Formulaire d`inscription à l`examen en vue de l`obtention

Inschrijvingsformulier voor het examen met het oog op het behalen van een certificaat met
betrekking tot het installeren, servicen, onderhouden, repareren of buiten dienst stellen van
elektrische schakelinrichtingen die gefluoreerde broeikasgassen bevatten en het terugwinnen
van gefluoreerde broeikasgassen uit stationaire elektrische schakelinrichtingen, in
overeenstemming met de Europese verordening 2015/2066 en met het Besluit van de Vlaamse
Regering van 18 maart 2016 tot wijziging van diverse besluiten inzake leefmilieu
Origineel, vergezeld van de bijlagen, op te sturen naar:
“ Synergrid – Evalueringsinstantie SF6 – Ravensteingalerij 3 bus 6, 1000 Brussel“
Informatie met betrekking tot de kandidaat
Naam
: ………………………………………………………………. Voornaam ………………………………
Geboortedatum
: ……/……/…………
Persoonlijk adres
: Straat ……………………………….………………………………. Nr. ………. Bus ……..………
Postcode ……………. Gemeente ……………………………………….…………………………….
Tel
: ………………………………….
GSM
: ………………………………….
E-mail
: …………………………………………………………………………………………………………….
Taal
: NL / FR
Geslacht
:M/V
Informatie met betrekking tot de aanvrager (indien verschillend van hierboven)
De aanvrager is de rechtspersoon of de fysische persoon verantwoordelijk voor de betaling van de inschrijvingskosten
voor het examen en voor het ter beschikking stellen van het materiaal noodzakelijk om de praktische testen af te leggen
en voor de betaling van de retributie, overeenkomstig met het examenreglement dat beschikbaar is op
www.synergrid.be
Benaming (indien de aanvrager een moreel persoon is) ………………………………………………………………………….
Vertegenwoordigd door : Naam …………………………………………………….Voornaam ………………………..…………
Professioneel adres
: Straat ………………………………………………………………...…… Nr.……… Bus ….........…
Postcode ……………… Gemeente …………………………………...……………………….……...
Tel
: ………………………………………….……
GSM
: ……………………………………...……….
E-mail
: …………………………………………………………………………………………………………..…
Datum van de theoretische proef (kies één van de examendata als aangegeven op www.synergrid.be)
……/……/……
Wij, ondergetekenden, kandidaat en aanvrager, vragen om over te gaan tot de inschrijving van bovenvermelde
kandidaat aan het examen (theoretische en praktische proeven) met het oog op het behalen van een certificaat in
overeenstemming met de Europese verordening 2015/2066. Wij hebben kennis genomen van het examenreglement en
aanvaarden zijn termen en voorwaarden.
Datum:
Handtekening van de kandidaat:
Handtekening van de afgevaardigde van de aanvrager:
Bijlagen bij dit formulier:
- kopij van de identiteitskaart of paspoort van de kandidaat
- kopij van het examenreglement, getekend door de kandidaat en de aanvrager