Door prednison veroorzaakte botontkalking

ijs
.d
e
N
Door prednison veroorzaakte
botontkalking
.J
Dr. Ron N.J. de Nijs
D
r.
R
.N
Afdeling Reumatologie
Elkerliek Ziekenhuis Helmond
ijs
Introductie
3. Het afwijkende botweefsel
.d
e
2. Anatomie van het normale botweefsel
N
1. Prednison: werkingsmechanisme en bijwerkingen
.J
4. Vaststellen van osteoporose: botmineraaldichtheidsmeting
R
.N
5. Typen osteoporose: o.a. prednison veroorzaakte osteoporose
6. Hoeveel mensen hebben osteoporose
D
r.
7. Kosten van osteoporose
8. Algemene adviezen en behandeling van osteoporose
ijs
Prednison
R
.N
.J
.d
e
N
• Corticosteroïden: glucocorticoïden en mineralocorticoïden
Afgeleid van het bijnierschors hormoon cortisol
•
Cortisol is een zeer belangrijk hormoon voor het lichaam (bij stress verhoogd)
D
r.
•
N
• 1932 dr Cushing: ziekte van Cushing:
ijs
Prednison
D
r.
R
.N
.J
.d
e
• zwelling in hypofyse (hormoonproducerend orgaan in de hersenen)
• verhoogde aanmaak van cortisol in de bijnierschors
tumor hypofyse
ijs
Prednison
N
• 1949 dr Headley: behandeling van reumatoïde artritis met cortisonacetaat:
zeer effectief!! Zwelling en pijn van gewrichten namen snel af
.d
e
• Effect: vooral ontstekingsremmend effect (anti-inflammatoir)
.J
• Veel gebruikt bij reumatische aandoeningen: reumatoïde artritis,
polymyalgia reumatica, SLE, vasculitis, etc
D
r.
R
.N
• Ook bij: longaandoeningen (inhalatie), darmontstekingen (klysma),
huidaandoeningen (zalven), na transplantatie (nier, hart, lever), ogen (drup.)
ijs
Prednison
.d
e
.J
Prednison
Prednisolon
Triamcinolon
Dexamethason
Methylprednisolon
Hydrocortison
Cortison
R
.N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
N
Vormen van corticosteroïden:
D
r.
Verschil in kracht van de werkzaamheid van het middel
ijs
Prednison
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
• Toepassing: tablet, drank, infuus, zalf, inhalatiepoeder, neusspray,
oogdruppels, klysma
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Balans: voordelen en risco’s
.d
e
N
Dunne huid (atrofie)
Huidbloedingen (ecchymose)
Gewichtstoename, Vollemaansgezicht
Systemische bijwerkingen:
• Opvliegers
• Opgejaagd gevoel
• Slecht slapen
• Psychose
• Depressie
Oogheelkundige klachten: staar, verhoogde oogboldruk
Hoge bloeddruk
Suikerziekte
Veranderingen in het bloed: witte bloedlichaampjes, laag kalium
Afsterven heup kop (avasculaire kopnecrose)
Botontkalking (osteoporose)
r.
D
•
•
•
•
•
•
R
.N
.J
•
•
•
•
ijs
Bijwerkingen prednison
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Bijwerkingen prednison
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Bijwerkingen prednison
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Bijwerkingen prednison
ijs
Bijwerkingen prednison
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
• Oorzaak: bloedvoorziening heupkop aangetast
• Therapie: plaatsen totale heupprothese (kunstheup)
ijs
N
D
r.
R
.N
.J
.d
e
Botontkalking
=
Osteoporose
ijs
Anatomie van het normale botweefsel
.J
.d
e
N
Osteoblasten: botaanmaak
D
r.
R
.N
Osteoclasten: botafbraak
Osteocyten: rustende botcel
Matrix
Osteoid = Collageen (90%)
.d
e
• Osteoblasten:
Produceren de matrix.
N
ijs
Samenstelling van botweefsel
R
.N
Hydroxyapatiten (CanPnOnHn)
r.
Calcium zouten
Mineralisatie
• Osteocyten:
Herkennen microcracks
.J
Mineralen
D
• Osteoclasten:
Veroorzaken botafbraak
Gemineraliseerd Botweefsel
ijs
Normaal botweefsel
N
1. Mineralen: kalk en fosfaat  hard en dicht
.J
.d
e
2. Belangrijk:
a. Hormonen: oestrogenen, testosteron
b. Vitamine D
c. Kalk (calcium)
R
.N
3. Botafbraak en aanmaak zijn gekoppeld = botombouw
D
r.
4. Rond 30e levensjaar maximale dichtheid  hierna afname
van botdichtheid
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Normaal bot onder microscoop
r.
D
.d
e
.J
R
.N
N
ijs
Botombouw
N
ijs
Bot is een dynamisch weefsel:
balans tussen botresorptie en -vorming
.d
e
Activatie
botresorptie: 10 dagen
R
.N
.J
Wanneer botremodelling
toeneemt, dan domineert bot
verlies
D
r.
botvorming: 3 maanden
Baron, R. General Principles of Bone Biology. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Favus
MJ (Ed.) 5th Edition. American Society for Bone and Mineral Research, Washington DC, 2003: 1–8
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Elektronenmicroscopische opname
osteoclast
Electron micrograph reproduced with the permission of The Bone Research Society;
http://www.brsoc.org.uk/gallery/arnett_osteoclast.jpg Accessed 2/19/2009.
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Botombouw animatiefilm
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Bot elektronenmicroscopie I/II
0.2 mm
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Bot elektronenmicroscopie II/II
ijs
Botontkalking = osteoporose
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
Ziekte met volgende kenmerken:
• Lage botmassa
• Verlies van botstructuur/architectuur
• Gepaard gaande met verhoogde kwetsbaarheid van bot
en hiermee een verhoogde kans op botbreuken
• Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
r.
D
.d
e
.J
R
.N
N
ijs
Osteoporose
ijs
Botmineraaldichtheidsmeting (BMD)
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
DEXA
ijs
Definitie Osteoporose
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
De definitie van osteoporose volgens de World Health Organisation
(WHO) is een BMD met een standaard deviatie van 2,5 of meer
onder de gemiddelde piek botmassa van gezonde jonge mannen of
vrouwen. Indien er sprake is van een fractuur spreekt men van
symptomatische of klinisch manifeste osteoporose.
N
ijs
Klinische definitie van osteoporose
Criteria Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
R
.N
.J
.d
e
Botdichtheid uigedrukt in “T-score”:
De T-score van een patiënt is de afwijking van de gemeten botmassa ten
opzichte van de piekbotmassa (van een gezonde referentie populatie met
hetzelfde geslacht in de leeftijd tussen 20 en 30 jaar) uitgedrukt in
standaarddeviaties (SD)
Normaal
D
Osteoporose
r.
Osteopenie
Ernstige osteoporose
Gevalideerd voor DEXA-meting
SD
> -1,0
-1,0 tot -2,5
< -2,5
< -2,5 met fractuur
N
ijs
BMD als voorspeller van botbreuken
.d
e
30
25
.J
20
15
R
.N
% wervel fracturen
35
10
2x
5
–1SD
D
r.
0
-5
-4
-3
-2
-1
0
T–score
Watts, ASBMR 2001
1. Botmassa en volume
a. Vorm van bot
.d
e
2. Structuur/architectuur van bot
N
ijs
Kwaliteit van bot
.J
b. Dwarsverbindingen, aantal en dikte van kleine botbalkjes
a. Mineralen
R
.N
3. Eigenschappen van botmateriaal
D
r.
b. Collageen: type I
ijs
Typen osteoporose
Na de overgang
b.
Ouderdoms osteoporose
R
.N
2. Secundaire vorm
Diverse oorzaken:
r.
Reumatoïde artritis
Prednison gebruik
D
i.
ii.
.J
a.
.d
e
N
1. Primaire vorm
ijs
Prednison veroorzaakte osteoporose
.d
e
– Ontstaan kort na start therapie
N
• Effecten prednison (glucocorticoïden) op bot
• Glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose (GIOP):
D
r.
R
.N
.J
– 50% van de patiënten heeft osteoporose
– Kans op wervelfractuur: 5 maal zo hoog
– Kans op niet-wervelfractuur: 2 maal zo hoog
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Uitleg prednison veroorzaakte osteoporose
N
ijs
Klachten van osteoporose
.d
e
•Meestal zonder klachten
•Wervelinzakking zonder klachten (tot 30% van de mensen)
R
.N
.J
•Symptomatische wervelinzakking
D
r.
•Overige botbreuken:
•Pols
•Heup
r.
50 Menopausal
D
Normale
rug
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Verloop van osteoporose
Vasomotorische
symptomen
Kyfose
55+ PMP
74+
Hoogste risico op
wervelfractuur
Hoogste risico op
een heupfractuur
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Wervelinzakking
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Vallen: verhoogde kans op botbreuk
Osteoporotische
patiënten‡
(20%)
800 000
.d
e
(80%)
N
ijs
Osteoporose in Nederland
Gediagnosticeerd
.J
160 000 (20%)
R
.N
Adequaat
behandeld
r.
32 000 (20%)
D
Fracturen per jaar
80 000
‡ www.osteoporosestichting.nl
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Osteoporose in Nederland: toekomst
RIVM 2007
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Overlijden na een heupbreuk
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Aanhoudende pijn na een wervelinzakking
Nevitt et al. Arch Intern Med 2000; 160:77-85
N
ijs
Osteoporose in Nederland: kosten
D
r.
R
.N
.J
.d
e
Totale kosten 2011: € 257,4 miljoen
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Osteoporose in Nederland: kosten
N
ijs
Osteoporose in Nederland: kosten
D
r.
R
.N
.J
.d
e
Totale kosten 2011: € 471,5 miljoen
ijs
Behandeling van Osteoporose
.d
e
N
1. Algemene adviezen
D
r.
R
.N
.J
2. Medicamenteuze behandeling
ijs
Behandeling van Osteoporose
.d
e
N
Algemene adviezen:
a. Goed in beweging blijven:
Kwaliteit van het bot: architectuur
Botmassa neemt toe
i.
Voldoende melkproducten: 1000 mg calcium per dag = 4
eenheden melk
Eventueel calcium toevoegen: calcium tabletten
r.
ii.
R
.N
b. Goede voeding:
.J
i.
ii.
D
c. Voldoende buitenlucht:
i.
ii.
Vitamine D via zonlicht: 15-30 minuten per dag
Eventueel vitamine D toevoegen (1 dd 800 IE)
.d
e
N
Medicamenteuze behandeling:
ijs
Behandeling van Osteoporose
R
.N
.J
1. Bisfosfonaten: remmen botafbraak
a. Alendroninezuur tablet (fosamax, fosavance, bonendro)
b. Risedronaat tablet (actonel, actokit)
c. Ibandronaat tablet (bonviva)
d. Zoledronaat i.v.(aclasta)
D
r.
2. Strontiumranelaat: remt de afbraak, stimuleert de
botaanmaak: protelos (sachets)
ijs
Behandeling van Osteoporose
.d
e
N
3. Selectieve Estrogen Receptor Modulator (SERM): simuleert
het vrouwelijk geslachtshormoon: remt botafbraak
a. Raloxifene (evista)
R
.N
.J
4. Bijschildklierhormoon (PTH): stimuleert de aanmaak
a. Forsteo: dagelijks injecties (s.c.): 24 maanden
b. Preotact: dagelijks injecties (s.c.): 24 maanden
D
r.
5. Denosumab: remt botafbraak
Prolia: twee maal per jaar injectie (s.c.)
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
CBO 2011: stroomdiagram voor de medicamenteuze behandeling
van osteoporose
CBO richtlijn Osteoporose 2011
N
start glucocorticoïden
ijs
Stroomdiagram GIOP
houd rekening met
specifieke omstandigheden
Cursief= aanvulling op CBO
.d
e
algemene adviezen
Conform CBO
dosis en fracturen in anamnese
lage dosis
(< 7.5 mg/d)
.J
intermediaire dosis
(7.5 – 15 mg/d)
R
.N
hoge dosis
(> 15 mg/d)
of
fractuur
premenopauzale vrouwen
mannen jonger dan 70 jaar
DXA
X-WK
D
r.
postmenopauzale vrouwen
mannen ouder dan 70 jaar
start bisfosfonaat
hoog risico
1 – 3 jaar
laag risico
de Nijs RNJ et al. Ned Tijdschr voor Reumatologie 2002;1:12-19
ijs
Samenvatting
N
Prednison:
.d
e
1. Zeer krachtige ontstekingsremmer
.J
2. Zeer belangrijke ontdekking in de moderne geneeskunde
R
.N
3. Veel gebruikt: o.a. reumatische ziekten
4. Zeker ook veel bijwerkingen (o.a. osteoporose)
D
r.
5. Belangrijk: goede balans tussen effect van prednison en
bijwerkingen ervan
N
Osteoporose is een aandoening:
ijs
Samenvatting
.d
e
1. Waarbij er in verhoogde mate bot wordt afgebroken, dit
leidt tot broos bot met een verhoogde kans op botbreuken
.J
2. Die ook door medicamenten kan worden veroorzaakt (prednison)
R
.N
3. Die in Nederland veel voorkomt
r.
4. Die vaak laat of onvoldoende wordt vastgesteld
D
5. Die grote gevolgen kan hebben: heup- en wervelbreuken
N
Osteoporose is een aandoening:
ijs
Samenvatting
.d
e
6. Waarvoor goede behandeling beschikbaar is, waarbij de kans op
botbreuken kan afnemen
D
r.
R
.N
.J
7. Waarbij goede beweging en inname van voldoende calcium en
vitamine D belangrijk is
ijs
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
Dank voor uw aandacht
r.
D
.d
e
.J
R
.N
N
ijs
N
OSTEOBLASTEN PRECURSORS
(proliferatie )
BOT AANMAAK 
.d
e
OSTEOBLASTEN
(synthese : Dkk-1, sFRP1, GSK-3beta)
Serum calcium 
PTH 
.J
DARM
(calcium en fosfaat absorptie )
BOT MASSA 
r.
BIJSCHILDKLIER
(PTH secretie )
R
.N
NIER
(calcium en fosfaat reabsorptie )
CALCITONINE 
D
G
L
U
C
O
C
O
R
T
I
C
O
I
D
E
N
ijs
Uitleg prednison veroorzaakte osteoporose
OSTEOCLASTEN 
(RANKL , OPG )
BOT AFBRAAK 
.d
e
N
• Osteonecrose = weefselversterf van bot
ijs
Langdurig gebruik van prednison
• Meest voorkomende locatie osteonecrose: heup
D
r.
R
.N
.J
avasculaire kopnecrose, avasculaire osteonecrose van de heup
ijs
Prednison
N
•Prednison = glucocorticoïden/glucocorticosteroïden
R
.N
.J
.d
e
•Wordt veel gebruikt in de geneeskunde:
•Longproblemen: COPD
•Huidproblemen: eczeem
•Chronische darmontstekingen: ziekte van Crohn
•Reumatische ziektebeelden: reumatoïde artritis
•Vasculitiden: M. Wegener
r.
•Remmen ontstekingen bij auto-immuunziekten
D
•Bij deze aandoeningen: prednison lang en in hoge doseringen
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Wervelinzakking
D
r.
R
.N
.J
.d
e
N
ijs
Osteoporose in Nederland: toekomst
RIVM 2007