tegemoetkoming oogcorrecties

tegemoetkoming oogcorrecties
Neem een foto van dit ingevuld formulier via de Partena Ziekenfonds app
(beschikbaar voor iOS en Android) en stuur het door.
Of breng het volledig ingevuld binnen in je kantoor. Opsturen kan ook naar:
Partena Onafhankelijk Ziekenfonds, Sluisweg 2 bus 1 - 9000 Gent
Meer informatie? www.partena-ziekenfonds.be
Partena Onafhankelijk Ziekenfonds
voorziet een tegemoetkoming van 100 euro per oog voor een ooglaserbehandeling of een intra-oculaire lens*.
Wie kan hiervan genieten?
• De verstrekking kan slechts eenmalig per leven terugbetaald worden.
Voorwaarden om van dit voordeel te genieten:
• Laat dit document invullen en ondertekenen door de oftalmoloog.
• Neem een foto van dit ingevuld formulier via de Partena Ziekenfonds app en stuur het door.
Of stuur het ingevuld document terug naar bovenvermeld adres of geef het af in je plaatselijk kantoor.
10/2016 – Aan deze aanvraag wordt slechts voldaan als de ziekenfondsbijdragen regelmatig betaald zijn. - Prestaties zijn terugbetaalbaar tot 2 jaar na prestatiedatum.
Gegevens van de klant of kleefbriefje
In te vullen door de oftalmoloog
Verstrekking:
Laserchirurgie
Rechteroog
Linkeroog
Intra-oculaire lens
Rechteroog
Linkeroog
Betaald bedrag:
Datum verstrekking:
Handtekening en/of stempel:
Nomenclatuurcodes: ooglaserbehandeling: 806024; lensimplantaat: 806035
* Intraoculaire lens: cumuleerbaar met de tegemoetkoming van de verplichte verzekering;
laserchirurgie: geen tegemoetkoming mogelijk indien de verplichte verzkering een tegemoetkoming voorziet.
GT06311D0000000155679700
*GT06311D0000000155679700*