het aanvraagformulier voor een tussenkomst op basis

Aanvraag van een tussenkomst op basis
van een subsidieovereenkomst in het
kader van het provinciaal reglement
‘Wereldburgerschap stimuleren in
West-Vlaanderen’
Provinciebestuur West-Vlaanderen
Wereldhuis West-Vlaanderen
Hugo Verrieststraat 22
8800 Roeselare
T 051 26 50 50
[email protected]
www.west-vlaanderen.be/wereldhuis
Gelieve dit document volledig ingevuld terug te sturen naar [email protected]
Dit formulier is een toepassing van het Provinciaal reglement ‘Wereldburgerschap stimuleren in
West-Vlaanderen.’
Dit reglement is digitaal beschikbaar op: www.west-vlaanderen.be/wereldhuis
I. CONTACTGEGEVENS
A. ORGANISATIE:
1.A.1.
1.A.2.
1.A.3.
1.A.4.
Naam organisatie:
Straat en nr:
Postcode en gemeente:
Rechtsvorm:
Lokaal openbaar bestuur
Intergemeentelijk samenwerkingsverband
vzw
Feitelijke vereniging
Bedrijf
School
1.A.5. Ondernemingsnummer:
1.A.6. Website organisatie:
1.A.7. Omschrijving organisatie (geschiedenis/werking/hoofddoel, vermeld hier zeker ook de
naam van de overkoepelende organisatie indien van toepassing):
B. CONTACTPERSOON (staat in voor alle communicatie):
1.B.1. Naam:
Adres + gemeente:
1.B.2. Functie binnen de organisatie:
1.B.3. Telefoon of gsm:
1.B.4. E-mail:
1.B.5. Rijksregisternummer:
II. FINANCIELE GEGEVENS
Indien goedgekeurd kan de subsidie overgemaakt worden op:
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Rekeningnummer (IBAN): BE
Naam rekeninghouder:
Straat en nummer:
Postcode en gemeente:
Mededeling bij bericht:
Opgelet! Als de aanvragende organisatie een rechtspersoon is (bijv. vzw, bvba, nv, school of
overheid, enz…) dan moet er altijd het rekeningnummer van deze rechtspersoon ingevuld
worden. Indien het over een organisatie zonder rechtspersoonlijkheid gaat (ofte Feitelijke
vereniging) dan moet hier het rekeningnummer van de feitelijke vereniging ingevuld worden
+ moet het attest achteraan dit aanvraagformulier ook ingevuld en ondertekend worden!
GEGEVENS BETREFFENDE HET INITIATIEF
3.1.
Naam van het initiatief:
3.2
Periode:
3.2.
Uitgebreide omschrijving van het initiatief met inbegrip van beknopte
ontstaansgeschiedenis:
3.3.
Doelstellingen van het initiatief.
Op welke manier wil het initiatief informeren, sensibiliseren en/of aanzetten tot
verantwoord wereldburgerschap?
3.4.
Omschrijving van de doelgroep:
3.5.
Welke zijn de beoogde resultaten (meetbare indicatoren)?
3.6.
Planning: Indien het initiatief over meerdere jaren wordt uitgevoerd, voeg dan per
jaar een planning toe.
3.7.
Op welke manier speelt u met het initiatief in op noden van het werkveld?
3.8.
Thema’s, invalshoeken, Noord-Zuidlinken:
3.9.
Maatregelen ifv duurzaamheid van het initiatief (op het vlak van catering,
afvalmanagement, communicatie, gebruik materialen, gebruik Fairtradeproducten,…):
3.10. Met welke partners werkt u samen voor dit initiatief? Wat is de inbreng van de
partner(s)? Omschrijving van deze organisatie(s) (geschiedenis/werking/hoofddoel):
3.11. Hoe ziet u de samenwerking met de Provincie West-Vlaanderen?
3.12. Voeg een communicatieplan toe: welke communicatiemiddelen worden gebruikt? In
welke gemeenten voert u de promotie? Fasering? …
3.13. Geef een toelichting van het bovenlokaal belang
3.14
Return voor de provincie.
Op welke manier zal de steun die de provincie geeft in beeld gebracht worden?
3.16. Wordt er bij andere overheden eveneens subsidie aangevraagd voor het initiatief?
ja
neen
3.17. Indien ja bij 3.16. welke overheid?
En wat is het bedrag van de subsidie?
3.18. Welke andere financierders zijn er?
Wat is het bedrag van de financiering?
3.19. Werd u reeds in het verleden gesteund door de provincie voor de organisatie van een
Noord-Zuidactiviteit? Wanneer en waarvoor?
3.20. Gevraagde subsidie:
3.21. Voeg de begroting, met zowel inkomsten als uitgaven, toe als bijlage.
Ik bevestig dat de in dit aanvraagformulier opgenomen gegevens volledig en juist zijn.
Bij eventuele wijzigingen zal ik de provinciale administratie daarvan op de hoogte brengen.
Elke wijziging kan voorwerp zijn van een nieuwe beslissing in de deputatie.
Datum:
Naam aanvrager:
Functie binnen de organisatie:
Attest organisaties zonder
rechtspersoonlijkheid (feitelijke
verenigingen)
Naam vereniging: ...........................................................................................................
Rechtsvorm: vereniging zonder rechtspersoonlijkheid (feitelijke vereniging)
Ondernemingsnummer: ..................................................................................................
Straat: ..........................................................................................................................
Gemeente: ....................................................................................................................
Ondergetekende verzoekt hierbij het provinciebestuur van West–Vlaanderen de toegekende
subsidies:
te storten op rekeningnummer: ........................................................................................
volmachthouder rekeningnummer: .............................................................................
en verklaart dat de betaling gebeurt op een financiële rekening op naam van de vereniging.
Datum: ....................................................................
Naam en handtekening: ...........................................
origineel terugsturen naar: Provincie West-Vlaanderen
Dienst Externe Relaties – Wereldhuis West-Vlaanderen
Hugo Verrieststraat 22, 8800 Roeselare
Contactpersoon Stefan Lannoo