Skin malignancies

Dagvoorzitter
Prof. dr. A.G.J. van der Zee
afdelingshoofd Obstetrie en Gynaecologie
Huidkanker – More than skin deep
Dr J.R. Spoo, afdeling dermatologie
Prof H.J. Hoekstra, afdeling oncologische
chirurgie
Huidkanker
• Meest voorkomende kanker wereldwijd
• Kan dodelijk zijn
• Kan ontsierend zijn
• Groeiende aantallen
• Preventie (gedeeltelijk) mogelijk
Huidkanker
• Non melanoma skin cancer (NMSC)
Basaalcelcarcinoom (BCC)
Plaveiselcelcarcinoom (SCC)
75%
13%
• Melanoom
• Andere
10%
2%
BCC
SCC
Melanoom
Epidemiologie in NL
Holterhues C, de Vries E, Nijsten T, Nederlands Tijdschr Derm Ven (2009);19:8;451-455
Belangrijkste risico factor NMSC
UV!
• SCC en voorstadia (actinische keratose, M Bowen)
Chronische (cumulative) blootstelling
• BCC
Herhaalde verbranding op jonge leeftijd
Intermitterende blootstelling
Andere risicofactoren NMSC
•
Geslacht
•
• mannen 2x (BCC) and 3x (SCC)
Beroep
•
• buitenwerk
Iatrogeen
•
• PUVA, arsenicum, radiotherapie
Huid beschadiging
•
• littekens, chronische wonden
Immunosuppressie
•
• transplantatie patienten
• human papilloma virus (HPV)
Genetische factoren
• huidtype
• albinisme, syndromen (basal cell naevus syndroom, XP)
Who is at risk?
Basaalcel carcinoom
•
Basale epidermale cellen (pluripotent)
•
• Verschillende klinische beelden
Groeit langzaam
•
Metastaseert “nooit” (0.03%)
•
Relatief benigne (normaliter niet dodelijk)
•
80% gezicht
•
Maar…
grote morbiditeit mogelijk door diepe infiltratie in bepaalde
anatomische localisaties en destructie van onderliggende
structuren
H-zone
nodulair
ulceratief
gepigmenteerd
superficieel
sprieterig
nodulair
micronodulair
sprieterig
Prognostische factoren
Prognostische factor
Low risk
High risk
Histologische subtype
solide
sprieterig
Localisatie
romp
H-zone
Grootte
<2cm
>2cm
Recidief
primaire tumor
recidief
Basaalcel carcinoom: therapie
•
Excisie
• Low risk BCC
• 3 mm marge
• High risk BCC
• 5 mm marge
•
•
Mohs’ micrografische chirurgie (high risk)
Radiotherapie
•
•
•
•
•
Photodynamische therapie (PDT)
Cryochirurgie
Locale chemotherapie with 5-FU (Efudix®)
Lokale immunomodulerende therapie met imiquimod (Aldara®)
Curettage/coagulatie
Basaalcel carcinoom: follow-up
•
Controles individualiseren
•
Controle indicatie: high risk BCC of >2 BCC
• 1x/jaar
SCC en voorstadia
Actinische keratose – M Bowen – SCC
Keratinocytic intraepithelial neoplasia (KIN) 1-3
vs invasief carcinoom
Actinische keratose (KIN I-II)
•
Erythemateuze, scherp begrensde laesies
•
Marker voor UV schade
•
Atypische keratinocyten in de basale epidermale laag
•
Progressie naar SCC
•
•
0,025% - 16%
Altijd behandelen?
• Follow-up?
M Bowen = In situ SCC (KIN III)
•
Scherp begrensde solitaire erythematosquameuze plaque
•
• DD psoriasis, eczeem
In situ carcinoom
•
5 – 25% invasief = SCC
•
Altijd behandelen
• Follow-up?
Plaveiselcel carcinoom
•
Incidentie in NL: vrouw 16/100.000, man 32/100.000
•
>4500 per jaar
•
75% > 75 jaar oud
•
Cumulatieve UV expositie
•
Immunosuppressie
Plaveiselcelcarcinoom
•
Hyperkeratotische nodus
•
• Vaak necrotisch
• Gezicht: 77%
• Handruggen, armen: 8%
• Vaak pijnlijk
Invasief
•
Klinisch beloop:
•
•
•
•
Agressiever dan BCC
5% (lymfogene) metastasen
5 year survival rate 95%, bij metastasen veel slechter
Metastasen moeilijk behandelbaar
Plaveiselcel carcinoom bij niertransplantatie patiënt
Plaveiselcel carcinoom: prognostische factoren for metastasering
•
•
•
•
•
•
Infiltratie
• > 4 mm
Localisatie
• UV ge-exponeerde gebieden
• Lip
• Oor
• Non-UV-exponeerde gebieden (perineum, voetzool)
• Na radiotherapie, chronische wonden
Grootte
• > 2 cm
Differentiatie
• Ongedifferentiëerd > goed gedifferentiëerd
• Perineurale en angio-invasieve groei
Immuunstatus patiënt
Recidief
Plaveiselcel carcinoom: therapie
•
Excisie
• < 2 cm: 5 mm marge
• > 2 cm: 10 mm marge
• Mohs’ micrografische chirurgie
•
Radiotherapie
•
Metastaserende tumoren
•
•
•
•
MTX 20-40% response
Polychemotherapie 50-80% response
Geen curatie
Multidisciplinaire aanpak: HHT UMCG, Oncologische chirurgie
Plaveiselcel carcinoom: follow-up
•
Controles
• High risk 1x/3 maanden eerste 2 jaar, 5 jaar
• Low risk: 1x/6 maanden, 5 jaar
Melanoom
•
Zeer maligne
•
Melanocyten of nevus cellen
•
Metastasering
• in transit
• lymphogeen
• hematogeen
• 25-40% uit pre-existente gepigmenteerde afwijking
• 10% erfelijk
Melanoom: epidemiologie
• 2008 US
62500 nieuwe casus
Man 1:50, vrouw 1:70
• 5-year-survival (NL)
1970: 50%
2010: 81% man, 90% vrouw
Dunner dan 1,5 mm: > 90%
Lymfeklier metastasen 40%
• Incidentie stijgend wereldwijd, hoogst in Australië, NL 4-5% per
jaar, US >1% per jaar
Melanoom – klinische varianten
superficieel spreidend
amelanotisch
Lentigo maligna melanoom
nodulair
Correlatie tumordikte - prognose
Melanoom risico factoren
•
Bekende mutatie CDKN2A gen
•
Positieve familie anamnese
(>2 melanoom patiënten, pancreascarcinoom)
•
>5 atypische naevi
•
>60 naevi
•
Huid type I-II
•
Sporadische maar extreme UV expositie op kinderleeftijd
•
Genetische syndromen (xeroderma pigmentosum)
•
Grote congenitale naevus
Klinisch atypische (dysplastische) naevi
•
•
•
•
•
Irregulaire vorm
Irregulaire pigmentatie
Diameter ≥5 mm
Vage begrensing
Erytheem
Gepigmenteerde laesies: anamnese
•
Kleurverandering
•
Groei
•
Ulceratie
•
Makkelijk bloeden
•
Pre-existente laesie (naevus) of de novo
•
Eerdere behandeling
•
Risiko factoren
Risiko inschatting van gepigmenteerde laesies
ABCDE regel
5mm
5mm
Dermatoscopie
SSM
Breslow 0,4mm
Melanoom: diagnostiek en therapie
•
Verdachte laesie: diagnostische excisie
•
Als melanoom: therapeutische re-excisie
with marge afhankelijk van Breslow dikte
•
Afhankelijk van Breslow dikte verdere
evaluatie met SLND en stadiëring
Melanoom van de huid: diagnostische excisie
•
Excisiebiopsie!
•
Ruime infiltratie anaesthesie
•
2 mm marge
•
Tot in de subcutis
•
Niet ondermijnen
•
Geen subcutane hechtingen
•
Excisie in richting regionaal lymfklierstation
Melanoom: therapeutische re-excisie
•
Marges
• in situ melanoom: 0,5 cm
• Breslow dikte <2 mm: 1 cm
• Breslow dikte >2 mm: 2 cm
Sentinel lymph node procedure (schildwachtklierprocedure)
•
•
Geadviseerd bij melanoom Breslow>1mm
Als positief -> lymfeklierdissectie
•
MSLT I studie, conclusies laatste (4e) interimanalyse:
•
•
•
•
Significant betere ziektevrije overleving na 10 jaar voor Breslow 1.2-3.5 in
schildwachtklierbiopsie groep: 72,5% versus 64,2% in controlegroep
(observatie)
Significant betere10-jaars survival na directe klierdissectie voor patienten met
positieve schildwachtklier versus uitgestelde lymfeklierdissectie (bij
ontwikkelen kliermetastasen in observatie arm): 63.2% vs 36.5%.
De sentinel node procedure is een procedure met minimale morbiditeit
en is van belangrijke prognostische en therapeutisch waarde
Lymfklierdissectie na positieve sentinel node procedure gaat met minder
lymfoedeem gepaard dan een uitgestelde dissectie: 12.4% vs 20.4%
Toepassing schildwachtklierprocedure in Noord-Nederland
•
Ruim de helft van de
melanoompatiënten wordt de
schildwachtklierprocedure
onthouden.
•
Patiënten met een hogere
sociaaleconomische status
ondergaan vaker een
schildwachtklierprocedure
(relatief risico: 1,4 voor hoogste /
laagste SES groep)
Gemetastaseerd melanoom = Stadium IV melanoom
•
•
•
•
Slechte prognose! Mediane overleving 6-12mnd, 5 yr survival 10%
Response op chemotherapy 15-25%
Onvoldoende evidence voor voordeel polychemotherapie tov
dacarbazine
IFN-α and IL-2 als adiuvans geen voordeel overleving vergeleken met
polychemotherapie
•
In UMCG: MORD-STG4 trial
• Randomisation for stage IV melanoma:
Surgery + BCG, Surgery alone, or Medical therapy
• Rationale: survival MMAIT trial Surgery+BCG: 5-year survival 40-45%,
median (32-39 months)
•
Take home message: Moeilijk behandelbaar, vroege herkenning het
belangrijkst!
Stadium IV melanoom: Nieuwe “targeted therapies”
•
In NL: ca 400-600 patients / year??
BRAF mutatie remmer Vemurafenib (ZelborafTM)
•
Als BRAF mutatie aanwezig (60%)
•
Snel werkzaam, per os 2dd
•
Verbeterde overleving en recidief-vrije overleving tov dacarbazine
•
Rash, fatigue, non-melanoma skin cancer, diarrhee
•
In NL compassionate use, registration will be obtained shortly
•
Therapy costs: 90.000 €
Monoclonaal CTLA-4 antilichaam Ipilimumab (YervoyTM)
•
•
•
•
•
Verlengde overleving in combinatie met dacarbazine vs dacarbazine alleen
Intraveneuze toediening 1x/3wk, totaal 4 giften
Auto-immuunreacties, leverfalen, gastrointestinale perforatie
In NL toegelaten
60.000.000
Therapy costs: 70.000 €
50.000.000
40.000.000
Min
Max
30.000.000
20.000.000
10.000.000
0
Annual costs NL
Huidkanker preventie
•
Als arts, let op veranderende of nieuw optredende gepigmenteerde
afwijkingen en andere niet genezende huidlesies
•
Als patiënt, pas gedrag aan aan eigen risico profiel
•
Bescherm jezelf voor UV straling