Richtlijn melanoom

Richtlijn melanoom
NA Kukutsch
Afdeling Huidziekten, LUMC
COCOM 2016
Aantal melanomen
vrouw
man
5926
1553
1990
2015
Sterfte melanoom : 826 (475m , 351v)
vrouw
man
2014
♂>50
Richtlijn 2016
• 1985 eerste richtlijn melanoom
• 2012 revisie richtlijn deels evidence based, deels
consensus based
• 2016 modulaire revisie
 rol van FDG-PET/CT scan in de diagnostiek
 rol van FDG-PET/CT scan in de follow-up
 Schildwachtklierprocedure
Betrokken verenigingen
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
Nederlandse Vereniging voor Nucleair Geneeskundigen (NVNG)
Autoriserende verenigingen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Wat staat erin voor de dermatoloog?
•
•
•
•
Screening
Diagnostiek
Behandeling
Nazorg en nacontrole
Screening
Richtlijn Melanoom 2012
Er dient geen systematisch bevolkingsonderzoek
op melanoom plaats te vinden.
Bij ≥ 5 atypische nevi en bij >100 banale nevi 1x per jaar
controle in overleg met de patiënt (relatieve indicatie).
Er wordt geadviseerd om de huid van melanoompatiënten
en hun eerstegraads verwanten uit families waarin de
diagnose familiair melanoom/FAMMM syndroom is
gesteld levenslang periodiek te screenen vanaf de leeftijd
van 12 jaar.
Vd Rhee et al, Effectiveness and causes for failure of surveillance of CDKN2A-mutated melanoma families, JAAD, 2016
Screening
Risico factor
RR volgens
Gandini 2005
recentere
referenties
Totaal aantal
banale nevi > 100
7.0
Olsen et al 2010
Nagore et al 2010
Chang et al 2009
Nicolaou et al
2008
Han et al 2006
Atypische nevi >
5
6.4
Olsen et al 2010
Chang et al 2009
Nijsten et al 2005
4 4,3
Nagore et al 2010
BCC of SCC in
anamnese
Aantal moedervlekken
Gehele lichaam
101-120
Armen
11-15
RR 6.9
RR 4.8
Aantal atypische naevi
1
2
3
4
5
RR 1.5
RR 2.1
RR 3.0
RR 4.4
RR 6.4
ca. 2,6% van de
Nederlanders heeft ≥ 5
atypische naevi
(unpublished data, W.Bergman)
Screening
Er wordt geadviseerd om bij aanwezigheid van
Én:
>5 AN en/ofisbij
aanwezigheid
vanstatusvoering
> 100 banale
De werkgroep
van
mening dat de
één maal
per jaar
controle uitrisicofactoren
te voeren in
pasnevi
compleet
is indien
de aanwezige
staan
vermeld.
overleg
met de patiënt (relatieve indicatie).
Risicofactoren
Genetische
factoren
Omgevingsfactoren
Genetische factoren
Families
CDKN2A
effect size CDK4
POT1
ACD
TERF2IP
TERT
Sporadische melanomen
MITF
BAP1
MC1R
TYR
ASIP
SCLC45A2
CASP8
CCND1
ATM
MX2
ARNT
LASS2
ANXA9
SETDB1
HERC2
OCA2 etc
frequency
Law et al, Genome-wide meta-analysis identifies five new susceptibility loci for cutaneous malignant melanoma, Nature Genetics , 2015
Fenotypische factoren
Sproeten
RR 2.1
Oogkleur
Blauw
Groen
RR 1.5
RR 1.6
Haarkleur
Rood
Blond
RR 3.6
RR 2.0
Fenotypische factoren
I
II
RR 2.1
RR 1.8
Risicofactoren
Genetische
factoren
Omgevingsfactoren
Types of radiation classified in Group 1
(carcinogenic to humans)
• Solar radiation
• Ultraviolet radiation (wavelengths100–400 nm, encompassing
UVA, UVB, and UVC)
(Runger,Kappes. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008,
Ikehata et al. J Invest Dermatol 2008,
Agar et al. Proc Natl Acad Sci USA 2004)
IARC / WHO
www.thelancet.com/oncology Vol 10 August 2009
totale zonexpositie
chronische zonexpositie
intermitterende zonexpositie
zonnebrand
Gandini et al, Europ J Cancer, 2005
Actinische schade
- Actinische keratosen
- Lentigines solares
- UV rimpels
Photo-aging
Polikliniek voor pigmentlaesies
Roach et al, The value of clinical characteristics for the diagnosis of melanoma in patients presenting ata pigmented lesion clinic,
Br J Dermatol, 2016
Screening
• Geen routinematige controles op congenitale nevi (CN)
≤20 cm. Instructie geven om bij eventuele veranderingen
terug te komen.
• Kindereren met grote congenitale naevi zo snel mogelijk
na de geboorte in een centrum van expertise
(→Congenitale Naevi / S. Pasmans)
Diagnostiek / Dermatoscopie
Dermatoscopie verbetert de diagnostische accuratesse bij
de beoordeling van gepigmenteerde laesies significant en
verdient een vaste plaats te krijgen in de klinische
diagnostiek deze laesies.
Onervaren artsen wordt aanbevolen zich te bekwamen in
deze techniek.
!
Dermatoscopie in niet ervaren handen leidt tot
vermindering
van de diagnostische accuratesse
!
Diagnostiek / Diagnostische excisie
• Elke verwijderde pigmentlaesie of niet zeker
benigne huidtumor voor histopathologie
• Foto (dermatoscopie)
• Richting excisie volgens lymfbanen
• Lokale anesthesie rondom de laesie
• Excisie met 2 mm marge
• Excisie tot in subcutis
• Weefsel niet ondermijnen
Diagnostiek / Histopathologisch onderzoek
• de pathologie-aanvraagbrief bevat ten minste:






lokalisatie
klinische beschrijving
klinische diagnose
aard van de ingreep
excisiemarge
(schematische) tekening met plaats van de markering
indien gemarkeerd
 vraagstelling
Diagnostiek / Melanoom stadiëring / SNP
Classificatie en survival rates op basis van
follow-up data van 38,918 patiënten
Balch, J Clin Oncol 09
Melanoom prognose naar stadium
Classificatie en survival rates op basis van follow-up data van 38,918 patiënten
Balch, J Clin Oncol 09
Diagnostiek / Melanoom stadiëring / SNP
Balch, J Clin Oncol 09
Diagnostiek / SNP
•
Er wordt geadviseerd om de schildwachtklierprocedure te
verrichten bij patiënten met een melanoom stadium IB en
hoger om patiënten optimaal te stadiëren en te informeren
over de prognose.
• Géén SNP in stadium IA.
• Er wordt geadviseerd om bij patiënten met een positieve
schildwachtklier de potentiële voor- en nadelen van een
eventuele aanvullende lymfklierdissectie te bespreken.
Dermatoloog zal vaak gesprek alvast aangaan
Chirurg beslist in overleg met patient!
Diagnostiek / SNP
• Overweging:
Bij patiënten met zeer kleine micrometastasen (≤
0.1mm) of kleine subcapsulair gelegen metastasen
worden zelden metastasen aangetroffen in andere
klieren en lijken patiënten zeker geen voordeel te
kunnen hebben bij een aanvullende lymfklierdissectie.
• De MSLT II trial en EORTC Minitub trial moeten
worden afgewacht !
Diagnostiek / Aanvullend onderzoek
• Bij stadium I, II en IIIA geen routinematig aanvullend
afbeeldend onderzoek.
• Bij pathologisch vergrote lymfeklieren voorkeur voor
echografie / echogeleide punctie.
• Bij stadium IIIB, IIIC onderzoek van borst, buik en bekken
(18F-FDG-PET/ldCT gecombineerd met ceCT ).
• Bij stadium IV onderzoek van borst, buik en bekken (18FFDG-PET/ldCT gecombineerd met ceCT).
Behandeling / Gelokaliseerde ziekte
Therapeutische re-excisie
• In situ melanoom:
0,5 cm tot in de subcutis
• Breslowdikte ≤2 mm:
1 cm
tot aan de onderliggende fascie *
• Breslowdikte >2 mm:
2 cm
tot aan de onderliggende fascie *
* Fascie excideren wanneer de subcutis dun is en
indien bij de diagnostische excisie de fascie à vue is
geweest.
Behandeling / Gelokaliseerde ziekte
• Amputatie van een volledige vinger bij met name
subunguale melanomen is vaak niet nodig.
• Krappere marges overwegen op cosmetisch of
functioneel belangrijke plaatsen.
Behandeling / Lentigo maligna
• Excisie is eerste keus therapie is bij lentigo maligna.
• Klassieke Mohs micrografische chirurgie (MMS) met
vriescoupes is geen behandeling voor het lentigo
maligna en lentigo maligna melanoom.
•
Een excisie in twee tempi (micrografische chirurgie
met formaline onderzoek) kan wel worden toegepast.
Nazorg en nacontrole
Nazorg en nacontrole
• Life time risk voor tweede melanoom 3-5%
Incidentie van een tweede melanoom per tijdsperiode na de eerste
Bradford 2010
Leiter 2011
McCaul 2008
Nazorg en nacontrole /
Aanbevelingen vanaf stadium IB
• Individueel nazorgplan maken + HA
• Follow up
Jaar 1:
1x per 3 maanden
Jaar 2:
1x per 6 maanden
Jaar 3-5: 1x per 12 maanden
• Aanvullend onderzoek alleen op indicatie
• Bij twijfel klierstatus: lymfklierecho met punctie
Lokaal/locoregionaal recidief
Rol PET/CT in de follow-up
Bij patiënten met melanoom stadium II-IV die in opzet curatief
behandeld zijn, welke diagnostische test -18F-FDG PET/CT,
contrast enhanced CT, whole body MRI of S100B bepaling resulteert in de meest accurate opsporing van metastasen in
de follow-up?
Bij curatief geopereerd stadium III/IV, dient screening op
recidief te worden overwogen (bij patiënten die in aanmerking
komen voor een vervolgbehandeling b.v. immunotherapie).
Voor deze screening kunnen (seriële) S100B bepalingen
(eventueel aangevuld met LDH) dienen, gevolgd door 18FFDG PET-ceCT bij verdenking op een behandelbaar recidief.
Nazorg en nacontrole
Standaard aanpak door IKNL voor alle tumoren
IKNL richtlijnen gebruikt:
•
Herstel na kanker
•
Detecteren behoefte psychosociale zorg/Lastmeter
•
Oncologische revalidatie
Voor dermatoloog vooral de “Lastmeter” richtlijn toepassen, door meting van
“last” door middel van een VAS schaal, die indicatie geeft voor verwijzing
naar klinisch psycholoog of MW.
Nazorg en nacontrole
Juridische betekenis
• Een richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard.
Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een
individueel geval niet van toepassing zijn.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit
beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De behandelend arts is verantwoordelijk voor de
toepasbaarheid van de richtlijn in de praktijk.
• Dus: geen kookboek geneeskunde!
www.oncoline.nl
www.huidarts.info
Kanker incidentie- en mortaliteitscijfers vindt u op: