hier

Aanmeld/Intake formulier
VOORNAAM
ACHTERNAAM
STRAAT/HUISNUMMER
POSTCODE + PLAATS
GEBOORTEDATUM
TELEFOON
EMAILADRES
WERK / BEROEP
KINDEREN
LENGTE
GEWICHT
Omvang nek
Omvang borst
Omvang buik
Omvang heupen
Omvang bovenarm links
Omvang bovenarm rechts
Omvang bovenbeen links
Omvang bovenbeen rechts
GEZONDHEIDSANALYSE: is een van onderstaande punten op u van toepassing (geweest):
Ja
Ademhaling- en/of longproblemen
Diabetes (suikerziekte)
Hoog cholesterol
Hoge bloeddruk
Overgewicht
Rugklachten, zo ja, welke.................................................................
Zwangerschap (nu, of tot 6 maanden geleden)
Reuma/Artrose
Klachten aan de spieren/gewrichten waardoor bewegen wordt bemoeilijkt
Alcahol , zo ja, hoeveel ………………………………………………….
Stress
Anders nl:
GEBRUIKT U MEDICIJNEN: NEE / JA
INDIEN JA, WELKE:
Nee
HOE BELANGRIJK IS GEZONDHEID VOOR U OP EEN SCHAAL VAN 1 TOT 10?
1= niet/weinig
1
3
10= veel/erg
4
5
6
7
8
9
10
HOE FIT BENT U OP DIT MOMENT OP EEN SCHAAL VAN 1 TOT 10?
1
3
4
5
6
7
8
9
10
HEEFT U LAST VAN STRESS OP DIT MOMENT, OP EEN SCHAAL VAN 1 TOT 10?
1
3
4
5
6
7
8
9
10
Vindt je dat je
overgewicht hebt en
waarom vindt je dat ?
Wat is volgens u ,uw
idealen gewicht ?
Denkt u dat u een
gezond gewicht heeft ?
WELKE SPORTEN HEEFT U DE AFGELOPEN 5 JAAR BEOEFEND:
HOEVEEL UUR SPORT U MOMENTEEL PER WEEK :
HOEVEEL UUR PER WEEK ZOU U WILLEN SPORTEN:
WAT DOE JE DAGENLIJKS AAN BEWEGING:
Fietsen naar je werk bijvoorbeeld
HOE BELANGRIJK IS SPORT VOOR U OP EEN SCHAAL VAN 1 TOT 10?
1= niet/weinig
1
3
10= veel/erg
4
5
6
7
8
9
10
WAT IS U DOEL:
Doel
Ja
Nee
CONDITIE VERBETEREN
AFVALLEN
FIGUUR VERBETEREN
STERKER WORDEN
LEKKER IN MIJN VEL ZITTEN
ANDERS:
Hoe gemotiveerd bent u om u doel te halen, OP EEN SCHAAL VAN 1 TOT 10?
1
3
4
5
6
7
8
9
10
Heeft u discipline ? en wat voor cijfer zou je dat geven
1= niet/weinig
1
3
10= veel/erg
4
5
6
Omschrijf u dagelijks voetselpatroon
's ochtends
's middags
's avonds
Snoept u regelmatig ?
Wat drinkt u het liefst
en hoe veel?
Wat is volgens u
gezonde voeding ?
Wat vindt je mooi aan
je zelf en wat niet ?
Wat zou u willen
veranderen aan je zelf
?
7
8
9
10
Wat zou er volgens u
moeten veranderen in
uw leef en eet patroon
om uw doel te halen en
waarom denk u dat?
WAT VERWACHT U VAN MIJ ALS VOEDINGSCOACH ?
GOEDE BEGELEIDING
Ja
PROFESSIONELE SSCHEMA’S VOOR VOEDING EN TRAINING
VARIATIE IN ACTIVITEITEN
ONTSPANNEN SFEER
ANDERS:
Ik heb de gezondheidsanalyse naar waarheid ingevuld en ben op de hoogte dat deelname
geheel op eigen risico is.
Datum:
Naam deelnemer:
Bedankt voor uw inschrijving.
Stuur dit formulier naar [email protected] en wij nemen binnen 24 contact met u op.
Voordat we je aanmelding in behandeling nemen willen we je verzoeken de
betaling van 100,00 euro binnen 1 dag over te maken op rekeningnummer
NL52ABNA0575329904 t.n.v. E. Brugman te voldoen
Voor betaling van uit het buitenland heeft u een BIC nummer nodig deze is
ABNANL2A
Mvg
Body & Power
Nee