Reuzenurinoom van het bovenbeen - Nederlands Tijdschrift voor

16
17
18
19
20
21
22
23
24
Kapteijn BAE, Baidjnath Pandang RKL, Kroon BBR, Liem IH,
Rutgers EJT, Muller SH, et al. Identificatie van de eerste-echelon
lymfklier bij patiënten met een huidmelanoom. Ned Tijdschr
Heelkd 1995;4:159-63.
Krag DN, Meijer SJ, Weaver DL, Loggie BW, Harlow SP, Tanabe
KK, et al. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma. Arch Surg 1995;130:654-8.
Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm
FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for
early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.
Thompson JF, McCarthy WH, Bosch CMJ, O’Brien CJ, Quinn MJ,
Paramaesvaran S, et al. Sentinel lymph node status as an indicator
of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes.
Melanoma Res 1995;5:255-60.
Smith B, Selby P, Southgate J, Pittman K, Bradley C, Blair GE.
Detection of melanoma cells in peripheral blood by means of reverse transcriptase and polymerase chain reaction. Lancet 1991;338:
1227-9.
Velde-Zimmermann D van der, Roijers JFM, Bouwens-Rombouts
A, Weger RA de, Graaf PW de, Tilanus MGJ, et al. Molecular test
for the detection of tumor cells in blood and sentinel nodes of
melanoma patients. Am J Pathol 1996;149:759-64.
Adema GJ, Boer AJ de, Hullenaar R van ’t, Denijn M, Ruiter DJ,
Vogel AM, et al. Melanocyte lineage-specific antigens recognized by
monoclonal antibodies NKI-beteb, HMB-50, and HMB-45 are encoded by a single cDNA. Am J Pathol 1993;143:1579-85.
Fisher ER, Swamidoss S, Lee CH, Rockette H, Redmond C, Fisher
B. Detection and significance of occult axillary node metastases in
patients with invasive breast cancer. Cancer 1978;42:2025-31.
Morton DL, Wen DR, Cochran AJ. Management of early-stage
melanoma by intraoperative lymphatic mapping and selective lymphadenectomy or ‘watch and wait’. Surg Oncol Clin N Am 1992;1:
247-59.
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Wells CA, Heryet A, Brochier J, Gatter KC, Mason DY. The immunocytochemical detection of axillary micrometastases in breast
cancer. Br J Cancer 1984;50:193-7.
Wang X, Heller R, VanVoorhis N, Cruse CW, Glass F, Fenske N, et
al. Detection of submicroscopic lymph node metastases with polymerase chain reaction in patients with malignant melanoma. Ann
Surg 1994;220:768-74.
Siegel RJ. Surgical pathology of lymph nodes in cancer staging: routine and specialized techniques. Surg Oncol Clin N Am 1996;5:
25-31.
Morton DL, Malmgren RA, Holmes EC, Ketcham AS. Demonstration of antibodies against human malignant melanoma by immunofluorescence. Surgery 1968;64:233-40.
Rhodes AR, Weinstock MA, Fitzpatrick TB, Mihm jr MC, Sober
AJ. Risk factors for cutaneous melanoma. A practical method of
recognizing predisposed individuals. JAMA 1987;258:3146-54.
Rosenberg SA, Yang JC, Topalian SL, Schwartzentruber DJ, Weber
JS, Parkinson DR, et al. Treatment of 283 consecutive patients with
metastatic melanoma or renal cell cancer using high-dose bolus interleukin 2. JAMA 1994;271:907-13.
Sumner WC. Spontaneous regression of melanoma; report of case.
Cancer 1953;6:1040-3.
Sumner WC, Foraker AG. Spontaneous regression of human
melanoma: clinical and experimental studies. Cancer 1960;13:79-81.
Koh HK, Sober AJ, Harmon DC, Lew RA, Carey RW. Adjuvant
therapy of cutaneous malignant melanoma: a critical review. Med
Pediatr Oncol 1985;13:244-60.
Nathanson L, Jilani S. Chemotherapy of malignant melanoma.
Cancer Treat Res 1993;65:335-54.
Aanvaard op 2 januari 1998
Casuïstische mededelingen
Reuzenurinoom van het bovenbeen
r.f.e.wolf, a.h.w.a.elzen, i.j.de jong, j.n.homan van der heide, p.l.jager en w.j.boeve
Een urinoom is een chronische ophoping van urine buiten de tractus urogenitalis. Urinomen kunnen ontstaan
tijdens de zwangerschap en na traumata, al of niet iatrogeen, van de tractus urogenitalis.1-6 Ook obstructie van
de urinewegen kan leiden tot vorming van urinomen.7
Tussen het initieel ontstaan van een urinoom en het
klinisch manifest worden ervan kan veel tijd liggen.
Urinomen worden het frequentst aangetroffen in de directe omgeving van de urinewegen, vrijwel altijd in de
retroperitoneale ruimte.8 Slechts zelden breidt een urinoom zich uit tot in de buik, de thoraxholte of daarbuiten.1 9 10
Wij beschrijven een casus die laat zien dat een urinoom zich zelfs kan uitbreiden tot buiten de romp.
Academisch Ziekenhuis, Hanzeplein 1, 9700 RB Groningen.
Afd. Radiologie: dr.R.F.E.Wolf en A.H.W.A.Elzen, assistent-geneeskundigen; W.J.Boeve, radioloog.
Afd. Urologie: I.J.de Jong, assistent-geneeskundige.
Afd. Interne Geneeskunde: dr.J.N.Homan van der Heide, assistentgeneeskundige.
Afd. Nucleaire Geneeskunde: P.L.Jager, nucleair-geneeskundige.
Correspondentieadres: dr.R.F.E.Wolf.
908
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 18 april;142(16)
samenvatting
Een man van 70 jaar kreeg gedurende een ziekenhuisverblijf in
enkele weken tijd toenemende pijn en zwelling van het linker
bovenbeen. Ondanks uitgebreide beeldvormende diagnostiek
en chirurgisch ingrijpen werd aanvankelijk geen oorzaak gevonden, ruim 3 maanden later bleek de zwelling te zijn ontstaan door chronische lekkage van urine vanuit het bekken
naar de weke delen van het been. De onbekendheid van de behandelende clinici met dit beeld leidde tot aanzienlijke vertraging in het stellen van de uiteindelijke diagnose: urinoom. Na
het aanbrengen van een blaaskatheter stopte de urinestroom
naar het been en nam de omvang van het been af.
Onbekendheid van de behandelende artsen met een
dergelijke uitbreiding leidde tot aanzienlijke vertraging
in het uiteindelijk stellen van de diagnose.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een man van 70 jaar, kreeg gedurende een ziekenhuisopname vanwege pleura-empyeem in de loop van enkele
weken toenemende pijn en zwelling van zijn linker bovenbeen.
figuur 1. Kernspinresonantie-tomogram: coronaal T2-gewogen opname die de uitbreiding van de multiloculaire vloeistofophoping (wit) laat zien in het linker bovenbeen.
Bij echografie van het gezwollen bovenbeen zagen wij een multiloculaire afwijking met holten waarbinnen vloeistofspiegels
zichtbaar waren. Op grond van de echografische bevindingen
werd een hematoom van oudere datum vermoed, mogelijk ten
gevolge van een spier- en (of) peesruptuur, een bekende complicatie van reumatoïde artritis, die reeds lang bij patiënt bestond. Deze diagnose strookte echter niet met het daaropvolgende klinische beloop: de zwelling nam toe, evenals de pijn.
Teneinde een snel groeiende maligniteit met centrale necrose uit te sluiten werd kernspinresonantie-tomografie verricht waarbij een grote ruimte-innemende afwijking werd gevonden, bestaande uit multiloculaire holten met meerdere
vloeistofspiegels (figuur 1 en 2). De signaalkarakteristieken
van de vloeistof duidden op een hoge eiwitconcentratie.
Daarop werd de zwelling geïncideerd en gedraineerd, waarbij
ruim 1 liter niet geheel heldere vloeistof afliep. Biochemisch
onderzoek van de vloeistof werd niet verricht. Na drainage
bleef het meest caudale uiteinde van de incisie (nabij de linker
knie) vloeistof produceren, en in de loop van enkele weken
nam de productie toe tot ruim 2 liter per dag. De bezwaren die
dat met zich meebracht, werden ondervangen door het aanbrengen van een stomazak over de drainageopening. Door incontinentie kon de dagelijkse urineproductie van patiënt helaas niet betrouwbaar vastgesteld worden. Lokale rugpijn ter
hoogte van de 10e thoracale wervel deed een spondylodiscitis
vermoeden, botscintigrafie liet verhoogde opname van de
tracer ter hoogte van Tx zien. Een zeer grote hoeveelheid radioactiviteit ter plaatse van het linker bovenbeen werd geïnterpreteerd als urine in het urinezakje (figuur 3). Drie maanden na de eerste symptomen was er nog steeds zwelling aan het
linker bovenbeen met nog immer vloeistofproductie van de
a
b
figuur 2. Kernspinresonantie-tomogram: transversale T1-gewogen opnamen van het (a) rechter en (b) linker bovenbeen,
waarop de gelaagdheid van de vloeistofcollecties is te zien.
Opmerkelijk is het verschil in omvang tussen rechter en linker
been.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 18 april;142(16)
909
ribben
thoracale
wervel
urineblaas
fistelgang
urinoom
figuur 3. Skeletscintigrafie van het gehele lichaam 3 uur na injectie van 700 MBq 99mTc-medronaat. In de rechter hemithorax is
plaatselijk verhoogde opname te zien in de ribben ten gevolge van drainage van het empyeem, alsmede verhoogde opname in een
thoracale wervel. Er is een ophoping van uitgescheiden radioactiviteit in het linker bovenbeen en ook de fistelingang en de urineblaas zijn zichtbaar.
meest distale drainageopening. De pijnklachten waren evenwel
volledig verdwenen. Fistulografie met jodiumcontrast liet een
fistelkanaal zien vanuit de drainageopening, via de mediale zijde van de weke delen van het bovenbeen naar of in het kleine
bekken. Met meer contrastvloeistof werd daarop de urineblaas
zichtbaar, waarbij patiënt mictiedrang aangaf. Tijdens mictie
werd onder doorlichting terugvloed van het contrast in de fistelgang naar het bovenbeen gezien (figuur 4). Nadat aldus de
diagnose ‘urinoom’ was gesteld, werd pas biochemische analyse van de lekvloeistof verricht: die liet een hoge creatininecon910
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 18 april;142(16)
centratie zien. Vervolgens werd cystografie verricht, waarbij
een intacte blaas werd gezien. Methylthionine(methyleenblauw)-instillatie in de blaas liet geen directe verbinding van
blaas met de fistelgang zien. In het pars prostatica van de urethra was een kleine opening ter linker zijde zichtbaar, waarin
de cystoscoop niet kon worden opgevoerd. Het was wederom
niet mogelijk door het vullen van het pars prostatica met
methylthionine, deze vloeistof in de fistelgang te doen verschijnen. Na deze onderzoeken kreeg patiënt een blaaskatheter teneinde de urinestroom naar het been te doen stoppen. In
minder dan 24 uur verminderde de omvang van het linker bovenbeen aanzienlijk; de vloeistofproductie van de distale drainageopening stopte. In de daaropvolgende weken verslechterde patiënt klinisch door een combinatie van velerlei factoren.
Uiteindelijk overleed patiënt ten gevolge van een Escherichia
coli-sepsis. Obductie werd niet toegestaan.
beschouwing
Urinomen worden vrijwel altijd aangetroffen in de directe omgeving van de tractus urogenitalis: perirenaal,
-ureteraal of -vesicaal. Slechts enkele gevallen van urinomen op grotere afstand van de tractus urogenitalis zijn
beschreven.1 9-11 In dergelijke gevallen kunnen de gegevens van fysische en beeldvormende diagnostiek bijzonder lastig te interpreteren zijn.12 13 Voorzover wij hebben
kunnen nagaan, is een in het been gelegen urinoom
nooit eerder beschreven.
Wij kunnen slechts gissen naar de oorzaak van het urinoom bij onze patiënt. Retrospectief is er mogelijk een
perivesicaal urinoom ontstaan in 1994, toen patiënt een
transurethrale resectie van de prostaat (TURP) onderging. Een perivesicaal steriel urinoom van bescheiden
omvang is waarschijnlijk lange tijd aanwezig geweest
zonder klachten te veroorzaken. Het is bekend dat chronische urinomen asymptomatisch kunnen zijn. De ongebruikelijke route van de urine vanuit het kleine bekken
naar het linker bovenbeen is mogelijk in 1991 gecreëerd
tijdens een Dotter-behandeling van de rechter A. femoralis pars superficialis en de rechter A. iliaca communis.
Daarbij werden katheters en ‘sheaths’ opgevoerd via de
linker lies, waarbij de fascie die het kleine bekken afsluit
van het bovenbeen mogelijk werd gelaedeerd. Dit mechanisme is achteraf evenwel niet te bewijzen, er werd
geen melding gemaakt van een fausse route of van een
hematoom na de behandeling (uitgevoerd in een ziekenhuis elders). Het is ook mogelijk dat verzakking van
een hematoom of een abces langs de M. iliopsoas naar
het bovenbeen een rol heeft gespeeld, maar dat is evenmin achteraf te bewijzen; het klinische beloop duidde
hier niet op.
De grote vertraging waarmee uiteindelijk de diagnose
werd gesteld, ten opzichte van het begin van de klachten, is te wijten aan een combinatie van foutieve interpretatie van diagnostische gegevens en het te laat inzetten van (basale) diagnostiek zoals creatininebepaling
van het wondvocht. Ook de onbekendheid van de behandelaars met de mogelijkheid dat een urinoom zich
uitbreidt ver buiten de gebruikelijke anatomische grenzen heeft zeker bijgedragen aan de ‘doctors delay’.
Wordt de diagnose ‘urinoom’ overwogen op grond
van anamnese en fysische diagnostiek, dan heeft nucleair geneeskundig onderzoek dat urine zichtbaar maakt
als initieel beeldvormend onderzoek de voorkeur. Gekozen kan worden tussen een renogram of een botscan,
afhankelijk van de vraag of additionele informatie over
het skelet gewenst is. Eventueel kan dan ter aanvulling
gerichte diagnostiek zoals echografie plaatsvinden, gevolgd door punctie van het vocht en creatininebepaling
figuur 4. Fistulogram: de fistelgang door het mediale gedeelte van de weke delen van het linker been naar het kleine bekken,
waarbij retrograde vulling optreedt van de urineblaas.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 18 april;142(16)
911
van het punctaat. In vrijwel alle gevallen zal het opheffen van het urinelek in het urogenitale systeem leiden tot
verdwijnen van het urinoom.
4
abstract
Giant urinoma of the thigh. – A man aged 70 during a hospital
stay over a period of a few weeks developed increasing pain
and swelling of the left thigh. Despite extensive diagnostic
imaging and surgical drainage, initially no diagnosis could be
established. After more than 3 months the tumour proved to
be caused by leakage of urine from the pelvis to the soft tissues
of the leg. Unfamiliarity of the clinicians with such an extension
of an urinoma contributed to the considerable diagnostic delay.
Introduction of a bladder catheter stopped the flow of urine to
the leg and reduced the leg circumference.
6
5
7
8
9
10
11
1
2
3
literatuur
Weinberg EJ, DuCret RP, Foshager MC, Berman J, Bodeau GR,
Kuni CC, et al. Scrotal urinoma as a complication of renal transplantation. Clin Nucl Med 1994;19:749-50.
Ernst S, Heindel W, Krahe T, Kasper A, Lackner K. Periprothetisches Urinom nach aorto-biiliakaler Gefassprothese – eine seltene
Komplikation. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb
Verfahr 1996;165:406-8.
Goerres G, Muller-Brand J. Urinoma in a renal transplant patient.
Clin Nucl Med 1996;21:503-5.
12
13
Hamoud K, Kaneti J, Smailowitz Z, Kroll D, Barki Y. Spontaneous
perinephric urinoma in pregnancy. Int Urol Nephrol 1994;26:
643-6.
Alkibay T, Karaoglan U, Gundogdu S, Bozkirli I. An unusual complication of extracorporeal shock wave lithotripsy: urinoma due to
rupture of the renal pelvis. Int Urol Nephrol 1992;24:11-4.
Brandes SB, Chelsky MJ, Buckman RF, Hanno PM. Ureteral injuries from penetrating trauma. J Trauma 1994;36:766-9.
Leuthardt R, Bernhardt E, Gasser T, Kummer M. Spontaneous perforation of the ureter: a rare complication of urolithiasis. Eur J
Pediatr Surg 1994;4:205-6.
Bechtold RE, Dyer RB, Zagoria RJ, Chen MY. The perirenal
space: relationship of pathologic processes to normal retroperitoneal
anatomy. Radiographics 1996;16:841-54.
Akpek S, Ilgit ET, Arac M, Ozdemir H, Atilla S, Isik S. Bilateral
perirenal urinoma with mediastinal extension. Abdom Imaging 1995;
20:267-9.
Tripp BM, Tanzer M, Laplante MP, Elhilali MM. Vesico-acetabular
fistula. J Urol 1995;153:1910-1.
Gurtner B. Urin auf Abwegen: Urothorax. Schweiz Rundsch Med
Prax 1994;83:30-5.
Gleeson NC, Parsons AK, Hoffman MS, Cavanagh D. Urinary ascites with pelvic urinoma presenting as ovarian neoplasm: clinical and
ultrasonographic features. Obstet Gynecol 1993;82(4 Pt 2 Suppl):
644-6.
Sorgman JA, Langevin E, Banks PA. Urinoma masquerading as
pancreatic pseudocyst. Int J Pancreatol 1992;11:195-8.
Aanvaard op 2 december 1997
Brieven aan de redactie
Malariaprofylaxe: op individuele reiziger toegespitst advies
de werkgroep malariaprofylaxe*
Onlangs is een herziene versie van het Malariaprofylaxe
bulletin door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering verspreid onder artsen in Nederland.1
Dit bulletin werd in het verleden uitgebracht door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het malariaprofylaxeadvies werd opgesteld door de werkgroep Malariaprofylaxe. Deze groep bestaat uit een aantal experts
op het gebied van de profylaxe en de behandeling van
malaria en kwam tot stand op initiatief van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg. In dit artikel wordt een aantal wijzigingen in het profylaxeadvies besproken.
*De leden van de werkgroep Malariaprofylaxe zijn: dr.W.M.V.
Dolmans, internist; prof.dr.H.J.van der Kaay, emeritus hoogleraar
Wereldgezondheidszorg, Heemstede; mw.A.Leentvaar-Kuijpers, artsepidemioloog, Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst,
Amsterdam; R.J.Ligthelm, internist, Havenziekenhuis, afd. Inwendige
Geneeskunde, Rotterdam; H.J.Schilthuis, arts, Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, Amsterdam; mw.A.A.Warris-Versteegen, inspecteur voor Infectieziekten, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rijswijk; mw.dr.J.C.F.M.Wetsteyn, internist, Academisch
Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Amsterdam.
Correspondentieadres: dr.W.M.V.Dolmans, Academisch Ziekenhuis,
afd. Inwendige Ziekten, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
912
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 18 april;142(16)
afweging van risico door malaria tegen
nadelige effecten van chemoprofylaxe
De kans malaria op te lopen wordt bepaald door de
transmissie-intensiteit ter plaatse en de expositie van de
reiziger. De expositie is groter bij een reis van langere
duur en bij meer muggenbeten. Het aantal muggenbeten
is afhankelijk van de omstandigheden van het verblijf
(men zal er bijvoorbeeld meer oplopen bij overnachten
op het platteland dan bij overnachten in de stad) en de
effectiviteit van de beschermende maatregelen tegen
muggenbeten. Hoe gevaarlijk een malaria-aanval is,
hangt enerzijds af van het type malaria (malaria tropica
door Plasmodium falciparum is het enige potentieel dodelijke type; juist hierbij komt veel resistentie tegen malariamiddelen voor) en anderzijds van de adequatie van
de diagnostiek en de behandeling. Deze is minder als de
gezondheidsfaciliteiten in het bezochte gebied onvoldoende zijn en wordt verder bepaald door het tijdsverloop voordat adequate behandeling wordt ingesteld
(‘patient delay’ en ‘doctors delay’).
Het voorkómen van sterfte en het verminderen van
morbiditeit door malaria zijn de doelen van malariaprofylaxe. Om deze te bereiken zijn soms eenvoudige maatregelen voldoende: bescherming tegen muggenbeten al-