4 - Medica

4.2 Acute keratitis
•Bacterieel
•Herpetisch
•Zona oftalmica
•Acantamoeba
•Door lagoftalmie
•Neuroparalytisch
•Keratoconjunctivitis sicca
4.2.2 Acute keratitis: bacterieel
•Minder frequent maar ernstig
•Na aantasting van cornea-epitheel
•Uitgesproken pijn !; lichtschuwheid; tranenvloed en ooglidkramp
•Uitgesproken pericorneale roodheid
•Gezichtsscherpte gedaald ifv lokalisatie
•Bacterieel: 4.2.2a marginaal ulcus:
verwikkeling door aanslepende conjunctivitis
normale visus !
pijnlijk, geneest makkelijk door R/ lokale antibiotica
4.2.2b centraal ulcus
•Microtrauma cornea-epitheel bij CL gebruik, diabetes, gebruik van lokale corticoiden
•Visusdaling ++
•Breidt uit doorheen cornea: ettercellen in voorkamer; descemetocoele; evt. perforatie
•R/ URGENT; hoge dosis locale AB gericht op microbiologische diagnose
•Dikwijls centrale corneatroebel met blijvende visusdaling
-
hypopion
descemetocoele
corneaperforatie bij corneaulcus
restletsel na cornea ulcus
4.2.3Acute keratitis: viraal
•herpes simplex virus
•Unilateraal !
•Minder uitgesproken symptomen
•Recidiverend
•Dendritisch cornealetsel !
•Tot in stroma en voorkamer
Antivirale middelen
•Aciclovir oogzalf: Zovirax
•Ganciclovir ooggel: Virgan
•BVDU coll en oogzalf
•GEEN CORTICOIDEN !!
4.2.4Zona ophtalmica
•Herpes zoster virus
•R. ophtalmicus n. trigemini (neustop)
•Pijn, zwelling
•Eventueel diepe keratitis
•R/ intraveneuze of perorale acyclovir; atropine coll. en cortisone coll.
4.2.5Acantamoeba keratitis
•Protozoon
•Dragen van zachte contactlenzen
•Zwemmen in subtropische zwembaden
•Unilaterale, felle pijn
•Ringvormig cornea abces
•Diagnose dikwijls uitgesteld
Hoornvliestransplantatie
•Penetrerende keratoplastie
 mog afstoting na cornea-ent
4.2.6Keratitis en lagoftalmie
•Onvolledig sluiten van ooglid:
n. facialisparalyse
exposure keratitis bij beademde patient
…
4.2.7Neuroparalytische keratitis
•Verlies van corneagevoeligheid (n. trigeminus)
•Geen pijn !
R/ preventie van keratitis: kunsttranen, oogzalf
evt. Chirurgie van ooglid
botulinetoxine injectie in ooglid
4.2.8Keratoconjunctivitis sicca
•« droge ogen »
•Soms geassocieerd met reumatoide artritis; Sjogren syndroom
•Branderig gevoel, tranen !
•Conjunctivale roodheid; punctiforme cornea epitheelletsels
•R/ kunsttranen coll. of oogzalf
4.2.9Endogene keratitis
4.3Acute iritis
• (Zz. Infectieus)
•Inflammatie: endogeen !
•Unilateraal
•Maar recidiverend en verspringend van oog
Symptomen :
•Diepe roodheid
•Visusdaling
•Pupil in miosis
•Diepe pijn achter oog
•Tyndall fenomeen
•Descemet-stippen
•Hypopion
•Achterste synechieen
Behandeling
•Cortisone coll. en evt. oogzalf
•Atropine coll. 2 maal per dag
cave: oogdrukstijging
lensvertroebeling (cataract)
4.4Episcleritis en scleritis
4.5Acuut gesloten hoek glaucoom
•Acute, felle oogdrukstijging door het afsluiten van de voorkamerhoek
•Ondiepe voorkamer, meestal hypermetroop, ouder dan 60 jaar, mydriasis
Symptomen:
•Pijn, misselijk, nausea, duidelijke visusbeperking (< vingers tellen)
•vuurrood hard oog met troebele cornea, pupil in semimydriasis, oogdruk > 40-50 mm Hg
Behandeling
–URGENTIE
–Medicamenteuze therapie: cholinomimetica: pilocarpine 2-4 % coll. om de 10 min.
–Acetazolamide: Diamox° I.M of I.V.
–Beta-blocker coll.
–Pijnstilling
–Laser iridotomie
–Chirurgische iridectomie
•Preventie ander oog !
Hoofdstuk5:
Trage visusdaling bij uitwendig normaal oog
5.1 Cataract
•Lenstroebeling:
leeftijdsgebonden !!
traumatisch
medicamenteus: corticoiden
na inflammatie
na vitrectomie
metabool: diabetes
S. van Down
na radiotherapie
congenitale vorm
•mistig zicht, vooral lastig bij fel licht, >60 jaar
•uitwendig oog normaal
•pupillelicht !
Behandeling
–Diverse collyria ut aliquid:
•Vb Iodo-rubidium, Vitaphakol of magistraal voorschrift
-Chirurgie:
verwijderen ooglens
inbrengen implantlens
“Pseudofakie”
Cataract – Behandeling vroeger en nu
•Intracapsulaire techniek
ICCE
•Extracapsulaire techniek
ECCE
– Afake bril – contactlens
Phaco-emulsificatie
Plooibare implantlens
Pre-operatief
•visusmeting
•oorzaak visusdaling
•oogaslengtemeting – keratometrie
•bepalen sterkte (in D) van implantlens
•geen accommodatie
•(multifocale IOL?)
Peri-operatief
•Pupildilatatie
•anestesie: loco-regionaal: retrobulbaire anestesie
immobiel, niet-ziend oog
topicaal: druppel anestesie
(algemene anestesie)
operatiemicroscoop
Post-operatief
•correctie ver/dicht?
•controles
•Endoftalmitis:
dag 1-3; rood en pijnlijk; visusdaling : vlugge diagnose nodig
urgente R/
•nastaar mogelijk na maanden/jaren
Lasers in de oogheelkunde
•Neodymium YAG laser:
–Achterste capsulotomie bij nastaar
–(Iridotomie bij acuut gesloten hoek glaucoom)
5.2 Chronisch open hoek glaucoom
•chronische, progressieve oogzenuwaantasting
•belangrijkste risicofactor: verhoogde oogdruk
•open voorkamerhoek maar verhoogde outflow-weerstand:
etiologie ?
Chronisch open hoek glaucoom: risicofactoren
•graad van oogdrukverhoging
•familiaal
•leeftijd
•ras
•myopie > 4D
•diabetes ?
Symptomen
•progressief afsterven van netvliesganglioncellen
•typische morfologische veranderingen thv oogzenuwkop (papil)
•progressieve (midperifere)gezichtsvelduitval
•pas in terminaal stadium: visusverlies
•geen pijn, ...
•uitwendig normaal oog
Behandeling
•screening oogdruk vanaf 40 jaar
normaal gemiddelde 15 mm Hg
!! >20-21 mm Hg
•bij suspect:
papil bekijken + gezichtsveldonderzoek
•(twee)jaarlijks te herhalen
•indien oogdrukverhoging met afwijking papil/gezichtsvelduitval
•behandeling: door oogdrukverlaging
•« levenslang »
•doel: geen verdere deterioratie
•dus: tijdig R/ starten
Behandeling: oogdrukverlaging
•Medicamenteuze therapie: Monotherapie in coll.
Eerste keuze: Beta-blocker
Prostaglandine-analoog
Prostamide
Alpha2 agonist
Koolzuuranhydraseremmer
Tweede keuze: Adrenergica
Cholinergica
Guanethidine
...
–Beta-blokkers in coll. 1-2 maal per dag
»Niet selectief: Timoptol, Betagan, Beta-ophtiole, Carteol,...
»Beta-1 selectief: Betoptic
contra-indicatie: astma, COPD, bradycardie, cardiaal falen !
neveneffecten: bradycardie, bronchospasme, ...
verminderen productie van voorkamervocht
--Prostaglandine analogen en prostamides
nieuwe generatie producten:
Lumigan, Xalatan, Travatan
coll. 1 maal per dag
verhogen de outflow van voorkamervocht
neveneffecten: wimpergroei, verhoogde irispigmentatie
--alfa 2 agonist: Alphagan, ...
vermindert productie en verhoogt outflow
--Koolzuuranhydraseremmers
Azopt, Trusopt
verminderen productie VK vocht
•monotherapie
•bij onvoldoende resultaat: switchen binnen 1ste keus
•eventueel associatie
•THERAPIETROUW ?
•lasertherapie van trabeculum: lasertrabeculoplastie
•chirurgie: trabeculectomie
fistel tussen voorkamer en subconjunctivale ruimte
! vluggere ontwikkeling cataract; kans op infectie ook laattijdig; soms teveel drukdaling of
onvoldoende resultaat door fibrose fistel
Trabeculectomie
5.3Chronische iritis
5.4Choroïdea en retina-aandoeningen
5.4.1 Leeftijdsgebonden maculadegeneratie
•Meest frequente oorzaak van ernstige, irreversiebele gezichtsscherptedaling bij personen
ouder dan 50 jaar in de Westerse wereld
•Prevalentie stijgt door het groeiend aantal personen ouder dan 50 jaar in de bevolking
Drusen
2vormen
•‘natte’ vorm, exsudatieve, neovasculaire vorm
10% van de gevallen
verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen met ernstige visusdaling
‘droge’ vorm, niet-exsudatieve vorm
meest frequent
Symptomen
•Gedaalde gezichtsscherpte
vervormd centraal beeld
leesmoeilijkheden, schrijfproblemen, …
•Bewaard perifeer gezichtsveld
goede mobiliteit
•Dikwijls aantasting beide ogen
•Risicofactoren: leeftijd, roken, … ?
Behandelingsmodaliteiten
•Voedingssupplementen: AREDS studie, 2001
n=3640
anti-oxidantia: vit C, vit E, beta caroteen + zink
verminderd risico op achteruitgang bij hoog-risico oog (niet-exsudatief) > 55 jaar oud
•Droge vorm:
GEEN !!
•Laser fotocoagulatie
enkel 10-15 % van neovasculaire vorm !
centrale macula kan niet behandeld worden
frequente recidieven
•Fotodynamische therapie (PDT) met porphyrine
- porphyrine: kleurstof die reageert met licht om bloedvaten te sluiten
- niet-thermische laser
- herhaalde behandelingen nodig
- ook submaculaire letsels afh. van type (klassiek vs occult)
•Netvlieschirurgie: maculaire rotatie
uitgebreide vireo-retinale chirurgie
Klinische studies
•Natte vorm: neovascularisatie
anti-VEGF (vascular endothelial growth factor)
Macugen – Eyetech Pharmaceuticals
RhuFab (Lucentis) – Genetech
Avastin: off label
…
Macugen – Eyetech Pharmaceuticals
•Intravitreale injecties om de 6 weken
•Nauwgezette follow-up: gezichtsscherpte, fluorescentie-angiografie, optical coherence
tomography, …
•Resultaten na 2 jaar positief: vertragen de progressieve visusdaling
•geregistreerd in Belgie maart 2007
Revalidatiecentra voor slechtzienden: Low Vision hulpmiddelen
BESLUIT
•Frequente aandoening
•Irreversiebel verlies van centrale gezichtsscherpte bij bejaarde personen
•Verlies van quality of life
•Behandeling en preventie noodzakelijk
•Hoop op anti-angiogenese producten