2. Gegevens betreffende de organisatie in het Zuiden die het project

Aanvraagformulier tot het bekomen van een subsidie voor een project in het zuiden
Vak voorbehouden aan de administratie:
NZ-201-
Aanvraag volledig binnen op:
Terug te sturen aan:
Deputatie Provinciebestuur West-Vlaanderen
t.a.v. Dirk De Temmerman
Provinciaal Noord-Zuid Centrum
Hugo Verrieststraat 22
8800 Roeselare
Gelieve dit document volledig ingevuld, ondertekend en voorzien van de gevraagde
documenten terug te sturen aan de provinciale administratie (zie hoger).
Door de vele aanvragen worden projecten niet noodzakelijk in het jaar van aanvraag goedgekeurd.
Voor een stand van zaken kan u steeds terecht op 051/26.50.50
Probeer ons een zo duidelijk mogelijk beeld te geven van wat het project wil bereiken.
Gegevens die verduidelijking brengen kunnen steeds in bijlage gevoegd worden.
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
1/9
1. Gegevens betreffende de aanvragende organisatie en contactpersoon in WestVlaanderen
1.1. Naam aanvragende organisatie:
1.2. Ondernemingsnummer:
1.3. Hoofddoel van de organisatie:
1.4. Wanneer werd de organisatie opgericht?
1.5. Geschiedenis van de organisatie (voeg eventueel een voorstellingsfolder-brochure toe)
1.6. Contactgegevens organisatie
1.6.1. Adres van de organisatie in België
1.6.1.1. Straat en Nr
1.6.1.2.
Postcode en gemeente
1.6.2. Tel. :
1.6.3. Fax :
1.6.4. e-mailadres :
1.6.5. website organisatie :
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
2/9
1.7. contactpersoon in West-Vlaanderen:
1.7.1. naam :
1.7.2. functie in de organisatie :
1.7.3. Adres
1.7.3.1. Straat en Nr
1.7.3.2.
Postcode en gemeente (West-Vlaanderen!)
1.7.4. Tel. :
1.7.5. Fax :
1.7.6. e-mailadres :
1.7.7. Rijksregisternummer:
1.7.8. Relatie tot of verankering met het ingediende project:
1.8. Welke concrete educatieve acties worden in West-Vlaanderen georganiseerd i.f.v het
project? (vormingsmomenten, voorstellingen, bekendmaking project…)Geef zo mogelijk
data of vermoedelijke periode waarbinnen acties worden georganiseerd. Geef aan met wie
je samenwerkt hiervoor.
1.9. Educatief Matariaal
1.9.1. Beschikt de organisatie over educatief materiaal?
1.9.2. Welk materiaal? (materialenkoffer, diamontage, lespakket…)
1.9.3. Kan dit door anderen geleend worden?
1.9.4. Doelgroep van het aangeboden educatief materiaal (leeftijd)
1.10.
Welke financiële acties worden in West-Vlaanderen georganiseerd in functie van het
project ? Geef zo mogelijk data of vermoedelijke periode waarbinnen acties worden
georganiseerd. Geef aan met wie je samenwerkt hiervoor
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
3/9
2. Gegevens betreffende de organisatie in het Zuiden die het project uitvoert
2.1. Naam van de organisatie:
2.2. Statuut van de organisatie (vzw, NGO, volksorganisatie…)
2.3. Hoofddoel van de organisatie: (wat wil de organisatie bereiken)
2.4. Wat zijn de belangrijkste activiteiten van de organisatie?
2.5. Wat is de belangrijkste doelgroep van de organisatie?
2.6. Wanneer werd de organisatie opgericht? (jaar)
2.7. Geschiedenis van de organisatie (voeg eventueel een voorstellingsfolder-brochure toe)
2.8. Contactgegevens organisatie
2.8.1. Adres van de organisatie in het zuiden
2.8.1.1. Straat en Nr
2.8.1.2.
Postcode en gemeente
2.8.1.3.
Provincie en/of staat
2.8.1.4.
Land
2.8.2. Tel. :
2.8.3. Fax :
2.8.4. e-mailadres :
2.8.5. website organisatie :
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
4/9
2.9. contactpersoon in de organisatie in het zuiden:
2.9.1. naam :
2.9.2. functie in de organisatie :
2.9.3. adres contactpersoon: (indien anders dan 2.8)
2.9.3.1.
Straat en Nr
2.9.3.2.
Postcode en gemeente
2.9.3.3.
Provincie en/of staat
2.9.3.4.
Land
2.9.4. Tel. :
2.9.5. Fax :
2.9.6. e-mailadres :
2.10.
adres waar het project wordt uitgevoerd (indien anders dan 2.8)
2.10.1.
Straat en Nr
2.10.2.
Postcode en gemeente
2.10.3.
Provincie en/of staat
2.10.4.
Land
2.11.
Binnen welke Millenniumdoelen werkt de organisatie (kruis aan)?(meerdere zijn
mogelijk)
2.11.1.
Millenniumdoel 1: De grootste armoede en honger uitbannen.
2.11.2.
Millenniumdoel 2: Basisonderwijs wereldwijd toegankelijk maken voor iedereen.
2.11.3.
Millenniumdoel 3: Gelijke behandeling van mannen en vrouwen bevorderen
2.11.4.
Millenniumdoel 4: Kindersterfte terugdringen.
2.11.5.
Millenniumdoel 5: De gezondheid van moeders verbeteren.
2.11.6.
Millenniumdoel 6: Strijd leveren tegen hiv/aids, malaria en andere ziekten.
2.11.7.
Millenniumdoel 7: Actief werken aan een duurzaam milieu.
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
5/9
3. Het project:
3.1. Benaming/Titel van het project: (probeer in één zin te zeggen wat er zal gebeuren met de
subsidie)
3.2. Projectomschrijving : (wat zal er precies gebeuren met de gevraagde subsidie?)
3.3. Wat wil het project bereiken? (aan welke problemen wil het project een oplossing geven?)
Wat zijn de doelstellingen van het project?
3.4. Welke stappen/acties worden gezet om dit doel (zie 3.3) te bereiken? (fasering)
3.5. Welke doelgroep beogen jullie met dit project? (aantal betrokkenen, gebied, reikwijdte
van het project)
3.6. Welke inspraak heeft de doelgroep? Hoe wordt de doelgroep betrokken bij het tot stand
komen van het project, de uitvoering en het beheer? Hoe wordt het project democratisch
bestuurd?
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
6/9
3.7. Begindatum project:
3.8. Vermoedelijke einddatum project:
3.9. Hoe gaan jullie bepalen of het project zijn doel bereikte? Wanneer vinden jullie het project
geslaagd?
3.10.
Welke maatregelen worden genomen in functie van de duurzaamheid van het project?
(ook na de steun aan het project?)
3.11.
Wie is/wordt eigenaar van de infrastructuur van het project? (gebouw, grond,
machines…)
3.12.
Welke organisaties,partners, overheden… zijn er eventueel nog betrokken bij de
uitvoering van het project? Wat is hun rol?
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
7/9
4. Financiële gegevens:
4.1. Totale kostprijs van het project (waarvoor je een aanvraag indient): (voor aankopen
boven de 5000 € moeten minstens 2 offertes in de lokale munt bijgevoegd worden)
4.2. Eigen bijdrage (door de organisatie, steungroep, vriendenkring…) in West-Vlaanderen:
4.3. eigen bijdrage (eigen inbreng, zowel financieel als materieel, vanuit het project zelf) in het
land waar het project plaats vindt:
4.4. Cofinanciering (door andere overheden, ngo’s…)in West-Vlaanderen, Vlaanderen, België,
Europa:
4.5. Cofinanciering (door overheden) in het land waar het project plaats vindt:
4.6. Gevraagde toelage aan de provincie West-Vlaanderen: (eventueel te spreiden over
verschillende jaren):
4.7. gegevens rekening
4.7.1. Rekeningnummer in België waarop de eventuele subsidie gestort moet worden
4.7.2. Rekening op naam van :
5. Voeg een duidelijke begroting bij in de lokale munt én in EURO met zowel uitgaven als
inkomsten en toelagen/subsidies die te verwachten zijn.
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
8/9
6. Voeg een kaart bij van het land en de regio/staat/provincie met een aanduiding waar
het project zich situeert.
7. Werd uw organisatie reeds in het verleden gesteund door de provincie WestVlaanderen? Wanneer en voor welk(e) project(en)? (Gelieve projectnummers te
vermelden)
De aanvrager/contactpersoon in West-Vlaanderen:
Ondergetekende, aanvrager van een projecttoelage, bevestigt dat de in dit aanvraagformulier
opgenomen gegevens volledig en juist zijn.
Ondergetekende kent het project in het zuiden en vertegenwoordigt de organisatie in WestVlaanderen.
Bij eventuele wijzigingen in de projecttoestand zal ik de provinciale administratie daarvan
onmiddellijk op de hoogte brengen.
Ik verbind me er toe om minstens jaarlijks én bij elke nieuwe aanvraag een werkingsverslag over
het project en een financieel verslag met de nodige bewijsstukken (rekeningen, facturen,
kostennota’s) te bezorgen. Op verzoek lever ik materiaal aan voor het jaarboek Noord-Zuid.
naam :
functie in de organisatie :
Adres
Straat en Nr
Postcode en gemeente (West-Vlaanderen!)
Handtekening:
Datum:
Aanvraagformulier projecten in het Zuiden
9/9