diagnosehoofdgroep Benodigde informatie Dossier: daadwerkelijk behandelde primaire diagnose DSM-IV-TR Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE( Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE PRODUCTGROEP_OMSCHRIJVING PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 9 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien de behandelde primaire diagnose zou moeten vallen (rechtmatige DBC) Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 10 Controlepunt 4 - Aantal behandelminuten in de productgroep (algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat het aantal geregistreerde minuten (incl. dagbesteding) valt binnen de betreffende productgroep van de DBC. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 2.1 Algemene bepalingen 2. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de vastlegging van de daadwerkelijk verleende zorg in de door de NZa vastgestelde activiteiten. Daarnaast is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de juistheid van het gehele DBC-traject. 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. 4. Declaratiebepalingen Te declareren DBC-tarief 1. Voor het leveren van zorg aan een patiënt kan de zorgaanbieder een bij deze zorg behorend DBC-tarief declareren indien voldaan is aan de volgende voorwaarden: a. het gehele DBC-traject is afgesloten overeenkomstig deze regeling; b. de stappen die het DBC-traject omvatten, te weten: openen, typeren, registreren, sluiten en valideren, zijn volledig doorlopen; c. de onder b genoemde stappen, met uitzondering van valideren, vinden plaats door of onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar; d. de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose, direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd. Voor crisis-DBC’s zonder verblijf geldt een uitzondering op deze bepaling: de directe tijd hoeft niet door de hoofdbehandelaar besteed te zijn; e. het aantal geleverde minuten direct patiëntgebonden tijd is geregistreerd op een dusdanige manier dat effectieve controle door de zorgverzekeraar mogelijk is. Controlemassa Alle DBC's Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Het aantal geregistreerde minuten (incl. dagbesteding) moet vallen binnen de productgroep van de geregistreerde DBC. Indien het aantal geregistreerde minuten niet overeenkomt met de geregistreerde productgroep, dan is de DBC onrechtmatig. Het verschil tussen de onrechtmatig geregistreerde DBC en de te registreren rechtmatige DBC dient gecorrigeerd te worden. Definities relevante terminologie geregistreerde tijd productgroep van de DBC Benodigde informatie Dossier: totaal aantal minuten dat aan de DBC gekoppeld had moeten worden (basis voor rechtmatige DBC) Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 11 EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP SOM_GEREGISTREERDE_MINUTEN BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geregistreerde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties (zowel plus- als minbedragen) worden gecorrigeerd op microniveau (DBC regel). Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 12 Controlepunt 5 - Gemiddeld >50% indirecte tijd over alle DBC’s binnen de instelling (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast of er bij DBC’s met meer dan 50% indirecte tijd sprake is van gepaste zorg Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid/ Gepast gebruik De doelstelling is primair gericht op doelmatigheid. Gepast gebruik kan ter sprake komen als ingezoomd wordt op individuele casuïstiek bij substantieel afwijkende percentages in de verhouding tussen direct en indirecte tijd. Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm voor nadere beoordeling van gepast gebruik. Controlemassa Alle DBC's Onderzoeksmethodiek: Data-analyse ter signalering op totaal te verantwoorden AGB / instelling Toetsingskader Bepaal het percentage indirecte tijd (inclusief reistijd) ten opzichte van de totaal geregistreerde tijd (inclusief dagbesteding) Indien het percentage indirecte tijd voor de gehele instelling meer dan 50% van de totale tijd bedraagt, geeft de zorgaanbieder een zorginhoudelijke toelichting (kwantitatief en kwalitatief) waarom de geleverde zorg wel aan de vereisten van gepast gebruik voldoet. DBC’s die niet voldoen aan gepast gebruik zijn onrechtmatig. Definities relevante terminologie Indirecte tijd Benodigde informatie Tijdschrijfactiviteiten zoals die doorvallen op de DBC (incl. dagbesteding) Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) SOM_MINUTEN_DIRECT SOM_MINUTEN_INDIRECT SOM_MINUTEN_REISTIJD BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 13 Controlepunt 6 - Feitelijke levering: DBC’s met meer dan 6 uur directe tijd op een dag (Algemeen/gGGZ) Uitzondering De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 150 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij DBC’s met meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een (of meerdere) kalenderdag(en) de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU -554 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Controlemassa Alle DBC’s waarbinnen sprake is van meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd per kalenderdag. Met uitzondering van DBC’s met zorgtype 301 of 302 (crisis) oftewel DBC valt niet in productgroepcategorie/behandelgroep crisis Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC’s in de deelwaarneming moet de tijdregistratie van dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag (in de tijd) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. Toetsingskader De in de DBC geregistreerde directe patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe patiëntgebonden tijd. Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/EPD én de registratie van directe tijd in de DBC. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Definities relevante terminologie direct patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 14 Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ACTIVITEITEN_SOM_DIRECTE_TIJD_>_360_MINUTEN KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact wordt vastgesteld per homogene groep (zie algemene inleiding voor een rekenvoorbeeld). De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 15 Controlepunt 7a - Feitelijke levering: > 150 minuten per activiteit per behandelaar (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij DBC’s waarbinnen activiteiten met meer dan 150 minuten geregistreerde tijd per behandelaar (directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU -551, NR/CU -552 EN NR/CU -554 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Controlemassa Alle DBC’s waarbinnen activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) zijn geregistreerd. De volgende activiteitengroepen tellen NIET mee in de selectie: o Intake & diagnostiek (act_2.*) o Crisis (act_6.*) o Dagbesteding (act_9.*) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC’s volgend uit de data-analyse moet de tijdregistratie van activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit (in de tijd) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. Toetsingskader De in de DBC geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Definities relevante terminologie direct patiëntgebonden tijd indirect patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 16 Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ACTIVITEITENGROEP ACTIVITEITEN_>_150MINUTEN_DIRECTE_EN/OF_INDIRECTE_TIJD o EXCLUSIEF REISTIJD KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 17 Controlepunt 7b - Gepast gebruik: >180 minuten per activiteit door >2 behandelaren (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij DBC’s waarbinnen op activiteiten meer dan 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd door meer dan twee behandelaren is geregistreerd, de zorg redelijkerwijs was aangewezen voor de patiënt Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm voor de toetsing van gepast gebruik. Controlemassa Alle DBC’s waarbinnen contacten met meer dan twee behandelaren met in totaal meer de 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (reistijd telt niet mee) zijn geregistreerd De volgende activiteitengroepen tellen NIET mee in de selectie: o Intake & diagnostiek (act_2.*) o Crisis (act_6.*) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC’s volgend uit de deelwaarneming moet de tijdregistratie op activiteiten met meer dan twee behandelaren èn met in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) gecontroleerd worden op gepast gebruik. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met meer dan twee behandelaren die gezamenlijk in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd, niet volgens moment registratie) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle contacten met meer dan twee behandelaren waarop in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven binnen die DBC, gecontroleerd te worden. Toetsingskader De aantoonbare in het dossier geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet niet aan gepaste zorg. De zorgaanbieder onderbouwt per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik. Definities relevante terminologie direct patiëntgebonden tijd indirect patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ACTIVITEITENGROEP ACTIVITEITEN_∑_>_180MINUTEN_DIRECTE_EN/OF_INDIRECTE_TIJD o EXCLUSIEF REISTIJD Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 18 AANTAL_BEHANDELAREN_>_2 KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing. De financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 19 Controlepunt 8 - Feitelijke levering: Behandelaren met >12 uur tijd per dag (Algemeen/gGGZ) Uitzondering De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 150 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij DBC’s waarbinnen activiteiten vallen, die onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur (720 minuten) directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, de zorg daadwerkelijk is geleverd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Controlemassa LET OP: DATA VAN BUITEN DE CONTROLEMASSA BENODIGD! 1. Alle DBC’s waarbinnen activiteiten vallen, welke onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven 2. Alle tijdschrijfactiviteiten in kalenderjaren 2014 en 2015 worden in de berekening meegenomen (deze tijdschrijfactiviteiten kunnen immers gekoppeld zijn aan DBC’s gestart in 2013, 2014 én 2015) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Van de DBC’s volgend uit deelwaarneming moet de tijdregistratie van activiteiten welke onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten die onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten welke onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven binnen die DBC gecontroleerd te worden. Toetsingskader Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). De in de DBC geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. De minuten moeten op de DBC gecorrigeerd worden. Typefouten in tijdregistratie zijn onrechtmatig. Deze minuten moeten op de DBC gecorrigeerd worden. Definities relevante terminologie direct patiëntgebonden tijd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 20 indirect patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ∑_TIJD_PER_BEHANDELAAR_PER_KALENDERDAG_>_720MINUTEN o Som bestaat uit directe, indirecte tijd en reistijd KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 21 Controlepunt 9 - Opschalen binnen gGGZ (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Signaleren van opschaling DBC’s door ondoelmatige registratie van minuten. Wanneer opvallend vaak voorin de staffel wordt gedeclareerd, kan dit een signaal zijn van opschaling. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid/ Gepast gebruik De doelstelling is primair gericht op doelmatigheid. Gepast gebruik kan ter sprake komen als ingezoomd wordt op individuele casuïstiek. Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm voor doelmatigheid waarbij op casusniveau gepast gebruik beoordeeld kan worden. Controlemassa Alle DBC's Met uitzondering van DBC’s met zorgtype 301 of 302 (crisis) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse op totaal instellingsniveau Toetsingskader Als de signaleringsgrenzen worden overschreden, kan dit aanleiding zijn om vervolgvragen te stellen of de geleverde zorg het beste past bij de zorgvraag van de patiënt en daarmee voldoet aan de vereisten van gepast gebruik. Binnen elke productgroep (bijvoorbeeld 1800-2999) is een driedeling gemaakt (begin, midden, eind). Als over alle productgroepen meer dan 25% in de categorie ‘begin’ valt én minder dan 9% in de categorie ‘eind’, dan dient dit verklaard te worden (bijvoorbeeld inrichting van zorgpaden). Definities relevante terminologie Zie de Excel bijlage 3 voor de driedeling van de productgroepen. Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP ZORGTYPE TOTAAL_AANTAL_MINUTEN TOTAAL_AANTAL_DBC’S_PER_”BAKJE” BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Er vindt geen micro-correctie plaats De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 22 Controlepunt 10a - Onverzekerde diagnose (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 4.6: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. Controlemassa Alle DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties en OVP’s Micro-correctie Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 23 Controlepunt 10b - Onverzekerde interventies (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde interventie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 4.6: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. Controlemassa De totale onderzoeksmassa voor de gGGZ. Onderzoeksmethodiek: Toelichting op beleid Toetsingskader Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. Rode lijst Aanbieder verklaart dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO. Oranje lijst Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Algemeen Aanbieder verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld? Definities relevante terminologie (rode en oranje) lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL Preventie Bemoeizorg Benodigde informatie Beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel (oranje lijst) en/of niet verzekerde (rode lijst) behandelvormen Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 24 Controlepunt 10c - Onverzekerde OVP’s GGZ (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van onverzekerde OVP’s Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 4.7: Voor het declareren van zorg die niet onder het basispakket valt, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, gebruikt de zorgaanbieder een van de voor deze zorg vastgestelde ‘overige producten’ (verder ook: OVP’s). Indien er geen aparte prestatie bestaat voor de niet-basispakketzorg, dan kunnen de volgende prestaties gebruikt worden: a. OVP niet-basispakketzorg Consult en/of b. OVP niet-basispakketzorg Verblijf. Controlemassa Alle OVP’s Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader OVP’s van het type: OVP niet-basispakketzorg consult (194073) OVP niet-basispakketzorg verblijf (194074) OVP niet basispakketzorg consult (194073) en OVP niet-basispakketzorg verblijf (194074) zijn onrechtmatig als deze ten laste van Zvw zijn gedeclareerd. Definities relevante terminologie OVP Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_OVP_NR REGISTRATIE_DATUM PRESTATIECODE_OVP BEDRAG_OVP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onverzekerde OVP’s Micro-correctie Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 25 Controlepunt 11a - Beroepentabel versus diploma (Algemeen/gGGZ) Uitzondering Instellingen die enkel gGGZ leveren mogen de deelwaarneming beperken tot 10 DBC’s waarbinnen alle behandelaren zonder big-registratie worden getoetst. Instellingen die zowel bGGZ als gGGZ leveren, voeren de deelwaarneming uit op 10 DBC’s en hoeven controlepunt 33a vervolgens niet uit te voeren. Doelstelling van het controlepunt Het vaststellen van tijd geschreven op activiteiten op DBC’s door personen waarvan het beroep niet voorkomt op de beroepentabel. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 paragraaf 1.1.3 behandelaar: zorgaanbieder die op de beroepenlijst voorkomt en activiteiten, verrichtingen en verblijfsprestaties kunnen registreren. Paragraaf 2.4.9 Alle behandelaren waarvan het beroep op de openingsdatum van de DBC is opgenomen in de beroepentabel, kunnen op de DBC diagnostiek en behandeling registreren Controlemassa DBC’s DBC’s waarop tijd is geschreven door behandelaren zonder BIG-registratie en die hun tijd niet binnen de categorie .overig in de beroepentabel verantwoorden. De activiteit dagbesteding (act_9.*) wordt hier buiten beschouwing gelaten. Wanneer de BIG-registratie van behandelaren in het EPD van de instelling niet ingaat op de precieze datum van BIG-registratie (maar bijvoorbeeld op 1 januari) dienen ook BIG-geregistreerde beroepen meegenomen te worden. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting data-analyse en deelwaarneming VOLGORDELIJK UITVOEREN Data-analyse 1. Toets of de zorgaanbieder een systeem heeft waarbij de datum van de BIG registratie ook de ingangsdatum in het systeem van de zorgaanbieder is. Indien in het systeem van de zorgaanbieder de ingangsdatum van de BIG registratie afwijkt van de officiële ingangsdatum dan dient de zorgaanbieder voor deze groep ook een deelwaarneming uit te voeren. Dus stel dat een basispsycholoog halverwege de looptijd van de DBC als BIG-geregistreerd GZ-psycholoog is ingeschreven, mag pas vanaf dat moment onder dit beroep tijd worden geregistreerd. 2. Toets of de niet BIG geregistreerde medewerkers die tijd hebben geschreven op een DBC een diploma hebben van een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst. LET OP: De deelwaarneming betreft 10 DBC’s waarvan alle niet BIG geregistreerde behandelaren worden gecontroleerd. Toon van de bovenstaande behandelaren aan dat zij op het moment van registratie beschikten over een diploma. Bevindingen leiden tot een correctie van tijd op alle DBC’s waarop de betreffende behandelaar tijd heeft geregistreerd. Als blijkt dat sprake is van structurele bevindingen, dan moet de deelwaarneming uitgebreid worden met nog eens hetzelfde aantal deelwaarnemingen en zullen aanvullende vragen beantwoord moeten worden. Toetsingskader Indien (niet BIG geregistreerde) behandelaren tijd hebben geschreven op een DBC zonder dat ze voldaan hebben aan bovenstaande toetsingscriteria, dan is alle door hen geschreven tijd onrechtmatig. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 26 Definities relevante terminologie niet-BIG-geregistreerd, niet overig beroep Benodigde informatie Beroepenhistorie Diploma’s Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE TIJDSCHRIJFACTIVITEITEN BEHANDELAREN BIG_REGISTRATIE BEROEPEN_CODE DATUM_TIJDSREGISTRATIE_>_DIPLOMADATUM UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de DBC en de productgroep waarin de DBC bij correctie van minuten door niet-toegestane beroepen zou moeten vallen Macro-correctie indien structurele bevinding Indien integrale controle: micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 27 Controlepunt 11b - Beroepentabel overige beroepen (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Signaleren van tijd geschreven op activiteiten op DBC’s door personen die hun tijd onrechtmatig verantwoorden binnen de categorie .overig in de beroepentabel. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving DBC Spelrelgels 2014 v.20131105 Beroepentabel In de beroepentabel is de scheiding tussen beroepen en functies strikt doorgevoerd. De opgenomen lijst van beroepen op de beroepentabel is uitputtend, met uitzondering van de genoemde beroepen in categorie 3 (specialisatie/functiedifferentiatie (SF)). Hierin is namelijk, vooruitlopend op de erkenning van bepaalde functies tot beroep, een aantal voorbeelden van functies genoemd, die een specifieke ggz-specialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien. Een voorbeeld hiervan bij het verpleegkundige beroepencluster is de SPV-er. Het CONO is hierin niet uitputtend. De instelling of praktijk kan onder eigen verantwoordelijkheid vergelijkbare beroepen laten registreren onder de noemer ‘overig [naam betreffend beroepencluster] SF’. Controlemassa DBC’s DBC’s waarop tijd is geschreven door behandelaren zonder BIG-registratie die deze tijd binnen de categorie .overig in de beroepentabel verantwoorden. De activiteit dagbesteding (act_9.*) wordt hier buiten beschouwing gelaten. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse i.c.m. integraal onderzoek Toelichting data-analyse en integrale controle LET OP: VOLGORDELIJK UITVOEREN Data-analyse 1. Als uit controlepunt 11a blijkt dat in het systeem van de zorgaanbieder de ingangsdatum van de BIG registratie afwijkt van de officiële ingangsdatum dan dient de zorgaanbieder voor deze groep alle unieke behandelaren te toetsen. 2. Toets of het beroep van de niet BIG geregistreerde medewerkers die tijd hebben geschreven op een DBC voldoet aan de richtlijn in de Spelregels 2014 v.20131105. In de spelregels is opgenomen dat “…vooruitlopend op de erkenning van bepaalde functies tot beroep, een aantal voorbeelden van functies genoemd, die een specifieke ggz-specialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien.” LET OP: van alle unieke medewerkers in de categorie .overig moeten het beroep en het behaalde diploma worden opgenomen Toetsingskader Indien (niet BIG geregistreerde) behandelaren tijd hebben geschreven op een DBC zonder dat ze voldaan hebben aan bovenstaande toetsingscriteria, dan is de door hen geschreven tijd onrechtmatig. Voorbeelden van beroepen die geen tijd mogen schrijven zijn (geen limitatieve lijst): diagnostisch medewerkers, medewerkers behorend tot VOV-personeel en remedial teacher. Definities relevante terminologie niet-BIG-geregistreerde overige beroepen Benodigde informatie Beroepenhistorie Diploma’s Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 28 EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE TIJDSCHRIJFACTIVITEITEN BEROEPEN_CATEGORIE_.OVERIG UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC en de productgroep waarin de DBC bij correctie van minuten door niet-toegestane beroepen zou moeten vallen Micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 29 Controlepunt 12 - Parallelliteit DBC's (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Het vaststellen van onrechtmatige parallelle DBC’s waarbij geen sprake is van substantieel eigenstandige behandelingen Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.3.8 Het is mogelijk dat meerdere (primaire) diagnoses worden vastgesteld. Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten openen. Controlemassa DBC’s DBC valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 of 302). DBC is geopend tijdens de looptijd van een andere DBC. Deze DBC kan geopend zijn in 2013 of 2014 en valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302). LET OP: Voor dit controlepunt wordt ook gekeken naar DBC’s geopend in 2013 en gesloten in 2014 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse en integrale controle Toetsingskader 1. Parallelliteit van meer dan drie DBC's naast elkaar is onrechtmatig. Geen nadere toelichting vereist 2. Parallelliteit bij primaire diagnoses in dezelfde hoofdgroep is onrechtmatig. Geen nadere toelichting vereist 3. Parallelliteit bij verschillende primaire diagnosegroepen is alleen rechtmatig als er sprake is van substantieel eigenstandige behandeling. Geef bij alle parallel geopende zorgtrajecten een toelichting waaruit blijkt dat er sprake is van een substantieel verschillende behandeling. Toelichting integrale controle De zorgaanbieder dient voor elke parallelle DBC vast te stellen dat er sprake is van een substantieel eigenstandige behandeling. Definities relevante terminologie Zorgtraject parallelle zorgtrajecten Substantieel verschillende behandeling Benodigde informatie Dossier: aantoonbaarheid van een substantieel eigenstandig behandelplan Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE HOOFDGROEPDIAGNOSE_ CODE HOOFDGROEPDIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 30 ZORGTYPE_OMSCHRIJVING ZORGTRAJECT UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan correctiemogelijkheden Alle fouten dienen gecorrigeerd te worden op micro niveau, ongeacht of er wel of geen financiële impact gevonden wordt Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 31 Controlepunt 13 - Seriële DBC's (Algemeen/gGGZ) Uitzondering Deze controle wordt enkel uitgevoerd als de signaleringsgrens bij controlepunt 9 wordt overschreden Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van vroegtijdig opgeknipte DBC’s met als doel het vaststellen van onterechte opgeschaalde DBC’s. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Nadere Regel t.a.v. registratie openen en sluiten. Controlemassa Alle DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302) DBC geopend binnen 365 dagen na openen én binnen 28 dagen na sluiten van een voorgaande reguliere DBC. LET OP: Voor dit controlepunt wordt ook gekeken naar DBC’s geopend in 2013 en gesloten in 2014 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting op deelwaarneming Toets bij de DBC’s waarom de voorgaande DBC vroegtijdig gesloten is en licht dit toe. Toetsingskader Indien geen gegronde reden is voor het vroegtijdig sluiten van de voorgaande DBC, dient de seriële DBC gecorrigeerd te worden. Definities relevante terminologie Seriële DBC Initiële DBC Vervolg-DBC DBC-traject Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE HOOFDGROEPDIAGNOSE_ CODE HOOFDGROEPDIAGNOSE_OMSCHRIJVING ZORGTYPE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 32 Controlepunt 14 - Crisis declaraties (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Vaststellen of de zorgaanbieder rechtmatige crisis DBC’s heeft geleverd, waarbij is voldaan aan de eisen van een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie en gemaakte productieafspraken. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.5 Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een DBC openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. Controlemassa Alle DBC’s DBC’s met zorgtype 301 of 302 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toelichting data-analyse Stel vast dat er crisis-DBC’s zijn gefactureerd. (i.v.m. de verdere controles op crisis-DBC’s) Indien ja: stel vast of de zorgaanbieder beschikt over een 24-uurs-crisisdienst (convenant) En/of: stel vast of de zorgaanbieder beschikt over een productieafspraak op crisis-DBC’s per individuele verzekeraar. Toetsingskader Indien niet aan bovenstaande punten is voldaan zijn de declaraties onrechtmatig. Definities relevante terminologie crisis-DBC Benodigde informatie Productieafspraken met verzekeraars Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE ZORGTYPE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 33 Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is het waardeverschil tussen de crisis-DBC in kwestie en de waarde van een nieuw te openen reguliere DBC mits voldaan is aan de voorwaarden voor verwijzing (zie controlepunt 18) óf Financiële impact is het waardeverschil tussen de crisis-DBC in kwestie en de waardeverandering van de reeds bestaande reguliere DBC door het toevoegen van de betreffende zorgactiviteiten en/of deelprestaties (m.u.v. de bekostigingscomponent crisis) Micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 34 Controlepunt 15 – Dyslexiedeclaraties (Algemeen/gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Vaststellen of de zorgaanbieder dyslexie-DBC’s heeft gefactureerd om zo te bepalen of de controlepunten betreffende dyslexie uitgevoerd dienen te worden. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU 540 De Regeling ‘Gespecialiseerde GGZ’, is van toepassing op zorgaanbieders van dyslexiezorg. Controlemassa DBC valt niet in productgroepcategorie diagnostiek Alle DBC’s met een primaire diagnose DBC Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien de GGZ-aanbieder dyslexiezorg heeft gefactureerd, dan dienen de controlepunten mbt dyslexie te worden uitgevoerd (52 t/m 55). Definities relevante terminologie Dyslexie Leesstoornis Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Het controlepunt is enkel ter vaststelling van het wel of niet uitvoeren van de controlepunten met betrekking tot dyslexiezorg (cp 46 t/m 49). Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 35 Controlepunt 16a - Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing Controlemassa Alle DBC’s Zorgtraject is gestart in 2014 DBC valt niet in productgroepcategorie crisis (301, 302) De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose LET OP: bij het laatste punt moet ook gekeken worden naar DBC’s gestart voor 2014 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader 1. Controle op afgifte verwijzing a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn Verwijsbrief óf In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar BGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar GGGZ (er is een verwijzing voor een van beide) b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie: 1. Spoedzorg 2. Gestart met (ambulante) crisis DBC 3. Gestart met gedwongen opname/behandeling 4. Patiënt komt uit justitieel traject Zie Plan van Aanpak. Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC binnen een redelijke termijn (signalering op meer dan 30 dagen). Indien de signaleringsgrens van 30 dagen wordt overschreden, volgt een toelichting en beoordeling naar redelijkheid en billijkheid. c. Indien geen sprake is van uitzonderingssituaties onder a of b, maar wel sprake is van een verwijzing binnen een redelijke termijn na de startdatum van de DBC (signalering op meer dan 30 dagen) en sprake is van een zorginhoudelijke reden waarvoor een inspanning is geleverd om de verwijzing te verkrijgen, volgt beoordeling en vaststelling van de financiële impact naar redelijkheid en billijkheid. 3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 36 waarde van de gehele DBC. Definities relevante terminologie Verwijzing Gedwongen opname/behandeling Spoedzorg Benodigde informatie Dossier: aantoonbaarheid uitzonderingssituatie Plan van aanpak Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE ZORGTYPE_OMSCHRIJVING VERWIJS_DATUM FUNCTIE_VERWIJZER PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarden van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en: de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is; én/óf de dagtekening van de verwijzing meer dan 9 maanden voor de startdatum van de DBC ligt. én/óf De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen. Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen. Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 37 Controlepunt 16b - Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (gGGZ) Uitzondering Indien er in het Onderzoek Controles cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en een correctie op micro-niveau heeft plaatsgevonden, dan hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd. Indien uit het Onderzoek Controles cGGZ 2013 twee of minder fouten waren geconstateerd, volstaat een deelwaarneming van 150 posten. Doelstelling van het controlepunt Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing Controlemassa Alle DBC’s DBC valt in zorgtraject gestart in 2013 DBC valt niet in productgroepcategorie crisis De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose LET OP: het gaat om DBC’s waarvan het zorgtraject is gestart in 2013, maar hier wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader 1. Controle op afgifte verwijzing a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn b. Verwijsbrief óf c. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen d. Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar bGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide) e. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de vervolgDBC. Indien geen sprake is van een tijdige verwijzing als genoemd onder 2, dan is de gehele DBC onrechtmatig. 3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC. Definities relevante terminologie Elektronische verwijzing Uitzonderingsituaties Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 38 Benodigde informatie Dossier: aantoonbaarheid uitzonderingssituatie Plan van aanpak Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE ZORGTYPE_OMSCHRIJVING VERWIJS_DATUM FUNCTIE_VERWIJZER PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is. én/óf De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen. Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen. Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 39 Controlepunt 16c - Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013/2014, bevoegdheid verwijzer (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Controlemassa Alle DBC’s DBC valt binnen een zorgtraject gestart op of na 1-1-2013 DBC valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302) De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten LET OP: bij DBC’s waarvan het zorgtraject gestart is in 2013, wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2014: - Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig - Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer; - Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen LET OP: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts. - Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Privaat goed Benodigde informatie Informatie benodigd bij de beoordeling van de uitkomsten van het onderzoek. Welke 'velden' te vullen bij de uitwerking van het zelfonderzoek (dossiervorming). Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE ZORGTYPE_OMSCHRIJVING VERWIJS_DATUM FUNCTIE_VERWIJZER PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 40 ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 41 Controlepunt 17a - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (directe tijd) – Publiek (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de initiële DBC directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa DBC’s Vervolg-DBC’s worden uitgesloten DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is onrechtmatig wanneer binnen de DBC geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar is geschreven conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers. Indien zorgtype crisis met verblijf (302): Crisis-DBC met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Directe tijd Diagnosefase Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 42 Financiële afwikkeling resultaten Onrechtmatige DBC’s worden micro gecrediteerd. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 43 Controlepunt 17b - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (bevoegdheid) – Privaat (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er een bevoegd hoofdbehandelaar op de DBC is Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Inkoopvoorwaarden & addenda Controlemassa DBC’s Vervolg-DBC’s worden uitgesloten DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Lever de lijst aan waarin de hoofdbehandelaars per UZOVI-code zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd. Toetsingskader Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is ondoelmatig (privaat onjuist) wanneer binnen de DBC geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar is geschreven conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (Inkoopvoorwaarden & addenda). Indien zorgtype crisis met verblijf (302): Crisis-DBC met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 44 INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 45 Controlepunt 17c - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (diagnostiekfase) – Publiek (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de DBC directe tijd in de diagnosefase bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar Deze doelstelling is gericht op: inzicht verschaffen (kan aanleiding geven tot gepast gebruik controle op bilateraal niveau tussen zorgaanbieder en individuele zorgverzekeraar) Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa DBC’s Vervolg-DBC’s worden uitgesloten Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Bepaal na hoeveel minuten totale tijd (direct en indirect, exclusief reistijd) een hoofdbehandelaar voor het eerst direct patiëntgebonden tijd schrijft in de DBC Categoriseer deze momenten per DBC over de gedefinieerde staffels (0-399, 400-799, 800-1199, etc.) Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel (van 400 minuten) valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in percentages) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven. Geef altijd een toelichting op de grafiek, waarbij je o.a. aansluit op het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld. Toetsingskader Indien de toelichting niet het benodigde inzicht in de grafiek en de situatie van de zorginstelling geeft, zullen er vervolgvragen worden gesteld. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 46 Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Directe tijd Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek is niet van toepassing. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 47 Controlepunt 17d - Hoofdbehandelaarschap gGGZ (inzet) – Publiek (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast hoeveel tijd is geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform Schipperslijst) Deze doelstelling is gericht op: inzicht verschaffen (kan aanleiding geven tot gepast gebruik controle op bilateraal niveau tussen zorgaanbieder en individuele zorgverzekeraar) Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa Voor dit controlepunt zijn twee controlemassa’s van toepassing. Controlemassa 1: DBC’s Vervolg-DBC’s worden uitgesloten Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Controlemassa 2: DBC’s Sluit controlemassa 1 uit DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Toelichting op data-analyse m.b.t. controlemassa 1: Bepaal hoeveel minuten totale tijd (direct en indirect, exclusief reistijd) hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 10 minuten (0-9, 10-19, 20-29 etc.) Daarna mogen de staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder. Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven. Geef altijd een toelichting op de DBC’s die vallen in de eerste staffel van 0-9 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 48 Toelichting op data-analyse m.b.t. controlemassa 2: Bepaal hoeveel minuten totale tijd (direct en indirect, exclusief reistijd) hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 15 minuten (0-14, 15-29, 30-44 etc.). Daarna mogen de staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder. Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven. Geef altijd een toelichting op de DBC’s die vallen in de eerste staffel van 0-14 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld. Toetsingskader Indien de toelichting niet het benodigde inzicht in de grafiek en de situatie van de zorginstelling geeft, zullen er vervolgvragen worden gesteld. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Directe tijd Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek is niet van toepassing. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 49 Controlepunt 18 - Parallelliteit DBC i.c.m. ZZP-B (gGGZ) Uitzondering Controlepunt enkel uit te voeren door instellingen die klinische AWBZ/WLZ/lGGZ-zorg leveren. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat een ZZP B pakket niet parallel loopt met een DBC. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Artikel 1.1 Deze regeling heeft betrekking op gespecialiseerde geestelijke gezondheidzorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Daarom geldt voor DBC’s met verblijf dat bekostiging ten laste van de Zorgverzekeringswet ten hoogste 365 opnamedagen kan duren. Het aantal opnamedagen wordt berekend op basis van artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering. De bekostiging van klinische opnamen na 365 opnamedagen komt ten laste van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Controlemassa Alle DBC’s LET OP: voor dit controlepunten moeten de GGZ ZZP-B dagen uit kalenderjaren 2014 en 2015 meegenomen worden Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader DBC is onrechtmatig wanneer tijdens de looptijd van de DBC GGZ ZZP B-dagen zijn gedeclareerd. Definities relevante terminologie GGZ ZZP-B Benodigde informatie DBC’s GGZ ZZP-B dagen uit kalenderjaren 2014 en 2015 Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP_OMSCHRIJVING BEDRAG_PRESTATIE PRESTATIECODE_ GGZ _ZZP-B AANTAL_ZZP-B_KALENDERDAGEN UZOVI CODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de eventuele waardevermindering van de DBC die ontstaat bij het verwijderen van alle patiëntgebonden activiteiten die tijdens ZZP-B-dagen zijn geregistreerd, alsmede verblijfsdagen en verrichtingen Indien er financiële impact gevonden wordt, dienen fouten gecorrigeerd te worden op micro niveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 50 Controlepunt 19 - DBC bij kinderen onder de drie (gGGZ) Uitzondering Indien de controle op verwijzing (CP 16) integraal is uitgevoerd, dan hoeft de derde bullet in het toetsingskader niet uitgevoerd te worden. Doelstelling van het controlepunt Vaststellen dat er bij verzekerden onder de 3 jaar terecht een DBC met deelprestatie verblijf is geopend. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Begrenzing geneeskundige GGZ binnen de ZVW (ZiNL) Geneeskundige GGZ binnen de ZVW voor verzekerden van 18 jaar en ouder, omvat zorg, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Controlemassa Alle DBC’s DBC’s van patiënten die ten tijde van de startdatum van de DBC jonger dan drie jaar waren Alle DBC’s met verblijf Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader De DBC is onrechtmatig wanneer: De betreffende persoon niet behandeld wordt geen eigen zorgvraag Óf een (vermoeden van) een DSM-IV/DC: 0-3-classificatie ontbreekt Óf een geldige verwijzing ontbreekt. Deze bullet alleen toetsten als er geen integrale controle op verwijsregistratie wordt uitgevoerd. Insteek conform controlepunt 18 Definities relevante terminologie Eigen zorgvraag (vermoeden van) een DSM-IV classificatie (ook DC 0-3) Benodigde informatie Dossier: (vermoeden van) een DSM-IV classificatie (ook DC 0-3) Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR, STARTDATUM_DBC, EINDDATUM_DBC, PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE LEEFTIJD_OPENEN_DBC UZOVICODE ZORGTYPE_OMSCHRIJVING VERWIJS_DATUM FUNCTIE_VERWIJZER PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de totale waarde van de onrechtmatige DBC’s Macro-correctie (als de controle integraal is uitgevoerd dan volgt een micro correctie) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 51 Controlepunt 20a - Registratie verblijf zonder overnachting (VZO) conform voorwaarden (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de VZO conform voorwaarden is geregistreerd en gedeclareerd Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Verblijfsdag zonder overnachting Een verblijfsdag zonder overnachting wordt geregistreerd, indien er sprake is van de aanwezigheid van een patiënt gedurende een groot deel van de dag (gemiddeld tussen 09.00 en 17.00 uur), omdat de patiënt behandeling dan wel diagnostiek ontvangt. 23. Verblijf zonder overnachting mag alleen geregistreerd worden indien aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. er is op de zelfde kalenderdag niet meer dan 4 uur direct patiëntgebonden activiteiten geleverd; b. ondersteuning van personeel met een VOV-functie is noodzakelijk voor een goed verloop van de diverse behandelen/of diagnostiekactiviteiten; c. er is geen sprake van een aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel en; d. er zijn minimaal twee direct patiëntgebonden activiteiten geleverd op dezelfde kalenderdag, die onder de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in combinatie met de verrichting ECT geregistreerd worden. 24. De op de dag uitgevoerde behandel- en/of diagnostiekactiviteiten maken geen onderdeel uit van de verblijfsdag zonder overnachting en moeten ook geregistreerd worden op de DBC. Controlemassa Alle DBC’s DBC bevat één of meerdere VZO’s (deelprestatie) Alle VZO-dagen binnen de DBC worden vervolgens afzonderlijk gecontroleerd conform toetsingskader Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader DBC is onrechtmatig wanneer: er meer dan 4 uur direct patiëntgebonden tijd is geregistreerd op de dag van de VZO óf er sprake is van een aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel óf er minder dan twee direct patiëntgebonden activiteiten zijn geleverd op dezelfde kalenderdag, die onder de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in combinatie met de verrichting ECT geregistreerd worden Definities relevante terminologie Aaneenschakeling van behandeling in één dagdeel VZO-dagen Tijdschrijfactiviteiten (incl. agendaregistratie: begin en eindtijd) ECT-verrichtingen Benodigde informatie VZO-dagen Tijdschrijfactiviteiten (incl. agendaregistratie: begin en eindtijd) ECT-verrichtingen Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR, STARTDATUM_DBC, Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 52 EINDDATUM_DBC, VZO-DAGEN, PRESTATIECODE TIJDSCHRIJFACTIVITEITEN BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van alle onrechtmatig geregistreerde VZO-dagen op de DBC Indien er financiële impact gevonden wordt, dienen fouten gecorrigeerd te worden op micro niveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 53 Controlepunt 20b - Registratie VZO zonder voldoende ondersteuning VOV-personeel (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij verblijf zonder overnachting (VZO) ondersteuning van personeel met een VOV-functie aanwezig is op het moment dat geen direct patiënt gebonden tijd is geregistreerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Verblijf 2. Verblijf zonder overnachting VZO wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Er is sprake van aanwezigheid indien de patiënt een aantal uur aanwezig is, gemiddeld tussen 9.00 en 17.00 uur. De patiënt ontvangt gedurende de dag diverse vormen van diagnostiek en behandeling, maar verblijft ’s nachts niet in de instelling. Deze deelprestatie is bedoeld voor patiënten waarbij ondersteuning van verblijf met een VOVfunctie noodzakelijk is voor een goed verloop van de diagnostiek en behandeling. Controlemassa Alle DBC’s DBC bevat één of meerdere VZO’s (deelprestatie) Alle VZO-dagen binnen de DBC worden vervolgens afzonderlijk gecontroleerd conform toetsingskader VOV-personeelsrooster Onderzoeksmethodiek: Data-analyse óf deelwaarneming (afhankelijk van beschikbaarheid roostersysteem) LET OP: Het controlepunt mag door middel van een data-analyse uitgevoerd worden. Als het niet mogelijk is om op basis van de data uit het roostersysteem het controlepunt door middel van een data-analyse is uit te voeren, dan volgt een deelwaarneming. Toelichting op deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Toetsingskader Alle VZO-dagen zijn rechtmatig wanneer zij voldoen aan de volgende criteria: er is minder dan 4 uur direct patiëntgebonden tijd geregistreerd op de dag van de VZO én er is geen sprake van een aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel én er zijn minimaal twee direct patiëntgebonden activiteiten geleverd op dezelfde kalenderdag, die onder de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in combinatie met de verrichting ECT geregistreerd worden Ondersteuning van personeel met een VOV-functie is noodzakelijk voor een goed verloop van de diverse behandel- en/of diagnostiekactiviteiten. Uit het VOV-personeelsrooster en/of de verslaglegging moet blijken dat op de verblijfsdag zonder overnachting VOV-personeel aanwezig was op de betreffende afdeling. Definities relevante terminologie Aaneenschakeling van behandeling in één dagdeel VZO-dagen Tijdschrijfactiviteiten (incl. agendaregistratie: begin en eindtijd) ECT-verrichting Benodigde informatie VOV-personeelsrooster per afdeling waar VZO is geregistreerd Tijdschrijfactiviteiten (incl. agendaregistratie: begin en eindtijd) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 54 Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE VZO-DAGEN ECT-VERRICHTINGEN TIJDSCHRIJFACTIVITEITEN BEDRAG_PRESTATIE AGENDAREGISTRATIE_BEGIN AGENDAREGISTRATIE_EIND UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van alle onrechtmatig geregistreerde VZO-dagen Macro indien deelwaarneming, micro indien data-analyse Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 55 Controlepunt 21 - Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de dagbesteding een relatie heeft met de behandeling (niet omdat de patiënt toch aanwezig is). Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Dagbesteding Het doel van dagbesteding is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Binnen de gespecialiseerde GGZ is het van belang dat de dagbesteding: a. altijd in het kader is van de (psychiatrische) behandeling en; b. terug te vinden is in het behandelplan van de patiënt da is opgesteld door de hoofdbehandelaar. Controlemassa Alle DBC’s DBC bevat dagbestedingsactiviteiten (act_9_x) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Als uit het dossier van de patiënt blijkt dat dagbesteding niet nodig was in het kader van de geneeskundige behandeling én dagbesteding is niet terug te vinden in het behandelplan dat opgesteld is door de behandelaar dan is de DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Dagbesteding: act_9_x Benodigde informatie Dagbestedingsactiviteiten Dossier (behandelplan) Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR, STARTDATUM_DBC, EINDDATUM_DBC, A ACTIVITEITENGROEP_9_x BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de mogelijke waardevermindering van de DBC als gevolg van het verwijderen van alle onrechtmatige dagbestedingsactiviteiten. Macro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 56 Controlepunt 22 - Dagbesteding voldoet niet aan registratievereisten (gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen overlap bestaat tussen dagbestedingsactiviteiten en behandelactiviteiten dan wel VZO Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Categorie II - Dagbesteding 13. Iedereen, onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, kan binnen de DBC dagbesteding registreren. 14. Er wordt alleen dagbesteding geregistreerd als: a. de patiënt daadwerkelijk aanwezig is. Hierbij registreert de behandelaar het aantal uren dat de patiënt dagbesteding krijgt en; b. dagbesteding in het kader van de (psychiatrische) behandeling is; c. dagbesteding terug te vinden is in het behandelplan dat opgesteld is door de behandelaar. 15. De volgende vormen van dagbesteding zijn te onderscheiden: a. Dagbesteding sociaal. b. Dagbesteding activering. c. Dagbesteding educatie. d. Dagbesteding arbeidsmatig. e. Dagbesteding overig. 16. Tijdens dagbesteding mag de behandelaar geen direct patiëntgebonden behandelactiviteiten registreren. Controlemassa Alle DBC’s DBC bevat dagbestedingsactiviteiten (act_9_x) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader DBC is onrechtmatig als een dagbestedingscontact geheel of gedeeltelijk overlapt met een direct patiëntgebonden activiteit voor dezelfde patiënt1 óf Als op dezelfde dag als de dagbestedingsactiviteit voor dezelfde patiënt verblijf zonder overnachting is geregistreerd 1 Voorbeeld: Dagbesteding wordt afgerond in hele uren. Als bij 3,5 uur dagbesteding een direct patiëntgebonden activiteit van minder dan een half uur wordt geregistreerd, leidt dit niet tot een verandering in het aantal geregistreerde uren dagbesteding. Duurt de direct patiëntgebonden activiteit langer dan een half uur, dan leidt dit wel tot een afname in het aantal uren dagbesteding. Definities relevante terminologie Dagbesteding direct patiëntgebonden activiteit verblijf zonder overnachting (VZO) Benodigde informatie Datavelden: UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR KALENDERDAG STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 57 VZO-DAGEN ACTIVITEITENGROEP BEGIN- EINDTIJD_ACTIVITEITEN BEGIN_EINDTIJD_DAGBESTEDING UZOVICODE BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is mogelijke waardevermindering van de DBC als gevolg van het verwijderen van alle onrechtmatige dagbestedingsminuten. Micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 58 Controlepunt 23a - Verwijsregistratie (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat een rechtmatige verwijzing aanwezig is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing Controlemassa Alle prestaties bGGZ Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader 1. Controle op afgifte verwijzing Prestatie is rechtmatig wanneer er aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig is, in de vorm van: Verwijsbrief óf In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft opgenomen, en daarbij gericht heeft verwezen Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar gGGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar bGGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide) 2. Controle op tijdigheid verwijzing Prestatie is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of voor de startdatum van de prestatie ligt. Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ zijn niet van toepassing in de bGGZ. Definities relevante terminologie Elektronische verwijzing Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE PRESTATIECODE VERWIJS_DATUM FUNCTIE_VERWIJZER SLUITREDEN BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestatie bGGZ Macro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 59 Controlepunt 23b – Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2014: - Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig - Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer; - Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts. - Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Privaat goed Privaat fout Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVICODE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE PRESTATIECODE VERWIJS_DATUM FUNCTIE_VERWIJZER SLUITREDEN BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 60 Controlepunt 24a - Hoofdbehandelaarschap bGGZ (directe tijd) – Publiek (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving BR/CU-5106 Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde: 1. Psychiater 2. Klinisch psycholoog 3. Klinisch neuropsycholoog 4. Psychotherapeut 5. Specialist ouderengeneeskunde 6. Verslavingsarts in profielregister KNMG 7. Klinisch geriater 8. Verpleegkundig specialist GGZ 9. GZ-psycholoog 10. Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO 11. Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ). Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht Controlemassa Alle prestaties bGGZ Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Direct patiëntgebonden tijd Benodigde informatie Behandelcomponenten inclusief het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 61 Financiële afwikkeling resultaten Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige. Prestaties worden micro gecorrigeerd. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 62 Controlepunt 24b - Hoofdbehandelaarschap bGGZ (bevoegdheid) – Privaat (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de hoofdbehandelaar van de prestaties verwijzing bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Inkoopvoorwaarden & addenda Controlemassa Alle prestaties bGGZ Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Als het beroep van de hoofdbehandelaar niet voorkomt in de inkoopvoorwaarden inclusief addenda van de betreffende zorgverzekeraar, wordt deze prestatie als ondoelmatig aangemerkt. Definities relevante terminologie Bevoegde hoofdbehandelaar Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Ondoelmatige prestaties worden micro gecorrigeerd. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 63 Controlepunt 25 - Geen DSM-IV-diagnose, geen transitieprestatie (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat prestaties bGGZ waarbij geen DSM-IV-diagnose is vastgesteld gedeclareerd zijn als transitieprestatie. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving BR/CU-5106 Artikel 5.3.1: Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, wordt het behandeltraject afgesloten en wordt uitsluitend de Transitieprestatie als bedoeld in artikel 4.3 in rekening gebracht. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestatie heeft niet het type transitieprestatie Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Als uit het dossier blijkt dat er geen DSM-IV-classificatie is gesteld en de gedeclareerde prestatie is anders dan de transitieprestatie, dan is de gedeclareerde prestatie onrechtmatig. Definities relevante terminologie DSM-IV-classificatie Transitieprestatie Benodigde informatie Dossier: daadwerkelijk behandelde primaire diagnose DSM-IV Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE PRESTATIE_OMSCHRIJVING STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE DIAGNOSE_CODE DIAGNOSE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde prestatie bGGZ en de transitieprestatie. Macro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 64 Controlepunt 26 - Parallelle prestaties (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen parallelle prestaties zijn gedeclareerd. Een uitzondering hierop vormt de combinatie van de prestatie basis chronisch met één van de andere prestaties. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 Artikel 4.8: Er kunnen niet meerdere prestaties tegelijkertijd worden geregistreerd bij dezelfde patiënt. Dit geldt niet voor een combinatie van één van de prestaties BK, BM of BI, met prestatie BC. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Startdatum prestatie valt tussen de start- en einddatum van een andere prestatie voor dezelfde patiënt. Sluit uit: BK met BC, BM met BC en BI met BC Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien sprake is van een niet toegestane combinatie van prestaties, dan is de laatst geopende prestatie onrechtmatig. Definities relevante terminologie parallelliteit Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties. Micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 65 Controlepunt 27 - Seriële prestaties (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij het openen van een nieuwe prestatie binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie geen sprake is van een nieuwe zorgvraag of terugval. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 Openen prestatie Artikel 4.2: De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een patiënt zich met een (nieuwe) zorgvraag bij de zorgaanbieder in de Basis GGZ meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolg-prestatie chronisch. Sluiten prestatie Artikel 4.3: De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Startdatum prestatie valt binnen 60 dagen na de einddatum van een andere prestatie voor dezelfde patiënt. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader De zorgaanbieder onderbouwt waarom de voorgaande prestaties gesloten is en de nieuwe prestatie is geopend. De onderbouwing is niet noodzakelijk als sprake is van: - nieuwe zorgvraag (i.c.m. nieuwe verwijzing) - terugval Definities relevante terminologie nieuwe zorgvraag terugval Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE AFSLUITREDEN BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE DIAGNOSE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Macro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 66 Controlepunt 28 - Opschalen binnen bGGZ (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Signaleren van gepast gebruik door inzicht te verkrijgen in de gemiddelde hoeveelheid geleverde minuten per prestatie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving Het betreft een signaleringsnorm op gepast gebruik op basis van onderstaan wet- en regelgeving. BR/CU-5106 10.4 Voor de berekening van de tarieven gaat de NZa uit van de volgende hoeveelheid patiëntgebonden directe en indirecte tijd: Prestatie Duur in minuten BK 294 BM 495 BI 750 BC 753 Toelichting: Het aantal minuten per prestatie is een indicatie van het aantal minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd die nodig is om de zorg aan de patiëntengroep te leveren. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort Sluitdatum prestatie valt niet op 31-12-2014 wanneer de patiënt op dat moment jonger dan 18 was. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse op totaal instellingsniveau Toetsingskader De zorgaanbieder maakt de aantallen en de gemiddelde hoeveelheid totale tijd per prestatie (BK/BM/BI/BC) inzichtelijk. De zorgaanbieder geeft voor zowel voor de verhouding tussen de aantallen als de gemiddelde hoeveelheid totale tijd een zorginhoudelijke toelichting (kwantitatief en kwalitatief) waarom de geleverde zorg aan de vereisten van gepast gebruik voldoet. Definities relevante terminologie Type prestaties Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE GEREGISTREERDE_TOTALE_TIJD_PER_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 67 De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 68 Controlepunt 29 – Patiëntprofiel (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de gedeclareerde prestatie conform het patiëntprofiel is. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving BR/CU-5106 4.2 Patiëntprofielen Elk van de in het vorige lid bedoelde prestatie is gebaseerd op een afzonderlijk patiëntprofiel. Toelichting: Daar het patiëntprofiel is gebaseerd op vijf objectieve criteria (DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten) betekent dit dat de prestatie niet alleen iets zegt over de ernst van de stoornis maar ook over de mate van score op alle vijf de criteria. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestatie is geen transitieprestatie Onderzoeksmethodiek: Toelichting op beleid (inclusief deelwaarneming als toetsing op beleid) Toetsingskader Inzichtelijk maken van het beleid m.b.t. het indelen naar type prestatie o.b.v. patiëntprofiel én o.b.v. 25 deelwaarnemingen aantonen of het beleid ook in de praktijk wordt toegepast. Als blijkt dat het beleid niet is toegepast moet de deelwaarneming worden uitgebreid naar 250. Definities relevante terminologie patiëntprofiel Benodigde informatie Beleid bGGZ 2014 m.b.t. inschalen in prestaties Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR UZOVI_CODE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE DIAGNOSE_OMSCHRIJVING TIJDSBESTEDING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde prestatie en de prestatie die gezien het patiëntprofiel gedeclareerd had moeten worden Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 69 Controlepunt 30 - Juistheid prestatie bGGZ bij transitie 2013 naar 2014 (bGGZ) Uitzondering Het controlepunt hoeft alleen uitgevoerd te worden door instellingen die in 2013 ELP declareerden. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de juiste prestatie in rekening is gebracht bij de transitie vanuit de eerstelijnspsychologie op 1-12014 Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 3.5 Transitieprestatie Tijdelijke prestatie voor de duur van 1 jaar, waarmee mogelijk gemaakt wordt om zorgactiviteiten in rekening te brengen waarvan het door de overgang naar de Basis GGZ niet wenselijk is dat deze bekostigd worden door middel van een van de 4 integrale prestaties. 8.8 Overgang van 2013 naar 2014 8.8.1 Indien voor een patiënt in 2013 een behandeltraject in het kader van eerstelijnspsychologische zorg is gestart en nog slechts voor maximaal twee consulten doorloopt in 2014 dan wordt het in 2013 uitgevoerde deel van het behandeltraject op 31 december 2013 beëindigd en conform de beleidsregel Eerstelijnspsychologische zorg in rekening gebracht. Voor het afrondende deel in 2014 wordt de Transitieprestatie in rekening gebracht. Voor patiënten waarvan het behandeltraject in 2013 nog maar net is gestart, zijnde maximaal twee consulten, brengt de behandelaar de prestatie BK in plaats van de Transitieprestatie in rekening. De startdatum van de Transitieprestatie als ook de prestatie BK wordt geregistreerd als 1 januari 2014. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestaties bGGZ gestart op 1-1-2014 LET OP: Voor dit controlepunt is ook informatie met betrekking tot ELP consulten uit 2013 nodig Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien binnen de behandeling in 2013 maximaal twee consulten (ELP) zijn geregistreerd en het type prestatie in 2014 niet kort (BK) is, dan is de prestatie in 2014 onrechtmatig. De prestatie BK had voor 2014 in rekening moeten worden gebracht. Indien binnen de behandeling in 2013 consulten (ELP) zijn geregistreerd en er in 2014 maximaal twee behandelcomponenten zijn geregistreerd en het type prestatie in 2014 niet transitie (BT) is, dan is de prestatie onrechtmatig. De transitieprestatie had in 2014 in rekening dienen te worden gebracht. Definities relevante terminologie Type prestatie Transitieprestatie ELP Behandelcomponent Benodigde informatie ELP-consulten Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE STARTDATUM_PRESTATIE Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 70 EINDDATUM_PRESTATIE BEHANDELCOMPONENTEN_CODE BEHANDELCOMPONENTEN_OMSCHRIJVING CONTACTMOMENTEN_DATA UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde prestatie en de prestatie die gezien de transitiebepalingen geregistreerd had moeten worden Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 71 Controlepunt 31 - Juistheid prestatie bGGZ bij transitie jeugdwet (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de juiste prestatie in rekening is gebracht bij de transitie jeugdwet op 31-12-2014 Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 8.9 Tijdelijke regeling in het kader van de overheveling van zorg aan kinderen en jeugd per 2015 Voor een in 2014 gestart, maar nog niet afgerond, behandeltraject in de Basis GGZ voor een patiënt die per 1 januari 2015 onder de Jeugdwet valt, gelden tot en met 31 december 2014 de volgende declaratiebepalingen: - Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 maximaal 120 minuten bedroeg, moet de transitieprestatie worden gedeclareerd. - Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 121 maar maximaal 294 minuten bedroeg, moet de prestatie BK worden gedeclareerd. - Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 295 maar maximaal 495 minuten bedroeg, moet de prestatie BM worden gedeclareerd. - Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 meer dan 495 minuten bedroeg, moet de prestatie BI worden gedeclareerd. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestaties bGGZ gesloten op 31-12-2014 Leeftijd patiënt op 31-12-2014 jonger dan 18 jaar Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 maximaal 120 minuten bedroeg, is niet de transitieprestatie geregistreerd. De prestaties niet zijnde transitieprestatie zijn onrechtmatig óf Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 121 maar maximaal 294 minuten bedroeg, is niet de prestatie BK geregistreerd. De prestaties niet zijnde BK zijn onrechtmatig óf Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 minimaal 295 maar maximaal 495 minuten bedroeg, is niet de prestatie BM geregistreerd. De prestaties niet zijnde BM zijn onrechtmatig óf Voor patiënten waarvan behandelinzet (directe en indirecte patiëntgebonden tijd) in 2014 meer dan 495 minuten bedroeg, is niet de prestatie BI geregistreerd. De prestaties niet zijnde BI zijn onrechtmatig Definities relevante terminologie Type prestatie Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE LEEFTIJD_OP_20141231 AANTAL_MIN_DIRECT_PATIENTGEBONDEN_TIJD Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 72 AANTAL_MIN_INDIRECT_PATIENTGEBONDEN_TIJD UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde prestatie en de prestatie die gezien de transitiebepalingen gedeclareerd had moeten worden Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 73 Controlepunt 32a - Onverzekerde diagnose (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de prestaties bGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 3.17 DSM stoornis Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012) en Rapport Geneeskundige GGZ deel 2 (datum 11 juli 2013) Controlemassa Alle prestaties bGGZ Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 74 Controlepunt 32b - Onverzekerde interventies (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van prestaties met een onverzekerde interventie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 8.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Onderzoeksmethodiek: Toelichting op beleid Toetsingskader Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. Rode lijst Aanbieder verklaart dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO. Oranje lijst Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Algemeen Aanbieder verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld? Definities relevante terminologie (rode en oranje) lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL Preventie Bemoeizorg Benodigde informatie Beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 75 Controlepunt 32c - Onverzekerde OVP’s GGZ (bGGZ) Uitzondering Indien de aanbieder OVP’s bGGZ in hetzelfde systeem registreert als OVP’s voor de gGGZ, kan deze controle gecombineerd worden met controlepunt 10c. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen onverzekerde OVP’s zijn gedeclareerd Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 8.11.1 Voor het declareren van zorg die niet onder het basispakket valt, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, gebruikt de zorgaanbieder een van de voor deze zorg vastgestelde ‘overige producten’ (OVP’s). Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket op grond van de Zvw behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort. Voor zorg die niet tot het basispakket op grond van de Zvw behoort zijn twee OVP’s vastgesteld: - OVP niet-basispakketzorg Consult; - OVP niet-basispakketzorg Verblijf. 8.11.2 Als er aan een patiënt basispakketzorg en niet-basispakketzorg wordt geleverd, dan declareert de zorgaanbieder een prestatie voor de basispakketzorg en een of meerdere OVP’s voor de niet-basispakketzorg. Controlemassa Alle OVP’s Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader OVP’s van het type: OVP niet-basispakketzorg consult (194073) OVP niet-basispakketzorg verblijf (194074) OVP niet basispakketzorg consult (194073) en OVP niet-basispakketzorg verblijf (194074) zijn onrechtmatig als deze ten laste van Zvw zijn gedeclareerd. Definities relevante terminologie OVP Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_OVP_NR STARTDATUM_OVP EINDDATUM_OVP PRESTATIE_OVP BEDRAG_OVP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) Uitkomsten splitsen naar gefactureerde OVP’s en nog te factureren OVP’s. Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onverzekerde OVP’s. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 76 Controlepunt 33a - Beroepentabel versus diploma (bGGZ) Uitzondering Instellingen die enkel bGGZ leveren, mogen de deelwaarneming beperken (i.t.t. de beschreven deelwaarnemingsmethodiek) tot 25 prestaties waarbinnen alle behandelaren zonder big-registratie worden getoetst. Instellingen die zowel bGGZ als gGGZ leveren, voeren controlepunt 11a uit en hoeven controlepunt 38a vervolgens niet uit te voeren. Doelstelling van het controlepunt Signaleren van tijd geschreven op behandelcomponenten op prestaties door personen waarvan het beroep niet voorkomt op de beroepentabel. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 Bijlage 1 De beroepentabel DBC GGZ (zie bijlage). De Basis GGZ sluit aan bij de beroepentabel DBC GGZ. De beroepentabel DBC GGZ sluit aan bij een landelijk erkende indeling van beroepen: de beroepenstructuur van het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ (CONO). Het CONO heeft in haar beroepenstructuur die beroepen opgenomen, die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de (individuele diagnosegerichte) behandeling van patiënten in de GGZ. Het CONO sluit aan bij de in de Wet BIG geregistreerde beroepen en heeft hier de beroepen aan toegevoegd die (nog) niet geregistreerd zijn in de Wet BIG, maar binnen de GGZ wel eenzelfde landelijk erkende status hebben. Het model DBC GGZ gaat uit van de versie van de CONO-beroepenstructuur, die dateert van 19 november 2004. De beroepenstructuur van het CONO onderscheidt zes beroepenclusters: de clusters medische, psychotherapeutische, agogische, psychologische, vaktherapeutische en verpleegkundige beroepen. In het model DBC GGZ is hieraan een zevende cluster toegevoegd: de ‘somatische beroepen werkzaam in de GGZ’. Hierbinnen vallen die beroepen, die vanuit hun somatische beroep activiteiten in de GGZ uitvoeren, maar niet primair (breder) opgeleid zijn voor een rol in de GGZ. Denk hierbij aan de huisarts, neuroloog, klinisch geriater, fysiotherapeut en dergelijke. Het CONO onderscheidt in elk beroepencluster vier niveaus. In de Wet BIG wordt bepaald wanneer sprake is van een basisberoep en van een specialisme. Het CONO heeft hier, met instemming van de minister van VWS en van de Tweede Kamer, het initiële niveau en het niveau specialisatie/functiedifferentiatie aan toegevoegd. Bij de indeling van de in de instelling of praktijk werkzame behandelaren volgens de beroepentabel moet onderscheid gemaakt worden tussen: 1. Beroepen: die beroepen die worden onderscheiden op de beroepenstructuur van het CONO en daarmee (individueel) bevoegd/bekwaam zijn om een zelfstandige rol in het behandelproces van de patiënt in de tweedelijns GGZ te vervullen. 2. Taken: taken zijn de activiteiten en verrichtingen die in het primaire proces door beroepen worden uitgevoerd. De uitgevoerde taken worden in het DBC-model geregistreerd via de activiteiten- en verrichtingenlijst. 3. Functies: instellingen/praktijken maken via functies (en functieomschrijvingen) een vertaalslag van beroepen naar taken: welke beroepen voeren welke taken uit? Hierbij zijn de instellingen zelf verantwoordelijk dat dit plaatsvindt binnen de geldende wettelijke kaders (volgens de Wet BIG/tuchtrecht etc.). In de beroepentabel is de scheiding tussen beroepen en functies strikt doorgevoerd. De opgenomen lijst van beroepen op de beroepentabel is uitputtend, met uitzondering van de genoemde beroepen in categorie 3 (specialisatie/functiedifferentiatie (SF)). Hierin is namelijk vooruitlopend op de erkenning van bepaalde functies tot beroep een aantal voorbeelden van functies genoemd, die een specifieke GGZ-specialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien. Een voorbeeld hiervan bij het verpleegkundige beroepencluster is bijvoorbeeld de SPV. Het CONO is hierin niet uitputtend. De instelling of praktijk kan onder eigen verantwoordelijkheid vergelijkbare beroepen laten registreren onder de noemer ‘overig [naam betreffend beroepencluster] SF’. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestaties waarop tijd is geschreven door behandelaren zonder BIG-registratie en die hun tijd niet binnen de categorie .overig in de beroepentabel verantwoorden. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 77 Wanneer de BIG-registratie van behandelaren in het EPD van de instelling niet ingaat op de precieze datum van BIG-registratie (maar bijvoorbeeld op 1 januari) dienen ook BIG-geregistreerde beroepen meegenomen te worden. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting data-analyse en deelwaarneming LET OP: VOLGORDELIJK UITVOEREN Data-analyse 1. Toets of de zorgaanbieder een systeem heeft waarbij de datum van de BIG registratie ook de ingangsdatum in het systeem van de zorgaanbieder is. Indien in het systeem van de zorgaanbieder de ingangsdatum van de BIG registratie afwijkt van de officiële ingangsdatum dan dient de zorgaanbieder voor deze groep ook een deelwaarneming uit te voeren. Dus stel dat een basispsycholoog halverwege de looptijd van de prestatie als BIG-geregistreerd GZ-psycholoog is ingeschreven, mag pas vanaf dat moment onder dit beroep tijd worden geregistreerd. 2. Toets of de niet BIG geregistreerde medewerkers die tijd hebben geschreven op een prestatie een diploma hebben van een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst. LET OP: De deelwaarneming betreft 25 prestaties waarvan alle niet BIG geregistreerde behandelaren worden gecontroleerd. Toon van de bovenstaande behandelaren aan dat zij op het moment van registratie beschikten over een diploma. Als blijkt dat sprake is van structurele bevindingen, dan moet de deelwaarneming uitgebreid worden met nog eens hetzelfde aantal deelwaarnemingen en zullen aanvullende vragen beantwoord moeten worden. Toetsingskader Indien (niet BIG geregistreerde) behandelaren tijd hebben geschreven op een prestatie zonder dat ze voldaan hebben aan bovenstaande toetsingscriteria, dan is de door hen geschreven tijd onrechtmatig. Definities relevante terminologie niet-BIG-geregistreerd niet overig beroep Benodigde informatie Beroepenhistorie Diploma’s Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR PRESTATIECODE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE BEDRAG_PRESTATIE BEHANDELCOMPONENTEN BEHANDELAARS BIG_REGISTRATIE BEROEPEN_CODE DATUM_TIJDSREGISTRATIE_>_DIPLOMADATUM Σ_MINUTEN_PRESTATIE Σ_MINUTEN_ONBEVOEGD_.OVERIG_BEROEP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 78 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Controlepunt 33b - Beroepentabel overige beroepen (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Signaleren van tijd geschreven op behandelcomponenten op prestaties door personen die hun tijd onrechtmatig verantwoorden binnen de categorie .overig in de beroepentabel. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 Bijlage 1: De beroepentabel DBC GGZ De Basis GGZ sluit aan bij de beroepentabel DBC GGZ. De beroepentabel DBC GGZ sluit aan bij een landelijk erkende indeling van beroepen: de beroepenstructuur van het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ (CONO). Het CONO heeft in haar beroepenstructuur die beroepen opgenomen, die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de (individuele diagnosegerichte) behandeling van patiënten in de GGZ. Het CONO sluit aan bij de in de Wet BIG geregistreerde beroepen en heeft hier de beroepen aan toegevoegd die (nog) niet geregistreerd zijn in de Wet BIG, maar binnen de GGZ wel eenzelfde landelijk erkende status hebben. Het model DBC GGZ gaat uit van de versie van de CONO-beroepenstructuur, die dateert van 19 november 2004. De beroepenstructuur van het CONO onderscheidt zes beroepenclusters: de clusters medische, psychotherapeutische, agogische, psychologische, vaktherapeutische en verpleegkundige beroepen. In het model DBC GGZ is hieraan een zevende cluster toegevoegd: de ‘somatische beroepen werkzaam in de GGZ’. Hierbinnen vallen die beroepen, die vanuit hun somatische beroep activiteiten in de GGZ uitvoeren, maar niet primair (breder) opgeleid zijn voor een rol in de GGZ. Denk hierbij aan de huisarts, neuroloog, klinisch geriater, fysiotherapeut en dergelijke. Het CONO onderscheidt in elk beroepencluster vier niveaus. In de Wet BIG wordt bepaald wanneer sprake is van een basisberoep en van een specialisme. Het CONO heeft hier, met instemming van de minister van VWS en van de Tweede Kamer, het initiële niveau en het niveau specialisatie/functiedifferentiatie aan toegevoegd. Bij de indeling van de in de instelling of praktijk werkzame behandelaren volgens de beroepentabel moet onderscheid gemaakt worden tussen: 1. Beroepen: die beroepen die worden onderscheiden op de beroepenstructuur van het CONO en daarmee (individueel) bevoegd/bekwaam zijn om een zelfstandige rol in het behandelproces van de patiënt in de tweedelijns GGZ te vervullen. 2. Taken: taken zijn de activiteiten en verrichtingen die in het primaire proces door beroepen worden uitgevoerd. De uitgevoerde taken worden in het DBC-model geregistreerd via de activiteiten- en verrichtingenlijst. 3. Functies: instellingen/praktijken maken via functies (en functieomschrijvingen) een vertaalslag van beroepen naar taken: welke beroepen voeren welke taken uit? Hierbij zijn de instellingen zelf verantwoordelijk dat dit plaatsvindt binnen de geldende wettelijke kaders (volgens de Wet BIG/tuchtrecht etc.). In de beroepentabel is de scheiding tussen beroepen en functies strikt doorgevoerd. De opgenomen lijst van beroepen op de beroepentabel is uitputtend, met uitzondering van de genoemde beroepen in categorie 3 (specialisatie/functiedifferentiatie (SF)). Hierin is namelijk vooruitlopend op de erkenning van bepaalde functies tot beroep een aantal voorbeelden van functies genoemd, die een specifieke GGZ-specialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien. Een voorbeeld hiervan bij het verpleegkundige beroepencluster is bijvoorbeeld de SPV. Het CONO is hierin niet uitputtend. De instelling of praktijk kan onder eigen verantwoordelijkheid vergelijkbare beroepen laten registreren onder de noemer ‘overig [naam betreffend beroepencluster] SF’. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestaties waarop tijd is geschreven door behandelaren zonder BIG-registratie die deze tijd binnen de categorie .overig in de beroepentabel verantwoorden. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door integrale controle Toelichting data-analyse en integrale controle VOLGORDELIJK UITVOEREN Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 79 Data-analyse 1. Als uit controlepunt 38a blijkt dat in het systeem van de zorgaanbieder de ingangsdatum van de BIG registratie afwijkt van de officiële ingangsdatum dan dient de zorgaanbieder voor deze groep alle unieke behandelaren te toetsen. 2. Toets of het beroep van de niet BIG geregistreerde medewerkers die tijd hebben geschreven op een DBC voldoet aan de richtlijn in de Spelregels 2014 v.20131105. In de spelregels is opgenomen dat “…vooruitlopend op de erkenning van bepaalde functies tot beroep, een aantal voorbeelden van functies genoemd, die een specifieke ggz-specialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien.” LET OP: van alle unieke medewerkers in de categorie .overig moeten het beroep en het behaalde diploma worden opgenomen Toetsingskader Indien (niet BIG geregistreerde) behandelaren tijd hebben geschreven op een prestatie zonder dat ze voldaan hebben aan bovenstaande toetsingscriteria, dan is de door hen geschreven tijd onrechtmatig. Voorbeelden van beroepen die geen tijd mogen schrijven zijn (geen limitatieve lijst): diagnostisch medewerkers en remedial teacher. Definities relevante terminologie niet-BIG-geregistreerde overige beroepen Benodigde informatie Beroepenhistorie Diploma’s Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR PRESTATIECODE STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE BEDRAG_PRESTATIE BEHANDELCOMPONENTEN BEHANDELAARS BIG_REGISTRATIE BEROEPEN_CODE DATUM_TIJDSREGISTRATIE_>_DIPLOMADATUM Σ_MINUTEN_PRESTATIE Σ_MINUTEN_ONBEVOEGD_.OVERIG_BEROEP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd Bevindingen (die leiden tot financiële impact) worden op micro niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 80 Controlepunt 34a - Parallelliteit bGGZ en gGGZ (bGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij parallelliteit tussen een bGGZ prestatie en een DBC de primaire diagnose niet gelijk is. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 8.8.2 Indien voor 1 januari 2014 een behandeltraject in de curatieve (gespecialiseerde) GGZ is gestart dan geldt dat dit behandeltraject wordt afgerond en gedeclareerd op grond van de bekostigingssystematiek zoals die van toepassing was voor deze patiënt voor 1 januari 2014. Indien bovenbedoelde patiënt voor dezelfde zorgvraag voor een vervolgbehandeling in aanmerking komt en voldoet aan een van de patiëntprofielen in de Basis GGZ, dan wordt deze patiënt verwezen naar de Basis GGZ. In deze situatie wordt geen vervolg-DBC geopend. Controlemassa Alle prestaties bGGZ Prestatie bGGZ overlapt geheel of gedeeltelijk met een DBC voor dezelfde patiënt met dezelfde primaire diagnose. LET OP: Voor dit controlepunt zijn dbc’s met een startdatum in kalenderjaar 2013, 2014 en 2015 nodig. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse i.c.m. integrale beoordeling Toetsingskader Als sprake is van volledige overlap tussen de prestatie en de DBC, dan is het laatst geopende product onrechtmatig. Als sprake is van overlap tussen de prestatie en de DBC, maar er is geen tijd geschreven in de overlappende periode, dan is geen verdere actie noodzakelijk. Als sprake is van overlap tussen de prestatie en de DBC en er is tijd geschreven in de overlappende periode, dan moet onderzocht worden of de tijd gecorrigeerd moet worden op de prestatie of de DBC. LET OP: In het kader van een warme overdracht wordt maximaal 1 contact overlap in directe tijd toegestaan. Daarna hooguit indirecte tijd. Er wordt op casuïstiek beoordeeld. Definities relevante terminologie Overlap Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR, STARTDATUM_PRESTATIE_bGGZ EINDDATUM_PRESTATIE_bGGZ PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE (zowel bGGZ prestatie als DBC) PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE_PRESTATIE_bGGZ PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING_PRESTATIE_bGGZ STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING_DBC UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 81 Financiële afwikkeling resultaten Bij volledige overlap tussen de prestatie en de DBC, is de financiële impact de waarde van het laatst geopende product. Bij gedeeltelijke overlap wordt de financiële impact op casusniveau bepaald, gezien de veelheid aan correctiemogelijkheden. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 82 Controlepunt 34b - Parallelliteit prestaties bGGZ – GGZ ZZP-B-pakket (bGGZ) Uitzondering Controlepunt enkel uit te voeren door instellingen die klinische AWBZ/WLZ/lGGZ-zorg leveren. Doelstelling van het controlepunt Een ZZP-B-pakket en een prestatie bGGZ mogen niet parallel lopen. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Artikel 2.10 Bzv: 1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. 3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Duurt de opname langer dan 365 dagen, dan valt dit onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Controlemassa Alle prestaties bGGZ Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Prestatie bGGZ is onrechtmatig als gedurende de looptijd van prestatie GGZ ZZP-B-dagen zijn gedeclareerd. Prestatie basis GGZ is rechtmatig als het geleverde GGZ ZZP-B-pakket niet parallel loopt met een prestatie bGGZ. Definities relevante terminologie GGZ ZZP-B-pakket Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_PRESTATIE_NR STARTDATUM_PRESTATIE EINDDATUM_PRESTATIE PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE ZZP-B_KALENDERDAGEN BSN UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Bij volledige overlap tussen het GGZ ZZP-b-pakket en de prestatie bGGZ, is de financiële impact de waarde van de prestatie bGGZ. Bij gedeeltelijke overlap wordt de financiële impact op casusniveau bepaald. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 83 Controlepunt 35a - Rechtmatigheid registratie opnamedag (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de deelprestatie verblijf met overnachting op de eerste dag van elke opnameperiode rechtmatig is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.4.20: Een verblijfsdag met overnachting kan alleen geregistreerd worden als de patiënt voor 20:00 uur is opgenomen (eerste opname) en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. Controlemassa Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting (die de start van een opnameperiode vormen) LET OP: als een DBC meerdere opnameperioden bevat, moeten alle deelprestaties verblijf met overnachting die de start van een opnameperiode vormen gecontroleerd worden Onderzoeksmethodiek: Data-analyse( óf deelwaarneming indien start/eindtijd niet geregistreerd word) LET OP: Het controlepunt wordt door middel van een data-analyse uitgevoerd. Als het niet mogelijk is om op basis van de beschikbare data, dan volgt een deelwaarneming. Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat een deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd terwijl de patiënt pas na 20:00 uur is opgenomen, dan is de betreffende deelprestatie onrechtmatig. Bijvoorbeeld o.b.v. de starttijd van de kamerplaatsing. Definities relevante terminologie Opnameperiode Kamerplaatsing Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC BEDRAG_PRESTATIE PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) STARTDATUM_ OPNAMEPERIODE STARTTIJD_OPNAMEPERIODE DEELPRESTATIE_VMO_OP_ STARTDATUM_OPNAMEPERIODE BEDRAG_DEELPRESTATIE_VMO_OP_ STARTDATUM_OPNAMEPERIODE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige deelprestaties verblijf met overnachting Indien er financiële impact gevonden wordt, dienen fouten gecorrigeerd te worden op micro niveau in het geval van een data-analyse of op macro niveau in het geval van een deelwaarneming Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 84 Controlepunt 35b - Rechtmatigheid registratie ontslagdag (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de deelprestaties verblijf met overnachting op de ontslagdatum van elke opnameperiode rechtmatig is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.4.20: Een verblijfsdag met overnachting kan alleen geregistreerd worden als de patiënt voor 20:00 uur is opgenomen (eerste opname) en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. Controlemassa Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting. LET OP: als een DBC meerdere opnameperioden bevat, moeten alle deelprestaties verblijf met overnachting die het einde van een opnameperiode vormen gecontroleerd worden Onderzoeksmethodiek: Data-analyse( óf deelwaarneming indien start/eindtijd niet geregistreerd word) LET OP: Het controlepunt wordt door middel van een data-analyse uitgevoerd. Als dit niet mogelijk is op basis van de beschikbare data, dan volgt een deelwaarneming. Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat een deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd terwijl de patiënt na 00:00 niet meer in de instelling verbleef, dan is de betreffende deelprestatie onrechtmatig. Dit kan getoetst worden o.b.v. de eindtijd van de kamerplaatsing. Definities relevante terminologie Opnameperiode Ontslagdag Kamerplaatsing Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC BEDRAG_PRESTATIE PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) EINDDATUM_ OPNAMEPERIODE EINDTIJD_OPNAMEPERIODE DEELPRESTATIE_VMO_OP_ EINDDATUM_OPNAMEPERIODE BEDRAG_DEELPRESTATIE_VMO_OP_ EINDDATUM_OPNAMEPERIODE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige deelprestaties verblijf met overnachting Macro indien deelwaarneming, micro indien data-analyse Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 85 Controlepunt 36 - Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de gedeclareerde initiële zorgvraag overeenkomt met de gedeclareerde setting en de klinische opname medisch noodzakelijk was Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Bijlage V, Verblijf, Artikel 2.10 Bzv: 1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. De profielen van de deelprestaties zijn beschreven in de spelregels, bijlage 4 Spelregels DBC registratie. Controlemassa Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting Leeftijd patiënt op startdatum groter of gelijk aan 3 Onderzoeksmethodiek: Toelichting op beleid (inclusief deelwaarneming als toetsing op beleid) Toelichting op deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Toetsingskader Inzichtelijk maken van het beleid m.b.t. het indelen naar type prestatie o.b.v. patiëntprofiel én o.b.v. 25 deelwaarnemingen aantonen of het beleid ook in de praktijk wordt toegepast. Als blijkt dat het beleid niet is toegepast moet de deelwaarneming worden uitgebreid naar 250. Definities relevante terminologie Medisch noodzakelijk Specifieke eisen per deelprestatie Benodigde informatie Dossier: omschrijving medische noodzaak tot klinische opname Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) STARTDATUM_OPNAMEPERIODE EINDDATUM_OPNAMEPERIODE AANTAL_DEELPRESTATIE_VMO_IN_OPNAMEPERIODE BEDRAG_PRESTATIE_EN_DEELPRESTATIES_VMO UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode en/of Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 86 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 87 Controlepunt 37 - Registratie verblijf bij afwezigheid (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij afwezigheid geen verblijf met overnachting wordt geregistreerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.4.21: Dagen dat de patiënt afwezig is, mogen niet worden geregistreerd als verblijfsprestatie. Controlemassa Alle deelprestaties verblijf met overnachting Onderzoeksmethodiek: Data-analyse volgend met deelwaarneming Toelichting op de deelwaarneming Selectie deelprestaties op rang scoren: datum van deelprestatie en uniek DBC-nummer Controleer daadwerkelijke afwezigheidsdagen a.d.h.v. vermelding in dossier Toetsingskader Indien uit het dossier blijkt dat een deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd terwijl de patiënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht, dan is de betreffende deelprestatie onrechtmatig. Definities relevante terminologie Afwezigheid Benodigde informatie Dossier: daadwerkelijk vermelde afwezigheidsdagen Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DEELPRESTATIE_NR REGISTRATIEDATUM_DEELPRESTATIE_VMO UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_DEELPRESTATIE_VMO UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige deelprestaties verblijf met overnachting Bevindingen worden op macro niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 88 Controlepunt 38 - verblijf op E, F en G-bedden (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat als een patiënt afwezig is geweest, of er dan sprake was van verantwoord verlof en of de patiënt in het juiste bed gelegen heeft Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving DBC Spelrelgels 2014 v.20131105 Bijlage 4: Deelprestaties verblijf (24-uurs verblijf) In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F en Deelprestatie verblijf G is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting De patiënten blijven tijdens de duur van de behandeling in de kliniek. Controlemassa Alle DBC’s Indien leeftijd patiënt op startdatum DBC 18 jaar of ouder is, bevat de DBC deelprestaties VMO categorieën E,F en/of G; Indien leeftijd patiënt op startdatum DBC lager is dan 18, bevat de DBC deelprestaties VMO categorieën F en/of G DBC’s waarbij per verzekerde sprake is geweest van meer dan 5% (tov totaal aantal verblijfsdagen) of meer dan 4 dagen geoorloofd verlof. LET OP: Tussentijdse ontslagperiodes en opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) maken geen onderdeel uit van de berekening. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse en deelwaarneming Methodiek deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Toetsingskader Indien de patiënt niet voldoet aan de specifieke eisen die zijn gesteld aan het verblijf op een E, F of Gbed (bijv. dat de patiënt gedurende de behandeling de kliniek doorgaans niet verlaat en dat de patiënt gedurende het verblijf in een (overwegend) gesloten setting verblijft), moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald. Definities relevante terminologie Opnameperiode verlof tijdens verblijf Benodigde informatie Dossier: reden afwezigheid Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) LEEFTIJD_OP_STARTDATUM_DBC DEELPRESTATIE_CODE TOTAAL_AANTAL_DAGEN_OPNAMEPERIODE_E TOTAAL_AANTAL_DAGEN_OPNAMEPERIODE_F TOTAAL_AANTAL_DAGEN_OPNAMEPERIODE_G Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 89 TOTAAL_AANTAL_DAGEN_GEOORLOOFD_VERLOF_E TOTAAL_AANTAL_DAGEN_GEOORLOOFD_VERLOF_F TOTAAL_AANTAL_DAGEN_GEOORLOOFD_VERLOF_G BEDRAG_IMPACT (tbv de financiële impact, moet een bedrag weergegeven kunnen worden) UZOVICODE Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die geregistreerd hadden moeten worden Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 90 Controlepunt 39 - 365-dagengrens bij verblijf (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat verblijf met overnachting niet meer dan 365 dagen ononderbroken wordt gedeclareerd ten laste van de Zvw. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Bijlage V, Verblijf, Artikel 2.10 Bzv: 1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. 3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Controlemassa Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat er sprake is van een DBC met deelprestatie verblijf met overnachting, waarbij er een periode van meer dan 365 dagen ononderbroken verblijf ten laste van de Zvw is gedeclareerd, dan zijn alle deelprestaties vanaf de 366e verblijfsdag onrechtmatig. Tevens dient de einddatum van de DBC gewijzigd te worden naar de dag vóór de 366e verblijfsdag. Definities relevante terminologie 365-dagen-grens Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) STARTDATUM_OPNAMEPERIODE EINDDATUM_OPNAMEPERIODE AANTAL_DEELPRESTATIE_VMO_IN_OPNAMEPERIODE DEELPRESTATIE_VMO_NA_365DAGENGRENS BEDRAG_PRESTATIE_EN_DEELPRESTATIES_VMO UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige deelprestaties verblijf met overnachting en de eventuele waardevermindering van de DBC door het verwijderen van alle tijdschrijfactiviteiten die vanaf de datum van de 366e verblijfsdag zijn geregistreerd Bevindingen (die leiden tot financiële impact) worden op micro niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 91 Controlepunt 40a - Methadonverstrekking te frequent of tijdens klinische opname (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verrichting Ambulante methadon verstrekking (AMV) juist geregistreerd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.4: Bij de verstrekking van Methadon aan ambulante patiënten moet de behandelaar de tijd én het aantal verstrekkingen van Methadon per kalendermaand registreren. Dit betekent dat de DBC twee zaken bevat: a. verrichting AMV: de behandelaar moet het aantal verstrekkingen AMV registreren. Dit is één verrichting per maand ongeacht de hoeveelheid Methadon en frequentie van de verstrekkingen; b. activiteit Farmacotherapie: bij de ambulante verstrekking van Methadon moet de behandelaar de bestede tijd registreren op de activiteit ‘farmacotherapie’. DBC Spelrelgels 2014 v.20131105 Ambulante methadonverstrekking Let op: een DBC bevat bij ambulante Methadonverstrekking altijd de activiteit ‘farmacotherapie’ én de verrichting ‘Ambulante Methadon’. Is dat niet het geval, dan valt de DBC uit in de validatie. Let op: klinische verstrekking van Methadon kan niet worden geregistreerd. De kosten van klinisch verstrekte Methadon worden versleuteld in het tarief van verblijfsdagen. Controlemassa Alle DBC’s met verrichting Ambulante methadon verstrekking (AMV) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat er sprake is van één of beide van de volgende situaties, dan is de verrichting AMV onrechtmatig: a. De datum van AMV valt op een datum waarop een deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd b. De datum van AMV valt binnen een kalendermaand waarin al eerder een AMV is geregistreerd. Hierbij moet ook gekeken worden naar DBC’s met een begindatum in 2013. Definities relevante terminologie Verrichting Ambulant Methadon Verstrekking Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC BEDRAG_PRESTATIE PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) STARTDATUM_DEELPRESTATIE_VMO EINDDATUM_DEELPRESTATIE_VMO LEVERINGSDATUM_VERRICHTING_AMV BEDRAG_VERRICHTING_VMO UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 92 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige verrichtingen Ambulante methadon verstrekking De financiële impact wordt op microniveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 93 Controlepunt 40b - OVP medicatie tijdens klinische opname (klinisch gGGZ) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen OVP’s medicatie geregistreerd worden gelijktijdig aan verblijf met overnachting. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zvw-kompas (publicatie Zorginstituut Nederland) Verblijf in een GGZ-instelling Zorgaanbod tijdens het verblijf Tijdens verblijf heeft de verzekerde aanspraak op geneeskundige zorg, zoals algemeen geneeskundige zorg (huisartsenzorg), maar ook genees-, verband- en hulpmiddelen. De verstrekte medicijnen maken dus onderdeel uit van de geneeskundige zorg die de instelling levert. Dat geldt ook voor medicijnen die worden toegediend in verband met een andere aandoening dan waarvoor het verblijf is aangewezen. Controlemassa Alle OVP’s van het type medicatie Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat een OVP medicatie geregistreerd is terwijl er ook sprake is van verblijf met overnachting, dan is de OVP medicatie onrechtmatig. LET OP: bij dit controlepunt moet ook gekeken worden naar DBC’s met een startdatum in 2013. Definities relevante terminologie OVP medicatie Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC BEDRAG_PRESTATIE PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) REGISTRATIEDATUM_DEELPRESTATIE_VMO REGISTRATIEDATUM_OVP_MEDICATIE BEDRAG_OVP_MEDICATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige OVP’s medicatie De financiële impact wordt op microniveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 94 Controlepunt 41 - Parallelliteit crisis-DBC's (Crisis gGGZ) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat crisis-DBC’s niet parallel geregistreerd worden. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.5, Openen: In het geval van een crisiscontact wordt een (nieuwe) crisis-DBC geopend of een al geopende crisis-DBC wordt heropend. De keuze voor het openen van een crisis-DBC of het heropenen van een crisis-DBC is afhankelijk van de opening- en sluitdatum van voorgaande crisis-DBC. 2. In de volgende gevallen dient er een nieuwe crisis-DBC geopend te worden: a. Wanneer er sprake is van een nieuwe patiënt. b. Wanneer er sprake is van een bekende patiënt die voor een nieuwe primaire diagnose voor de eerste keer crisiszorg nodig heeft. De primaire diagnose komt dus niet overeen met eventueel voorgaande geopende crisis-DBC’s. c. Wanneer een crisis-DBC 28 dagen openstaat en de crisisinterventie op de 28e dag nog niet is afgerond en de behandelaar hiervoor directe en indirecte tijd wil registreren. De openingsdatum van de nieuwe crisis-DBC is dag 29 en heeft dezelfde primaire diagnose en hetzelfde zorgtype. d. Wanneer de patiënt terug in crisiszorg komt voor eenzelfde diagnose, maar er meer dan 28 dagen zijn verstreken sinds het openen van de vorige crisis-DBC. e. Wanneer het niet duidelijk is dat de crisiszorg in het kader van de primaire diagnose van een al geopende crisis-DBC is. Controlemassa Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen (zorgtype 301 en 302) én die parallel lopen aan een andere crisis-DBC (301 of 302) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat een crisis-DBC is geopend tijdens de looptijd van een andere crisisDBC, dan is de crisis-DBC die het laatst in de tijd geopend is onrechtmatig. LET OP: Bij dit controlepunt moet ook gekeken worden naar DBC’s met een startdatum in 2013. Definities relevante terminologie Productgroep categorie crisis Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 95 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact wordt op casusniveau bepaald Ongeacht de financiële impact dienen alle fouten op microniveau gecorrigeerd te worden Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 96 Controlepunt 42 - Serialiteit crisis-DBC's (crisis gGGZ) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen seriële crisis-DBC’s geregistreerd worden waarbij de opvolgende crisis-DBC binnen 28 dagen na opening van de voorgaande crisis-DBC geopend is. LET OP: beide DBC’s moeten geopend zijn in het kader van dezelfde primaire diagnose. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 2.5, Crisis-DBC: 3. In de volgende gevallen dient er een crisis-DBC heropend te worden: a. Wanneer de DBC gesloten is, maar de behandelaar nog indirecte tijd wil registreren op de crisis-DBC. Dit kan alleen als de crisis-DBC niet langer dan 28 dagen open staat. b. Wanneer de crisis-DBC is gesloten, maar de patiënt binnen 28 dagen na het openen van de crisis-DBC terug in crisis komt. Controlemassa Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen én die serieel lopen aan een crisis-DBC die binnen 28 dagen na opening van de voorgaande DBC geopend is met dezelfde primaire diagnose. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat een crisis-DBC is geopend binnen 28 dagen na opening van een voorgaande crisis-DBC en beide DBC’s geopend zijn in het kader van dezelfde primaire diagnose, dan is de crisis-DBC die het laatst in de tijd geopend is onrechtmatig. Hierbij moet ook gekeken worden naar DBC’s met een begindatum in 2013. Definities relevante terminologie Primaire diagnose Productgroep categorie crisis Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan correctiemogelijkheden Alle fouten dienen gecorrigeerd te worden op micro niveau, ongeacht of er wel of geen financiële impact gevonden wordt Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 97 Controlepunt 43 – Crisissituatie (crisis gGGZ) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst. Doelstelling van het controlepunt Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening Controlemassa Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. Definities relevante terminologie Crisissituatie Productgroep categorie crisis Benodigde informatie Dossier: omschrijving crisissituatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 98 STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf Het waardeverschil tussen de crisis DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 99 Controlepunt 44 - Gelijktijdig verblijf GGZ / MSZ (PAAZ/PUK) Uitzondering Het controlepunt dient alleen te worden uitgevoerd door PAAZ en PUK. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er niet gelijktijdig verblijfsdagen in de GGZ en MSZ zijn geregistreerd Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Categorie III – Verblijf Verblijfsdag met overnachting 21. Dagen dat de patiënt afwezig is, mogen niet worden geregistreerd als verblijfsprestatie. Controlemassa Alle deelprestaties verblijf (zowel met als zonder overnachting) LET OP: voor dit controlepunt zijn gegevens ten aanzien van verblijf nodig vanuit de Medisch Specialistische Zorg. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien een patiënt op een verblijfsdag met overnachting in de GGZ om 20:00 tevens opgenomen was in de MSZ dan is de verblijfsdag met overnachting in de GGZ onrechtmatig. óf Indien een patiënt op een verblijfsdag zonder overnachting in de GGZ tussen 08:00 en 16:00 geheel of gedeeltelijk opgenomen was in de MSZ dan is de verblijfsdag zonder overnachting in de GGZ onrechtmatig. Definities relevante terminologie Verblijfsdag Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC DEELPRESTATIES_VMO DEELPRESTATIES_VZO PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE Datavelden MSZ VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE_MSZ_STARTDATUM VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE _MSZ_EINDDATUM VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE _MSZ_STARTTIJD VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE _MSZ_EINDTIJD Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige deelprestaties verblijf De financiële impact wordt op micro-niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 100 Controlepunt 45 - Consultatieve psychiatrie (PAAZ/PUK) Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen consultatieve psychiatrie is gedeclareerd ten laste van de GGZ Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 2.1 Algemene bepalingen 1. De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een patiënt zich met een nieuwe zorgvraag aanmeldt. Controlemassa Alle DBC’s DBC’s uit productgroepcategorie behandeling kort DBC’s uit zorgtypegroep 1xx DBC’s met type verwijzer 2 of 4 Tijdens de looptijd van de DBC heeft verblijf in de MSZ plaatsgevonden LET OP: voor dit controlepunt zijn gegevens ten aanzien van verblijf nodig vanuit de Medisch Specialistische Zorg. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Als er geen zelfstandige zorgvraag bestaat voor de DBC, dan is de DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Consultatieve psychiatrie Benodigde informatie Dossier: zelfstandige zorgvraag die in de gGGZ behandeld moet worden. Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRODUCTGROEP PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE HOOFDGROEPDIAGNOSE_ CODE HOOFDGROEPDIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING ZORGTYPE_OMSCHRIJVING ZORGTRAJECT UZOVICODE Datavelden MSZ VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE_MSZ_STARTDATUM VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE _MSZ_EINDDATUM VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE _MSZ_STARTTIJD VERPLEEGDAG/IC-DAG/DAGVERPLEGING/LANGDURIGE-OBSERVATIE _MSZ_EINDTIJD Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige DBC’s De financiële impact wordt op micro-niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 101 Controlepunt 46 - Dyslexie - Leeftijd verzekerde bij start DBC (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 17 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verzekerde bij de start van Dyslexie zorg tussen de 7 en 13 jaar oud is Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-540 In de prestatiebeschrijving van dyslexiezorg (zie artikel 3 van de beleidsregel ‘Dyslexiezorg’) wordt gesproken over ‘kinderen van zeven jaar en ouder die basisonderwijs volgen’. Hier moet onder verstaan worden dat: a. de initiële DBC altijd geopend dient te worden als het te behandelen kind zeven jaar of ouder is en basisonderwijs volgt. b. indien het betreffende kind tijdens de behandeling dan wel tijdens de looptijd van de initiële DBC, de overstap maakt naar het voortgezet onderwijs, blijft een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 5 gerechtigd de geleverde dyslexiezorg te registreren en te declareren met gebruikmaking van die initiële DBC. Een overstap naar het voortgezet onderwijs houdt dus niet noodzakelijkerwijs in, dat de dyslexiebehandeling moet worden gestopt en de reeds geopende DBC bijgevolg moet worden gesloten. c. indien de maximale looptijd van de initiële DBC (365 dagen) is verstreken, het betreffende kind inmiddels de overstap heeft gemaakt naar het voortgezet onderwijs, en de behandelend zorgaanbieder desalniettemin van mening is, dat de lopende dyslexiebehandeling moet worden gecontinueerd, is die zorgaanbieder, mits behorend tot een van de categorieën genoemd in artikel 5 gerechtigd een vervolg DBC te openen en deze (na sluiting) te declareren. Controlemassa Alle DBC’s De DBC’s vallen in de hoofdgroepgroepdiagnose 017 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien de patiënt jonger was dan 7 jaar of ouder dan 12 jaar (geen basisonderwijs meer volgt) tijdens de startdatum van de initiële DBC, dan zijn álle DBC’s binnen het zorgtraject onrechtmatig. LET OP: De leeftijd ouder dan 12 jaar wordt gebruikt om de query te bepalen. Bij twijfel kan uiteindelijk getoetst worden of de patiënt reeds het basisonderwijs verlaten had bij startdatum van de initiële DBC of nog niet. Definities relevante terminologie Dyslexie Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE LEEFTIJD_VERZEKERDE_STARTDATUM_DBC DATUM_EERSTE_DIRECTE_OF_INDIRECTE_PATIENTGEBONDEN_ACTIVITEIT UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 102 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de totale waarde van de DBC indien de patiënt ten tijde van de startdatum van de initiële DBC, het basisonderwijs reeds verlaten had óf de leeftijd van 7 nog niet bereikt had. De financiële impact wordt op micro-niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 103 Controlepunt 47 - Dyslexie – Blomert-protocol niet gevolgd (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 17 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Doelstelling van het controlepunt Stel vast of de behandeling voldoet aan de richtlijnen gesteld in het Blomert-protocol. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-540 artikel 3c: dyslexiezorg: zorg als omschreven in artikel 2.5a van het Besluit zorgverzekering. Dyslexiezorg omvat zorg gericht op diagnostiek en behandeling van enkelvoudige ernstige dyslexie bij kinderen van zeven jaar of ouder die basisonderwijs volgen en die wordt verricht conform het Protocol ‘Dyslexie, diagnostiek en behandeling’ (Blomert 2006). Blomert protocol pag. 2: De doelstelling van het protocol is het beschrijven van de optimale zorg - met betrekking tot doeltreffendheid en doelmatigheid - voor Cliënten met dyslexie, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Deze zorg moet leiden tot een functioneel lees- en spellingniveau van de betroffen Client (zie par. 4). Blomert protocol pag. 16-17: Behandelduur en frequentie: ‘Best Practice’ rapportages laten zien dat een ‘standaard’ behandeling van een cliënt varieert tussen 12 – 18 maanden, overeenkomend met 40-60 behandelingen. Hierbij wordt uitgegaan van 1 behandelsessie van 1 uur per week gedurende deze periode ondersteund door thuisoefeningen op de andere werkdagen van de week van 10-20 minuten per dag. De duur van de behandeling hangt af van de ernst van de dyslexie en persoonsgebonden factoren als motivatie. Evaluatie van de behandeling: De behandeling kent minstens 3 evaluatiemomenten: een eerste tussentijdse evaluatie na 3 maanden, een tweede na 6 maanden en een eindevaluatie. Indien de behandeling langer duurt dan 12 maanden dient een tussenmeting te worden uitgevoerd in de twaalfde maand van behandeling ter objectivering van deze beslissing. Bij de tussentijdse metingen wordt minimaal het niveau van de criteriumvariabelen vastgesteld. Blomert protocol pag. 17: Afsluiting: Meerdere redenen kunnen leiden tot het beëindigen van de behandeling: 1.Het natuurlijke criterium om te stoppen met behandelen is bereikt indien Cliënt een prestatie op de criteriumvariabelen lezen en spellen bereikt die volgens de normen geïnterpreteerd mag worden als in het normale bereik, d.w.z. binnen 1 standaard deviatie van het gemiddelde van de normpopulatie. 2. Indien Cliënt het gehele behandelprogramma heeft doorlopen binnen of aan het einde van de gestelde behandelperiode 3. De beslissing de behandeling af te breken is geoorloofd bij geen of onvoldoende resultaat, geoperationaliseerd als geen significante verbetering bij twee opeenvolgende evaluaties. 4. De behandelaar kan de behandeling afbreken bij hardnekkige non-compliance (veelvuldige afwezigheid en/of niet uitvoeren van oefeningen), mits schriftelijk gedocumenteerd. 5. De behandeling kan te allen tijde afgebroken worden op uitdrukkelijke (en schriftelijke) wens van Cliënt of zijn ouders/verzorgers. Gegeven redelijke argumenten om van bovenstaande redenen af te wijken, kan de behandelaar anders beslissen, mits voldoende gedocumenteerd. Controlemassa Alle DBC’s De DBC’s vallen in de hoofdgroepgroepdiagnose 017 Binnen het zorgtraject waartoe de DBC behoort is tijdens de looptijd van de DBC de grens van 60 behandelingen gepasseerd. LET OP: bij het bepalen van de grens van 60 behandelingen wordt ook naar DBC’s gestart voor 2014 gekeken. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 104 Toetsingskader Indien: 1. Het aantal behandelingen groter is dan 60 én/óf 2. de behandelduur groter dan 18 maanden is dan is er geen sprake van gepast gebruik en is de DBC onrechtmatig Definities relevante terminologie Behandelingen Benodigde informatie Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, (leeg 000), behandeldeel PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING BEDRAG_PRESTATIE AANTAL BEHANDELSESSIE T/M 2014 BINNEN ZORGTRAJECT (van initiële en vervolg DBC’s t/m DBC in 2014) AANTAL DATA EVALUATIEMOMENTEN T/M 2014 BINNEN ZORGTRAJECT (van initiële en vervolg DBC’s t/m DBC in 2014) AFSLUITDATUM BEHANDELING (indien van toepassing) DUUR BEHANDELING IN AANTAL MAANDEN (van initiële en vervolg DBC’s t/m DBC in 2014) UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 105 Controlepunt 48 - Dyslexie – Verwijzing (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 15 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Indien er in het Onderzoek Controles cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en op micro-niveau is gecorrigeerd, hoeft dit controlepunt enkel te worden uitgevoerd op initiële DBC’s gestart in kalenderjaar 2014. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verwijzing binnen dyslexie een schooldossier betreft. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-540 artikel 3c: Dyslexiezorg omvat zorg gericht op diagnostiek en behandeling van enkelvoudige ernstige dyslexie bij kinderen van zeven jaar of ouder die basisonderwijs volgen en die wordt verricht conform het Protocol ‘Dyslexie, diagnostiek en behandeling’ (Blomert 2006). Blomert protocol pag. 8: Een aanmelding voor diagnostisch dyslexie onderzoek vanuit de school is ontvankelijk, • indien de schoolanamnese en signaleringsgegevens stagnatie aantonen • de gegevens betreffende extra begeleiding op school aantonen dat hierin geen of onvoldoende verbetering optreedt (zie verder Blomert Protocol). In overeenstemming met voorstellen van de Gezondheidsraad (1995) en het Protocol Leesproblemen en Dyslexie (Wentink & Verhoeven, 2003) is een periode van 3 tot 6 maanden extra begeleiding een goede leidraad. De verwijzing op school dient te gebeuren door een daartoe bevoegd en deskundig functionaris met bijbehorende expertise. Indien er sprake is van dyslexie in de familie kan, gegeven signalering en stagnatie, vroegtijdige verwijzing worden overwogen. Indien Cliënt en/of ouders/verzorgers zich rechtstreeks aanmelden, dan dient alsnog een schoolanamnese rapport voorgelegd te worden en weegt de behandelaar de ontvankelijkheid van de aanmelding in het licht van dit Protocol. Controlemassa Alle DBC’s De DBC’s vallen in de hoofdgroepgroepdiagnose 017 Primaire diagnose DBC is een Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Indien blijkt dat de verwijzing binnen dyslexie geen schooldossier betreft, dan is de DBC onrechtmatig. LET OP: Uit het schooldossier moet onderstaande blijken. de schoolanamnese en signaleringsgegevens die stagnatie aantonen de gegevens betreffende extra begeleiding op school die aantonen dat hierin geen of onvoldoende verbetering optreedt Definities relevante terminologie Schooldossier Enkelvoudige dyslexie Benodigde informatie Productgroep Diagnose Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 106 Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, (leeg 000), behandeldeel BEDRAG_PRESTATIE SCHOOLDOSSIER AANWEZIG JA/NEE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige DBC. De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 107 Controlepunt 49a - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (directe tijd) (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 15 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de initiële DBC directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Protocol Dyslexie Diagnostiek & Behandeling 2006, Blomert 1. Inleiding Uitvoering protocol Dyslexie is een neurocognitieve functiestoornis en vereist deskundigheid op het gebied van cognitieve informatieverwerking en de toepassing daarvan in diagnostiek en behandeling. In aansluiting bij de praktijk berust de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van dit protocol m.b.t. de diagnostiek en behandeling van dyslexie bij psychologen en orthopedagogen op het niveau van GZ-psycholoog met(postacademische) specialisatie: leren en cognitieve informatieverwerking leer- en cognitieve functiestoornissen diagnostiek en behandeling van dyslexie Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa DBC’s Primaire diagnose DBC is een Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Vervolg-DBC’s worden uitgesloten Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Initiële DBC is onrechtmatig wanneer binnen de DBC geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar is geschreven conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Directe tijd Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 108 DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Onrechtmatige DBC’s worden micro gecrediteerd. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 109 Controlepunt 49b - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (bevoegdheid) – Privaat (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 15 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de hoofdbehandelaar van de dyslexie-DBC’s bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-540 artikel 3b: In deze regeling wordt verstaan onder hoofdbehandelaar: 1. orthopedagogen-generalist die geregistreerd zijn bij de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijsdeskundigen (NVO) en 2. kinder- en jeugdpsychologen, die geregistreerd zijn bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 3. hoofdbehandelaars in de GGZ die BIG-geregistreerd zijn en een GGZ-specifieke opleiding hebben gevolgd, zijnde: i. Psychiater ii. Klinisch psycholoog iii. Klinisch neuropsycholoog iv. Psychotherapeut v. Specialist ouderengeneeskunde vi. Verslavingsarts in profielregister KNMG vii. Klinisch geriater viii. Verpleegkundig specialist GGZ ix. GZ-psycholoog Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Inkoopvoorwaarden & addenda Controlemassa DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie diagnostiek Primaire diagnose DBC is een Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toetsingskader Indien de DBC geen bevoegde hoofdbehandelaar bevat dan is de DBC onrechtmatig. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar dyslexie Benodigde informatie Datavelden: UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 110 INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 111 Controlepunt 49c - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (diagnostiekfase) – Publiek (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 15 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de DBC directe tijd in de diagnosefase bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar Deze doelstelling is gericht op: inzicht verschaffen (kan aanleiding geven tot gepast gebruik controle op bilateraal niveau tussen zorgaanbieder en individuele zorgverzekeraar) Relevante wet- en regelgeving Protocol Dyslexie Diagnostiek & Behandeling 2006, Blomert 1. Inleiding Uitvoering protocol Dyslexie is een neurocognitieve functiestoornis en vereist deskundigheid op het gebied van cognitieve informatieverwerking en de toepassing daarvan in diagnostiek en behandeling. In aansluiting bij de praktijk berust de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van dit protocol m.b.t. de diagnostiek en behandeling van dyslexie bij psychologen en orthopedagogen op het niveau van GZ-psycholoog met(postacademische) specialisatie: • leren en cognitieve informatieverwerking • leer- en cognitieve functiestoornissen • diagnostiek en behandeling van dyslexie Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa DBC’s Primaire diagnose DBC is een Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Vervolg-DBC’s worden uitgesloten Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Bepaal na hoeveel minuten totale tijd (direct en indirect, exclusief reistijd) een hoofdbehandelaar voor het eerst direct patiëntgebonden tijd schrijft in de DBC Categoriseer deze momenten per DBC over de gedefinieerde staffels (0-399, 400-799, 800-1199, etc.) Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel (van 400 minuten) valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in percentages) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven. Geef altijd een toelichting op de grafiek, waarbij je o.a. aansluit op het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 112 Toetsingskader Indien de toelichting niet het benodigde inzicht in de grafiek en de situatie van de zorginstelling geeft, zullen er vervolgvragen worden gesteld. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Directe tijd Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek is niet van toepassing. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 113 Controlepunt 49d - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (inzet) – Publiek (dyslexiezorg) Uitzondering Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 15 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd. Doelstelling van het controlepunt Stel vast hoeveel tijd is geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform Schipperslijst) Deze doelstelling is gericht op: inzicht verschaffen (kan aanleiding geven tot gepast gebruik controle op bilateraal niveau tussen zorgaanbieder en individuele zorgverzekeraar) Relevante wet- en regelgeving Protocol Dyslexie Diagnostiek & Behandeling 2006, Blomert 1. Inleiding Uitvoering protocol Dyslexie is een neurocognitieve functiestoornis en vereist deskundigheid op het gebied van cognitieve informatieverwerking en de toepassing daarvan in diagnostiek en behandeling. In aansluiting bij de praktijk berust de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van dit protocol m.b.t. de diagnostiek en behandeling van dyslexie bij psychologen en orthopedagogen op het niveau van GZ-psycholoog met(postacademische) specialisatie: • leren en cognitieve informatieverwerking • leer- en cognitieve functiestoornissen • diagnostiek en behandeling van dyslexie Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers Controlemassa Voor dit controlepunt zijn twee controlemassa’s van toepassing. Controlemassa 1: DBC’s Primaire diagnose DBC is een Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Vervolg-DBC’s worden uitgesloten Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose Controlemassa 2: DBC’s Primaire diagnose DBC is een Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) Sluit controlemassa 1 uit Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Toelichting op data-analyse Toelichting op data-analyse m.b.t. controlemassa 1: Bepaal hoeveel minuten totale tijd (direct en indirect, exclusief reistijd) hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 10 minuten (0-9, 10-19, 20-29 etc.) Daarna mogen de staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder. Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven. Geef altijd een toelichting op de DBC’s die vallen in de eerste staffel van 0-9 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 114 Toelichting op data-analyse m.b.t. controlemassa 2: Bepaal hoeveel minuten totale tijd (direct en indirect, exclusief reistijd) hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 15 minuten (0-14, 15-29, 30-44 etc.). Daarna mogen de staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder. Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel valt Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven. Geef altijd een toelichting op de DBC’s die vallen in de eerste staffel van 0-14 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen Op te leveren grafiek conform voorbeeld. Toetsingskader Indien de toelichting niet het benodigde inzicht in de grafiek en de situatie van de zorginstelling geeft, zullen er vervolgvragen worden gesteld. Definities relevante terminologie Hoofdbehandelaar Bevoegde hoofdbehandelaar Directe tijd Benodigde informatie Zorgtype Tijdschrijfactiviteiten incl. het beroep hoofdbehandelaar Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR UZOVI_CODE STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRIMAIRE_DIAGNOSE_CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRODUCTGROEP OMSCHRIJVING BEROEP_HOOFDBEHANDELAAR DIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR INDIRECTE_TIJD_HOOFDBEHANDELAAR BEDRAG_PRESTATIE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 115 STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact binnen het zelfonderzoek is niet van toepassing. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 116 BIJLAGE 1: Overzicht controlepunten beknopt CP nr NIEUW CP nr conceptversie Categorie Controlenaam Doelstelling Onderzoeksmethodiek Financiele afwikkeling 1 1 Algemeen/gGGZ Startdatum (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse Geen financiele consequentie verbetermaatregel 2a 2a Algemeen/gGGZ Einddatum DBC bij overlijden (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 2b 2b Algemeen/gGGZ OVP na datum overlijden (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 3 3 Algemeen/gGGZ Diagnosetypering (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Deelwaarneming macro 4 4 Algemeen/gGGZ Aantal behandelminuten in de productgroep (algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse 5 5 Algemeen/gGGZ Gemiddeld >50% indirecte tijd over alle DBC’s binnen Doelmatig/Gepast Data-analyse de instelling (Algemeen/gGGZ) Gebruik 6 6 Algemeen/gGGZ 7a 7a Algemeen/gGGZ 7b 7b Algemeen/gGGZ 8 8 Algemeen/gGGZ 9 9 Algemeen/gGGZ Feitelijke levering: DBC’s met meer dan 6 uur directe tijd op een dag (Algemeen/gGGZ) Feitelijke levering: > 150 minuten per activiteit per behandelaar (Algemeen/gGGZ) Gepast gebruik: >180 minuten per activiteit door >2 behandelaren (Algemeen/gGGZ) Feitelijke levering: Behandelaren met >12 uur tijd per dag (Algemeen/gGGZ) Opschalen binnen gGGZ (Algemeen/gGGZ) 10a 10a Algemeen/gGGZ 10b 10b Algemeen/gGGZ micro Bilateraal Rechtmatig Deelwaarneming macro Rechtmatig Deelwaarneming macro Gepast Gebruik Deelwaarneming macro Rechtmatig Deelwaarneming macro Casusniveau Onverzekerde diagnose (Algemeen/gGGZ) Doelmatig/Gepast Data-analyse Gebruik Rechtmatig Data-analyse Onverzekerde interventies (Algemeen/gGGZ) Gepast Gebruik Casusniveau Toelichting op beleid Data-analyse micro 10c 10c Algemeen/gGGZ Onverzekerde OVP’s GGZ (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig 11a 11a Algemeen/gGGZ Beroepentabel versus diploma (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Deelwaarneming micro en/of macro (afhankelijk van of controle integraal wordt opgepakt) 11b 11b Algemeen/gGGZ Beroepentabel overige beroepen (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig 12 12 Algemeen/gGGZ Parallelliteit DBC's (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse i.c.m. integraal onderzoek Data-analyse i.c.m. integraal onderzoek 13 14&25 Algemeen/gGGZ Seriële DBC's (Algemeen/gGGZ) Doelmatig Deelwaarneming Bilateraal 14 16 Algemeen/gGGZ Crisis declaraties (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 15 17 Algemeen/gGGZ Dyslexiedeclaraties (Algemeen/gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 16a 18b gGGZ Rechtmatig Deelwaarneming macro 16b 18c gGGZ Rechtmatig 16c 18d gGGZ Doelmatig Data-analyse macro mogelijk gevolgd Data-analyse Bilateraal 17a 19a gGGZ Rechtmatig Data-analyse micro 17b 19b gGGZ Doelmatig Data-analyse Bilateraal 17c 19c gGGZ 19d gGGZ 18 20a gGGZ Inzicht verschaffen Inzicht verschaffen Rechtmatig Data-analyse 17d Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (gGGZ) Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (gGGZ) Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 of 2014, bevoegdheid verwijzer (gGGZ) Hoofdbehandelaarschap gGGZ (directe tijd) – Publiek (gGGZ) Hoofdbehandelaarschap gGGZ (bevoegdheid) – Privaat (gGGZ) Hoofdbehandelaarschap gGGZ (diagnostiekfase) – Publiek (gGGZ) Hoofdbehandelaarschap gGGZ (inzet) – Publiek (gGGZ) Parallelliteit DBC i.c.m. ZZP-B (gGGZ) Geen financiele consequentie Geen financiele consequentie micro 19 21 gGGZ DBC bij kinderen onder de drie (gGGZ) Rechtmatig 20a 22a gGGZ Rechtmatig 20b 22b gGGZ Registratie VZO zonder voldoende ondersteuning VOV-personeel (gGGZ) Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling (gGGZ) Deelwaarneming micro en/of macro (afhankelijk van onderzoeksmethodiek) Data-analyse micro 21 23 gGGZ Rechtmatig 22 24 gGGZ Dagbesteding voldoet niet aan registratievereisten (gGGZ) Verwijsregistratie (bGGZ) micro en/of macro (afhankelijk van onderzoeksmethodiek) Deelwaarneming macro Rechtmatig Data-analyse Rechtmatig Data-analyse Data-analyse micro micro micro Data-analyse óf deelwaarneming micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 117 23a 27b bGGZ Rechtmatig Deelwaarneming macro Doelmatig Data-analyse Bilateraal Rechtmatig Data-analyse micro Doelmatig Data-analyse Bilateraal bGGZ Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (bGGZ) Hoofdbehandelaarschap bGGZ (directe tijd) – Publiek (bGGZ) Hoofdbehandelaarschap bGGZ (bevoegdheid) – Privaat (bGGZ) Geen DSM IV diagnose, geen transitieprestatie (bGGZ) Parallelle prestaties (bGGZ) 23b 27c bGGZ 24a 28a bGGZ 24b 28b bGGZ 25 29 Rechtmatig Deelwaarneming macro 26 30 bGGZ Seriële prestaties (bGGZ) Rechtmatig Data-analyse 27 31 bGGZ Opschalen binnen bGGZ (bGGZ) Doelmatig 28 32 bGGZ Patiëntprofiel (bGGZ) Gepast Gebruik Deelwaarneming micro en/of macro (afhankelijk van onderzoeksmethodiek) Data-analyse micro 29 33 bGGZ Juistheid prestatie bGGZ bij transitie 2013 naar 2014 (bGGZ) Gepast Gebruik Toelichting op beleid i.c.m. deelwaarneming macro 30 34 bGGZ Rechtmatig Data-analyse micro 31 36 bGGZ Juistheid prestatie bGGZ bij transitie jeugdwet (bGGZ) Onverzekerde diagnose (bGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 32a 37a bGGZ Onverzekerde interventies (bGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 32b 37b bGGZ Onverzekerde OVP’s GGZ (bGGZ) Gepast Gebruik micro 32c 37c bGGZ Beroepentabel versus diploma (bGGZ) Rechtmatig Toelichting op beleid Data-analyse 33a 38a bGGZ Beroepentabel overige beroepen (bGGZ) Rechtmatig Deelwaarneming macro 33b 38b bGGZ Parallelliteit bGGZ en gGGZ (bGGZ) Rechtmatig 34a 39 bGGZ Parallelliteit prestaties bGGZ – GGZ ZZP-B Pakket (bGGZ) Rechtmatig 34b 20b bGGZ Rechtmatig 35a 40a Klinisch (gGGZ) Rechtmatigheid registratie opnamedag (klinisch gGGZ) Rechtmatigheid registratie ontslagdag (klinisch gGGZ) Data-analyse i.c.m. integraal onderzoek Data-analyse i.c.m. integraal onderzoek Data-analyse 35b 40b Klinisch (gGGZ) Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (klinisch gGGZ) Rechtmatig 36 41 Klinisch (gGGZ) Registratie verblijf bij afwezigheid (klinisch gGGZ) Gepast Gebruik Data-analyse (of micro en/of macro deelwaarneming) (afhankelijk van onderzoeksmethodiek) Data-analyse micro en/of macro (afhankelijk van onderzoeksmethodiek) Deelwaarneming macro 37 42 Klinisch (gGGZ) Registratie verblijf op E, F en G (klinisch gGGZ) Rechtmatig Deelwaarneming macro 38 43 Klinisch (gGGZ) 365 dagengrens bij verblijf (klinisch gGGZ) Gepast Gebruik Deelwaarneming nog nader te bepalen 39 44 Klinisch (gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 40a 45a Klinisch (gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 40b 45b Klinisch (gGGZ) Methadonverstrekking te frequent of tijdens klinische opname (klinisch gGGZ) OVP medicatie tijdens klinische opname (klinisch gGGZ) Parallelliteit crisis-DBC's (Crisis gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 41 46 Crisis (gGGZ) Serialiteit crisis-DBC's (crisis gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 42 47 Crisis (gGGZ) Crisissituatie (crisis gGGZ) Rechtmatig Data-analyse micro 43 49 Crisis (gGGZ) Gelijktijdig verblijf GGZ / MSZ (PAAZ/PUK) Rechtmatig 44 50 PAAZ/PUK Consultatieve psychiatrie (PAAZ/PUK) Rechtmatig Deelwaarneming micro en/of macro (afhankelijk van methodiek) Data-analyse micro 45 51 PAAZ/PUK Rechtmatig Deelwaarneming macro 46 52 Dyslexiezorg Rechtmatig Data-analyse 47 53 Dyslexiezorg Dyslexie - Leeftijd verzekerde bij start DBC (dyslexiezorg) Dyslexie – Blomert-protocol niet gevolgd (dyslexiezorg) Dyslexie – Verwijzing (dyslexiezorg) Gepast Gebruik Deelwaarneming macro 48 54 Dyslexiezorg Rechtmatig Deelwaarneming macro 49a 55a Dyslexiezorg Rechtmatig Data-analyse micro 49b 55b Dyslexiezorg Dyslexie – Hoofdbehandelaarschap publiek (dyslexiezorg) Dyslexie – Hoofdbehandelaarschap privaat (dyslexiezorg) Dyslexie – Hoofdbehandelaarschap privaat Doelmatig Data-analyse Bilateraal 49c 55a Dyslexiezorg Dyslexie – Hoofdbehandelaarschap dyslexie (diagnostiekfase) – Publiek (dyslexiezorg) Inzicht verschaffen Data-analyse Bilateraal 49d 55a Dyslexiezorg Dyslexie – Hoofdbehandelaarschap dyslexie (inzet) – Inzicht Publiek (dyslexiezorg) verschaffen Data-analyse Bilateraal Rechtmatig micro micro micro micro micro micro Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 118 Bijlage 2: Relevante terminologie Inhoudsopgave bijlage 2 24-uurs verblijf .................................................................................................................................................... 122 365-dagengrens .................................................................................................................................................. 122 Aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel ....................................................................................... 122 Activerende begeleiding ..................................................................................................................................... 122 Activiteiten i.v.m. juridische procedures (IBS, Bopz) .......................................................................................... 122 Acute zorg ........................................................................................................................................................... 122 Aanwezigheid ...................................................................................................................................................... 122 Afwezigheid tijdens verblijf ................................................................................................................................. 122 Ambulante Methadon verstrekking (AMV) ......................................................................................................... 122 Aparte/zelfstandige zorgvraag ............................................................................................................................ 122 Begeleiding .......................................................................................................................................................... 122 . Activerende begeleiding.................................................................................................................................... 122 . Ondersteunende begeleiding ............................................................................................................................ 122 Behandelcomponent ........................................................................................................................................... 123 Behandeling ........................................................................................................................................................ 123 Communicatieve behandeling ............................................................................................................................ 123 Farmacotherapie ................................................................................................................................................. 123 Fysische therapie................................................................................................................................................. 123 Vaktherapie ......................................................................................................................................................... 124 Fysiotherapie ....................................................................................................................................................... 124 Ergotherapie........................................................................................................................................................ 124 Bekende patiënt .................................................................................................................................................. 124 Bemoeizorg ......................................................................................................................................................... 124 Beroepentabel .................................................................................................................................................... 124 Beschikbaarheidscomponent 24-uurs crisiszorg ................................................................................................. 124 BIG-register ......................................................................................................................................................... 124 Communicatieve behandeling ............................................................................................................................ 125 Consultatieve psychiatrie .................................................................................................................................... 125 Crisis-DBC ............................................................................................................................................................ 125 . Crisiscontact binnen kantooruren ..................................................................................................................... 125 . Crisiscontact buiten kantooruren...................................................................................................................... 125 . Crisisinterventie ................................................................................................................................................ 125 Dagbesteding ...................................................................................................................................................... 126 DBC ...................................................................................................................................................................... 126 DBC-traject .......................................................................................................................................................... 126 DC: 0-3 ................................................................................................................................................................. 126 Deelprestatie verblijf........................................................................................................................................... 126 Diagnosefase ....................................................................................................................................................... 126 Diagnose hoofdgroep .......................................................................................................................................... 127 Diagnostiek.......................................................................................................................................................... 127 Direct patiëntgebonden tijd ................................................................................................................................ 127 DSM-IV classificatie ............................................................................................................................................. 127 Eigen zorgvraag ................................................................................................................................................... 127 Dyslexie ............................................................................................................................................................... 127 Electroconvulsietherapie (ECT) ........................................................................................................................... 128 Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 119 Elektronische verwijzing...................................................................................................................................... 128 Eerstelijns psychologische zorg (ELP) .................................................................................................................. 128 Enkelvoudige dyslexie ......................................................................................................................................... 128 Ergotherapie........................................................................................................................................................ 128 Extern overleg ..................................................................................................................................................... 128 Farmacotherapie ................................................................................................................................................. 128 Farmacotherapie crisisinterventie ...................................................................................................................... 128 Fysiotherapie ....................................................................................................................................................... 128 Fysische therapie................................................................................................................................................. 128 Gedwongen opname ........................................................................................................................................... 129 Geregistreerde tijd .............................................................................................................................................. 129 Hoofdbehandelaar .............................................................................................................................................. 129 Indirect patiëntgebonden reistijd ....................................................................................................................... 129 Indirect patiëntgebonden tijd ............................................................................................................................. 129 Initiële DBC .......................................................................................................................................................... 129 Intake en screening crisisinterventie .................................................................................................................. 129 Interne patiëntbespreking (MDO) ....................................................................................................................... 129 Kamerplaatsing ................................................................................................................................................... 130 Laatste verblijfsdag ............................................................................................................................................. 130 Leesstoornis ........................................................................................................................................................ 130 MDO .................................................................................................................................................................... 130 Medisch noodzakelijk .......................................................................................................................................... 130 Methadon (ambulante verstrekking per maand) ................................................................................................ 130 Minimale Dataset (MDS) ..................................................................................................................................... 130 Nieuwe patiënt.................................................................................................................................................... 130 Niet-BIG-geregistreerd, niet overig beroep ........................................................................................................ 130 Niet-BIG-geregistreerd, overig beroep................................................................................................................ 131 Nieuwe zorgvraag ............................................................................................................................................... 131 No show .............................................................................................................................................................. 131 Ondersteunende begeleiding .............................................................................................................................. 131 Ondoelmatig ....................................................................................................................................................... 132 Onrechtmatig ...................................................................................................................................................... 132 Onrechtmatig maar privaat goed ........................................................................................................................ 132 Ontslagdag .......................................................................................................................................................... 132 Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg ..................................................................................................... 132 Opnameperiode .................................................................................................................................................. 132 Oranje lijst ........................................................................................................................................................... 132 Overige prestatie................................................................................................................................................. 132 OVP overig product ............................................................................................................................................. 132 Overlap ................................................................................................................................................................ 132 Parallelle zorgtrajecten ....................................................................................................................................... 133 Patiëntprofiel ...................................................................................................................................................... 133 Pré-intake ............................................................................................................................................................ 133 Prestatie basis GGZ ............................................................................................................................................. 133 Preventie ............................................................................................................................................................. 133 Primaire diagnose ............................................................................................................................................... 133 Privaat fout (privaat onjuist) (ondoelmatig) ....................................................................................................... 133 Privaat goed ........................................................................................................................................................ 133 Productgroep van de DBC ................................................................................................................................... 133 Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 120 Psychiatrisch onderzoek crisisinterventie ........................................................................................................... 133 Regelen tolken .................................................................................................................................................... 134 Rode lijst.............................................................................................................................................................. 134 Schooldossier dyslexie ........................................................................................................................................ 134 Seriële DBC .......................................................................................................................................................... 134 Seriële prestatie .................................................................................................................................................. 134 Spoedzorg ........................................................................................................................................................... 134 Steunend en structurerend crisiscontact ............................................................................................................ 134 Substantieel verschillende behandeling ............................................................................................................. 134 Terugval............................................................................................................................................................... 134 Tijdschrijfactiviteiten ........................................................................................................................................... 134 Transitieprestatie ................................................................................................................................................ 134 Type prestaties .................................................................................................................................................... 134 Typeren ............................................................................................................................................................... 134 UZOVI-register..................................................................................................................................................... 134 Vaktherapie ......................................................................................................................................................... 135 Verblijf ................................................................................................................................................................. 135 . VMO (Verblijf met overnachting) ...................................................................................................................... 135 . VZO (Verblijf zonder overnachting) ................................................................................................................... 135 Verlof ................................................................................................................................................................... 135 Verpleging ........................................................................................................................................................... 135 Verslaglegging algemeen .................................................................................................................................... 135 Vervolg-DBC ........................................................................................................................................................ 136 Verwijzing ............................................................................................................................................................ 136 VOV-functie ......................................................................................................................................................... 136 Wet Bopz ............................................................................................................................................................. 136 Zorgcoördinatie ................................................................................................................................................... 136 Zorgtype .............................................................................................................................................................. 136 Zorgtraject ........................................................................................................................................................... 136 ZZP-b ................................................................................................................................................................... 136 Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 121 24-uurs verblijf Zie ‘verblijf met overnachting’. 365-dagengrens Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. In afwijking hiervan tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel Meer dan één opeenvolgende behandelingen geregistreerd in één dagdeel. Activerende begeleiding Activerende begeleiding omvat door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek. Activiteiten i.v.m. juridische procedures (IBS, Bopz) Administratieve activiteiten, correspondentie, et cetera in verband met juridische of gerechtelijke procedures van een patiënt. Acute zorg Zie Crisisinterventie. Aanwezigheid Verblijf inclusief overnachtingen wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Er is sprake van aanwezigheid indien de patiënt gedurende de dag aanwezig is in de instelling. Indien de patiënt na 20.00 uur wordt opgenomen kan geen verblijfsdag meer worden geregistreerd. De patiënt is dan niet gedurende de dag aanwezig geweest. Afwezigheidsdagen (bijvoorbeeld voor weekend- of vakantieverlof) worden niet geregistreerd op de DBC van de patiënt. Afwezigheid tijdens verblijf Geoorloofde afwezigheid gedurende de nacht met de intentie dat de patiënt weer terugkomt, en passend binnen de behandeling. Betreft de nacht volgend op de dag welke gedeclareerd wordt. Ambulante Methadon verstrekking (AMV) De verstrekking van de stof Methadon (per kalendermaand) aan ambulante patiënten. Ambulante methadon verstrekking (AMV) betreft declaratiecode 25A06 conform codelijst “20140101 Codelijsten ggz v20150826”. Aparte/zelfstandige zorgvraag Een verzoek om hulp of zorg. Dit verzoek kan door de cliënt zelf worden gedaan, of door familie van de cliënt. Begeleiding Begeleiding betreft methodisch verantwoorde beïnvloeding (doelgericht, bewust, procesmatig en systematisch) van een patiënt of patiëntsysteem, waarbij de verantwoording ligt bij de patiënt. In tegenstelling tot behandeling is het niet gericht op fundamentele verbetering maar op emotionele opvang, herstel of verbetering in sociaal functioneren geplaatst tegen de achtergrond van een reëel perspectief. . Activerende begeleiding Activerende begeleiding omvat door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek. . Ondersteunende begeleiding Ondersteunende begeleiding (OB) omvat ondersteunende activiteiten in verband met een psychiatrische aandoening of beperking, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling. In de meeste gevallen zal OB niet onder de tweedelijns curatieve ggz vallen. Het College voor Zorgverzekeringen geeft aan dat alleen de OB onder de Zorgverzekeringswet valt als deze strikt noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen. OB is in dat Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 122 geval namelijk een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling (geneeskundige zorg) en dit betekent dat de behandelaar ook de OB direct aanstuurt. OB kan in dit geval naast de behandelactiviteit geregistreerd worden op de DBC van de betreffende patiënt. Pré-intake, intake en diagnostiek zijn onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze activiteiten kunnen te allen tijde gevat worden in een DBC. Mocht de diagnosestelling leiden tot enkel Ondersteunende begeleidingscontacten (al dan niet in combinatie met pré-intake en/of intake/diagnostiek en/of algemeen indirecte tijd en/of dagbesteding en/of verblijf zonder overnachting) dan wordt de DBC afgekeurd in de validatie. De DBC kan dan, mits de ondersteunende begeleidingscontacten zijn verwijderd, worden gesloten (afsluitreden 5). Behandelcomponent De behandelcomponenten zijn de bouwstenen van de prestatie. De behandelcomponenten bestaan uit zorgactiviteiten en worden niet afzonderlijk in rekening gebracht maar via één van de vier integrale prestaties BK, BM, BI of BC. Behandeling Artikel 2.4 lid 1 Bzv: Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinischpsychologen en verloskundigen die plegen te bieden […]. Communicatieve behandeling Hieronder wordt iedere vorm van behandeling verstaan waarbij communicatie op zichzelf het belangrijkste instrument is om tot vermindering van klachten of symptomen te komen. Het begrip omvat wat vroeger ook wel ‘gespreksbehandeling’ werd genoemd, maar biedt tevens ruimte voor elektronische of schriftelijke communicatie en voor non-verbale communicatietechnieken. De categorie communicatieve behandeling is onderverdeeld in de volgende groepen: Follow-up behandelingscontact: hierbij wordt het beloop van de klachten en symptomen vastgelegd in het vervolg op een eerder ingestelde behandeling van welke soort dan ook. Zo nodig wordt de eerder ingestelde behandeling aangepast en worden adviezen gegeven met betrekking tot het dagelijks functioneren van de patiënt. - Steunend en structurerend behandelingscontact: ter vermindering van klachten en symptomen en verandering van habituele gedragspatronen, wordt gericht gebruik gemaakt van empathie, confrontatie, cognitieve herordening en gedragsveranderende technieken. - Psychotherapie: is opgesplitst in een aantal mogelijke soorten psychotherapie. Met name die vormen zijn genoemd die steunen op de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek of op de professionele traditie. Daarnaast is een categorie ‘overig’ opgenomen (denk bijvoorbeeld aan vormen van psychotherapie die niet in de registratielijst worden genoemd zoals kinderpsychotherapie, familieopstellingen, milieutherapie et cetera). - Overige (communicatieve) behandelcontacten betreffen alle activiteiten die vallen onder communicatieve behandeling maar niet zijn te plaatsen onder de hierboven genoemde groepen. Onder deze categorie kunnen we onder andere de volgende activiteiten rekenen: psycho-educatie, training patiënten, oudergroepstraining, videohometraining, instructies, et cetera. Ook de somatische activiteiten en logopedie kunnen onder deze activiteit worden weggeschreven. Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende patiëntgebonden tijd geschreven. Preventieve activiteiten die in het kader van het behandeltraject van de patiënt plaatsvinden, kunnen worden weggeschreven als directe tijd onder overige (communicatieve) behandelcontacten bijvoorbeeld leefstijltraining, educatieve behandeling et cetera. - Farmacotherapie Farmacotherapie betreft de medicamenteuze behandeling van psychiatrische en somatische aandoeningen bij patiënten (zowel klinisch als ambulant). Op deze activiteit wordt de directe en indirect patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het voorschrijven en toepassen van farmacotherapie (het consult). Fysische therapie Dit betreft de behandeling met behulp van fysische technieken. Daarbij worden fysische stimuli (zoals elektriciteit, magnetische golven et cetera) op (delen van) de hersenen gericht. De toediening van de stimuli Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 123 kan binnen de schedel plaatsvinden, door de schedel heen of via afferente zenuwbanen. Deze vormen van behandeling zijn sterk in ontwikkeling. De volgende vormen van fysische therapie zijn opgenomen: - Electroconvulsietherapie - Lichttherapie - Transcraniele magnetische stimulatie - Overig behandeling fysische technieken - Deep brain stimulation - Neurofeedback De behandelaren registreren de door hen bestede patiëntgebonden tijd op deze activiteiten. Voor electroconvulsietherapie geldt dat de materiële kosten en de inzet van beroepen die niet voorkomen op de beroepentabel (bijvoorbeeld anesthesist, verkoeververpleegkundige) in kaart worden gebracht via registratie van een verrichting/behandeling ECT. Vaktherapie Vaktherapie is een verzamelnaam voor behandelingen die worden gekenmerkt door het non-verbale en ervaringsgerichte karakter. We onderscheiden daarbinnen de tijdsbesteding aan de volgende activiteiten: Creatieve therapie, zoals dramatherapie, beeldende therapie, muziek- en danstherapie. Psychomotorische therapie, gericht op één of meerdere componenten van de elementen beweging, expressie en interactie. Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het toepassen van vaktherapie. - Fysiotherapie Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot fysiotherapeutische behandeling zoals bedoeld in de NZa-tarievenlijst ziekenhuizen. Ergotherapie Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot ergotherapeutische behandeling zoals bedoeld in de NZa-tarievenlijst ziekenhuizen. Bekende patiënt Een patiënt die reeds in behandeling is of is geweest bij de zorgaanbieder. Deze patiënt heeft dus een zorgverleden bij de zorgaanbieder. Bemoeizorg Bemoeizorg is een vorm van preventieve OGGZ gericht op mensen met complexe psychische en/of psychosociale problemen die hulp afwijzen en geen hulpvraag hebben, echter waarbij het gezien de ernst van de situatie geen optie is om af te wachten tot de patiënt zelf om hulp vraagt. Beroepentabel In de Excel bijlage is een overzicht met de verschillende beroepen opgenomen (tabblad Beroepentabel). Beschikbaarheidscomponent 24-uurs crisiszorg Deze verrichting vergoedt de extra kosten voor de beschikbaarheidsfunctie van de crisisdienst en de salaristoeslagen voor het werk van behandelaar buiten kantooruren te vergoeden. De verrichting mag maar één keer per crisis-DBC geregistreerd worden en alleen door instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie. Een beschikbaarheidscomponent voor 24-uurs crisiszorg kan enkel geregistreerd worden op een crisis-DBC die directe tijd bevat. Een crisis-DBC bevat altijd de activiteiten van de categorie “crisisopvang” én de verrichting ‘Beschikbaarheidscomponent voor 24-uurs crisiszorg. Is dat niet het geval, dan valt de DBC uit in de validatie. BIG-register Het BIG-register verleent duidelijkheid over de bevoegdheid van een zorgverlener. Alleen zorgverleners die in het BIG-register staan, mogen een beschermde medische titel voeren. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 124 Communicatieve behandeling Hieronder wordt iedere vorm van behandeling verstaan waarbij communicatie op zichzelf het belangrijkste instrument is om tot vermindering van klachten of symptomen te komen. Het begrip omvat wat vroeger ook wel ‘gespreksbehandeling’ werd genoemd, maar biedt tevens ruimte voor elektronische of schriftelijke communicatie en voor non-verbale communicatietechnieken. De categorie communicatieve behandeling is onderverdeeld in de volgende groepen: Follow-up behandelingscontact: hierbij wordt het beloop van de klachten en symptomen vastgelegd in het vervolg op een eerder ingestelde behandeling van welke soort dan ook. Zo nodig wordt de eerder ingestelde behandeling aangepast en worden adviezen gegeven met betrekking tot het dagelijks functioneren van de patiënt. - Steunend en structurerend behandelingscontact: ter vermindering van klachten en symptomen en verandering van habituele gedragspatronen, wordt gericht gebruik gemaakt van empathie, confrontatie, cognitieve herordening en gedragsveranderende technieken. - Psychotherapie: is opgesplitst in een aantal mogelijke soorten psychotherapie. Met name die vormen zijn genoemd die steunen op de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek of op de professionele traditie. Daarnaast is een categorie ‘overig’ opgenomen (denk bijvoorbeeld aan vormen van psychotherapie die niet in de registratielijst worden genoemd zoals kinderpsychotherapie, familieopstellingen, milieutherapie et cetera). - Overige (communicatieve) behandelcontacten betreffen alle activiteiten die vallen onder communicatieve behandeling maar niet zijn te plaatsen onder de hierboven genoemde groepen. Onder deze categorie kunnen we onder andere de volgende activiteiten rekenen: psycho-educatie, training patiënten, oudergroepstraining, videohometraining, instructies, et cetera. Ook de somatische activiteiten en logopedie kunnen onder deze activiteit worden weggeschreven. Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende patiëntgebonden tijd geschreven. Preventieve activiteiten die in het kader van het behandeltraject van de patiënt plaatsvinden, kunnen worden weggeschreven als directe tijd onder overige (communicatieve) behandelcontacten bijvoorbeeld leefstijltraining, educatieve behandeling et cetera. - Consultatieve psychiatrie ‘Consultatieve psychiatrie’ is in Nederland de meest gebruikte term om de werkzaamheden aan te duiden van psychiaters die consulten verrichten op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen. Deze intercollegiale psychiatrische ‘consulten’ worden verricht op aanvraag van de daar werkzame specialisten, of op verzoek van de huisarts in de eerste lijn. Crisis-DBC Een crisis-DBC is een DBC die een behandelaar opent als bij een patiënt sprake is van een crisisinterventie die uitgevoerd wordt door een instelling die een regionale crisisfunctie biedt en 7x24-uurs diensten kan leveren. . Crisiscontact binnen kantooruren Een patiëntgebonden contact bij acute en/of niet-geplande problematiek, dat plaatsvindt in het kader van de 7x24-uurs dienst op maandag tot en met vrijdag, niet zijnde een feestdag, waarbij de (indirect of direct) patiëntgebonden tijd 50% of meer valt binnen de periode van 08.00 - 18.00 uur. . Crisiscontact buiten kantooruren Een patiëntgebonden contact bij acute en/of niet-geplande problematiek, dat plaatsvindt in het kader van de 7x24-uurs dienst op zaterdagen, zondagen en feestdagen en ieder patiëntgebonden contact bij acute problematiek in het kader van de 7x24-uurs dienst op werkdagen waarbij de (indirect of direct) patiëntgebonden tijd voor meer dan 50% valt buiten de periode van 08.00- 18.00 uur. . Crisisinterventie Deze activiteiten kunnen geregistreerd worden als er sprake is van een crisisinterventie. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie kunnen deze activiteiten registreren. De crisiszorg die deze crisisdiensten leveren wordt onder andere gekenmerkt door de niet planbaarheid van zorg. De geleverde crisiszorg heeft het doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren. Een patiënt kan Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 125 vervolgens (1) geen (tweedelijns)zorg meer nodig hebben; (2) een regulier zorgtraject starten; (3) een regulier zorgtraject vervolgen. Er is sprake van crisissituatie indien: - - spoedeisende hulp noodzakelijk is (binnen 24 uur) en er sprake is van onverwachte en onvoorspelbare gebeurtenissen waardoor sprake is van dreigende suïcide, ernstige gedragsproblemen, problemen met openbare orde, wegvallende steunfactoren, Bopz-opname; er sprake is van kortstondigheid; het is vooral van belang dat de patiënt zo snel mogelijk stabiel wordt het niet mogelijk is de patiënt op reguliere wijze te behandelen; er is primair sprake van een opvangende/beschermende voorziening en niet een individueel behandelaanbod. Productgroep categorie crisis Productgroep crisis omschrijving Behandeldeel (laatste 3 cijfers prestatiecode) Crisis - vanaf 1 tot en met 99 minuten Crisis - vanaf 100 tot en met 199 minuten Crisis - vanaf 200 tot en met 399 minuten Crisis - vanaf 400 tot en met 799 minuten Crisis - vanaf 800 tot en met 1199 minuten Crisis - vanaf 1200 tot en met 1799 minuten Crisis - vanaf 1800 minuten 013 014 015 016 165 213 214 Dagbesteding Activiteiten onder begeleiding in groepsverband gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt. DBC DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC omvat het traject tot maximaal 365 aaneengesloten kalenderdagen dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een tweedelijns curatieve ggz-aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg. DBC-traject Een dbc-traject bevat informatie over geleverde zorg binnen een vastgestelde periode. Op het moment dat een patiënt zich bij de zorgaanbieder meldt met een zorgvraag, opent de zorgaanbieder een dbc-traject. In dit traject legt de zorgaanbieder gaandeweg vast welke activiteiten zijn uitgevoerd om een diagnose vast te stellen en/of een aandoening te behandelen. DC: 0-3 De DC: 0-3 is een in 1994 ontwikkeld diagnoseclassificatiesysteem voor psychopathologie bij jonge kinderen. Het is niet verplicht om kinderen tot vier jaar volgens de DC: 0-3 te diagnosticeren, er kan voor kinderen tot vier jaar ook gebruik gemaakt worden van de DSM-IV-TR. De hoofdbehandelaar maakt de keuze voor het ene of het andere classificatiesysteem. Deelprestatie verblijf Voor de keuze van de deelprestatie van verblijf is de zorgvraag van de patiënt op het moment van opname leidend. Op basis van de zorgvraag van de patiënt is een van de zeven prestaties A t/m G van verblijf van toepassing welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Zie de Excel bijlage tabblad ‘Deelprestatie verblijf’ voor de beschrijvingen per deelprestatie. Diagnosefase De periode waarbinnen een (voorlopige) diagnose wordt gesteld. Deze diagnose vormt de basis voor de behandeling in de curatieve GGZ. De diagnosefase is niet verder gedefinieerd in de regelgeving. De Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 126 hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van de diagnose direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd. Diagnose hoofdgroep Er worden 14 diagnosehoofdgroepen onderscheiden. De DSM-IV diagnosetypering bepaalt in welke diagnosehoofdgroep de DBC terechtkomt. Zie Excel bijlage (tabblad Diagnosehoofdgroep). Diagnostiek Dit onderdeel omvat alle activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag. Onder diagnostiek onderscheiden we de volgende activiteiten: Intake/screening: alle (gespreks-)activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag. Verwerven informatie van eerdere behandelaars. Anamnese: het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten. - Hetero-anamnese: het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de partner, familie of andere relaties van de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten. - Psychiatrisch onderzoek. - Psychodiagnostisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch, persoonlijkheid). - Orthodidactisch onderzoek. - Vaktherapeutisch onderzoek. - Contextueel onderzoek (gezin, school, et cetera): inschatten van de invloed/beperkingen/mogelijkheden van gezin, school of andere voor het kind/de jeugdige betekenisvolle milieus. - Lichamelijk onderzoek. - Aanvullend onderzoek (laboratorium, radiologie, klinische neurofysiologie, nucleaire geneeskunde). De behandelaar registreert de patiëntgebonden tijd die hij besteedt aan het aanvragen en (laten) uitvoeren van aanvullend onderzoek. - Advisering: diagnostische bevindingen en beleidsadvies bespreken met betrokkenen en in gezamenlijkheid bepalen van het verdere beleid. - Overige diagnostische activiteiten. Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende direct en indirect patiëntgebonden tijd geschreven. - Direct patiëntgebonden tijd De tijd waarin een behandelaar in het kader van de diagnostiek of behandeling contact heeft met de patiënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten (het systeem) van de patiënt. Hier valt faceto-face, telefonisch en elektronisch contact via e-mail of internet (chatten, skype) onder. DSM-IV classificatie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen. Het doel van de DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) patiënten mogelijk te maken door ondubbelzinnige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een bepaalde groep te vallen. Eigen zorgvraag Zie onder aparte/zelfstandige zorgvraag. Dyslexie Officieel wordt dyslexie in Nederland aangeduid als: "Een hardnekkig probleem met het aanleren en het accuraat en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau." Hardnekkigheid is een belangrijk kenmerk van dyslexie. Bij dyslexie gaat lezen, spellen en ook het zelf schrijven, gezien de leeftijd en het onderwijsniveau, veel te moeizaam, terwijl iemand wel een gemiddelde intelligentie heeft. Er is alleen sprake van dyslexie als er geen andere oorzaken zijn die de leesproblemen kunnen verklaren. Bij dyslexie kunnen zowel lees- als spellingsproblemen voorkomen, maar deze komen ook los van elkaar voor. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 127 Electroconvulsietherapie (ECT) Een therapie waardoor een convulsie opgewekt wordt onder gehele anesthesie (zowel narcose als spierverslapping). Een ECT duurt gemiddeld 20 minuten, die een patiënt doorbrengt in de behandelkamer. Na de therapie verblijft de patiënt gemiddeld 20 minuten in de verkoeverkamer. De materiële kosten en de inzet van behandelaren die niet voorkomen op de beroepentabel (zoals de anesthesist) worden in kaart gebracht via de registratie van het aantal behandelingen ECT. Elektronische verwijzing Elektronische aanmelding via een huisartsinformatiesysteem (HIS). Een gescande verwijsbrief of e-mail wordt niet beschouwd als elektronische verwijzing. Uitzonderingssituaties: zie PvA Hoofdbehandelaar en Verwijzing. Eerstelijns psychologische zorg (ELP) Eerstelijns psychologische zorg (kan sinds 1-1-2014 niet meer worden gedeclareerd). Enkelvoudige dyslexie Enkelvoudig betekent dat het kind naast de dyslexie geen ggz-stoornis, beperking of andere taal- of leerstoornissen heeft die belemmerend is voor dyslexieonderzoek en/of -behandeling. Ergotherapie Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot ergotherapeutische behandeling zoals bedoeld in de NZa-tarievenlijst ziekenhuizen. Extern overleg De tijdsbesteding van een behandelaar die is gemoeid met het voeren van overleg met derden (dus buiten de eigen instelling) over de hulpverlening of naar aanleiding daarvan (bijvoorbeeld: een consult dat plaatsvindt tussen een behandelaar en een leraar over een kind dat in behandeling is). Farmacotherapie Farmacotherapie betreft de medicamenteuze behandeling van psychiatrische en somatische aandoeningen bij patiënten (zowel klinisch als ambulant). Op deze activiteit wordt de directe en indirect patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het voorschrijven en toepassen van farmacotherapie (het consult). Farmacotherapie crisisinterventie Farmacotherapie betreft de medicamenteuze behandeling van psychiatrische en somatische aandoeningen bij patiënten tijdens een crisisinterventie. Op deze activiteit wordt de directe en indirect patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het voorschrijven en toepassen van farmacotherapie. Fysiotherapie Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot fysiotherapeutische behandeling zoals bedoeld in de NZa-tarievenlijst ziekenhuizen. Fysische therapie Dit betreft de behandeling met behulp van fysische technieken. Daarbij worden fysische stimuli (zoals elektriciteit, magnetische golven et cetera) op (delen van) de hersenen gericht. De toediening van de stimuli kan binnen de schedel plaatsvinden, door de schedel heen of via afferente zenuwbanen. Deze vormen van behandeling zijn sterk in ontwikkeling. De volgende vormen van fysische therapie zijn opgenomen: - Electroconvulsietherapie - Lichttherapie - Transcraniele magnetische stimulatie - Overig behandeling fysische technieken - Deep brain stimulation - Neurofeedback De behandelaren registreren de door hen bestede patiëntgebonden tijd op deze activiteiten. Voor electroconvulsietherapie geldt dat de materiële kosten en de inzet van beroepen die niet voorkomen op de Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 128 beroepentabel (bijvoorbeeld anesthesist, verkoeververpleegkundige) in kaart worden gebracht via registratie van een verrichting/behandeling ECT. Gedwongen opname Als iemand een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving kan hij of zij gedwongen worden opgenomen in een psychiatrische instelling (GGZ-instelling). De procedure voor gedwongen opname staat in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz). Geregistreerde tijd Optelling van alle minuten tijdsbesteding die doorvallen binnen de DBC, dus de indirect patiëntgebonden tijd (inclusief reistijd) en de direct patiëntgebonden tijd. Hoofdbehandelaar Een hoofdbehandelaar is de zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt, in overleg met de patiënt het behandelplan vaststelt en door wie of onder wiens verantwoordelijkheid de behandeling plaatsvindt. De hoofdbehandelaar moet zich ervan vergewissen dat de overige behandelaren voldoende bevoegd en bekwaam zijn. Een hoofdbehandelaar kan zowel in een instelling werken of vrijgevestigd zijn. Dit houdt in dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor alle acties die in het kader van de behandeling van een patiënt gedurende het gehele DBC-traject (openen / typeren / registreren / sluiten) plaatsvinden. Die verantwoordelijkheid kan zich dus ook uitstrekken tot gedragingen van andere zorgverleners. Alleen de volgende zorgaanbieders kunnen een hoofdbehandelaar zijn: - psychiater klinisch psycholoog klinisch neuropsycholoog psychotherapeut specialist ouderengeneeskunde verslavingsarts in profielregister KNMG klinisch geriater verpleegkundig specialist GGZ GZ-psycholoog Naast deze beroepen kan, in het geval van dyslexiezorg, ook een orthopedagoog-generalist en een kinder- en jeugdpsycholoog een hoofdbehandelaar zijn. Indirect patiëntgebonden reistijd De tijd die de behandelaar besteedt aan het reizen van en naar de patiënt die buiten de instelling behandeling, begeleiding of verpleging ontvangt. De reistijd moet in het teken staan van direct patiëntgebonden activiteiten. Indirect patiëntgebonden tijd De tijd die de behandelaar besteedt aan zaken rondom een contactmoment, maar waarbij de patiënt zelf niet aanwezig is. Initiële DBC Een initiële DBC is de DBC die wordt geopend voor een eerste of nieuwe zorgvraag van een patiënt. De initiële DBC is altijd de eerste DBC binnen een zorgtraject. De datum van aanmelding van de patiënt - en daarmee de startdatum van het zorgtraject – ligt gelijk of vóór de datum van opening van de initiële DBC. Intake en screening crisisinterventie Alle (gesprek)activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de crisisinterventie. Interne patiëntbespreking (MDO) Onder een interne patiëntbespreking verstaan we de tijdsbesteding van een behandelaar aan het voeren van overleg met collega-behandelaren (dus binnen de eigen instelling) over de hulpverlening aan patiënten ter voorbereiding of naar aanleiding van de uitvoering van een activiteit of verrichting. Ten aanzien van de interne Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 129 patiëntenbespreking (het multidisciplinair overleg) geldt dat veelal sprake is van een groepsgewijze bespreking. Meerdere behandelaren bespreken meerdere patiënten tijdens een overleg. Alle behandelaren registreren de totale bestede tijd (totale duur van het MDO) op deze activiteit. Deze tijd wordt verdeeld over de DBC’s van alle tijdens het MDO besproken patiënten. Voorbeeld Er vindt een MDO plaats met drie behandelaren waar zes patiënten aan bod komen. Het MDO duurt 60 minuten. De drie behandelaren verdelen nu elk het door hen bestede uur MDO over alle zes besproken patiënten. Dat wil zeggen dat elke patiënt 10 minuten tijd krijgt bijgeschreven van elk van de drie behandelaren (dit betekent dat in totaal 30 minuten MDO wordt geregistreerd per DBC van de besproken patiënten). Feitelijk geldt hier de spelregel voor groepsbehandeling waarbij in dit geval meerdere behandelaren betrokken zijn. Kamerplaatsing Opname patiënt op de toegewezen afdeling. Laatste verblijfsdag Indien een klinische patiënt na 24.00 uur overlijdt dan is de voorliggende dag als laatste verblijfsdag declarabel (patiënt is de nacht verbleven). Indien een klinische patiënt voor 24:00 uur overlijdt dan is de voorliggende dag als laatste verblijfsdag niet declarabel. Leesstoornis Met het begrip leesstoornis of ernstige leesstoornis wordt vaak geduid op dyslexie. Maar ook allerlei andere factoren kunnen de basis vormen van een leesstoornis, bijvoorbeeld slechthorendheid, slechtziendheid of een verstandelijke handicap. MDO Multidisciplinair overleg. Zie onder Interne patiëntbespreking (MDO). Medisch noodzakelijk In de regel geldt dat indien zorgvragen redelijkerwijs ambulant behandeld kunnen worden, een klinische opname overbodig is. De vraag is hier of een klinische opname medisch noodzakelijk was gezien de situatie van de patiënt. Methadon (ambulante verstrekking per maand) Wanneer Methadon aan een patiënt wordt verstrekt, wordt dit per maand geregistreerd op de DBC van de patiënt. Ambulante verstrekking in een maand wordt gezien als één verrichting. Dit is ongeacht de hoeveelheid en frequentie van de ambulante Methadonverstrekking in die maand. Een DBC met een verrichting Methadon (ambulante verstrekking per maand) dient altijd de activiteit farmacotherapie te bevatten. Ambulante methadon verstrekking (AMV) betreft declaratiecode 25A06 conform codelijst “20140101 Codelijsten ggz v20150826. DBC’s met de verrichting Methadon (ambulante verstrekking per maand) zonder de activiteit farmacotherapie vallen uit in de validatie. Minimale Dataset (MDS) Via de Minimale Dataset leveren zorgaanbieders gegevens uit de basisregistratie aan, die inzicht geven in de geleverde en gedeclareerde zorg. In de MDS, die door de NZa wordt uitgegeven, staan data die verplicht moeten worden aangeleverd en data die optioneel kunnen worden aangeleverd. Nieuwe patiënt Een patiënt die nog niet bekend is bij de zorgaanbieder. Deze patiënt is nog niet in behandeling bij de zorgaanbieder en heeft er ook geen zorgverleden. Niet-BIG-geregistreerd, niet overig beroep Het gaat hierbij om de volgende beroepen uit de beroepentabel: AG.BG.agoog GGZ-agoog Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 130 AG.BI.mwd Maatschappelijk werkende AG.BI.sph Sociaal Pedagogisch Hulpverlener AG.SF.kjpsych Agoog K&J psychiatrie AG.SF.vrstgeh Agoog verstandelijk gehandicapten OV.BG.diet Dietist OV.BG.ergo Ergotherapeut OV.BG.logo Logopedist PB.BI.gzkd GGZ gezondheidskundige PB.BI.ped Pedagoog (waaronder orthopedagoog) PB.BI.psy Psycholoog (geen verdere specialisatie) PB.SF.gedrth Gedragstherapeut PB.SF.kjth K&J-therapeut VK.BG.vakth GZ- vaktherapeut VK.BI.ct Vaktherapeut creatief VK.BI.pmt Vaktherapeut psychomotorisch VK.SF.vakth GGZ-vaktherapeut Niet-BIG-geregistreerd, overig beroep Het gaat hierbij om de volgende beroepen uit de beroepentabel: AG.SF.overig Overig Agogisch SF PB.SF.overig Overig psychologisch SF VK.SF.overig Overig vaktherapeutisch SF Nieuwe zorgvraag Een zorgvraag waarvoor de patiënt niet eerder een behandeling heeft gekregen. No show Het komt voor dat patiënten niet verschijnen op gemaakte afspraken zodat er “loze ruimte” ontstaat in de agenda van de behandelaar. Dit wordt ook wel aangeduid als “No show”. No show is een gepland patiëntcontact met een behandelaar, waarop de patiënt niet verschijnt, terwijl de patiënt niet binnen een (werkdag) termijn van 24 uur voorafgaand aan de afspraak heeft afgezegd. Voor het registreren van No show gelden volgende regels: - Op de activiteit No show mag geen (in)directe tijd geschreven worden. In geval van No show mag alleen reistijd als indirecte tijd worden geschreven. In dit geval gaat de behandelaar op huisbezoek en blijkt de patiënt om welke reden dan ook niet thuis te zijn/open te doen. Deze “verloren” reistijd kan geregistreerd worden. Ondersteunende begeleiding Ondersteunende begeleiding (OB) omvat ondersteunende activiteiten in verband met een psychiatrische aandoening of beperking, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling. In de meeste gevallen zal OB niet onder de tweedelijns curatieve ggz vallen. Het College voor Zorgverzekeringen geeft aan dat alleen de OB onder de Zorgverzekeringswet valt als deze strikt noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen. OB is in dat Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 131 geval namelijk een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling (geneeskundige zorg) en dit betekent dat de behandelaar ook de OB direct aanstuurt. OB kan in dit geval naast de behandelactiviteit geregistreerd worden op de DBC van de betreffende patiënt. Pré-intake, intake en diagnostiek zijn onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze activiteiten kunnen te allen tijde gevat worden in een DBC. Mocht de diagnosestelling leiden tot enkel Ondersteunende begeleidingscontacten (al dan niet in combinatie met pré-intake en/of intake/diagnostiek en/of algemeen indirecte tijd en/of dagbesteding en/of verblijf zonder overnachting) dan wordt de DBC afgekeurd in de validatie. De DBC kan dan, mits de ondersteunende begeleidingscontacten zijn verwijderd, worden gesloten (afsluitreden 5). Ondoelmatig Prestatie valt buiten de gemaakte contractafspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Zie onder ‘privaat fout’. Onrechtmatig Prestatie valt buiten de wet- en regelgeving. Onrechtmatig maar privaat goed Wanneer je als zorgverzekeraar ruimere afspraken hebt gemaakt dan volgens de wet- en regelgeving toegestaan. Ontslagdag De laatste dag van een periode van ononderbroken verblijf. Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg Een DBC met behandeling van een DSM-IV classificatie waarvan de primaire diagnose is uitgesloten door het CVZ. In het kader van een uitputtende lijst gebaseerd op Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 en Deel 2, betreft dit de stoornissen zoals opgenomen in de bijlage (zie Excel, tabblad CP10a; Onverzekerde diagnose). Opnameperiode Periode van ononderbroken verblijf van opnamedatum tot ontslagdatum. Oranje lijst Dynamisch overzicht van psychologische interventies binnen de GGZ die specifiek voor een bepaalde stoornis voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk (Zie Excelbijlage tabblad: CP10B; Onverzekerde interventies). Overige prestatie Deelprestaties binnen de gespecialiseerde ggz, niet zijnde DBC's, worden overige producten genoemd. Deze overige producten bevatten zorgactiviteiten die naast een DBC geregistreerd en gefactureerd kunnen worden. OVP overig product Vormen van zorg die onder de reikwijdte van de Wmg vallen, maar die zich (nog) niet lenen voor onderbrenging in de reguliere DBC-productstructuur of de ZZP GGZ-zorgproducten. Overige producten zijn daarmee geen onderdeel van de DBC en kunnen ook niet worden meegenomen in de afleiding naar een productgroep. Deze overige producten staan op zichzelf en hebben ieder een eigen tarief. Een overig product is niet hetzelfde als een overige prestatie. Zie Excel bijlage (tabblad Overige producten) voor de in 2014 actieve producten. Overlap Bij overlap kunnen we onderscheid maken in de volgende situaties: - Gehele overlap prestatie/DBC start en einddatum prestatie vallen beiden binnen de looptijd van een DBC en vice versa. Overlap zonder tijdsimpact er is wel overlap, maar de overlappende periode ligt geheel voor of na het eerste of laatste contact in de prestatie en/of de DBC. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 132 - Overlap met tijdsimpact er is wel overlap, maar de overlappende periode ligt tussen het eerste of laatste contact in de prestatie en de DBC. Parallelle zorgtrajecten Er is sprake van een parallel zorgtraject bij meerdere primaire diagnoses. De hoofdbehandelaar moet bij het openen van parallelle DBC’s kunnen verantwoorden dat er substantieel verschillende behandelingen ingezet moeten worden. Patiëntprofiel De beschrijving van de kenmerken waarvoor de prestatie geschikt wordt geacht. Dit profiel is een weergave van de zorgvraagzwaarte van de patiënten per prestatie. Het patiëntprofiel is gebaseerd op de volgende criteria: DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten. Pré-intake Op deze activiteit wordt de indirect patiëntgebonden tijdsbesteding geschreven die wordt besteed aan patiënten voorafgaand aan de intake. Het is mogelijk dat een DBC met alleen pré-intake niet leidt tot een vervolgtraject en dus niet verder getypeerd zal worden. De DBC kan dan worden afgesloten met reden van sluiten pré-intake, intake of diagnostiek. Voorbeelden zijn: een patiënt proberen te bereiken voor een eerste afspraak, overleg met de verwijzer over de geschiktheid voor verwijzing van een potentiële patiënt. Onder préintake mogen geen activiteiten in het kader van openbare ggz of preventie worden geschreven. Op pré-intake kan alleen indirect patiëntgebonden tijd worden geregistreerd. Prestatie basis GGZ Er zijn vier zorgzwaarte-prestaties in de generalistische basis GGZ, namelijk kort (BK), middel (BM), intensief (BI) en chronisch (BC). Ook is er een transitieprestatie voor onjuiste verwijzingen en doorloop. Prestaties Code Omschrijving Kort 180001 294 minuten Middel 180002 495 minuten Intensief 180003 750 minuten Chronisch 180004 753 minuten Preventie Alle activiteiten gericht op het voorkomen of verergeren van een van een psychische stoornis. Primaire diagnose De belangrijkste reden voor de behandeling. De primaire diagnose is gekoppeld aan het zorgtraject. Alleen een diagnose op As 1 of As 2 kan worden geselecteerd als de primaire diagnose. Privaat fout (privaat onjuist) (ondoelmatig) Fouten op basis van de gemaakte contractafspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Privaat goed Prestatie goedgekeurd op basis van de gemaakte contractafspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Productgroep van de DBC De DBC's die zijn goedgekeurd in de validatie worden afgeleid naar één productgroep. Hierbij wordt rekening gehouden met de geregistreerde tijd, het soort activiteiten op de DBC en de kenmerkende factoren. In de Excel bijlage zijn de verschillende productgroepen met omschrijving opgenomen, tabblad Productgroepen. Psychiatrisch onderzoek crisisinterventie Alle activiteiten in het kader van een psychiatrisch onderzoek tijdens de intake van de crisisinterventie, ter ondersteuning van de gegevensverzameling. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 133 Regelen tolken De tijdsbesteding van een behandelaar die is gemoeid met het regelen van een tolk voor een activiteit of verrichting die face-to-face wordt uitgevoerd. Met betrekking tot het regelen van een doventolk kan er algemeen indirecte tijd geregistreerd worden echter uitsluitend voor ‘niet planbare’ zorg. Rode lijst Dynamisch overzicht van psychologische interventies binnen de GGZ die niet voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk (Zie Excelbijlage tabblad: CP10B; Onverzekerde interventies). Schooldossier dyslexie Om een kind te kunnen aanmelden voor diagnose en behandeling dyslexie moet de school een schooldossier aanleveren met daarin onderbouwd de ernst van de lees-/spellingproblemen. Seriële DBC Een DBC is serieel als er een DBC is geopend binnen 365 dagen na opening van de vorige initiële of vervolg DBC. Seriële prestatie Een prestatie is serieel als er voor dezelfde patiënt een nieuwe prestatie is geopend binnen 60 dagen na sluiting van de voorgaande prestatie, en wanneer het een nieuwe zorgvraag of terugval betreft. Spoedzorg Zie crisisinterventie. Steunend en structurerend crisiscontact Dit contact is vooral gericht op de stabilisatie van de patiënt tijdens de crisisinterventie en op het voorkomen van verergering van gedrag- of psychische problematiek. Substantieel verschillende behandeling Behandelingen dienen los van elkaar gezien te kunnen worden. Te denken valt aan (geen limitatieve lijst): Zelfstandige dossiervoering; Eigen agendabeheer; Eigen behandelplan; Andere behandelaar; etc. Terugval Patiënt komt binnen 365 dagen na einde van de behandeling terug voor behandeling van eenzelfde diagnose. Tijdschrijfactiviteiten Alle activiteiten waarvoor door de behandelaar tijd wordt geschreven binnen de DBC. Het gaat om zowel de direct patiëntgebonden tijd als de indirect patiëntgebonden tijd. Transitieprestatie Tijdelijke prestatie voor de duur van 1 jaar, waarmee mogelijk gemaakt wordt om zorg in rekening te brengen waarvan het door de overgang naar de Basis GGZ niet wenselijk is dat deze bekostigd worden door middel van een van de vier integrale prestaties BK, BM, BI, BC. Type prestaties - (Eén van) de vier prestaties als omschreven in de beleidsregel Generalistische basis GGZ: Basis GGZ Kort (BK); Basis GGZ Middel (BM); Basis GGZ Intensief (BI); Basis GGZ Chronisch (BC); - De Transitieprestatie als omschreven in de beleidsregel Generalistische basis GGZ; - De OVP niet-basispakketzorg consult en de OVP niet- basispakketzorg verblijf als genoemd in artikel 6 van de beleidsregel Generalistische basis GGZ. Typeren Met het typeren van een DBC wordt bedoeld: het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt, het vastleggen van het zorgtype en het vastleggen van de diagnose van de patiënt volgens DSM IV classificatie. UZOVI-register Unieke ZorgVerzekeraarsIdentificatie (UZOVI) is een identificatie van de zorgverzekeraars in Nederland. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 134 Vaktherapie Vaktherapie is een verzamelnaam voor behandelingen die worden gekenmerkt door het non-verbale en ervaringsgerichte karakter. We onderscheiden daarbinnen de tijdsbesteding aan de volgende activiteiten: Creatieve therapie, zoals dramatherapie, beeldende therapie, muziek- en danstherapie. Psychomotorische therapie, gericht op één of meerdere componenten van de elementen beweging, expressie en interactie. Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het toepassen van vaktherapie. - Verblijf . VMO (Verblijf met overnachting) Verblijf inclusief overnachting wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen of verblijfsdagen. Er is sprake van aanwezigheid indien de patiënt gedurende de dag aanwezig is in de instelling. Een verblijfsdag met overnachting kan alleen geregistreerd worden als de patiënt uiterlijk om 20:00 uur is opgenomen (eerste opname) en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ontslagen wordt - en dus niet 's nachts in de kliniek verblijft - geldt niet als een verblijfsdag. De patiënt is dan niet gedurende de dag aanwezig geweest. Afwezigheidsdagen (bijvoorbeeld voor weekend- of vakantieverlof) worden niet geregistreerd op de DBC van de patiënt. Artikel 2.10 Bzv - - Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen. . VZO (Verblijf zonder overnachting) Verblijf zonder overnachtingen (VZO) wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Er is sprake van aanwezigheid indien de patiënt een aantal uur aanwezig is, tussen gemiddeld 9.00 en 17.00 uur. De patiënt ontvangt gedurende de dag diverse vormen van diagnostiek en behandeling, maar verblijft ’s nachts niet in de instelling. Deze deelprestatie is bedoeld voor patiënten waarbij ondersteuning van verblijf met een VOV-functie noodzakelijk is voor een goed verloop van de diagnostiek en behandeling. VZO mag alleen geregistreerd worden indien er voldaan is aan de registratie van minimaal twee direct patiëntgebonden activiteiten in de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of de verrichting ECT. Is dit niet het geval, valt de DBC uit in de validatie. Verlof Zie onder ‘afwezigheid tijdens verblijf’. Verpleging Verpleging in het kader van de Zvw kan als onderdeel van geneeskundige zorg (artikel 2.4 Bzv) voorkomen. Werkzaamheden die verpleegkundigen verrichten in het kader van geneeskundige zorg, behoren tot de prestatie geneeskundige zorg. In artikel 2.10 Bzv wordt er op gewezen dat verpleging een onderdeel kan zijn van verblijf. Tot slot is verpleging als afzonderlijke prestatie mogelijk in verband met medisch-specialistische zorg, maar zonder verblijf (artikel 2.11 Bzv). Verslaglegging algemeen Verslaglegging algemeen zoals correspondentie over of namens de patiënt of een ontslagbrief. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 135 Vervolg-DBC Een vervolg-DBC is een DBC die volgt op een initiële DBC of op een voorgaande vervolg-DBC, in het kader van dezelfde primaire diagnose. Verwijzing Een verwijzing is een doorverwijzing door een hulpverlener van een patiënt naar de niet rechtstreeks toegankelijke ggz-zorg (tweedelijnszorg). De doorverwijzende hulpverlener is veelal werkzaam in de eerstelijnszorg (hoewel dit geen eis is) en is daardoor rechtstreeks toegankelijk voor de zorgvrager. VOV-functie Verzorgend, Opvoedkundig en Verplegend. Wet Bopz De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) beschermt de rechten van patiënten bij gedwongen opname. Zorgcoördinatie Zorgcoördinatie heeft ten doel om alle zorg die een individuele patiënt van de eigen instelling met complexe problematiek op enig moment nodig zou kunnen hebben voor hem/haar beschikbaar te kunnen maken en op elkaar af te stemmen. De tijdsbesteding aan alle activiteiten die in dit kader ten behoeve van deze individuele patiënt worden uitgevoerd, wordt op deze activiteit geregistreerd. Behandelaren kunnen hun tijd op de activiteit zorgcoördinatie verantwoorden indien er sprake is van coördinerende activiteiten ten behoeve van de patiënt ‘over de muren van de afdeling of instelling heen’. Dit kan betrekking hebben op: - ofwel coördineren van de zorg van verschillende behandelaren of afdelingen binnen een instelling; ofwel coördineren van de zorg van de eigen zorginstelling en andere zorginstellingen en instanties. Alle overige coördinerende activiteiten die direct samenhangen met het uitvoeren van de op deze lijst genoemde activiteiten en verrichtingen, vallen hier dus niet onder. Tevens vallen hier niet onder de coördinerende activiteiten die voor groepen patiënten of voor de gehele instelling worden uitgevoerd. Zorgtype Het zorgtype beschrijft de reden van het (eerste) contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt (in de Excel bijlage zijn de verschillende zorgtypen met omschrijving opgenomen, tabblad zorgtypen). Zorgtraject Een zorgtraject omvat de zorg die wordt geleverd vanaf de aanmeldingsdatum van de patiënt tot en met de datum waarop de laatste DBC met betrekking tot de behandeling van één (primaire) diagnose wordt gesloten. Binnen een zorgtraject is derhalve sprake van opening en sluiting van een initiële DBC, al dan niet gecombineerd met één of meerdere vervolg-DBC’s. ZZP-b De intramurale zorg in de AWBZ wordt bekostigd via zorgzwaartepakketten (zzp’s). Er zijn in de ggz twee soorten zorgzwaartepakketten. De zzp B-reeks is voor mensen die intramuraal verblijven omwille van hun behandeling. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie 01-07-2016 Disclaimer: Eventuele onduidelijkheden als gevolg van tekstuele onjuistheden kunnen gemeld worden bij [email protected] Pag. 136
