PDF - Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

klinische lessen
Regionale lymfekliergebieden op afstand
B.B.R.Kroon, C.A.Hoefnagel, R.A.Valdés Olmos en O.E.Nieweg
Dames en Heren,
Sinds de introductie van de schildwachtklierprocedure, in
het laatste decennium van de vorige eeuw, zijn we steeds
meer te weten gekomen over de anatomische structuur en
de functie van het lymfevaatstelsel.1 2 Dit komt doordat
voor een goede uitvoering van een schildwachtklierbiopsie
de lymfatische afvoerpatronen van een tumor zorgvuldig in
kaart moeten worden gebracht, onder andere met lymfoscintigrafie. Uit de gegevens die hierbij zijn verkregen, is
gebleken dat de afvoerpatronen van tumoren gevarieerder
kunnen zijn dan vroeger werd aangenomen.
Schildwachtklieren bevinden zich niet alleen in het
regionale klierstation, maar ook nogal eens daarbuiten of
zelfs in andere kliergebieden.3 Ook is gebleken dat metastasering in een lymfeklier obstructie kan veroorzaken, met
als mogelijk gevolg dat lymfestromen veranderen en zich
richten naar een andere klier in de regio: het zogenaamde
bypassfenomeen. Deze andere klier kan in dat geval ten
onrechte geïdentificeerd worden als de schildwachtklier,
waardoor het gevaar bestaat van een fout-negatieve uitslag
van de schildwachtklierbiopsie.
Dat aangetaste klieren in een regio kunnen leiden tot
lymfedrainage naar een heel ander kliergebied is een tot nu
toe onbekend fenomeen.4 Deze verandering van de lymfestroom kan echter wel optreden na regionale lymfeklierdissectie, een ingreep waarbij alle klieren uit de regio operatief worden verwijderd.5-8 Kennis van deze veranderde
lymfedrainagepatronen na regionale klierdissectie is van
belang bij het follow-uponderzoek van patiënten met kanker, zoals uit de volgende ziektegeschiedenissen blijkt.
Bij patiënt A, een man, werd op 22-jarige leeftijd een melanoom van het linker laterale onderbeen verwijderd. De dikte
van de tumor bedroeg 1,7 mm volgens de classificatie van
Breslow. Ruime re-excisie van de biopsiewond en schildwachtklierbiopsie van de linker lies volgden. Er bleken
2 schildwachtklieren aangetast te zijn door tumorweefsel;
in het re-excisiepreparaat werd geen melanoomrestant meer
gevonden. Hierna volgden oppervlakkige femoro-inguïnale
Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis,
Postbus 90.203, 1006 BE Amsterdam.
Afd. Algemene Heelkunde, subafd. Heelkundig Oncologische Disciplines: hr.prof.dr.B.B.R.Kroon en hr.dr.O.E.Nieweg, oncologisch chirurgen.
Afd. Nucleaire Geneeskunde: hr.dr.C.A.Hoefnagel en hr.dr.R.A.Valdés
Olmos, nucleair-geneeskundigen.
Correspondentieadres: hr.prof.dr.B.B.R.Kroon ([email protected]).
klierdissectie en diepe dissectie van de klieren in het iliacale-obturatoriale gebied. Bij microscopisch onderzoek
bleek geen van deze overige 21 verwijderde klieren te zijn
aangetast.
Vier maanden na de behandeling van het primaire
melanoom ontstond een recidief op de plaats van de primaire excisie, waarna het gehele gebied opnieuw ruim werd
geëxcideerd. In de daaropvolgende maanden werden nogmaals een lokaal recidief en verscheidene in-transitmetastasen behandeld, zowel chirurgisch als met laserablatie.
Een jaar na de behandeling van het primaire melanoom
werd een vergrote klier in de contralaterale lies gevoeld.
Het lymfatisch drainagepatroon is zoals weergegeven in
figuur 1. Cytologisch onderzoek toonde cellen die pasten
bij melanoom. Contralaterale oppervlakkige en diepe klierdissectie volgden; daarbij werden 16 klieren verwijderd, die
alle waren aangetast door melanoom. Een jaar nadien overleed patiënt ten gevolge van uitgebreide hematogene metastasering van de tumorziekte.
Patiënt B is een man van 46 jaar. Bij hem werd op 38-jarige
leeftijd een melanoom met een breslowdikte van 4 mm
verwijderd uit de linker zijde van de onderbuik. In verband
met de geplande schildwachtklierbiopsie volgde lymfoscintigrafie, waarbij bleek dat de speurstof alleen werd afgevoerd
naar de lymfeklieren in de linker lies (figuur 2). De wond
van de diagnostische excisie werd ruim gere-excideerd en er
werd een schildwachtklierbiopsie van de linker lies verricht,
waarbij een aangetaste klier werd verwijderd. In het dissectiepreparaat van de hierna verrichte oppervlakkige en diepe
liesklierverwijdering werden 13 klieren aangetroffen, alle
zonder microscopisch tumorweefsel. Nadien werd patiënt
3 keer chirurgisch behandeld in verband met recidiverende
satellietmetastasen rond het litteken van de primaire excisie, respectievelijk na 3, na 4 en na 5 jaar. Bij een controlebezoek 6 jaar na de behandeling van het primaire melanoom
werd in de ipsilaterale oksel een vergrote, klinisch verdachte klier gevoeld. Bij cytologisch onderzoek werden in een
punctaat melanoomcellen aangetroffen. Bij de daaropvolgende okselklierdissectie werden in totaal 25 klieren verwijderd, waarvan er 3 aangetast bleken te zijn. Patiënt is nu, 8
jaar na de behandeling van het primaire melanoom, vrij van
manifeste tumorrecidivering.
Patiënt C is een 73-jarige vrouw. Zij onderging op 46-jarige
leeftijd een mamma-ablatie rechts met een electieve okselklierdissectie in verband met mammacarcinoom. De verwij-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 september;152(37)
1997
lever
lumbale
gebied
contralaterale
liesklieren
oversteken
urineblaas
linker dij
figuur 1. Lymfatisch drainagepatroon van het linker been, zichtbaar gemaakt na subcutane interdigitale injectie van 99mTc-nanocolloïde 37 MBq, bij een patiënt na liesklierdissectie wegens een melanoom aan het linker onderbeen. Het operatiegebied in de linker
lies wordt lateraal gepasseerd, waarna de lymfestroom oversteekt naar de contralaterale lies, waar verder stroomafwaarts de parailiacale-para-aortale lymfeklierketen wordt aangekleurd. Tevens wordt de lever aangekleurd, hetgeen normaal is.
derde okselklieren waren vrij van tumorweefsel. Twee jaar
later werd wegens een lokaal recidief van het carcinoom een
thoraxwandresectie verricht. Tien maanden na deze laatste
ingreep werd bij poliklinische controle een vergrote klier
in de contralaterale oksel gevoeld; daarin werden bij cytologisch onderzoek tumorcellen aangetroffen, passend bij
mammacarcinoom. Het lymfatisch drainagepatroon is zoals weergegeven in figuur 3. Na verwijdering van de contralaterale okselklieren bleek bij microscopisch onderzoek
van het dissectiepreparaat 1 van de 15 klieren metastasering
te bevatten. Nu, 27 jaar na de primaire behandeling van het
mammacarcinoom, is patiënte vrij van manifeste tumor.
1998
Na verwijdering van regionale lymfeklieren in verband met
een maligniteit kan de lymfestroom veranderen en kan
metastasering optreden in andere, niet-regionale kliergebieden. Dat gebeurt alleen wanneer zich een nieuwe tumor of
een tumorrecidief ontwikkelt in het primaire tumorgebied
of in het gebied tussen de primaire tumor en het regionale
klierstation in. Tumorcellen die hiervan afkomstig zijn,
kunnen door de veranderde lymfestroom getransporteerd
worden naar een kliergebied op afstand, dat echter in deze
bijzondere situatie toch weer als regionaal beschouwd moet
worden. Wij hebben vastgesteld dat bij een tumor aan het
been, zoals bij patiënt A, de lymfestroom het geopereerde
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 september;152(37)
lichaamscontour
schildwachtklier
injectieplaats
figuur 2. Lymfoscintigram van patiënt B, links-laterale opname: 2 h na injectie van 99mTc-nanocolloïde 141 MBq rond de wond van de
diagnostische excisie van het primaire melanoom, ter plaatse van de linker zijde van de onderbuik, wordt een oppervlakkig gelegen
schildwachtklier links inguïnaal gezien. Tevens worden 2 overloopklieren waargenomen. Er is geen afvloed naar de linker oksel.
regionale klierstation lateraal kan passeren en zich daarna
kan richten naar de contralaterale lies (zie figuur 1), hetgeen
eerder is beschreven.4 Interessant in dit verband is de beschrijving van een patiënt die na klierverwijdering uit de
rechter lies wegens de ziekte van Hodgkin een melanoom
kreeg ter plaatse van de rechter kuit. Lymfoscintigrafie toonde drainage naar de contralaterale lies, waar een aangetaste
schildwachtklier werd verwijderd.9
Verandering van het lymfedrainagepatroon na regionale
klierdissectie wordt ook goed geïllustreerd in de ziektegeschiedenis van patiënt B. Bij hem toonde het lymfoscinti-
gram, gemaakt ten tijde van de behandeling van de primaire
tumor, alleen drainage naar de linker lies (zie figuur 2).
Toch werden later tumorcellen vanuit het lokale recidief
van het melanoom versleept naar de linker oksel.
Tot slot illustreert de ziektegeschiedenis van patiënt C
dat na mammasparende therapie of amputatie en okselklierdissectie wegens een mammacarcinoom vanuit lokale
nieuwe tumorgroei een contralaterale okselkliermetastasering kan optreden ten gevolge van het door de dissectie
veranderde lymfedrainagepatroon (zie figuur 3). Ook dit is
eerder beschreven.4-7
lichaamscontour
lokaal
recidief
rechts
drainageroute
overloopklier
s
schildwachtklier
aan de contralaterale zijde
figuur 3. Lymfoscintigram, 4 h na injectie van 99mTc-nanocolloïde 127 MBq in een lokaal recidief bij een patiënt die in het verleden
rechts een mamma-ablatie met een electieve okselklierdissectie onderging wegens mammacarcinoom. Er is drainage naar de contralaterale oksel, waar een schildwachtklier en meer craniaal een overloopklier worden afgebeeld.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 september;152(37)
1999
Dames en Heren, na regionale lymfeklierverwijdering
wegens een maligniteit kan de lymfestroom zich richten
naar een ander, voorheen niet-regionaal kliergebied. Wanneer zich dan nieuwe tumorgroei in het gebied van de primaire maligniteit voordoet, kan vandaaruit uitzaaiing naar
dit andere kliergebied optreden. Omdat deze nieuwe uitzaaiing ook weer als regionaal beschouwd moet worden, is
in dit geval opnieuw een curatieve benadering mogelijk, in
de vorm van weer een klierdissectie. Deze nieuwe regionale
kliergebieden op afstand dienen tijdens het follow-uponderzoek van de patiënten dan ook zorgvuldig te worden
gecontroleerd.
5
6
7
8
9
Perre CI, Hoefnagel CA, Kroon BB, Zoetmulder FA, Rutgers EJ.
Altered lymphatic drainage after lymphadenectomy or radiotherapy
of the axilla in patients with breast cancer. Br J Surg. 1996;83:1258.
Dinan D, Nagle CE, Pettinga J. Lymphatic mapping and sentinel node
biopsy in women with an ipsilateral second breast carcinoma and a
history of breast and axillary surgery. Am J Surg. 2005;190:614-7.
Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH. Schildwachtklierprocedure: ook
een mogelijkheid bij patiënten met een recidief van een mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:13-9.
Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, Diehl KM, Frey KA, Chang AE,
et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients
with local recurrence after breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:52-7.
Thompson JF, Saw RPM, Colman MH, Howman-Giles RB, Uren RF.
Contralateral groin node metastasis from lower limb melanoma.
Eur J Cancer. 1997;33:976-7.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Abstract
Aanvaard op 3 juli 2008
Literatuur
1
2
3
4
Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK,
et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early
stage melanoma. Arch Surg. 1992;127:392-9.
Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BB. The definition of a sentinel node.
Ann Surg Oncol. 2001;8:538-41.
Roozendaal GK, Vries JD de, Poll D van, Jansen L, Schraffordt Koops
H, Nieweg OE, et al. Sentinel nodes outside lymph node basins in
patients with melanoma. Br J Surg. 2001;88:305-8.
Jonk A, Kroon BBR, Mooi WJ, Hoefnagel CA. Contralateral inguinal
lymph node metastasis in patients with melanoma of the lower extremities. Br J Surg. 1989;76:1181-2.
2000
Regional lymph nodes at a distance. – In 3 patients, two men aged 22
years and 38 years with melanoma, and one woman aged 46 years with
breast cancer, local tumour growth recurred following regional lymph
node dissection. All three developed metastasis in new distant regional
basins, which were once more dissected. The first melanoma patient died
from haematogenous metastasis, 2 years after the excision of his primary melanoma. The other melanoma patient was alive, without evidence of
disease, 8 years after the treatment of his primary tumour. The breast cancer patient, who underwent contralateral axillary lymph node dissection,
was also alive, without evidence of disease, 27 years after the treatment of
her primary tumour. Diversion of lymphatic flow as a result of regional
lymph node dissection for cancer may lead to metastasis to a distant
lymph node basin if tumour growth recurs in the original area. Knowledge of this usually unknown phenomenon is important since metastasis to these new regional basins can still be treated curatively, in the form
of another lymph node dissection. These distant lymph node basins must
therefore be carefully checked during follow-up monitoring.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1997-2000
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 september;152(37)