Woningzoekende Willemshof Inschrijving

Woningzoekende Willemshof
Inschrijving
Behandeling van deze aanvraag is gratis
1. Aanvrager
BSN (burgerservicenummer)
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Geboorteplaats
Beroep
Telefoonnummer
E-mailadres
Inschrijfdatum woningzoekende
2. Meeverhuizend gezinslid
Naam
Geboortedatum
BSN
3. Huidige huisvesting
Aantal kamers
Waarvan slaapkamers
Huurprijs per maand
€
of
WOZ waarde van koophuis
€
4. Inkomengegevens
Bruto inkomen aanvrager per maand
€
Bruto inkomen van eventuele partner aanvrager per maand
€
Inkomensverklaring 2015 en Loonstroken of maandoverzicht AOW toevoegen als bijlage
5. Voorkeur type woning
Vul hier uw voorkeur in door een 1 (eerste voorkeur) of een 2 (tweede voorkeur) achter de woning van uw
voorkeur te plaatsen.
Willemshof 11A (hoekwoning)
Willemshof 11B
6. Medische urgentie
De seniorenwoningen zijn ook geschikt voor mensen met een medische indicatie.
Wilt u op basis van medische urgentie in aanmerking komen voor een senioren/zorgwoning?
ja** / nee
**U dient een medisch advies van de MO-zaak toe te voegen aan deze aanvraag.
7. Geef hieronder aan waaruit uw economische en/of maatschappelijke binding met Schiermonnikoog bestaat:
8. Verklaring en ondertekening
U hebt kennis genomen van de voorwaarden toewijzing seniorenwoningen Willemshof:
Aldus naar waarheid ingevuld:
Datum en plaats
Handtekening
Dit ingevulde formulier inclusief bijlagen kunt u inleveren aan de balie van het gemeentehuis
of toezenden aan: gemeente Schiermonnikoog, Postbus 20, 9166 ZP Schiermonnikoog