Aanvraag van een subsidie voor een initiatief in het Zuiden

Aanvraag van een subsidie
voor een initiatief in het
Zuiden
Provinciebestuur West-Vlaanderen
Wereldhuis West-Vlaanderen
Dirk De Temmerman
Hugo Verrieststraat 22
8800 Roeselare
Voorbehouden voor administratie:
NZ-201-
Datum indiening: _ _ / _ _ / 201_
T 051 26 50 50
E [email protected]
Investeringssubsidie
Projectsubsidie
De aanvraag kan enkel gebeuren via dit aanvraagformulier en moet via mail (met
handtekening) als bijlage ingediend worden bij [email protected]
Dit formulier is een toepassing van Provinciaal reglement voor financiële tussenkomst voor
initiatieven in het Zuiden. Dit reglement is digitaal beschikbaar op
www.west-vlaanderen.be/wereldhuis
GEBRUIK VOOR HET INVULLEN VAN HET FORMULIER DE
BIJGEVOEGDE HANDLEIDING
1
I. CONTACTGEGEVENS
1. Aanvrager in West-Vlaanderen
1.1 Organisatie in West-Vlaanderen
1.1.1
Naam organisatie:
....................................................................................
1.1.2
Ondernemingsnummer:
....................................................................................
1.1.3
Rechtsvorm:
 Vzw
 Feitelijke vereniging
 Andere: .....................................................................
(als uw organisatie een feitelijke vereniging of vereniging zonder rechtspersoonlijkheid is, vergeet
dan niet om pagina 5 in te vullen. Zo komt u niet in de problemen met de fiscus.)
1.1.4
Straat & nr.:
....................................................................................
1.1.5
Postcode en gemeente:
....................................................................................
1.1.6
Telefoon / GSM:
....................................................................................
1.1.7
E-mail:
....................................................................................
1.1.8
Website organisatie:
....................................................................................
1.1.9
De organisatie behoort tot:
 3de pijler
 4de pijler
1.1.10 Omschrijving organisatie in West-Vlaanderen: ............................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
1.2 Overkoepelende organisatie
1.2.1
Naam organisatie:
....................................................................................
1.2.2
Ondernemingsnummer:
....................................................................................
1.2.3
Rechtsvorm:
 Vzw
 Feitelijke vereniging
 Andere: .....................................................................
1.2.4
Straat & nr.:
....................................................................................
1.2.5
Postcode en gemeente:
....................................................................................
1.2.6
Telefoon / GSM:
....................................................................................
1.2.7
E-mail:
....................................................................................
1.2.8
Website organisatie:
....................................................................................
2
1.3 Contactpersoon in West-Vlaanderen (staat in voor alle communicatie)
1.3.1
Naam:
....................................................................................
1.3.2
Straat & nr.:
....................................................................................
1.3.3
Postcode en gemeente:
....................................................................................
1.3.4
Telefoon / GSM:
....................................................................................
1.3.5
E-mail:
....................................................................................
1.3.6
Rijksregisternummer:
....................................................................................
1.3.7
Functie binnen de organisatie: ....................................................................................
1.3.8
Rol van de contactpersoon binnen ingediend initiatief: .....................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Aanvrager in het Zuiden
2.1 Organisatie in het Zuiden
2.1.1
Naam organisatie:
....................................................................................
2.1.2
Statuut van de organisatie:
....................................................................................
2.1.3
Straat & nr.:
....................................................................................
2.1.4
Postcode en gemeente:
....................................................................................
2.1.5
Provincie / Staat:
....................................................................................
2.1.6
Land:
....................................................................................
2.1.7
Telefoon:
....................................................................................
2.1.8
E-mail:
....................................................................................
2.1.9
Website:
....................................................................................
2.1.10 Hoofddoel van de organisatie:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2.1.11 Doelgroep van de organisatie:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2.1.12 Geschiedenis van de organisatie:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2.2 Contactpersoon in het Zuiden
2.2.1
Naam:
....................................................................................
2.2.2
Functie binnen de organisatie: ....................................................................................
2.2.3
Straat & nr.:
....................................................................................
2.2.4
Postcode en gemeente:
....................................................................................
2.2.5
Provincie / Staat:
....................................................................................
2.2.6
Land:
....................................................................................
2.2.7
Telefoon:
....................................................................................
2.2.8
E-mail:
....................................................................................
2.3 Adres waar het project wordt uitgevoerd (indien anders dan in 2.A)
2.3.1
Straat & nr.:
....................................................................................
2.3.2
Postcode en gemeente:
....................................................................................
2.3.3
Provincie / Staat:
....................................................................................
2.3.4
Land:
....................................................................................
II. FINANCIËLE GEGEVENS
3. Indien goedgekeurd kan de subsidie overgemaakt worden op:
3.1
Rekeningnummer (IBAN):
BE ................................................................................
3.2
Rekening op naam van:
 Organisatie (1.1)
 Overkoepelende organisatie (1.2)
 Contactpersoon in West-Vlaanderen (1.3)
3.3
Met de mededeling:
....................................................................................
4
5
3.4 Attest betalingen aan verenigingen zonder rechtspersoonlijkheid
(enkel in te vullen als jouw organisatie een feitelijke vereniging is of een vereniging zonder
rechtspersoonlijkheid)
Officiële naam van de vereniging: ..............................................................................
Rechtsvorm: feitelijke vereniging
Adres gekoppeld aan het rekeningnummer:
Straat: ..................................................................................................................
Gemeente: .............................................................................................................
Ondergetekende verzoekt hierbij het provinciebestuur van West–Vlaanderen de (eventueel)
toegekende subsidies:
te storten op rekeningnummer : ............................................................................................
volmachthouder rekeningnummer: ...................................................................................
en verklaart dat de betaling gebeurt op een financiële rekening op naam van de vereniging.
Datum: .........................................................................................................................
Naam en handtekening: ..................................................................................................
6
III. EDUCATIEF
4. Activiteiten in West-Vlaanderen
4.1
Welke activiteiten werden de voorbije 2 jaar georganiseerd i.f.v. het initiatief?
Datum
4.2
Titel
Plaats
Aantal deelnemers
In samenwerking met…
Plaats
Aantal deelnemers
In samenwerking met…
Welke activiteiten worden nog gepland i.f.v. het initiatief?
Datum
Titel
5. Educatief materiaal
5.1
Beschikt de organisatie over educatief materiaal? .........................................................................................................................................
5.2
Omschrijving van het educatief materiaal: ....................................................................................................................................................
5.3
Kan het educatief materiaal door derden uitgeleend worden? ..........................................................................................................................
5.4
Voorwaarden uitlenen van educatief materiaal: .............................................................................................................................................
5.5
Doelgroep educatief materiaal: ...................................................................................................................................................................
7
IV. INITIATIEF IN HET ZUIDEN
6.1
Titel van het initiatief:
....................................................................................
6.2
Omschrijving van het initiatief: ....................................................................................
6.3
Doelstelling van het initiatief:
6.4
Stappenplan om dit doel te bereiken: ............................................................................
6.5
Beoogde doelgroep:
....................................................................................
6.6
Inspraak van de doelgroep:
....................................................................................
6.7
Hoe wordt bepaald of het doel is bereikt? ......................................................................
6.8
Maatregelen i.f.v. de duurzaamheid van het initiatief:......................................................
....................................................................................
.........................................................................................................................................
6.9
Wie is/wordt eigenaar van de infrastructuur/investeringsgoederen van het project?
.........................................................................................................................................
6.10
Welke organisaties, partners, overheden, … zijn er nog betrokken bij de uitvoering van het
initiatief en wat is hun rol?
.........................................................................................................................................
6.11
Begindatum van het project:
....................................................................................
6.12
Einddatum van het project:
....................................................................................
8
V. FINANCIELE GEGEVENS INITIATIEF IN HET ZUIDEN
Soort
UITGAVEN
Omschrijving
Uitgaven
Lokale munt
Euro
A. Investering
7.1
Subtotaal A
B. Verbruiksgoederen
7.2
Subtotaal B
C. Werkingskosten
7.3
Subtotaal C
D. Andere
7.4
Subtotaal D
7.5
TOTAAL A+B+C+D
9
INKOMSTEN
Omschrijving
Inkomsten
Lokale munt
Euro
7.6
Totaal inkomsten:
Totaal uitgaven (zie 7.5):
Verschil (inkomsten – uitgaven):
7.7
GEVRAAGDE SUBSIDIE:
VI. EXTRA
8.1
Werd uw organisatie reeds in het verleden gesteund door de provincie West-Vlaanderen?
Gelieve projectnummers te vermelden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8.2
Bijlages
Omschrijving - opmerkingen
Kaart met locatie project:

..........................................................................
Offertes:

..........................................................................
Andere:

..........................................................................
10
VII. ONDERTEKENING
Ondergetekende, aanvrager van een projecttoelage, bevestigt dat de in dit aanvraagformulier
opgenomen gegevens volledig en juist zijn.
Ondergetekende kent het project in het Zuiden en vertegenwoordigt de organisatie in WestVlaanderen.
Bij eventuele wijzigingen in de projecttoestand zal ik de provinciale administratie daarvan
onmiddellijk op de hoogte brengen. Elke wijziging kan voorwerp zijn van een nieuwe beslissing van
de deputatie.
Ik verbind me er toe om na uitbetaling van elke schijf een financieel- en werkingsverslag over het
project via het daartoe bestemde formulier te bezorgen.
9.1
Naam:
....................................................................................
Functie binnen de organisatie: ....................................................................................
Datum:
....................................................................................
De aanvraag kan enkel gebeuren via dit aanvraagformulier en moet via mail (met
handtekening) als bijlage ingediend worden bij [email protected]
11