fondation universitaire

UNIVERSITAIRE STICHTING
Egmontstraat 11 - 1000 BRUSSEL
Tel. : 02/545 04 20 - Fax : 02/513 64 11
E-mail : [email protected]
www.universitairestichting.be
Formulier in te dienen
VERTROUWELIJK
Datum van ontvangst
op papier en in digitale vorm
Dossiernummer
SUBSIDIE-AANVRAAG
“WETENSCHAPPELIJKE ARTIKELEN”
“ illustraties”
I. Persoonlijke gegevens
Naam
Voornamen
Privé-adres
Werkadres
Telefoon+Fax
Telefoon+Fax
E-mail
E-mail
Geboorteplaats en –datum
Nationaliteit
Huidige werkzaamheden
Universitaire diploma’s
(Universiteit of jury die de
diploma’s heeft toegekend.)
Wetenschappelijke werken die in
de loop van de laatste vijf jaar
gepubliceerd zijn:
Een lijst hiervan als bijlage
toevoegen.
Onderzoeksgroep waarin het
onderzoek werd uitgevoerd
Titel van de publicatie (tekst
bijvoegen)
II. Budget van de kosten
Titel van het tijdschrift waarin het
werk zal verschijnen en naam van
de uitgever.
Aard van het tijdschrift (papier of
elektronisch)
Geschatte kosten voor de
illustraties
Bedrag van de aangevraagde
subsidie
Aantal bladzijden - Formaat - Platen
– Illustraties
Financiële bijdrage van het
tijdschrift of de auteur in de kosten
van de illustraties
Vermoedelijke verschijningsdatum
van het artikel
Datum :
Handtekening :
Dit formulier dient zowel elektronisch (DOC-bestand) als op papier (ondertekend) aan de
Universitaire Stichting te worden toegezonden. Voor de bijlagen volstaat een pdf-bestand. De
Universitaire Stichting wijst alle verantwoordelijkheid af wat het eventuele verlies of de
beschadiging van de betrokken documenten betreft.
UNIVERSITAIRE STICHTING
Egmontstraat 11 - 1000 BRUSSEL
Tel. : 02/545 04 20 - Fax : 02/513 64 11
E-mail : [email protected]
www.universitairestichting.be
BIJLAGEN BIJ HET FORMULIER
________
– Tekst van het wetenschappelijk artikel toevoegen.
– Een lijst toevoegen van de wetenschappelijke bijdragen die gedurende de laatste vijf
jaar gepubliceerd zijn.