Notitie - Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants

Coziek 15028
Aan
:
Revalidatie Nederland
Van
:
Coziek Werkgroep Cure
Betreft
:
Controle omzetverantwoording 2014 revalidatiesector
Datum
:
1 april 2015
De Werkgroep Omzetverantwoording van Revalidatie Nederland (RN) heeft de NBA
sectorcommissie Coziek gevraagd een landelijk uniforme controleaanpak op te stellen
die voor revalidatiecentra het uitgangspunt kan zijn voor de afsluiting 2014. Naast deze
uniforme controleaanpak zal RN een omzethandreiking 2014 uitbrengen.
Deze notitie bevat de basis voor de controleaanpak van de omzetverantwoording 2014
bij revalidatiecentra. Bij deze centra bestaat behoefte aan een meer concrete duiding
van de steekproef die over 2014 dient te worden uitgevoerd.
Deze notitie is als volgt opgebouwd:
1. Algemene beelden productieregistratie revalidatiesector
2. Het relevante normenkader voor revalidatiecentra
3. Consequenties controle aanpak van de omzetverantwoording revalidatiecentra
Bijlage 1 - Controle items nog te factureren, gefactureerde en OHW DBC’s en de hierin
verantwoorde zorgactiviteiten
Bijlage 2 - Controle-items zorgactiviteiten
1. Algemene beelden productieregistratie revalidatiesector

De administratieve organisatie binnen de revalidatiesector kent een basisniveau om
te komen tot een goedkeurende verklaring (de zgn. ‘onvervangbare interne
controle’), maar is veelal nog niet op het niveau dat hierop gesteund kan worden in
een volledige organisatiegerichte controle aanpak. Dit beeld wordt ondersteund
door de uitkomsten uit de nulmeting van het afgelopen jaar.

De verbijzonderde interne controlefunctie is in de revalidatiesector nog niet goed
van de grond gekomen. Er wordt in de sector voor een belangrijk deel gesteund
op de volgende interne controle maatregelen:
o Maatregelen binnen geautomatiseerde productieregistratie systeem Ecaris.
o Maatregelen van interne controle binnen de operationele administratieve
processen (aard en omvang van de maatregelen en documentatie uitgevoerde
interne controlewerkzaamheden is sterk instellingsafhankelijk).

Over het boekjaar 2014 bestaat er geen mitigerende werking vanuit de transitieregeling. Het transitiebedrag 2014 wordt immers onafhankelijk van de gerealiseerde
DBC-productie 2014 bepaald.

Bij een groot aantal revalidatiecentra is er sprake van overschrijding van de
contracteringsruimte. Er zijn uitzonderingen op de regel, maar dit is het algemene
beeld.
1 van 6
2. Het relevante normenkader voor revalidatiecentra
Het normenkader voor de revalidatiecentra is bekend en bestaat in hoofdlijnen uit:
o
o
o
o
NZa beleidsregels.
Prestatiebeschrijvingen DBC-Onderhoud.
Contracteringsafspraken met zorgverzekeraars (instellingsspecifiek).
Registratie- en declaratiebepalingen vanuit de medisch specialistische zorg voor
zover van toepassing voor de revalidatiecentra (Handreiking rechtmatigheid
medisch specialistische zorg 2014 en Omzethandreiking 2014).
3. Consequenties controleaanpak van de omzetverantwoording revalidatiecentra

De controlerichting bij de controle van de jaarrekening is primair gericht op juistheid
gegeven de overschrijding van de contracteringsruimte bij de zorgverzekeraars; het
aspect volledigheid is echter ook onderdeel van de controlewerkzaamheden.

De controle aanpak van de accountant zal voor een substantieel deel bestaan uit
gegevensgerichte controlewerkzaamheden. De mate waarin is vanzelfsprekend
afhankelijk van de instellingsspecifieke situatie.

De controle op de omzet en omzetgerelateerde posten kent de volgende elementen:
1. Controle gefactureerde omzet in het kalender jaar 2014.
2. Controle mutatie OHW positie (31-12 versus 1-1).
3. Controle omzetnuanceringen.
4. Controle nog te factureren DBC’s.
5. Controle op het definitieve vastgestelde transitiebedrag 2013.
Deze notitie focust op onderdeel 1, 2 en 4

Bij de controle zal in mindere of meerdere mate gebruik worden gemaakt van de
volgende geautomatiseerde systemen:
o Productieregistratie systeem Ecaris
o Grouper DBC Onderhoud
Beide systemen zullen over 2014 gecertificeerd worden (Ecaris – EY; Grouper –
Deloitte). Daarbij wordt opgemerkt dat Ecaris een certificaat krijgt omtrent de opzet
van de controlemaatregelen in het systeem en niet over de werking binnen de
instellingsspecifieke context.
Vanuit dit gegeven is de controleaanpak als volgt te duiden:
o Een (gegevensgerichte) controleaanpak die uitgaat van de gefactureerde
DBC’s en openstaande OHW. Door dit uitgangspunt ondervangt men
mogelijke vaktechnische problematiek rondom een niet optimaal
functionerend Ecaris systeem bij het individuele revalidatiecentrum. Immers
een gecertificeerd systeem functioneert in opzet prima (fabriekssetting), maar
zal in de praktijk pas goed werken als deze correct en binnen een goed
functionerende IT omgeving wordt geoperationaliseerd.
De certificering is dus een noodzakelijke maar geen voldoende voorwaarde.
Door een gegevensgerichte controle op de DBC output van het systeem uit
te voeren worden mogelijke problemen binnen het systeem controle
technisch ondervangen.
o Een controle op de specifieke registratieregels rondom de zorgactiviteiten.
De intensiteit waarmee deze controle plaats vindt is afhankelijk of en hoe
deze controle al wordt ondervangen binnen de controle op de gefactureerde
DBC’s
2 van 6

In bijlage 1 is een eerste aanzet gegeven voor de controle items inzake de DBC’s
die door de (verbijzonderde) IC gecontroleerd moeten zullen worden.

In bijlage 2 is een eerste aanzet gegeven voor de controle items inzake de
zorgactiviteiten (bijzonderheden uit de DBC spelregels) die door de
(verbijzonderde) IC gecontroleerd moeten zullen worden.

Gegeven bovenstaande uitgangspunten zal er een (gegevensgerichte) steekproef
moeten worden uitgevoerd op de juistheid van de gefactureerde DBC’s. Uit de
massa van gefactureerde en OHW DBC’s zal daartoe een steekproef moeten
worden getrokken (bij voorkeur getrokken op basis van de euro rang methode).
De te controle items die moeten worden geraakt bij deze geselecteerde DBC’s
staan vermeld in bijlage 1 en 2.
De omvang van de steekproef is, gegeven de doelstelling dat de te controleren
DBC’s met 95% zekerheid maximaal 1% fout zijn, afhankelijk van de verwachte fout
die de instelling verwacht in haar DBC populatie. Als de vermoedelijke fout in de
DBC massa nihil is bedraagt de steekproefomvang 300. Als de vermoedelijke fout
hoger is dan zal de steekproef omvang stijgen. De lokale instelling en lokale
accountant dienen in overleg te treden wat het exacte effect is op het te testen
aantal.
Evaluatie van eventueel aangetroffen fouten, na correctie van de geprojecteerde
fout die uit de steekproefresultaten wordt afgeleid, dient instellingsspecifiek plaats
te vinden.
3 van 6
Bijlage 1 Controle items nog te factureren, gefactureerde en
OHW DBC’s en de hierin verantwoorde zorgactiviteiten
Aantal facturen
1
2
FACTUURGEGEVENS
Zorgtype nummer
Revalidantnummer
Prestatiecode
Zorgtype (regulier/vervolg)
Startdatum DBC subtraject
Einddatum DBC subtraject
Factuurnummer
Factuurbedrag
CHECKLIST FACTUURCONTROLE
1. BSN Registratie
Is de geregistreerde BSN zichtbaar met identiteitsbewijs geverifieerd (aantekening
of kopie in dossier?)
2. Zorgverzekeraar
a. Juiste zorgverzekeraar bij startdatum DBC?
b. Zorgverzekering gevalideerd via VECOZO?
3. DBC subtraject
a. Is het zorgtype van het subtraject juist? M.a.w. is terecht een codering 11 of 21
aangegeven?
b. Is de begindatum van het subtraject juist ?
- Is het subtraject tijdig geopend? M.a.w. is de datum van het subtraject eerder of
gelijk aan de eerste zorgactiviteit?
c. Is de einddatum van het subtraject juist?
- Is de einddatum conform dossier ingevuld, maw is de logica van de einddatum te
begrijpen?
- - Is de einddatum conform dossier ingevuld, maw is de logica van de einddatum te
begrijpen? Bijvoorbeeld in geval van overlijden patiënt: is de einddatum gelijk aan
datum overlijden?
d. Verwijzerregistratie akkoord?
- Is de juiste verwijzer(type) geregistreerd (AGB-code check)?
- Is hier een schriftelijk/electronisch bewijs van aanwezig?
-Is de verwijzing geldig (AGB code juist)?
e. Is de juiste diagnose geregistreerd binnen het subtraject (conform
patiëntendossier)?
4. Zorgactiviteiten
a. Zijn de juiste zorgactiviteiten(codes) geregistreerd irt de diagnose (zijn de
spelregels DBC onderhoud nageleefd) en is er een deugdelijke tijdsregistratie die
hieraan ten grondslag ligt?
b. Is er een getekend behandelplan aanwezig,(fysiek of electronisch geaccordeerd
door specialist en revalidant)?
c. Liggen de geregistreerde zorgactiviteiten in lijn met het behandelplan?
d. In geval van consult: is er face-to-face contact geweest met een medisch
specialist? Bv door aan te tonen dat er door de arts in het (electronisch) dossier
consult- en of behandeltijd is geschreven, zie ook vraag e).
e. Blijkt dit face-to-face contact uit de voortgangsrapportage van de medisch
specialist?
f. In geval van verpleegdag: Is er sprake van een geautoriseerde
bezettingsregistratie van de verpleegafdeling?
Conclusie: Zijn de zorgactiviteiten in het subtraject juist geregistreerd en terecht
gekoppeld?
6. Samenhang DBC subtrajecten
A. Is er sprake van parallelliteit?
4 van 6
3
- Is er naast het zorgtraject waaraan de in de steekproef betrokken factuur is
gekoppeld tegelijk nog een ander zorgtraject die loopt?
- Indien ja, voldoen de zorgactiviteiten aan de voorwaarden voor een parallel
traject?
- Indien ja, Komt de diagnose voor in de Diagnose Combinatie Tabel?
Conclusie: Parallelliteit terecht?
7. Facturatie
a. Wordt voldaan aan de declaratietermijn? (facturatie binnen 42 dagen na laatste
verrekening of maximaal 365 dagen)
b. Is het juiste tarief in rekening gebracht? (conform prijstabel met verzekeraar)
CONCLUSIE
 Goed - totaalcontrole goed
X
 Fout - Geen financiële consequentie
X
 Fout - te weinig gefactureerd
X
 Fout - te veel gefactureerd
 Niet controleerbaar (uitval/gecrediteerd)
REGISTRATIEFOUT
BSN Registratie
 Niet geregistreerd/gevalideerd
 Geen WID datum
Zorgverzekeraar
 Zorgverzekeraar onjuist
 Declaratietermijn overschreden
 Tarief onjuist
DBC Subtraject
 Zorgtype onjuist
 Startdatum DBC onjuist
 Einddatum DBC onjuist
 Verwijzerregistratie onjuist
 Diagnoseregistratie onjuist
Zorgactiviteiten
 Zorgactiviteiten onjuist
 Zorgactiviteiten onvolledig
 Consult onterecht
 Dagverpleging onterecht
 Verpleegdag onterecht
DBC Samenhang
 Parallelliteit onterecht
 Seriëliteit onterecht
 DBC onterecht geopend
FINANCIËLE CONSEQUENTIE
IST (facturatie huidige situatie)
€
-
€
-
€
-
SOLL (facturatie na correctie)
€
-
€
-
€
-
VERSCHIL
€
-
€
-
€
-
GEVOLG FOUTFRACTIE?
Nee
Nee
Nee
Gecontroleerd door
5 van 6
Bijlage 2 Controle items Zorgactiviteiten
# Onderwerp
1 Initiële trajecten (ZT11)
2 ICC (ZT13)
Voorwaarden registratie
Bevat minimaal 1 consult en/of directe behandeltijd van de revalidatiearts
- Alleen mogelijk bij klinische opname, niet bij dagverpleging
- Maximaal 1 ZT13 per specialisme per klinische opname
- Indien overname na ICC, dan omzetten ZT13 à ZT11
3 Parallelle zorgtrajecten
- Komt nagenoeg niet voor binnen revalidatie. Alleen indien aantoonbaar andere
zorgvraag met volledig eigen behandeltraject.
- SRB is geen parallel zorgtraject meer! M.i.v. 2013 maakt een SRB behandeling
deel uit van het lopende zorgtraject.
4 Add-on
5 Consulten
Botuline toxine wordt geregistreerd als add-on bij bepaalde indicaties
Voor consult wordt code 190011 vastgelegd, dit is de FB parameter voor 1e
polibezoek. Dit heeft geen effect op productafleiding. Voor de DBC dient
daarnaast code 190012 of 190013 vastgelegd te worden.
6 Polibezoeken
1. niet i.c.m. dagverpleging of klinische opname
2. face-to-face contact
3. geen registratie tijdsbesteding arts
4. Medische keuringen, ICC, intakegesprek mogen niet als polibezoek
geregistreerd worden
- Te registreren kalenderdag bij min. 1 overnachting.
- Opname vóór 20 uur en ontslag ná 7 uur.
Laatste dag voorafgaand aan afwezigheid ≤ 3 dagen. Als geen terugkomst
binnen 3 dagen, dan geen afwezigheidsdag te registreren.
- TLVO > 10%
- Verwijzing uit 1 van de 3 brandwondencentra in NL of erkend centrum in
buitenland
Alleen bij recent ruggenmergletsel boven niveau thoracale 6
- Formele samenwerking met 1 vd 4 centra voor thuisbeademing +
- In (t-1) minimaal 660 verpleegdagen van patiënten met chronische
ademhalingsondersteuning
- Verrichtingencode 190872 altijd i.c.m. zorgactiviteit Botulinetoxine
- Verrichtingencode 190875 altijd i.c.m.190874
- Minimaal 5 minuten
- Vloeit voort uit behandelplan
- Patiënt aanwezig
- Controleerbaar op datum/tijd/plaats/duur
- Registratie alleen door behandeldisciplines en artsen
- Klinisch verpleegkundigen registreren alleen directe tijd i.c.m. activiteiten
190877, 190878, 190879 en 190880.
- Artsen registreren geen tijd bij: 1e polibezoeken, herhaalconsulten en ICC
7 Verpleegdag
8 Afwezigheidsdag
9 Toeslag brandwonden
10 Toeslag dwarsleasie
11 Toeslag beademinig
12 SRB
13 Directe behandeltijd
14 Indirecte behandeltijd
- Minimaal 10 minuten
- Vloeit voort uit behandelplan
- Patiënt niet aanwezig
- Controleerbaar op datum/tijd/plaats/duur
- Registratie alléén door behandeldisciplines; niet door artsen en
verpleegkundigen
6 van 6