Klachten

43
Klachten
H. Tan
3.1
Inleiding – 44
3.2
Pijn – 44
3.3
Visusdaling – 45
3.3.1
3.3.2
Geleidelijke visusdaling – 45
Acute visusdaling – 45
3.4
Het pijnloze rode oog – 46
3.5
Floaters en flitsen – 47
3.6
Gezichtsvelduitval – 47
3.7
Dubbelzien – 48
3
3
44
Hoofdstuk 3 • Klachten
3.1
Inleiding
Het oog is een klein orgaan met een uiterst specifieke functie. Het klachtenspectrum is daardoor overzichtelijk waarbij klachten omtrent de visuele functie uiteraard op de voorgrond
staan. Om van een klacht tot een diagnose te komen wordt het diagnostisch proces doorlopen.
Voor de niet-oogarts blijft dit diagnostisch proces grotendeels beperkt tot de anamnese omdat
het onderzoek van het oog specifieke technieken vereist. Toch valt er uit een gerichte anamnese
een goede differentiaaldiagnose te construeren.
In dit hoofdstuk behandelen we per klacht de meest voorkomende diagnosen. Daarnaast
zullen we ook stilstaan bij zeldzamere oorzaken die beter niet over het hoofd gezien worden,
bijvoorbeeld omdat ze onbehandeld kunnen leiden tot blijvende schade aan het oog of andere
orgaansystemen. Oogproblemen bij kinderen worden behandeld in hoofdstuk 6.
3.2
Pijn
Pijn is, zoals in elk ander orgaansysteem, een aspecifieke klacht. Bij veel patiënten die zich
presenteren met ‘pijn in de ogen’ is de klacht terug te brengen tot vermoeidheid, waarbij het
niet zozeer gaat om echte pijn, maar meer om een gevoel van droogheid of branderigheid,
een zwaar gevoel of diffuse pijn achter de ogen. Dit klachtenpatroon wordt wel aangeduid als
asthenopie. Echte pijn aan het oog kan zeer ernstig zijn en gaat dan meestal gepaard met een
visusdaling.
Een cornea-erosie geeft doorgaans een uitermate scherpe pijn. Een erosie kan het gevolg
zijn van een trauma; typisch is de vinger van het kind of de poot van de hond. Erosies kunnen ook spontaan en recidiverend optreden. Kenmerkend aan deze pijn is dat deze nagenoeg
verdwijnt met een druppel verdoving (bijvoorbeeld oxybuprocaïne). Een erosie is een oppervlakkige verwonding van het cornea-epitheel en kleurt fel met fluoresceïne. Een virale keratitis
als gevolg van herpes simplex toont een karakteristieke dendrietvormige aankleuring met fluoresceïne. Een bacteriële keratitis treedt secundair op aan een beschadiging van het corneaepitheel, bijvoorbeeld na een traumatische erosie of bij contactlensgebruik.
Ernstige, spontane pijn gepaard gaande met lichtschuwheid kan een symptoom zijn van
een anterieure uveïtis. Ernstige pijn, uitstralend naar het hoofd, met misselijkheid wijst meer
op een oogdrukstijging of glaucoom. Bij ouderen kan er sprake zijn van een neovasculair glaucoom als gevolg van een niet onderkend vaatprobleem, bijvoorbeeld een oculaire, met name
veneuze vaatocclusie. De visus zal in de meeste gevallen al zeer slecht zijn. Acuut glaucoom
kan gerelateerd zijn aan een hypermetropie en zal ook vaak gepaard gaan met een slechte visus.
Vaak zal een patiënt aangeven dat de aanval is voorafgegaan door prodromen, bestaand uit het
zien van halo’s rondom lichten.
Pijn
paragraaf
Cornea erosie
4.2.1
Keratitis
8.2
– viraal
– bacterieel
Uveïtis
12
Neovasculair glaucoom
11.2.3
Acuut glaucoom
9.4
45
3.3 • Visusdaling
3.3
Visusdaling
Bij het opstellen van een differentiaaldiagnose van visusdaling is het tijdsbeloop van groot
belang. Wees er echter beducht op dat een langer bestaande, geleidelijk ontstane visusdaling
door een patiënt als acuut kan worden gepresenteerd. Andersom kan een acute visusdaling
aan één oog gemaskeerd worden door een goede functie van het andere oog en daardoor lang
onopgemerkt blijven.
3.3.1
Geleidelijke visusdaling
Een geleidelijke visusdaling bij een patiënt ouder dan 60 jaar zal vaak het gevolg zijn van cataract. Op nog hogere leeftijd kan droge maculadegeneratie een oorzaak zijn. Bij een jongere
patiënt is een refractieafwijking de meest voorkomende oorzaak. Geleidelijk slechter zien uitsluitend op leesafstand op een leeftijd tussen 40 en 60 jaar wijst op presbyopie, een fysiologische teruggang van de accommodatie. Dit laatste is natuurlijk geen echte visusdaling, maar kan
wel als zodanig gepresenteerd worden.
Geleidelijke visusdaling
paragraaf
Cataract
10
Refractieafwijking
5
Droge maculadegeneratie
11.1
3.3.2
Acute visusdaling
Een acute visusdaling kent een uitgebreide differentiaaldiagnose en is zonder uitzondering een
reden voor een oogheelkundig onderzoek op korte termijn. Meestal is de visusdaling pijnloos.
Een belangrijk moment waarop een acute visusdaling kan optreden is de glasvochtloslating.
Tractie aan het netvlies kan leiden tot beschadiging van bloedvaten met als gevolg een glasvochtbloeding. Verdere tractie kan leiden tot retinadefecten, die weer een ablatio retinae tot
gevolg kunnen hebben. Een hoge myopie verhoogt de kans op deze complicaties van een achterste glasvochtloslating.
Een acute visusdaling bij een oudere patiënt (60 jaar) met vertekening van het beeld moet
als een spoedgeval worden gezien omdat deze klachten veroorzaakt kunnen worden door natte
maculadegeneratie. Tijdige behandeling kan blijvende schade voorkomen.
> Snel ontstane daling van de visus met vertekening van het beeld kan wijzen op
natte maculadegeneratie.
Zowel veneuze als arteriële occlusies kunnen leiden tot een acute visusdaling. Anterieure ischemische opticusneuropathie (AION) komt voornamelijk voor bij ouderen. Deze aandoeningen
zijn alle gerelateerd aan vasculaire risicofactoren. Een specifieke vorm van AION komt voor
in het kader van arteriitis temporalis, waarbij pijn ter hoogte van de slaap, kauw- en haarpijn
kunnen optreden. Het is belangrijk om dit beeld te herkennen omdat het kan leiden tot ernstige
systemische verschijnselen en een hoge kans geeft op een bilaterale opticusneuropathie met
ernstige visuele beperking tot gevolg. Een pijnlijke visusdaling kan passen bij keratitis, neovasculair of acuut glaucoom (zie paragraaf 3.2).
3
46
Hoofdstuk 3 • Klachten
> Sluit bij een acute visusdaling bij een oudere patiënt arteriitis temporalis uit.
3
Een acute visusdaling bij een jongere patiënt (onder 40 jaar) is zeldzaam. Denk dan aan een
neuritis optica. Dit kan een eerste presentatie zijn van multipele sclerose.
Eenzijdige visusdaling van voorbijgaande aard bij een oudere patiënt kan duiden op amaurosis fugax, een vorm van transient ischemic attacks (TIA). Opsporing van een emboliebron
met instelling van antistollingstherapie kan blijvende oogheelkundige en neurologische uitval
helpen voorkomen.
Acute visusdaling
paragraaf
Natte maculadegeneratie
11.1
Glasvochtbloeding
11.7
Ablatio retinae
11.8
Retinale vaatocclusie
11.2
AION
13.2.4
Arteriitis temporalis
13.2.4
Neuritis optica
13.2.1
3.4
Het pijnloze rode oog
De meest voorkomende oorzaak van een pijnloos rood oog is een virale conjunctivitis. Hoewel
deze aan één oog begint, gaat het andere oog vaak meedoen. De patiënt kan zich grieperig
voelen en bij palpatie kunnen soms pre-auriculaire klieren gevoeld worden ten teken van een
systemische adenovirale infectie. Bij een bacteriële conjunctivitis staat een pussende afscheiding meer op de voorgrond. Een conjunctivitis kan ook optreden als gevolg van allergie, vaak
seizoengebonden. Tranen en jeuk staan dan op de voorgrond.
Een episcleritis is een milde auto-immuunontsteking van diepere bindweefsellagen onder
de conjunctiva. De roodheid is vaak sectorieel.
Een subconjunctivale bloeding geeft een egale dieprode kleur aan de conjunctiva. Deze
bloeding kan spontaan optreden of na wrijven in het oog. Vaak zal de bloeding beperkt zijn tot
één sector, maar soms kan het bloed zich rondom verspreiden. Gebruik van anticoagulantia
verhoogt de kans op het ontstaan van een subconjunctivale bloeding.
Alle oorzaken van een pijnloos rood oog zijn self-limiting. Zodra roodheid van een oog
gepaard gaat met pijn, moet gedacht worden aan ernstiger oorzaken die behandeling behoeven
(zie paragraaf 3.2).
Pijnloos rood oog
paragraaf
Virale conjunctivitis
8.1
Bacteriële conjunctivitis
8.1
Allergische conjunctivitis
8.1
Episcleritis
12.11
Subconjunctivale bloeding
47
3.6 • Gezichtsvelduitval
3.5
Floaters en flitsen
Floaters zijn onregelmatigheden in het glasvocht die langsdrijvende vlekken in het beeld veroorzaken. Deze vlekken zijn er in allerhande soorten en maten: scherp, vaag, groot en klein.
Klachten ontstaan doorgaans als gevolg van een glasvochtloslating. Dit is een fysiologische
scheiding van het glasvocht van het netvlies die optreedt tussen het 50e en 70e levensjaar. Vaak
treedt hierbij een toename van floaters op en soms kunnen hierdoor zo veel vlekken in beeld
komen dat het zien verstoord raakt. Klachten hiervan zijn doorgaans tijdelijk van aard, omdat
meestal gewenning optreedt.
Problemen ontstaan bij een gecompliceerde glasvochtloslating. Hierbij ontstaat er door adhesies tussen glasvocht en het netvlies tractie aan het netvlies. Dit kan leiden tot defecten in het
netvlies, die weer een ablatio retinae tot gevolg kunnen hebben. Tractie aan het netvlies leidt tot
het zien van lichtflitsen. Flitsen zijn dus een teken van een gecompliceerde glasvochtloslating.
Patiënten met klachten van floaters met flitsen dienen op korte termijn een fundusonderzoek
te ondergaan, ter uitsluiting van netvliesdefecten.
> Acuut optredende flitsen kunnen een voorbode zijn van een ablatio retinae.
Een specifieke vorm van flitsen is de visuele aura bij migraine. Hierbij worden niet zozeer flitsen
maar complexe, kleurrijke lichtpatronen waargenomen. Deze beginnen aan de periferie van het
gezichtsveld en breiden zich vaak naar centraal uit. Belangrijk in het onderscheid van flitsen bij
een glasvochtloslating is dat deze visuele patronen door beide ogen worden waargenomen. De
visuele aura kan geïsoleerd voorkomen en wordt dan migraine ophthalmique genoemd. Vaak
echter zijn ze een voorbode van hoofdpijn, waarmee ze samen de klassieke migraine vormen.
3.6
Gezichtsvelduitval
Uitval van het gezichtsveld wordt vaak omschreven als een gordijn dat voor het oog geschoven
is. In sommige gevallen wordt een gezichtsvelddefect bewust opgemerkt. In andere gevallen
wijzen indirecte signalen als voortdurend tegen iets aanlopen op een defect. Een gezichtsvelddefect dat gepaard gaat met lichtflitsen is suspect voor een netvliesloslating. Een retinale vaatocclusie kan een altitudinaal defect veroorzaken, een defect dat van boven of van onderen komt
vanwege de organisatie van het retinale vaatstelsel in een bovenhelft en een onderhelft. Een
neurologische oorzaak levert meestal een defect aan de zijkant, de hemianopsie. Gezichtsvelddefecten bij glaucoom verlopen initieel in vezelbundelpatronen. In het eindstadium is enkel
een centrale rest over.
Gezichtsvelduitval
paragraaf
Ablatio retinae
11.8
Retinale vaatocclusie
11.2
Neurologisch
13.2
Glaucoom
9
3
48
Hoofdstuk 3 • Klachten
3.7
Dubbelzien
Bij deze klacht is het heel belangrijk om na te gaan of er sprake is van monoculair of binoculair
dubbelzien. Indien klachten blijven bestaan bij afdekken van een van de ogen, is er sprake van
monoculair dubbelzien in het niet-afgedekte oog. Als bij wisselend afdekken van één oog het
dubbelzien verdwijnt, is er sprake van binoculair dubbelzien. Monoculair dubbelzien kan het
gevolg zijn van een refractieafwijking of cataract. Door een onregelmatigheid in het lenzensysteem van het oog ontstaat een ‘bijbeeld’. Bij binoculair dubbelzien is er iets aan de hand met
de coördinatie van de oogbewegingen. Dit kan het gevolg zijn van een ernstige en progressieve
neurologische aandoening als een snelgroeiend aneurysma of compressie door een intracranieel ruimte-innemend proces met als gevolg uitval van hersenzenuw 3 of 6. Bij acuut ontstaan of
snel progressief dubbelzien moeten deze oorzaken uiteraard snel worden uitgesloten. Gelukkig
kan dubbelzien ook een onschuldige oorzaak hebben: een latente oogstandafwijking (forie)
kan spontaan decompenseren tot een manifeste standsafwijking.
> Acuut ontstaan binoculair dubbelzien is een neurologisch spoedgeval.
Dubbelzien
paragraaf
Monoculair
- refractieafwijking
5
- cataract
10
Binoculair
- gedecompenseerde forie
6.4
- n. oculomotorius uitval
13.3
- n. abducens uitval
13.3