formulier Overige sporten

Aanvraagformulier – Tegemoetkoming Sportkosten
Overig*
*voor Goalball en Showdown is een ander formulier beschikbaar
2017
*) doorhalen wat niet van toepassing is
A.
Persoonlijke gegevens
De heer/mevrouw*
Voorletters en achternaam:
Straatnaam:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobielnummer:
E-mail (verplicht), indien niet bekend, later opgeven:
Geboortedatum:
Gezinssamenstelling (meerdere antwoorden mogelijk):
alleenstaand zelfstandig wonend/alleenstaand inwonend bij………/
met partner/met ……… inwonend(e) kind(eren) met de leeftijd(en) van ………………/
woonachtig in erkende Wet langdurige Zorg (WLZ) instelling*
B.
Oogheelkundige gegevens
Bent u volledig blind? Ja/nee*
Zo ja, dan een verklaring van uw huisarts bijvoegen
Bent u slechtziend? Ja/nee*
Zo ja, graag een oogheelkundige verklaring van een oogarts bijvoegen, waaruit de volgende
gegevens blijken:
Gezichtsscherpte Links……% Rechts…….%
Gezichtsvelden ………Graden
Gestelde diagnose:
Het is mogelijk dat u recent (minder dan 5 jaar geleden) al eens eerder een aanvraag heeft ingediend en uw
visus daarna niet verbeterd is. In dat geval hoeft u mogelijk uw gegevens niet opnieuw bij te voegen. U dient
hierover eerst telefonisch of per mail contact met ons op te nemen.
De LSBS heeft bevestigd dat zij beschikt over de juiste oogheelkundige gegevens.
C.
Financiële gegevens
 Een kopie/uitdraai bankafschrift van de betaalrekening van de laatste hele
kalendermaand bijvoegen.
IBAN/bankrekeningnummer: NL..
Netto inkomen per maand: €
Aanvraagformulier Tegemoetkoming sportkosten
Overig
□
Netto inkomen partner per maand: €
Netto inkomen inwonende kinderen, totaal per maand: €
Huurtoeslag per maand: €
Zorgtoeslag per maand: €
Overig per maand (denk aan belastingteruggaaf, kindgebonden budget e.d.): €
Totale (gezamenlijke) spaartegoeden (op aparte rekening en/of betaalrekening): €
Totale waarde effecten (gezamenlijk): €
Totale waarde huis of grond in binnen- en/of buitenland: €
Huurlasten per maand: €
Hypotheeklasten per maand: rente €
aflossing €
Premie levensverzekering per maand: €
Belangrijke maandelijkse vaste lasten: €
Totale schulden/leningen: €
, te weten:
aflossing per maand: €
Extra bijdrage thuiszorg per maand: €
, te weten:
Extra kosten i.v.m. handicap per maand: €
, te weten:
Opmerkingen:
D.
Sport(kosten)
Om welke sport gaat het? (bijv. hardlopen, discuswerpen, etc.):
Op welk niveau beoefent u deze sport? recreatief/competitie/selectie*
Naam en plaats sportclub:
(Kopie van) bewijs van (voorgenomen) lidmaatschap bijvoegen
Hoeveel kosten verwacht u per jaar kwijt te zijn aan:
a. contributies €
b. reiskosten €
Toelichting:
c. Sportkleding en –schoeisel €
Toelichting:
d. inschrijfgelden wedstrijden/toernooien €
Toelichting:
e. Anders, namelijk € …………… voor ……………………………………………………………….
Totaalbedrag: €
Aangevraagd bedrag: € ...................
De maximale tegemoetkoming bedraagt in principe 500 euro. Indien u, om een speciale reden, meer
aanvraagt dan dit bedrag, dan hieronder uitgebreid motiveren:
Heeft u al elders een tegemoetkoming voor deze sportkosten aangevraagd? Nee/ja*
2
Aanvraagformulier Tegemoetkoming sportkosten
Overig
□
Toelichting (resultaat en/of opmerkingen):
GRAAG AL UW BETALINGSBEWIJZEN BEWAREN!
Heeft u eerder een tegemoetkoming sportkosten van de LSBS ontvangen? Ja/nee*
Indien ja: Het Formulier Verantwoording Sportkosten met alle betalingsbewijzen
(kassabonnetjes, uidraai OV-chipkaart, bankafschriften etc.) over dat jaar bijvoegen.***
*** Na afloop van een kalenderjaar legt u middels invulling van het Formulier Verantwoording Sportkosten
en overlegging van alle betaalbewijzen verantwoording af van uw gemaakte sportkosten. U bent
VERPLICHT dit formulier of een vergelijkbaar format te gebruiken! Het formulier kunt uw
als Excelbestand of als Word bestand downloaden op onze website www.lsbs.nl. Het Excel
document heeft als voordeel dat uw opgaven automatisch worden opgeteld. Alleen de
bedragen waarvan een betaalbewijs wordt bijgevoegd kunt u laten meetellen in uw
verantwoording gemaakte sportkosten.
E.
In te vullen door/namens aanvrager:
Ik verklaar hierbij dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld en geef de LSBS toestemming
de verstrekte gegevens (digitaal) te verwerken op een wijze die het bestuur in staat stelt de
aanvraag in alle redelijkheid te kunnen beoordelen.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Ingevuld door aanvrager/ingevuld namens aanvrager*
Door (naam en relatie tot aanvrager):……………………………………………………………………….
F.
Externe Ondersteuning (in te vullen door bestuurslid van de club en/of
bondscoach)
Gegevens sportfunctionaris
Naam:
Clubnaam:
Functie:
E-mail:
Handtekening:
Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk).
Ik ondersteun deze aanvraag van harte.
Ik ondersteun deze aanvraag.
Ik ondersteun deze aanvraag, ervan uitgaande dat ….
Ik twijfel of ik deze aanvraag ondersteun, omdat ….
Ik ondersteun deze aanvraag niet, omdat ….
Opmerkingen/toelichting: (dit kan ook in een aparte email)
3
Aanvraagformulier Tegemoetkoming sportkosten
Overig
□
Toelichting (niet meesturen)
Het bestuur van de Landelijke stichting voor Blinden en Slechtzienden ervaart dat steeds meer
(top-)sporters behoefte hebben aan financiële ondersteuning bij het beoefenen van hun sport. Het
gaat om sporters met een visuele beperking die financieel niet in staat zijn om hun sport op hun
niveau te beoefenen.
De LSBS staat sinds 2014 open voor aanvragen voor sporters met een visuele beperking die
hardlopen bij Running Blind. Het is in beginsel ook mogelijk een tegemoetkoming voor andere
sporten aan te vragen, maar uiteraard wordt dat ook per aanvraag bekeken.
De maximale bijdrage is € 500 per jaar. Indien dit bedrag in de praktijk onvoldoende blijkt, dan is
een verzoek tot verhoging mogelijk.
Aan het eind van een kalenderjaar/begin van het nieuwe kalenderjaar dienen aan de LSBS alle
betalingsbewijzen (uitdraai OV-chipkaart, kassabonnen, bankafschriften etc.) te worden verstrekt
die betrekking hebben op de in het afgelopen jaar gemaakte kosten. Mochten deze kosten lager
zijn dan het toegekende bedrag, dan zal het restant met de toekenning voor het daarop volgende
jaar worden verrekend. Wordt voor het daarop volgende jaar geen aanvraag gedaan of geen
bedrag toegekend, dan dient het restant aan de LSBS te worden terugbetaald.
Voorwaarden
1. De aanvrager dient tot de doelgroep te behoren.
a. Op basis van een oogheelkundige verklaring wordt door een oogarts die deel uitmaakt
van het bestuur van de LSBS bepaald of de aanvrager/-ster tot de doelgroep behoort.
b. Uitsluitend bij volledige blindheid voldoet een verklaring van de huisarts.
2. Ter beoordeling van de LSBS komt vast te staan dat de aanvrager financieel gezien niet in
staat geacht mag worden om zelf de kosten van de beoefening van de sport te dragen. Er zijn
geen harde grenzen, omdat zowel met inkomsten als uitgaven en bijzondere omstandigheden
rekening gehouden kan worden.
Er worden geen bijdragen toegezegd voor reeds aangeschafte artikelen.
Meesturen
1.
2.
3.
4.
5.
dit formulier, volledig ingevuld en ondertekend (denk aan de ondersteuning);
bewijs van (voorgenomen) lidmaatschap van de sportclub;
oogheelkundige gegevens (gezichtsvelden, gezichtsscherpte, diagnose);
kopie bankafschrift van de laatste volledige kalendermaand van uw betaalrekening.
In geval van een eerder ontvangen tegemoetkoming: het Formulier Verantwoording
Sportkosten, volledig in gevuld met (kopieën van) alle betalingsbewijzen.
LSBS
Postbus 200
6710 BE EDE
Of mailen naar: [email protected]
Meer info: T (0318) 76 70 10
4